Leçons de clinique médicale faites à l'Hôpital San Spirito. 2e fasc. De l'empyème vrai, de la fièvre subcontinue

Empyèine. — Nombreux sens donnés k ce uuH. — Nécessité de les restreindre — Ce que l’on doit entendre par empyèrae vrai. ,

La séreuse. — Sa composition histologique. — Sou haut but fonctionnel. — Muqueuse et séreuse.' — Glande sudoripare et glomérule de Malpiglii. Processus anatomico-pathologique de la pleurite. — Formation de l’empyème.— ’'»!»«7^oslic. — Fausseté et absurdité de quelques opinions allemandes. ~ . . .T. — Traitement efficace de l’empyème. — En quoi notre doctrine dif-

fère de celle des Allemands — Nieraayer.

Messieurs,

L’histoire de l’empyème est enôore bien incomplète : peu de concordance dans les travaux anatomo-pathologiques, cliniques et thérapeutiques, entrepris sur ce sujet, rien de bien certain dans les déductions qu’on en a tirées jusqu’à présent. Vous accueillerez donc favorablement toute contribution de nature à réformer les idées qui ont cours, et à démontrer la nécessité du traitement.

J’ai pratiqué dix-neuf fois la thoracentèse pour

cette affection , le plus souvent à l’hôpital San Spirito, ou dans les salles de clinique médicale qui me sont confiées. En général, le succès de ces opérations a été favorable, au point même de dépasser les plus légitimes espérances. Quelques-uns de ces cas eurent pour témoins des médecins italiens , français, allemands et américains. D’aucuns furent publiés dans des journaux étrangers fort accrédités; un de ces journaux (1) m’offrit gracieusement de publier mes travaux avant de les livrer à la discussion au Congrès international de Paris.

Le mot empyème {enipyema, Epri/jpa, EpTrt/jaiç), date du siècle d’Hippocrate. Il désignait alors toute collection de pus, quelle qu’elle fût, dans les parties internes du corps humain. Toutefois, même dans les premiers temps, on l'employait à désigner plus spécialement une collection de pus située dans la cavité pectorale ; cela résulte clairement de quelques passages d’Hippocrate (2) et d’Aétius (3).

Plusieurs auteurs d’un grand nom écrivirent pour fixer la valeur du mot empyème, et la réserver aux suppurations intra-thoraciques ; aussi peut-on dire qu’ils se rallièrent tous à l’aphorisme de Boerhaave : Quoiies inter piilmones et pleuram pus in

(1) Union médicale, 26 octobre 1866.

(2) Quicumque fiunt empyaci moriuntur demum phlysici « Hipp. Aphor. » Id. de morbis lib. I purulenti pulmonis signa.

(3) Empyaci hoc est pectore suppuranli vocantur. Aétius, serm. 8, cap. 65, p. 85.

tfiomcis cavo colligitur , empyema est (1). Boerhaave et soq élève van Swieten firent l’énumération de divers cas dans lesquels on trouve du pus au sein de la cavité pectorale ; les lumières de l’observation anatomique et clinique vinrent enfin éclairer cette question.

Cette observation donna lieu à l’ancienne distinction de la vomique close et de la vomique ouverte. » Ubi pus de hoc loco elabitur rupto tumore, quo continebatur (1) » ; on disait que l’empyème dérivait des vomiques du poumon , c’est-à-dire des inflammations propres de l’organe respiratoire, des liémopysies ; — d’une matière particulière, « Materia his (pulmonibus) impacta, ad fiuorem inepta; » de la plèvre et de ses inflammations, — d’une plaie légère cicatrisée extérieurement et persistant à l’intérieur ; — des contusions et des fractures marchant rapidement à la suppuration ; — de l’inflammation, de la suppuration et de la perforation du diaphragme; — enfin, des affections du médiastin — ou du péricarde.

Toutefois, dès le xviT siècle, l’illustre chirurgien romain Genga (2j attribuait nettement pour origine à l’empyème l’inflammation propre de la plèvre ; on le voit clairement dans ses écrits.

Cette doctrine, au début rejetée par la plupart

(1) Aphor. 1183.

(2) Vanswieten (Comment, p.). Venetiis, mdcclxxv.

(3) In llipp. aphor. ad chirurg. spectant. Comment, p. 332. Romæ 7694.

des médecins, s’imposa peu à peu ; elle eut pour conséquence l’adoption de termes plus conformes à la vérité des faits et plus propres à en marquer les différences. Ainsi, la lumière jetée sur ces faits par les progrès de la science moderne rendait nécessaire le perfectionnement étymologique ou conventionnel du vocabulaire scientifique.

Il est clair que ce fut un grand service rendu à la science et à l’art que de restreindre le sens du mot empyème, pour qualifier un acte morbide qui, plus que tout autre, réclame la possession exclusive de cette appellation classique et traditionnelle. En effet, si l’étymologie grecque était un motif suffisant pour ranger sous la même dénomination tous les épanchements intra-tlioraciques contenant des globules purulents, il faudrait accepter sans contrôle avec le terme tous ses dérivés, et renoncer par là à l’avantage qu’il y a en clinique à distinguer, par des différences noyninales précises , toute conventionnelles du reste, des différences réelles d'origine. Qu’on se trouve en présence d’un abcès périphérique du poumon ouvert dans la cavité pleurale, ou d’une pleurite ayant donné lieu à un exsudât hydroplastique où se seraient développés des leucocytes, ou d’une infection puerpérale, variolique, érysipélateuse, ayant amené une extravasation abondante de liquide séro-purulent (et je laisse ici de côté les traumatismes) , on sentira combien l’étymologie correspond peu à ces formes variées de la genèse de la maladie. Nous avons donc besoin de noms qui expriment ces faits variés, et avec eux les grandes

idées synthétiques que l’art a placées au nombre de ses conquêtes.

On doit donc, et avec raison, conserver dans le vocabulaire scientifique les mots : hydrothorax ^ hydropyothoraæ, pyothorax, empyème.

On distinguera, par des adjectifs ou des périphrases, ï hydrothorax phlogistique, cachectique, symptomatique d’une exagération de la pression veineuse, ou simplement ratione vacid ; mais on entendra toujours par hydrothorax l’épanchement aqueux, soit isolé, soit au moins prédominant.

U hydropyothorax marquera toujours une origine pleurétique, que l’on ait affaire aux formes globulaires ou à celles plus particulièrement albumineuses, fibrineuses ou hydratées.

Le pyothorax signifierait la collection purulente intrà-pleurale, d’origine pulmonaire, infectieuse ou traumatique. Enfin, le mot empyème serait réservé au fait saillant de la génération spéciale du pus opérée par un processus chronique interstitiel ou enchymatenx ; par une prolifération excessive et incessante, avec ce fait constant que V épanchement est renfermé dans un sac clos, à parois plus ou moins denses, s épaississant ; avec une surface limitante variable selon la durée et V intensité du processus, polie ou rugueuse, resplendissante oUj pigmentée ; peu ou point de vaisseaux entoplasiiques, enfin une violente hyper genèse vasculaire à ter go.

Nous sommes convaincu que les idées que nous

venons d’exposer sont déjà celles de tout praticien éclairé, et que notre nomenclature conventionnelle trouvera l’assentiment universel. Chacun reconnaîtra que le terme classique, traditionnel, hippocratique est en défaut pour exprimer le fait principal qu’il est si important de distinguer, soit au point de vue du diagnostic et du pronostic, soit au point de vue de la thérapeutique.

L’anatomie aidée du microscope, ou l’étude des éléments anatomiques tant sur la plèvre que sur les membranes séreuses en général, nous dévoile une organisation peu complexe : couche épithéliale et tissu conjonctif, riche en fibres élastiques entremêlées formant une sorte de réseau. Pour toute fonction on leur attribue la séparation d’une petite quantité de liquide séreux !...

L’anatomie seule porterait donc à amoindrir le rôle physiologique de ces membranes. Mais contre elle, au nom de la pratique, tout médecin consciencieux proteste énergiquement ; à ces arguments de la pathologie, et de la physiologie, viennent se joindre ceux de la chimie organique qui témoignent hautement en faveur de leur grave portée fonctionnelle. Rien n’est plus connu que la rapidité de l’absorption dans ces tissus ; il est une ancienne expérience que je n’ai pas besoin de rappeler ; du cyanure potassique injecté dans les séreuses d’un chien se retrouve dix minutes après dans les urines. La chimie étudiant les produits sécrétés par ces mem-

branes anatomiquement identiques, trouve des différences entre le sérum de la plèvre et celui du péritoine, entre ce dernier et celui de la tunique vaginale. Robin (1) a dit quelque part que les sérosités sont des produits liquides dont la composition est sans rapports connus avec celle des parois propres et de l’épitliéliuin qui les fournissent, et après avoir démontré avec de sérieux arguments la véritable fonction des membranes séreuses^ il termine par ces étonnantes paroles : « Ces faits démontrent d’une « façon péremptoire qu’il n y a pas une exsudation, « ni une simple transudation mécanique pure et « simple au travers des parois lymphatiques ou des « capillaires, mais que dans l’acte de production de « ces liquides, il y a un choix dyalitique ou sépara- « teur ; que dans ce phénomène de sortie, dans cette « dialyse exosmotique, les éléments anatomiques « solides de telle ou telle séreuse ont une influence « sur la nature des principes immédiats qui sor- « tent et de ceux qui sont fournis.- »

L’organisme humain présente deux vastes territoires membraneux, l’un pour le monde extérieur, l’autre pour le monde intérieur, si on peut s’exprimer ainsi : le premier c’est la peau, ce sont les muqueuses qui s’étendent sur l’intérieur des canaux qui traversent notre corps ; par leur intermédiaire, il se fait un échange incessant entre l’organisme et le milieu où il se trouve. Le second, ce sont les sé-

(Ij Leçons sur les humeurs normales et morbides du corps de l’homme, par C. Robin.

reuses qui revêtent toutes les cavités internes et la surface externe des viscères, et se portent jusque dans des replis vasculaires impénétrables, constituant leur tunique interne, et la couche de soutien des vaisseaux moyens de Berres. Leur fonctionnement exclusif est tout intérieur, et n’a que des rapports médiats avec l'extérieur. L’étendue et la situation des séreuses suffiraient donc seules à convaincre de leur haut intérêt ; mais une étude plus approfondie dévoile avec évidence, entre ces deux grandes sphères de l’organisme, des rapports intimes, soit dans l’état de santé, soit dans l’état de maladie.

La pression sanguine détermine la perspiration sur la peau, et V exhalation sur les séreuses. La circulation, cet agent central, régit donc sur les deux sphères distinctes un fonctionnement congénère. On ne peut se convaincre qu’il faille confondre sous un même point de vue la perspiration cutanée et la sueur ; la science est riche de faits propres à mettre en garde le physiologiste contre cotte proposition, et même, ôn peut le dire, qui démontrent précisément le contraire. Le riche réseau vasculaire et lympathique de la peau est bien distinct des glandes sudoripares. La sueur, quand elle devient très-abondante à la surface de la peau passe de l’état acide à l’état neutre, puis à l’état alcalin ; ce n’est pas une raison de croire que le fait seul de son abondance puisse changer la nature d’un produit. Nous retrouvons dans la sueur, outre ses éléments propres, ceux qui qualifient les sécrétions des séreuses,

et surtout le chlorure de sodium. Nous trouvons que la sueur des ictériques est colorée, que l’humeur aqueuse de l’œil contient du pigment biliaire, que la cornée est teinte en jaune, mais a-t-on jamais vu que le lait ou le sperme des ictériques soient souillés par des principes colorants étrangers ! L’histoire du tatouage et des matières colorantes arrêtées par la barrière ganglionnaire, nous fournit à ce sujet des arguments intéressants, d’autre part, la mort rapide, suite de troubles de calorification, et de narcose carbonique, survenue chez les animaux que l’on a revêtus d’une enveloppe imperméable, montre une fois de plus combien la perspiration cutanée est chose différente de la sueur. Enfin l’indépendance de l’exhalation cutanée et de la sueur est encore affirmée par la fonction antagoniste qui est l’absorption.

Mais qu’avons nous besoin de ces considérations pour établir ces alliances et ces substitutions fonctionnelles entre les deux grandes zones de notre organisme, quand l’étude assidue de la pathologie nous fournit les arguments les plus probants ! Plus que tout autre, le pathologiste peut apprécier et suivant leurs rapports et suivant leurs milieux, peau et séreuses. L’anasarque aigu et l’hydrothorax survenant après la scarlatine doivent avoir pour le médecin une signification tout aussi claire que la maladie de Bright survenant dans ces conditions.

Le /36V/4K des Grecs, et les séreuses, les articulations et les membranes périendocardiques, sont chaque jour le siège de phénomènes intéressants

qui confirment pleinement la loi de coïncidence formulée par Bouillaud. Est-il permis en présence de ces faits de se reposer tranquilles à l’ombre du mj^stère? Ne doit-on pas au contraire se sentir d’autant plus excité à marcher plus avant dans la recherche si obscure de ces rapports ? Les influences saisonnières favorisent les liens fonctionnels qui unissent les glandes sudoripares et le glomérule de Malpighi, d’autre part, l’anatomie les éclaire par l’analogie qu’elle démontre dans leur structure, la pathologie enfin offre au médecin des documents éclatants qui attestent les substitutions fonctionnelles réciproques, et appellent le concours du physiologiste et du chimiste dans l’étude de ces rapports.

Les séreuses sont encore importantes par les néoplasmes morbides qui y prennent naissance. En tête de ces derniers nous placerons le tubercule. Si, avant d’ouvrir les discussions de Paris, Berlin, Londres et Vienne, on avait daigné s’arrêter aux travaux italiens, que le hasard voua injustement à l’obscurité, il y a longtenxps que l’on aurait connu la genèse anatomique de la granulation tuberculeuse sur les séreuses ; c’est ainsi, du reste, que nous avons vu après les démonstrations de Virchow la granulie décrite par Empis, que nous avons assisté aux contestations de ces deux auteurs, et enfin à l’apparition du dernier ouvrage de MM. Hérard et Cornil. Quoi qu’il en soit la logique des faits et des dates est inexorable; or il est établi par les faits et les dates qu’en 1858 un travail complet sur l’origine ana-

tomique du tubercule était imprimé en Italie (1). Au nombre des arguments propres à réhausser l’importance des séreuses, je rappellerai les violentes douleurs qui accompagnent l’inflammation des séreuses viscérales et cavitaires, et qui font complètement défaut dans les inflammations des autres organes internes ; j’ajouterai que les affections lentes des séreuses provoquent une fièvre, qui par son type, va jusqu’à simuler les parovysmes de la malaria. Quant à la part que prennent les séreuses dans quelques fièvres d’infection (2), nous n’en dirons rien encore. Mais nous nous croyons en droit de conclure : si les membranes séreuses dans le corps humain ont une texture anatomique très-simple, leur situation, leur étendue, la physiologie, la chimie et la pathologie attestent leur importance, et leur hautes fonctions. Chaque jour deviendront plus évidents les liens qui unissent les glandes sudoripares et les glomérules de Malpighi, la perspiration cutanée et l’exhalation séreuse ; chaque jour on verra plus nettement que c’est de la perspiration cutanée et non de la sueur proprement dite que tire sa source la pev^a, et que c’est le réseau lympathique qui couvre les communications entre la peau et l’article, entre l’article et la séreuse ; chaque jour on

(1) Dell’origine anatotnica ed etiologica“ del tubercolo pel prof. Guido Baccelli. Roma, 1858.

(5) Dell atrofia gialla et acuta del fegato, e di talune febbri d’infezione a tipo continua Lez. Clinica pel prof. G. Baccelli. Roma, 1865.

comprendra mieux le pourquoi de certains faits de substitution encore obscurs entre l’herpès cutané ou muqueux et l’endocarde et le péricarde, d’autre part, entre l’herpès et la gravelle, entre le rhumatisme et l’herpès. Ah! celui-là sera le vrai maître qui dévoilera ces mystères, et jettera sur tous ces faits les lumières non d’une hypothèse plus ou moins séduisante mais d’une explication vraie !

Voyons maintenant si les processus phlogistiques qui peuvent envahir les séreuses, et la plèvre en particulier viennent à l’appui de l’importance que nous lui accordons, et étudions l’empyème au point de vue anatomique.

La plèvre pour peu qu’elle s’enflamme perd son brillant, l’exhalation séreuse normale s’arrête. Dans un premier degré l’inflammation détermine une formation de tissu connectif qui soude les deux surfaces libres de la séreuse, et, fixant le poumon à la paroi thoracique, amène une gène variable des mouvements respiratoires. Ce processus est très-fréquent; sur les cadavres des vieillards il est rare de n’en point rencontrer de traces, mais il admet beaucoup de variétés, suivant l’étendue, le plus ou moins d’épaisseur des pseudo-membranes, leur résistance ou leur friabilité, qu’elles existent d’un seul ou des deux côtés.

A un degré plus avancé le même processus donne lieu à un épanchement abondant (hydro-pseudop] astique.) Outre le dépoli de la plèvre, on remarque

alors sur cette membrane., une injection sanguine sous forme de vaisseaux, réticulés, un pointillé rouge, des taches roussâtres plus ou moins étendues provenant d’une altération de la matière colorante du sang à l’intérieur ou au dehors des vaisseaux. La membrane commence à se recouvrir d’une couche fibrineuse, dans laquelle se voient des éléments cellulaires, qui, lorsque l’épanchement est abondant donnent une apparence pulpeuse et une coloration grisâtre. Une quantité de plus en plus grande de sérum est mise en liberté, la fibrine se précipite, et va en se stratifiant, former une matière blanc-jaunâtre qui se prend soit en masse à la partie inférieure, soit en filaments qui traversent l’extravasat d’une surface à l’autre. Le microscope reconnaît sur ces exsudats, en proportion variable, dissous dans le sérum, ou en couches superposées, tous les éléments inflammatoires : granulations moléculaires , cellules granuleuses de Glûge, cellules épithéliales détachées, déchirées, infiltrées de graisse, série des épithéloides (Forster) fibrilles stratifiées et leucocytes. Les différences d’agglomération de ces éléments, la plus grande abondance des uns ou des autres. en telle ou telle région circonscrite, la quantité très-diverse de sérum, l’altération plus ou moins avancée des principes colorants du sang, telles sont les causes des variétés physiques bien constatées de la pleurîte.

Jusque-là, du reste, la membrane séreuse n’est pas le siège d’un véritable processus enchymateux, mais d’une suractivité de sa surface d’exhalation,

qui donne lieu à la génération des éléments plilogistiques. Une fois produits, ces éléments peuvent soit se stratifier à sa surface, soit se répandre dans le liquide extravasé, où ils se dissolvent à moins qu’ils ne restent suspendus, ou qu’ils ne gagnent le fonds du liquide. Il en résulte que la séparation qui est la conséquence du molimen phlogisticum est en raison directe de l’irritation formatrice et de la vis àtergo. Et si la couche connective y participe, si ses noyaux embryo-plastiques se développent de manière à accroître les contingents de l’exsudation avec les leucocytes, la trame primitive de la plèvre ne laisse pas de devenir plus dense, mais la séreuse dans son ensemble reste ce qu’elle était, elle ne perd aucun de ses principaux attributs.

Au contraire, la pleurite peut être interstitielle, toutes les couches de la séreuse par le gonflement et la multiplication de leurs éléments se sont épaissis, l’énergie néoplasique est alimentée par une violente hypergénèse ; de mince et luisante qu’elle était, la membrane séreuse devient irrégulière, rugueuse, opaque, et acquiert une épaisseur qui peut aller de quelques millimètres à plus de deux centimètres, comme je l’ai plusieurs fois constaté; avec le temps elle se hérisse, elle se corrode en certains points, les hémorrhagies interstitielles dont elle est le siège l’ont bigarrée d’un pigment qui s’altère; je l’ai vue deux fois simuler les écailles du dos de la tortue. Lorsque un tel processus a de la tendance à fermer en une cavité isolée, à enclore dans un sac sans ouver-

tare un exsudât purulent, quand les parois de ce sac douées d'une vive activité fournissent sans trêve au renouvellement des éléments globulaires, alors et alors seulement, on se trouve en présence du degré de l’affection que l’on a distingué sous le nom d'empyème vrai.

11 est par conséquent évident que cet empyème dérive d’une pleurite interstitielle et enchymateuse, ce qui veut dire : pleurite de nature éminemment proliférante, à marche lente; pouvant survenir d’emblée, ou se montrer avec le temps secondairement au processus aigu ordinaire. La plèvre me semble alors mériter véritablement le nom de membrane pyogénique : n’est-elle pas devenue un organe purulent? Elle est le siège d’une haute hypergenèse d’éléments morbides, son aspect a changé au point que rien ne rappelle plus l’état normal : elle acquiert avec le temps une tendance à la prolifération qui achève de la transformer, soit par la qualité du produit qu’elle forme, soit en rendant impossible tout retour à l’équilibre fonctionnel, c’est-à-dire à l’exercice de la vie à l’état de santé.

Nous reconnaissons que c’est abuser étrangement de l’idée de membrane pyogénique que de la croire indispensable à toute production de globules de pus, et d'en vouloir trouver l’application dans toute collection purulente. Mais dans le cas qui nous occupe la nier serait tomber dans une erreur exorbitante et priver le clinicien d’un de ses plus vigoureux arguments nosographiques et thérapeutiques, comme nous l’allons voir.

Un processus phlogistique peut effleurer à peine une séreuse ou la frapper jusque dans les profondeurs les plus intimes de sa structure ; l’étude des faits cliniques considérée parallèlement à l’anatomie pathologique, ne laisse aucun doute sur ce fait. Cette vérité n’avait pas échappé à la clairvoyance de -nos pères, nous en trouvons la confirmation dans leurs pratiques. Mettons à part ces pleurites très-limitées qui accompagnent habituellement les afiections du poumon quand elles atteignent la surface de cet organe; la plenrüe migranSy et celle que l’on appelle enjsipelatoide, liée à une cause ou à une diathèse très-variable, accompagnée de douleurs aigues et fugaces, d’extravasats brusques, .mais pouvant disparaître facilement; ces deux formes de pleurite, dis-je, ouvrent à l’observateur un champ si vaste, que loin de se borner aux points de vue anatomiques, par de là des désordres fonctionnels qu’elle a provoqués, il recherche et atteint la puissance nuisible. C’est alors que l’on comprend les vastes relations et le haut but final des nombreuses séreuses si simples en apparence. On se rappelle ces processus plus généraux que locaux, la disproportion entre la production morbide, abondante et rapide et la bénignité relative de la lésion locale, et l’on est entraîné dans le champ si vaste et si varié de l’infection.

C’est ainsi que l’étude, pour être complète, devra comprendre et la cause et le produit morbide; et la nature des parties lésées, et leurs textures, et leurs fonctions. N’est-on pas frappé de l’harmonie fonctionnelle, et des liens réciproques de ce système

avec les fonctions des autres appareils et systèmes organiques, soit dans la vie physiologique ou de tous les jours, soit dans la vie pathologique, à la lueur d’un processus morbide?

Dans les traités d’anatomie pathologique, même les plus modernes, et surtout dans ceux engendrés GU par les écoles germaniques, comme aussi dans les ouvrages didactiques de médecine classique, on cherche vainement la description du processus de l’empyème, ou la détermination du rang véritable qu’il mérite de prendre dans le cadre nosographique. Cette omision, croyons-nous, doit être imputée à un esprit trop exclusivement théorique, et non à un défaut d’observation ou à une incapacité de déduire. La doctrine anatomique de l’hydropyothorax est en-' seignée avec une exactitude admirable, celle de Vempyème reste confondue. C’est là la première raison pour laquelle on manque dans les écoles de guides thérapeutiques, on se défie des plus précieuses ressources de l’art, on se représente des périls imaginaires, ou l’on confond ceux qui se rapportent à une collection pleurétique simple, et ceux qui pourraient, dit-on, survenir aussi dans l’empyème, mais qui en réalité ne surviennent et ne peuvent survenir jamais. On exalte les dangers de’ l’introduction de l’air dans le sac empyèmatique qui est clos et dûment protégé par de solides membranes,on redoute la décomposition du liquide et l’infection purulente consécutive, quand en réalité rien ne peut justifier ces appréhensions. Ce qui résulte des faits, c’est que dans l’empyème vrai, la décomposi-

tion du liquide quoique rare, peut pourtant avoir lieu avec ou sans développement de gaz putrides libres dans le sac empyèmatique, qui est parfaitement clos, c’est-à-dire complètement à l’abri du contact de l’air ; mais en admettant encore la décomposition de l’exsudât, elle ne pourra être d’aucun danger, à cause du défaut absolu de vaisseaux absorbants sur les parois de la séreuse, devenue comme on le sait membrane pyogénique.

Michèle Zampiloni, paysan, célibataire de 48 ans, d’un robuste tempérament, fut amené en 1863 dans les salles de ma^clinique médicale de Rome. Depuis 22 mois il était atteint de pleurite du côté droit, il avait déjà subi cinq saignées générales, et de nombreuses applications de sangsues loco dolenti. Ce traitement avait fait cesser la fièvre, la dyspnée, et la douleur, mais la toux était restée toujours aussi fatigante. Il employa contre elle pendant un mois le sirop drastique de Pagliano, dont il consomma des quantités considérables ; mais bientôt au symptôme dominant s’ajoutèrent de la dyspnée, une douleur non plus pongitive, mais sourde, oppressive, et une opiniâtre dyssenterie qui faillit le conduire au tombeau. A peine soulagé de cette dernière, il se voit en proie à une fièvre larvée, qui commençant le soir avec quelques frissons peu constants, augmentait petit à petit pendant la nuit, parfois pour continuer le matin, d’autres fois pour disparaître à la suite de sueurs abondantes, limitées au front, au cou et

à la poitrine. Ses forces diminuaient de jour en jour; désespérant de supporter plus longtemps une maladie d’une telle gravité, il obtint d’être reçu dans mon service.

Quand nous l’examinâmes, nous trouvâmes le visage couleur jaune de cire, l’œil largement ouvert, la pupille dilatée, les cheveux hérissés. 11 était maigre jusqu’au marasme, ses jambes ne pouvaient le supporter, il avait une fièvre à paroxysme biquotidien, avec toux, crachats peu abondants. Je posai le diagnostic d’empyème vrai, du sac pleural droit, et l’opérai par la méthode dont je parlerai plug loin. Plus de quatorze livres d’un pus veudâtre, crémeux, d’une odeur insupportable furent évacuéés par une ponction : la fétidité fut telle que le docteur Torriani , chirurgien adjoint de la clinique qui l’opéra, fut lui-même infecté et souffrit d’un flux diarrhéique. Tous les assistants s’éloignèrent, et, chose incroyable à dire, du second étage, où se trouvent les salles de la clinique, l’odeur, une odeur méphitique d’acide sulfhydrique , se répandit dans tout l’hôpital. Hé bien I ce malade une fois soumis à des [injections caustiques et à une thérapeutique générale réparatrice, ne tarda pas à engraisser peu à peu, et à prendre les couleurs de la santé. Au bout de 40 jours, après les plus vives instances, il obtint enfin son congé ; à cette époque pendant les plus fortes expirations, le malade occupant une position déclive, et lorsqu’on le faisait tousser, le lieu de la ponction ne se révélait que par une cicatrice semblable à celle d'un cautère. L’étendue de la

cavité, la lenteur excessive du processus nous firent conseiller au malade comme une précaution de première nécessité, la permanence de l’ouverture devenue par \h un émonctoire ; c’est à cette condition seule, lui fut-il dit, qu’il pourrait arriver à une guérison relative. Ce fait si probant est le premier qui m’ait ouvert les yeux sur les théories allemandes, qui obtenaient alors pleine faveur en Italie et ailleurs.

Nous ne prétendons pas dire, enmous autorisant de ce fait, que la décomposition d’un exsudât ne puisse survenir et mettre les jours du malade en péril. Mais nous nions le fait dans Vempyème vrai; et sur cette manière de voir, nous établissons des règles thérapeutiques, dont personne au monde ne pourra contester l’utilité. On croit généralement que les différences doivent être fondées sur un point de vue objectif; c’est là tomber dans l’erreur que nous avons déjà signalée, de regarder comme empyème tout épanchement qui contient une grande quantité de leucocytes : je n’ai pas besoin de rappeler que nous pouvons aujourd’hui réfuter cette opinion, même sur le terrain anatomique, ce que le microscope ne saurait jamais faire pour diverses formes de globules dont il lui serait bien difficile d’indiquer les différentes origines; j’ajoute que la clinique donne à cette opinion le plus formel des démentis. Chacun sait avec quelle prodigieuse rapidité une membrane séreuse peut, quand elle est atteinte d’un processus phlogistique, donner lieu à la formation de globules qui présentent presque tous les

caractères des globules purulents. Une production aussi rapide ne peut évidem ment pas être prise comme critérium anatomique ou clinique. Autre chose est en effet de considérer ce produit comme le résultat immédiat d’une phlogose étendue et intense, sans grande altération dans la structure anatomique de la zone de prolifération et avec retour possible à l’état normal, in pristinum; autré chose est de considérer un produit évidemment le même comme dérivant d’un tissu profondément vicié dans ses éléments anatomiques obstinément voué à. une prolifération d’éléments globulaires, sans espoir de restauration physiologique ou de reprise possible de ses anciennes fonctions.

On a donc grand tort de s’arrêter , pour ce qui concerne l’exsudât, aux seules considérations qui regardent sa composition chimique ou son contact possible avec l’air ; on a tort , je le répète , parce que c’est effacer toute nuance pratique, et par cela même saper les bases logiques de la thérapeutique. Nous ne méconnaissons pa^ les services que nous rend l’anatomie pathologique, c’est au contraire en la prenant pour base mais sans nous en faire une arme contre la clinique, à laquelle en fin de compte toute autre étude doit être subordonnée , que nous voulons arriver à la vérité. Pourquoi en effet s’arrêter à l’exsudât, et négliger la surface exsudative ? Il y a plus à faire qu’à distinguer un leucocyte d’une cellule épithéliale , il faut considérer la zône qui prolifère, et l’étudier dans ses rapports de temps et de mode avec l’exsudât; il y a mieux à faire

qu’à nombrer les éléments solides et liquides de l’épanchement, il faut chercher dans l’interprétation de la forme morbide une révélation des conditions dans lesquelles se trouve le sac pleural, et par là mettre en lumière l’étiogenèse essentiellement variable de cette aflection. En faisant ainsi, on aura accompli un précieux travail , et ce travail sera le précurseur d’une grande synthèse humanitaire.

Une fois les caractères de l’empyème nettement établis, comme nous venons de le faire, les idées deviennent plus nettes , on entrevoit la solution de beaucoup de questions , on prend confiance dans la thérapeutique.

Un empyème vrai peut-il être guéri avec le temps par une de ces métamorphoses régressives que l’on voit qnelquefois survenir si heureusement? Non, répondrai-je, en général ; mais j’admets quelques exceptions pour un certain nombre de cas assez rares. Ces cas sont en effet plutôt possibles que probables. Je ne parle pas seulement du liquide extravasé qui peut par lui-même, par ses modifications, conduire et modifier la maladie; qu’il s’émulsionne, ou que les éléments globulaires se dissolvent dans un sérum de nouvelle formation , qu’il ' soit résorbé dans certaines de ses parties^ et que ses parties plastiques se stratifient, soit enfin qu’il se décompose; ne faut-il pas tenir compte encore de là plèvre , à laquelle il peut fort bien arriver de perdre sa puissance de néoforniation, et d’être heu-

reusement relevée de ses fonctions pjogéniques ? Je me rappelle avoir vu sur le cadavre d'un vieillard, à rhôpital Saint-Esprit , un triangle solide ossiforme, excavé dans toute son étendue, atttaché par une large base, à la courbure du diaphragme, la pointe étroite et tournée en haut, mesurant près de 12 centimètres de hauteur et 5 de profondeur. Au milieu [de cette masse calcaire se trouvait un détritus granuleux, présentant tous les caractères d’une rapide métamorphose. Un examen plus approfondi et plus minutieux m’amenait à conclure que nous avions affaire aux restes non d’un empyème vrai, mais d’une pleurite hydro-pseudo-plastique ; c’était là un bel exemple de la lenteur des actions, absorption et transformation chez les sujets âgés. L’hypergénèse vasculaire de cette membrane pyogéniqne et les caractères de ces vaisseaux, imposaient aux hypothèses ultérieures une certaine réserve.

Dans l’empyème vrai, faut-il signaler \di phthisie de la membrane séreuse, et les ulcérations consécutives ouvrant au liquide un passage au dehors ou au dedans, dans les bronches ou ailleurs, ou se creusant n’importe où un trajet sinueux? Quiconque a pu examiner beaucoup d’empyèmes, a constaté la rareté de ce fait en général. Du reste, il faut distinguer dans l’empj^ème un processus complet et nn processus incomplet. Dans le premier cas , rien de tel ; dans le processus incomplet que nous distinguons sous le nom d’hydropyothorax , pareil fait peut assurément se présenter ; mais devons-nous

le faire entrer dans le point doctrinal que nous traitons , ou devons-nous l’en exclure ? Arrêtonsnous un instant sur ce point et rendons-nous compte de la manière dont il se passe et de l’époque à laquelle il se manifeste.

J’ai été appelé trois fois en consultation pour des cas de ce genre. Une fois, à Viterbe, pour un riclie propriétaire, ScipioneM... Un processus inflammatoire chronique partiel et lent, s’était déclaré dans l’angle droit costo-diaphragmatique ; au-dessous, le foie hypertrpohié était le siège d’une hyperémie considérable, hydropyothorax lent avec épanchement peu abondant. La collection liquide était fortement comprimée, en bas par le foie, au-dessus et latéralement par le poumon, dont les fonctions n’étaient pas troublées ; il se fit jour dans les bronches, en faisant courir au malade les plus grands dangers. Quand je fus appelé à voir le malade, le pus était rejeté par petits crachats teintés de sang. Assuré du lieu précis de la masse liquide , j’étudiai les phénomènes objectifs , la quantité de l’épanche^ ment, les conditions des poumons et je pus, en présence de ses amis qui le croyaient perdu sans retour, en présence de son médecin , le docteur Serpieri, assurer au malade que s’il voulait se conformer strictement à mes conseils, au bout de quinze jours il pourrait se lever; il se leva le quatorzième: il est aujourd’hui en bonne santé. Il s’est marié avec la sœur d’un jeune chirurgien distingué, lequel avait bien voulu -nous prêter son aide en cette circonstance. ■ .

Une seconde fois, je fus appelé en consultation à Frascati, auprès du duc Marrio T... C’était un cas analogue au précédent, avec cette différence que l’épanchement était du côté gauche, qu’il était plus abondant , enfin qu’il était d’origine traumatique» consécutif à une chute. Le pus avait pris la voie des bronches ; déjà paraissait la fièvre de consomption accompagnée d’un muguet très-étendu qui semblait devoir clore bientôt cette tragique scène Toutes les richesses de cet homme ne pouvaient le préserver d’un trépas devant lequel la science ne pouvait que se croiser les bras !

Enfin la troisième fois j’étais invité par mon collègue et ami, le chirurgien major Ceccarelli, à voir un dragon qui, à la suite d’une chute sur la poitrine, était atteint d’une phlogose traumatique et d’un hydropyothorax. Ceccarelli ayant observé une fluctuation intercostale , donna issue au pus , mais l’infortuné devait succomber.

Mais comment se passent ces perforations? On peut dire que la masse n’est pas renfermée dans un sac clos, également résistant dans toutes ses parties, ou bien qu’elle ne présente pas les conditions anatomiques réelles de l’empyème.La masse liquide est pressée contre une partie qui relativement aux autres joue le rôle de pars minoris resîstentiœ ; quand cette pression s’est équilibrée relativement à chaque organe voisin, on comprend qu’il puisse survenir une nécrose du tissu comprimé , qui se résorbe, et à la suite de cette jactura snbsiantiœ, ^a voie est faite au pus. Niemayer a écrit à tort

que du pus se formait dans la plèvre, qui la ramollissait. Ces faits dépendent évidemment de la forme du processus initial, et s’accordent avec la cause spécialement traumatique. La circonscription spéciale de l’exsudât , la pression assidue qu’il exerce sur le point le plus faible de sa membrane limitante, la pleurite unilatérale, 'le plus souvent, l'élasticité du poumon compromise par l’épaississement du tissu périphérique obligée de lutter pour les besoins de sa fonction contre l’épanchement ; tout cela explique la manière dont le fait morbide s’accomplit. On rencontre plus facilement la destruction du poumon que celle du tissu intercostal dans les amas purulents intrathoraciques. Le contraire n’arrive pas dans les lésions dues au traumatisme. Cette nécrose d’un tissu comprimé, suivie de sa résorption, a été bien avant nous démontrée par Scarpa ; nous n’insisterons pas sur les preuves de ce point intéressant. .Quand le processus n’est pas bilatéral, à côté des points qui s’épaississent il est fatal d’en trouver d'autres qui résistent moins, ce point comprimé se nécrose et le chemin ; du pus est fait. Dans les phlogoses lentes insterstitielles du poumon ou du foie, et les cirrhoses consécutives, on voit s’ajouter aux lésions propres des éléments l’hyperthrophie du tissu connectif, mais sans enfermer le globule purulent au milieu des faisseaux du tissu conjonctif, ainsi la pleiü'üis interstitielle chronique n’engendre pas les globules purulents au sein de ses tissus, mais les entasse par l’hypertrophie, et l’hyperplasie des éléments qui composent la seconde couche pleurale.

Mais, dans la cavité de l’empyème qui est close de toute part, peut-on redouter quelque danger de l’entrée de l’air atmosphérique ? L’expérience que j’ai acquise dans 19 cas de ponction me permet de répondre : non ! Nombre de médecins éminents Français, Polonais, Allemands, sans parler des médecins Italiens, ont vu mes opérés ; beaucoup d’entre eux m’en ont demandé gracieusement l’observation. Aussi je crois qu’il est publiquement reconnu aujourd’hui que l’entrée de l’air atmosphérique, dans une cavité empyématique est absolument innocente.

Et, quand bien même il se ferait une décomposition du pus, elle n’amènerait pas une infection de l’organisme, car les membranes pyogéniques, dans leur prolifération excessive, sont privées de vaisseaux entoplastiques ; elles constituent donc une barrière insurmontable, et, en l’absence de traitement, sont les seules défenses de l’organisme. Avant d’en arriver au traitement, occupons-nous du diagnostic de l’empyème.

Maintenant que nous avons examiné l’intérêt fonctionnel des séreuses et de la plèvre, et le mode anatomique de formation de l’empyème, après avoir souligné les déductions cliniques les plus utiles à la thérapeutique de cette affection, il est temps d’apprendre à formuler son diagnostic exact.

Pour éviter les répétitions, nous ne dirons rien du diagnostic de la pleurite, ni des épanchements

intra- thoraciques en général; nous supposerons, connu tout ce que les traités classiques enseignent sur cette matière.

Les sujets le plus prédisposés à l’empyème sont ceux dont le système lymphatique offre une vive susceptibilité et qui, à première vue, paraissent enclins aux affections tuberculeuses et scrofuleuses. La plupart de nos empyémateux présentaient les particularités suivantes : peau blanche et fine, cheveux blonds, œil grand et bleu, pupilles dilatées, poils roux et hérissés, nodosités lymphatiques; la la nutrition ni trop imparfaite ni trop complète ; leurs habitudes, leurs maladies antérieures, leur impressionabilité , tout en eux concordait pour éclairer un médecin attentif.

Nous verrons quelle est, pour le pronostic et le traitement, l’importance de ces faits. Une pleurite à marche lente se délarant chez de tels sujets, peut laisser le praticien hésitant entre une tuberculisa- .tion de la plèvre et un empyème en voie de formation, d’autant plus que la fièvre avec ses alternatives, ses rémissions, ses exacerbations, la chaleur de la peau, les sueurs partielles, l’amaigrissement progressif, les urines rares, brûlantes, à- sédiment uratique abondant, constituent un ensemble de phénomènes commun à ces deux affections.

Mais la tuberculisation de la plèvre et la formation de l’empyème ne laissent pas longtemps place au doute; si l’on sait observer les grandes modifications apportées par l’épanchement purulent, soit dans les fonctions respiratoires, la résonnance de

la poitrine, les dimensions du thorax, la mobilité des côtes, soit dans l’état des muscles intercostaux et des tissus qui les recouvrent.

Les phénomènes qui caractérisent là tuberculose pleurale sont bien différents. Le début peut être marqué par une jetée générale sur les cavités séreuses, et en particulier celles de la poitrine et de l’abdomen ; c’est alors dans le sombre tableau de l’affection, qui se rapproche de la forme typhoïde, dans les antécédents, qui presque toujours signalent une jetée de même nature sur le poumon, dans l’absence ou le degré peu élevé de la douleur, qu’il faut chercher les vraies preuves du tubercule. Dans cette affection, nous avons toujours constaté les phénomènes suivants : frottement pleural, expiration prolongée et soufflante y accélération des actes respiratoires , diminution du murmure vésiculaire périphérique, en même temps phénomène d'emphysème vésiculaire, presque pas de bronchophonie, absence de râles humides. Cet ensemble de symptômes s’éloigne sans doute de ceux que l’on a coutume de constater dans les affections de l’appareil respiratoire ; l’expérience permettra pourtant de le relier à la tuberculisation rapide et étendue de la plèvre; et si l’examen cadavérique venait révéler un épanchement pleural, on le trouverait tout au plus teinté de sang (hydrohémothorax) ; les phénomènes objectifs auront toujours permis de de déterminer la pauvreté de cet exsudât en éléments solides, fibrineux ou purulents.

Bien souvent, du reste, notre diagnostic motivé

relatif à la qualité de l’exsudât, eut, en présence de nombreux assistants, tant médecins qu’élèves, la sanction nécroscopique ; et quoique, sur ce point, mes recherches ne soient pas terminées, je citerai des faits propres à servir de guide en pareille occurrence.

Qu’ils soient purement aqueux, hydrofibrineux ou hydropurulents, les liquides intra-thoraciques, s’ils sont en notable quantité, se présentent comme une masse également mate; il n’en est pas de même relativement à la conduction phonétique. Plus le liquide est dense, plus croit la résonnanee endopidmonaire, plus diminue la conduction périphérique des vibrations phonétiques.

Mais, si marquée que soit la consonnance bronchique, comme on le peut constater au début de l’épanchement, elle n’est d’aucun poids dans l’auscultation lorsque la collection liquide purulente arrive à tenir une large place entre les parois du thorax et celles des ^ viscères. Et c’est surtout dans la pleurite pseudo-plastique que nous trouvons la démonstration de ce fait; le poumon est alors étreint assez étroitement. Or, si d’un côté on constate une obscurité du son, l’autre présente une inspiration bronchovésiculaire et une expiration souffiante, avec diminution du timbre vocal. Précieux sont ces caractères dans le diagnostic difi'érentiel ; ils suspendent le bras téméraire du praticien, qui, en présence d’une pareille modification des bruits respiratoires, se disposerait à pratiquer une trop hâtive ponction. Le plus souvent, dans nos exercices cliniques, nous

avons vu les élèves se tromper en présence d’un exsudât solide et épais, et le diagnostiquer fluide. On a cependant pour s’aider, dans une tellerecherche, la connaissance des lignes de nivellation des liquides intra-thoraciques, et les lignes plessimétriques qui en résultent ; on sait que si une certaine quantité de liquide s’amasse en comprimant le poumon vers son hile, mais sans le soulever par sa base, cette petite quantité aqueuse peut amener des phénomènes d’œgophonie, mais non point produire de la matité à la percussion plessimétrique ; plus tard, lorsque l’épanchement s’accroît, comme il occupe, de par les lois de la pesanteur, la surface inclinée du diaphragme, remplissant l’angle costo-diaphragmatique et repoussant obliquement en dedans et de bas en haut le poumon, on peut circonscrire, par une ligne brisée, une zone d’obscurité, complète du son, qui ira en diminuant du dos aux parties latérales et antérieures de la poitrine .

Veav. est le meilleur conducteur phonétique des fluides intra-thoraciques. L’œgophonie ne marque pas seulement l’établissement de l’épanchement, il dénote encore l’œdème pulmonaire, comme je l’ai démontré avec évidence, soit sur le vivant, soit sur le cadavre, dans la leçon clinique que j’ai publiée sur la subcontinue pneumonique , et la malaria pneumonique (1). L’œgophonie ne limite pas seulement le niveau de lepanchement ; l’eau transmet le

(1) Compte rendu de la clinique médicale de Rome. La fièvre subcontinue.

son, et Toreille sent la voix résonner encore bien au-dessus de la zone de l’épanchement. L’eau, si elle n’est pas très-abondante, ne provoque pas une bronchophonie bien considérable, mais à une certaine distance transmet un bruit vésiculaire confus. Le pus ne transmet pas comme les membranes solides, moins encore comme l’eau ; il communique au son qu’il transmet un caractère vocal particulier, qui est l’œgophonie. Voilà quelques règles qui , entre les mains de praticiens experts, les conduiront sûrement à la vérité.

On trouvera dans mes autres publications le détail de mes observations, même des erreurs que j’ai commises au début; il serait inutile de les répéter

Aujourd’hui, plus que jamais peut-être, on doit se défier des récits cliniques ; j’espère pourtant que " ma parole trouvera auprès de mes confrères, même les plus éloignés, non la crédulité qui dégrade, mais le bon accueil parfaitement conciliable, du reste, avec la critique et l’expérimentation. Voici un fait des plus singuliers queje tiens à relater.

Il s’agit d’un malade qui fut soigné à ma clinique et présentait une affection que j’appellerai pleuriiis migrans rheumatica avec extravasations rapides.

La pleurite était, comme cela .arrive le plus communément, située à gauche au niveau de l’angle costo-diaphragmatique. Douleurs vives lancinantes, paralysie fonctionnelle des espaces intercostaux.

abolition du souffle vésiculaire périphérique, pas de consonnance bronchique. La percussion donnait au début un son élevé presque tympanique ; la violence de la douleur faisait pousser au malade les plus cruels gémissements. Le lendemain, la douleur est sensiblement moindre; à la percussion, matité complète jusqu’à l’angle du scapulum œgophonie. Au dessus de la matité, dans l’étendue de \2 centimètres, on perçoit des traces de respiration et de voix chevrotante.

Trois jours après, disparition de l’épanchement; urines très abondantes, respiration normale dans une grande étendue, dans un très-petit espace encore un peu d’œgophonie, pouls irrégulier : je prévis de ce fait l’apparition d’une péricardite et l’annonçai : six heures après on la constatait dans la plénitude de ses caractères. L’irrégularité du pouls variait avec les positions de l’individu ; je rappelai à mes élèves mes observations faites sur les épanchements qui débutent par le -péricarde (1) ; en proie à une vive angoisse, véritable jactitaiio corporis de Corvisart, le malade ne goûtait pas un instant de repos. Mais le caractère de ce processus ambulant, et les efforts de l’art étaient parvenus à calmer un peu ses douleurs, lorsqu’une douleur lancinante très-violente se fait sentir sous l’angle du scapulum droit; ce point fut le siège d’une affection identique à celle du premier jour, qui la reproduisit avec une exactitude merveilleuse; toutefois la violence de sa douleur

(1) Pathologie du cœur et de Taorte, vol. I. ~ Péricardite.

nous obligea à remettre au lendemain toute exploration plessimétrique. Quand il fut examiné , on constata une matité complète sur toute la partie dr oite du thorax. Le malade, couché sur le dos était soutenu par deux oreillers placés entre les épaules et la tête. Etonné de voir une si grande quantité d’exsudat aqueux formée en si peu de temps, j’en croyais à peine mes yeux, et employais toute mon attention à renouveler les preuves plessimétriques, quand je m’aperçus que pendant l'inspiration, la percussion donnait une légère sonorité pulmonaire, pendant l’expiration profonde au contraire reparaissait une matité complète. Or ce fait bien et dûment constaté sous la clavicule, le fut encore dans toute l’étendue du thorax jusqu’à sa base. Je m’expliquai alors que le poumon était chassé à la périphérie, ou par un exsudât interlobaire, ou par une collection du médiastin. Bien entendu, je mis la ;plus grande réserve dans ces explications, et j’avertis mes élèves de l’étrangeté de ce fait et de l’étonnement qu’il me causait. Bientôt je parvins à éliminer l’hypothèse d’une collection dans le médiastin; d’autre part, pouvait-on songer à des exsudats, à des masses liquides contenues entre les lobes pulmonaires, avec repoussement du poumon vers la périphérie; en l’absence d’une sonorité distincte à la périphérie du poumon, je n’osais me décider. La position du malade s'aggravait, il était en proie à une orthopnée considérable, les énormes dépenses de son organisme l’épuisaient . Et pourtant , moi qui avait déjà ouvert dix-neuf fois le thorax

sur mes malades, je me sentais retenu par la crainte de percer ce poumon que je voyais respirer, sans souffle tubaire, et avec une légère œgophonie, qui paraissait occuper toute une moitié du thorax. Bref, je remis au lendemain la ponction que j’allais faire dans l’unique but de tenter l’anceps remedium. Le lendemain le malade n’était plus. Nombre de médecins distingués entouraient le cadavre ; je voulus que la paracentèse fut pratiquée, et je priai mon noble ami le docteur Costanzo Mazzoni de faire cette opération. Une ponction du péricarde ne donna que peu de liquide ; de la partie droite du thorax au contraire fut retirée une masse énorme de sérum vert-brun. Une large ouverture de la cage thoracique montra des exsudats filamenteux, hémorrhagiques, traversant l’épanchement, du poumon à la cage thoracique ; l’explication était toute trouvée: l’organe respiratoire, allongé et chassé comme une langue de bœuf, maintenu par ces filaments, rendu pesant' par les stratifications dont il était revêtu, ne pouvait se mouvoir, et dans le décubitus dorsal et l’inspiration, se portait du sein du liquide à sa surface. La percussion du thorax dans le maximum de l’inspiration, donnait alors un son pulmonaire peu élevé : il cessait dans l’expiration quand gravitant snrson propre poids, l’organe allait s’enfoncer dans la masse liquide.

C’est l’étrangeté de ce fait qui m’encouragea dans l’étude de la conduction phonétique des fluides,

grâce à laquelle j’ai pu établir en votre présence le diagnost)c différentiel dans un cas que je vais relater.

Toraassetti Pacifica, âgée de 33 ans, nous fut présentée trois mois après son mariage ; elle était alors enceinte; tout-à-coup elle fut, sans cause connue, frappée d’une douleur fixe à la région scapulaire gauche : douleur vive mais non exacerbée par la pression ni les inspirations profondes. Pas de réaction fébrile apparente; deux saignées furent pratiquées sans soulagement ; ce ne fut qu’après l’accouchement heureux de la malade qve la douleur cessa. Au second jour de sa couche, elle vit ses pertes s’arrêter, les lochies ne reparurent qu’en fort petite quantité, et à intervalles irrégulièrs. Bientôt se fit sentir une douleur à l’angle antérieur gauche de la plèvre, elle s’étendait dans l’espace compris entre le sixième et le onzième espace intercostal ; cette douleur était exaspérée par la pression et les mouvents respiratoires. Saignées nouvelles et vésicatoires furent inutilement employés. L’état de la malade s’aggrava: toux, expectoration séreuse, anxiété, fièvre lente paraissant chaque matin à la suite de sueurs profuses, amaigrissement rapide.

C’est dans cet état qu’elle nous fut amenée ; face pâle et décharnée, œil dilaté, chevelure aride, on pouvait en la tirant à peine former de larges plis avec la peau devenue flaccide par suite de la disparition de tout pannicnle graisseux, les muscles étaient flasques et sans force.

Thorax asymétrique ; du côté gauche le muscle

sterno-mastoïdîen est immobile et atrophié, la clavicule est relevée, ainsi que le sein et toute la région des hypochondres. Soulèvement analogue du scapulum, qui paraît plus éloigné de la colonne vertébrale, les côtes plus arquées sont écartées les unes des autres, en un mot le thorax gauche tout entier paraît plus ample que le droit. Scoliose droite de la colonne vertébrale; un fil horizontalement tendu de la douzième dorsale, à la réunion de la troisième avec la deuxième pièce du sternum passant aü-dessus des seins, mesurait à droite 37 centimètres, à gauche 41 cent. Dans l’inspiration le thorax droit se soulevait librement, l’excursion costale était complète ; à gauche immobilité de ces parties, à droite résonnance claire du poumon, à gauche obscurité en avant, et en arrière, depuis l’angle du scapulum jusqu’en bas. Dans les régions latérales comprises entre les‘deux lignes paraxillaires, sonorité pulmonaire moins élevée, dans l’étendue d’un triangle irrégulier, avec sommet en ^bas et base supérieure ; cœur repoussé à droite.

Les recherches pratiques relatives aux conditions de la respiration et à la conduction phonétique montrent le poumon interposé entre deux coldeux collections liquides, dont la postérieure à laquelle les renseignements attribuaient la priorité d’apparition présentait tous les caractères de Vempyème vrai; l’antérieure plus récente ceux de l’hydropyothorax ; Je fis écrire sur l’observation — empyème vrai postérieur-inférieur du thorax gauche^ hy Iropyothorax antèrieiir-latè rai.

Ce jugement s’accordait parfaitement avec les anamnestiques; le processus fut mis en évidence par les ponctions exploratrices. En présence d’un cas aussi ardu, et à la fois si intéressant, qui fut constaté par nombre de médecins, et notamment par Tutscek, médecin du roi de Bavière et Amabile de Naples, je me proposai de résoudre le problème suivant : « Pouvait-on avec une seule ponction évacuer les deux épancbemsnts, en ayant en même temp grand soin de faire cette ponction dans le point le plus déclive afin d’éviter un cul de sac dans la poche de l’empyème.»- Vous savez. Messieurs, que je réussis à résoudre ce problème. Il serait hors de propos ici de vous remémorier les détails du procédé; les suites de cette opération furent laborieuses; mais aujourd’hui vous voyez notre malade se promener dans les rues de Rome; elle est complètement guérie.

L’épanchement dans la cavité pleurale, en même temps qu’il s’accroît, apporte dans la respiration plusieurs modifications que l’auscultation fera connaître. ^

Tout d’abord ; inspiration peu distincte, sans consonnarice bronchique ; expiration k peu près normale. Plus tard l’inspiration devient légèrement tubaire, sans trace de frémissement vésiculaire; l’expiration est de plus en plus confuse dans les vésicules, avec caractère broncho-vésiculaire. Plus tard nncdre l’inspiration devient presque insaisissable, l’expiration reste caractérisée par un soutïïe bronchique bien prononcé jusqu’à ce qu’elle s’obscurcisse complètement.

Or, il est incontestable que ces phases correspondent très-exactement à Taccroissement continuel du liquide intra pleural ; il est indubitable que les degrés de transmission de la respiration et de la voix y sont en raison directe de la légèreté du fluide; c’est là le principe du diagnostic différentiel.

On pourrait dire que lorsqu’on a la sensation des bruits respiratoires et de la voix, sur la paroi thoracique, au dessous du niveau du liquide extravasé ; on le doit à la conduction des parois et non du liquide. Cette assertion serait inexacte; car alors on devrait dire que si une masse de liquide située contre les parois du thorax, peut effacer en grande partie les vibrations, ce fait se produira d’autant plus que le liquide sera plus dense, d’autant moins qu’il le sera moins.

Il existe des faits indubitables observés sur des cavités regorgeant de liquide ; les ondes sonores s’accorderaient notablement mieux, quant kla transmission phonétique^ avec un liquide, que, dans le cas d’une vibration concomitante directe de la paroi thoracique^ avec le poumon placé à son contact. Ce second principe est absolument nécessaire pcmr expliquer certains faits que nous venons de raconter.

Le diagnostic de l’hydropyothorax peut-être confié au temps, et tiré des anamnestiquès. Mais qu’un épanchement hydro-plastique persiste à se faire, avec abaissement du niveau, et diminution des diamètres cavitaires , il se forme du pus. Pareil fait

ne se passerait jamais avec des extravasats purement séreux. Un hydrothorax droit symptomatique d’une affection cardiaque, dure, sous mes yeux, pendant 4 mois ; le liquide reste aqueux. Dans un cas pareil l’extravasat vient moins de la plèvre que de la grande azygos, il ne dépend pas d’un processus irritatif on phlogistique fixé sur la séreuse, mais il est lié à un excès de pression dans l’arbre circulatoire. En effet la clinique nous enseigne que l’hydrothorax symptomatique de lésions cardiaques se produit surtout à droite, presque jamais à gauche du côté de l’organe malade. Les raisons en sont bien simples. Mais qu’il s’agisse d’un exsudât pleurétique non réabsorbé, ce qui veut dire que la plèvre est réfractaire au libre exercice de l’absorption, ou bien ce qui revient au même, que l’irritation sécrétoire est toujours en excès relativement à la faculté d’absorption , le stimulus persistant ne peut qu’activer l’irritation formative, et il se produira des éléments solides ou globulaires. Pour la même raison que l’hydropyothorax se transforme en empyème, l’exsudât hydroplastique se changera en hydropyothorax.'Admettez maintenant que ce processus pleural envahisse la membrane elle-même, le tissu lumineux s’épaissit, des vaissaux nouveaux prennent naissance et activent la prolifération de l’épithélium et des corpuscules du tissu connectif ; Texsudat est bientôt emprisonné dans une poche à parois denses et solides - l’empyèmeest formé. Et ce qui caractérise alors l’empyème, c’est la diminution du niveau du liquide; on peut, du 'reste, non-seulement voir

le thorax bombé, les espaces intercostaux dilatés, les téguments du thorax œdématiés et immobiles, mais bien plus encore, les diamètres ^extérieurs de la poitrine restreints et les petites côtes presque au contact. Aussi peut-on dire dans la pratique que son aspect extérieur se présente tout différent de l’aspect ordinaire. Dans de telles conjonctures, outre les phénomènes subjectifs, les anamnestiques, la fièvre avec ses alternatives, la qualité et la quantité de la matité plessimétrique, l’exclusion de la cirrhose pulmonaire et de la tuberculisation [des exsudats pneumoniques, l’absence de transmission phonétique; tels sont les signes caractéristiques qui permettront de porter un jugement certain.

La collection empyèmateuse peut se présenter de mille façons toujours imprévues, relativement soit à la quantité du liquide, soit à la segmentation de la cage thoracique, soit aux conditions de pression ou de choc faites au poumon et à ses complications. Dans nos dix-neuf cas nous les avons trouvées bien variables. Il sera surtout difficile d’établir le diagnostic de l’empyème dans la pleurite diaphragmatique, comme je l’ai fait chez un malade d’Alexandrie. Chez ce malade le liquide était situé entre la hase du poumon droit et la face supérieure du dia- -phragme. Le diagnostic de collection purulente une fois posé, la ponction fut faite sur le point le plus déclive, qui se trouvait sur la ligne paraxillaire antérieure. Le pus fut évacué, la cavité cauté-

risée, et le malade était convalescent qnand une erreur diététique grave le tua. Nous pûmes dans ce cas étudier les conditions de la membrane pyogénique en présence du nitrate d’argent ; je vous en parlerai en traitant de la thérapeutique de l’empyème.

Nous vîmes un autre empyème contenu dans un espace biconique, avec les deux sommets se regardant en forme de sablier. Les inclinaisons pulmonaires obliques de dehors en dedans, se disposaient de telle sorte que c’était à la partie supérieure que l’organe avait supporté les pressions les plus considérables. Giovanni Tordenti qui était le porteur de cet empyème fut complètement guéri. Mais la forme qui peut servir de type, celle que nous avons rencontrée le plus souvent, représente un delta avec base soit en haut soit en bas ; nous avons vu deux empyèmes dans lesquels la densité de la pyogénique n’était pas partout uniforme; en un point où le liquide purulent avait pu traverser, le poumon et se montrer dans les crachats. Cette circonstance ne nous fit pas renoncer à nos pratiques de traitements, le liquide caustique fut injecté, et le malade accusa la saveur caractéristique de ce liquide dans la salive. Malgré les craintes sérieuses qu’ils nous -inspirèrent, deux cas de cette nature eurent un heureux résultat.

Résumons ce que nous venons de dire sur le diagnostic de l’emphyème vrai; il se fonde sur :

a) La pleurite comme donnée anamnestique et l’époque de son apparition.

b) Le tempérament dù sujet, sa manière d’étre, ses prédispositions.

c) La fièvre, ses alternations, et les troubles de la nutrition.

d) Les conditions extérieures du thorax, diminution ou augmentation des diamètres, immobilité des leviers costaux, rapprochement des petites côtes, œdème.

e) Les conditions intérieures révélées spécialement par le plessimètre, le stéthoscope et l’étude des plèvres endothoraciques, au point de vue de leur faculté variable de conduction phonétique.

f) L’élimination des processus pathologiques, qui pourraient avoir avec l’empyème vrai une analogie de forme morbide ; c’est là ce qui constitue la contre épreuve, le contrôle du diagnostif direct.

Roser (Archiv : der Heilkunde, erster Hest 1865) parlant de l’opération de l’empjème, fait bien voir qu’il n’a guère réfléchi sur les différences que présente un empyème vrai, dans' le sens que nous venons d’exposer avec les autres collections intrathoraciques. Ne dit-il pas, en effet, que Vempyème aigu n’a pas de tendance naturelle à se reproduire Il raconte que les injections d’air dans la

plèvre sont peut-être nuisibles dans les exsudats séreux, mais qu’elles sont fort utiles dans les'exsudats ichoreux! parce qu’elles dissipent la mauvaise odeur, en outre, il se fait par l’air un rapetissement ment rapide de la cavité suppurante, une expansion du poumon souvent extraordinaire, et un tarissement de la sécrétion purulente.

Il nous parait, quant à nous, impossible que pareilles choses puissent être dites sérieusement, surtout depuis que les journaux italiens ont pris tant de peine pour répandre la vérité.

L’auteur ajoute plus loin « que le rapprochement des petites côtes au début de la guérison de l’empyème, est un obstacle à la guérison totale, mais ce désavantage se présente moins fréquemment quand l’empyème s’ouvre spontanément, puisque la fistule se forme alors sur le devant du thorax, et qu’en ce point les petites côtes par leur insertion très-voisine sur le sternum, ne peuvent se rapprocher entre elles. Au contraire, lorsque la fistule est produite artificiellement , le chirurgien perfore le 4«, le 5® ou le 6® espace intercostal, le long delà ligne de l’aisselle, et en ce point les côtes sont .très-mobiles et peuvent se rapprocher; effectivement il arrive d’ordinaire qu’elles se rapprochent et forment un obstacle à la sortie du pus ; il est donc très-fâcheux et pour le médecin et pour le malade d’être astreint aux nécessités d'un manuel opératoire. Il n’y a guère d’avantage à laisser à demeure une canule ou un cathéter élastique, car ou la canule est courte et alors elle proémine peu dans la cavité f ou elle est longue et dans ce cas le poumon court grand risque d'ètre lésé.

Pour de tels motifs , Roser propose, dans les grandes collections purulentesy de ponctionner la partie antérieure du thorax !!!

Mais qu’il arrive que. l’empyème soit latéral, et, non enfermé dans une poche, on est contraint de

pratiquer l’ouverture latéralement; la guérison, dans ce cas, se fera difficilement, l’écoulement du liquide étant rendu plus laborieux par le rapprochement des petites côtes. Là, l’auteur conseille de réséquer une 'portion des côtes ou de retrancher même une côte entière.

« On observe encore l’ouverture spontanée en arrière ; si l’on avait à pratiquer une ouverture en arrière, on devrait couper le gratid dorsal! »

Cette doctrine n’est pas seulement fausse, elle est absurde ; chacun peut s’en convaincre par la lecture des lignes que nous venons de citer.

Le traitement de l’empyème vrai est établi d’après les conséquences logiques tirées des considérations que nous venons d’exposer. Comme on ne peut pas espérer que le pus, réuni en une véritable cavité puisse, avec le temps et par les seules ressources ^de la nature , permettre une heureuse issue ; comme, au contraire, il est de démonstration que de telles collections qui peuvent, il est vrai, durer plusieurs années sans amener directement la mort, '^exercent sur la santé en général et le poumon en particulier la plus sinistre influence ; il faut nécessairement que la médecine curative prenne l’initiative d’un traitement. Avant tout, il faut débarrasser la cavité empyémateuse du pus qui y est enfermé. Mais l’expérience et la physio-pathologie nous apprennent que l’évacuation du liquide puru-

lent, loin de l’apaiser, excite la propriété sécrétoire et formatrice de la membrane pyogénique. Il faudra donc modifier profondément cette membrane. Or, voici les deux règles sur lesquelles s’étale la thérapeutique de Tempyème.

a. Ponction du thorax.

b. Cautérisation de la surface exsudante.

La ponction de la poitrine n’est point chose nouvelle, elle est aussi vieille que la médecine hippocratique. Trousseau, cette gloire médicale si tôt enlevé à la France et àl’Europo, dans ses brillantes cliniques de l’Hôtel-Dieu, a tracé d’une manière admirable la part d’historique qui revient à cette opération, et l’a popularisée en France. Il a pourtant laissé une lachne en ne l’étudiant pas dans ses applications particulières. On ne lit pas sans quelque surprise (§ 3, leçon xxix) les mots suivants : Paracentèse dam les empyèmes depus ; ils prouvent clairement que l’illustre clinicien confondait sous un même point de vue bien des faits, bien des idées diverses. Empyème de pus est pour le moins un pléonasme.

Rendons toutefois à Trousseau l’honneur d’avoir posé un des plus précieux jalons de la thérapeutique en démontrant le premier que « la loi posée par M. Louis, acceptée par ses élèves, et répétée par de nombreux échos, que la pleurésie n’est jamais une cause immédiate de mort, loi fondée sur 150 cas de pleurésie simple et terminée par la guérison » ne résiste pas à la critique et au contrôle rigoureux des faits. Il est évident qu'entre la para-

centèse pour Vhydrothorax ou V hydropyothoraœ, et la paracentèse pour Vempyème vrai , il faut tenir compte de différences considérables.

La paracentèse de la poitrine pour l’hydrothorax est d’une exécution facile ; il est vrai qu’à la suite d’une ponction même partielle on obtient le plus souvent un excellent résultat. La pression excentrique d’une masse d’eau amène à elle seule une paralysie fonctionnelle dans le sac pleural, parce qu’elle rend impossible le travail naturel de l’absorption. Il en résulte que l’on peut voir trèsfréquemment, après une évacuation du quart ou du cinquième du liquide, reparaître les attributs physiologiques de la séreuse. Le malade est alors placé dans de bonnes conditions, et la nature achève seule son heureuse guérison. Ajouterai-je que, si dans l’hydrothorax le point de* la ponction est arbitraire, il est toujours commandé dans l’empyème véritable.

Le procédé pour pratiquer la ponction était , depuis l’antiquité, d’ouvrir avec un instrument tranchant un espace intercostal, ou de perforer une côte; l’ouverture de l’espace intercostal se faisait au moyen du bistouri ou du cautère actuel.

Ce fut en 1658 que Bontius formula nettement la question de l’intrçduction de l’air dans la cavité pectorale ; elle fut le point de départ de modifications ingénieuses dans le manuel opératoire de la ponction. Nous ne reviendrons pas sur cette crainte de l’introduction de l’air; nous l’avons démontrée chimérique , et , selon nous , elle n’est de nature

à s’imposer en aucune façon à l’esprit du médecin qui se trouve en présence d’un empyème véritable; laissons donc de côté tout ce que contient de vrai ou de faux sur cette question la littérature médicale ; appliquons-nous à fixer des préceptes qui devront guider l’esprit et la main du praticien.

Et tout d’abord, sur la manière de pratiquer la ponction quelques préceptes, qui pourraient être inutiles dans l’hjdro thorax, devront être médités à propos de l’empyème. Ils regardent premièrement le mode et le lieu opportuns :

a. La ponction de la poitrine dans l'empyème vraie doit être exécutée avec le trocart seul.

b. On devra choisir pour lieu de la ponction le point le plus déclive.

Ces préceptes m’ont été enseignés par la douloureuse expérience des premiers cas, dans lesquels j’incisais d’adord les tissus externes avec le bistouri, puis pénétrais dans le sac avec un trocart. Les infiltrations purulentes dans les tissus, de la plaie étaient inévitables ; de là , suppuration intermusculaire , nouvelles ouvertures et contre-ouvertures;’ par conséquent, pour le malade nouvelles douleurs, capables à elles seules d’activer le mouvement fébrile , c’est-à-dire d’accroître les combustions organiques, de déprimer le malade et de l'épuiser sans* but. J’abandonnai cette pratique, et dès lors n’eus plus à déplorer de pareils malheurs. Mais alors, je fis les ouvertures au-dessus du niveau inférieur du liquide; il restait un cul-de-sac plein de pus ; le malade mourait inexorablement. Je vis

donc la nécessité de faire l’ouverture dans le point le plus déclive que je pusse trouver ; j’opérai ainsi, et je vis guérir mes malades, que la consomption eût à coup sûr emportés victimes de mes procédés primitifs.

Ce précepte s’appliquera aussi dans les cas où la ponction, quelque bas qu’elle ait été pratiquée, n’aura pas atteint le fond de la collection, ou lorsque la courbe du diaphragme , favorisée par le poids du pus, aura reformé avec la paroi thoracique un cul-de-sac. On fera de nouvelles ouvertures vers la partie inférieure , la guérison du malade sera assurée.

Et pourtant, c’est là un point à propos duquel on rencontrera les plus graves difficultés, c’est celui sur lequel j’appellerai l’attention des chirurgiens : refaire une ouverture dans un point inférieur est une opération de haute difficulté pour le médecin, de grand danger pour le malade. Au-dessous du diaphragme qui se présentera presque naturellement à l’opération sont les viscères des hypochondres , à gauche et à droite on pourrait les léser. Un éminent chirurgien anglais rapporte un fait malheureux qui lui survint par le seul fait de l’hypertrophie de la rate! Proposer le caustique, ce n’est pas -résoudre la question, car de son application naîtront les mêmes dangers, de plus grands mêm que ceux que provoquerait le bistouri. Il faudrait imaginer un instrument qui sondât en même temps le cul-de-sac de l’ouverture supérieure, et fût capable de pratiquer une ouverture de dedans en de-

hors. Nous nous flattons que ce point sera un jour éclairci.

Un autre précepte intéressant c’est de conserver en place la canule métallique du trocart, jusqu’à ce que les bords de l’ouverture soient devenus calleux ce qui permet de lui substituer un drain. Les malades souffrent, il est vrai, de la permanence de cette canule métallique, dans les premiers moments surtout, alors que le malade est obligé de se tenir dans telle ou telle position. La vraie souffrance pour eux, du reste, c’est l’impression morale qu’ils ressentent en voyant leur poitrine traversée. Avec le temps cependant ils s’aperçoivent que le mal n’est pas ce que leur disaient leurs appréhensions, ils se tran- * quillisent et se soumettent à cette exigence de l’art. Une fois les bords du pertuis devenus calleux, on est maitre de l’ouverture. Sans cette condition, l’ouverture pourrait se fermer même dans une petite étendue, et alors le défaut de parallélisme dans la plaie, la violence de la douleur rendraient nécessaires de plus cruelles manœuvres, à moins de laisser succomber le patient. Et j’ai vu un malade opéré par un autre médecin de paracentèse thoracique, préférer la mort aux tortures d’une nouvelle ouverture!

Ce précepte renferme intrinsèquement la démonstration de l’innocuité de l’entrée de l’air dans la poitrine. Pour moi, j’aimais à assister froidement à la stupéfaction de ceux qui entendaient le gargouillement de l’air entrant par la plaie, et tiraient de ce fait le pronostic d’une mort inévitable. Combien de médecins étrangers auxquels je pourrais

faire appel, assistèrent à mes côtés à cette opération, et j’ai bonne souvenance que l’un d*eux me dit:

'< Assurément, si M. Sédillot se trouvait ici , il « regretterait d’avoir formulé de si terribles appré- « hensions sur l’entrée de l’air dans la cavité tho- <( racique. »

Le drainage bien appliqué permet des explorations quotidiennes. On constatera donc les modifications particulières de direction , de forme, de situation, d’un côté, du poumon qui tend toujours à se dilater ; de l’autre , de la cavité suppurante qui chaque jour va se diminuant sous l’effort des injections caustiques dont nous allons parler. Les observations que l’on peut faire alors, sont du plus haut intérêt ; j’ai pu de cette façon mener à bien, certaine étude sur les mouvements du cœur.

Un autre fait que l’expérience démontre , c’est que le pus d’un empyème vrai peut être complètement évacué en une seule fois.

Les raisons de cette vérité doivent être recherchées dans l’état du poumon fortement bridé, et qui ne peut se distendre en proportion de la sortie du liquide purulent ; on ne doit donc redouter d’effort excessif ni de la part de la pression atmosphérique, ni de la part delà pression vasculaire. L’augmentation de la quantité de sang dans les vaisseaux el sa raréfaction au cœur, pouvant amener une syncope mortelle, ne sont pas à craindre.

Convaincus de l’entité d’une membrane pyogéni-

que, il fallait demander à l’art, le moyen d’exercer sur elle une action profondément modificarice; les premiers faits me démontrèrent bien vite que l’iode était impuissant à la produire. Si parfois Tiode a rendu des services^ ce n’est certes pas dans l’affection que nous désignons sous le nom à" empyème irai ^ mais sans doute dans Thydropyothorax. Or, dans cette affection , la plus légère modification sur la surface exsudative suffit à transformer la phlogose proliférative en phlogose adhésive. Je savais quel excès peut atteindre une pleurite interstitielle avec le temps , j’avais vu des plèvres épaisses de plus de deux centimètres , présenter l’aspect du dos d’une tortue , tant par la coloration jaunâtre que par le fond brun rugueux et inégal sur lequel elle se dessine. J’avais étudié leurs vaisseaux énormément développés , avec tous les caractères que présentent des vaisseaux de nouvelle formation. J’eus bientôt la persuasion que l’on ne pouvait rien espérer que du nitrate d’argent et qu’il le fallait employer à doses généreuses. Je l’ai administré à la dose d’une once de nitrate d’argent dans un véhicule d’une livre de décoction de camomille, en sorte qu’une partie du nitrate d’argent restât non dissoute. L’empyème dans ce cas datait de quinze mois ; la matité était énorme , les fausses membranes devaient avoir une prodigieuse épaisseur. Le malade était Leonida Mastuorilli. Il sortit guéri, portant une ouverture par laquelle il ne s’écoulait guère en vingt-quatre heures que quelques gouttes de pus.

Le nitrate d’argent est un puissant moyen. Il faut le proportionner à l’effet qu’on a besoin de produire. Je l’ai employé en médication depuis 12 grains par livrejusqu’à une once, selon l’opportunité. Outre les liquides caustiques que l’on laissait en permanence dans les cavités de l’empyème, en les renouvelant plus ou moins fréquemment en vingt-quatre heures, on faisait aussi de simples lavages avec la camomille seule, à laquelle on attribue certaines vertus dans cette circonstance. Peu à peu les lavages simples firent place aux 'injections caustiques, qui en quelques cas furent renouvelées toutes les trois heures.

On ne saurait dépeindre la vertu spoliatrice du nitrate d’argent sur les membranes pyogéniques de date ancienne. Je voudrais que vous eussiez vu tous les détritus, les débris, les fragments qui quittaient alors le foyer. ’Cest là un argument de plus en faveur de l’ancienneté et de la persistance de cette zone de prolifération !...

Le point le plus ardu dans le traitement définitif de Tempyème, c’est Tocclusioi. du pertuis. Si elle n’est pas surveillée avec tout le soin possible , elle rendra peut-être nécessaire une nouvelle ponction. Or, avant d’occlure un trajet, il se faut bien demander si l’écoulement du pus est réduit à ses plus petites proportions. L’empyème est-il ancien, l’exsudât abondant, le sujet adulte , comme on ne peut espérer l’effacement de la cavité, ni par le];soulè-

vement du diaphragme , ni par le resserrement des espaces intercostaux ou des courbures costales, le précepte est de ne pas fermer le trajet. Qu’est-ce, après tout, que l’inconvénient de porter une fistule ? A peine celui d’un émonctoire. Les bords calleux-de l’ouverture permettent d’y maintenir un drain qui ne provoque aucune douleur , et, grâce auquel on peut répéter et les lavages et les injections astringentes autant qu’il en en est besoin. La vie est assurée, bien que le poumon ne se puisse réhabiliter que dans une partie encore restreinte. J’ai revu Zampiloni quelques mois après sa sortie; bien qu’il se livrât â d’étranges excès de vin, il était encore à cette époque dans le même état que le jour qu’il partit. Zampiloni et Martuorilli se soignaient euxmêmes et à l’aide d’une canule recourbée , pratiquaient chaque jour les lavages nécessaire. 11 n’y a rien du reste d’étonnant dans ce fait. Je me rappelle avoir vu un soldat qui à la bataille de Velletri, combattant contre les Nopolitains, avait reçu surl’os pariétal un coup de baïonnette qui pénétra jusqu’au centre de l’os et laissa un pertuis parfaitement elliptique. Le. blessé venait se fournir.de charpie à l’hôpital Saiut-Esprit , il en faisait de petits bourdonnets, nettoj^ait sa plaie avec ceux-ci, et enfin en laissait un à demeure pendant 24 heures. Ce soldat était adonné à la.boisson.et commet'^ tait toutes sortes d’éxcès ; jamais sa plaie. ne s’en est ressentie. .. . .. . . ..

Dans d’autres circonstances il n’est pas besoin de prendre des soins consécutifs si as.sidus . du ma*?

lade. Cessez les injections caustiques, restreignez les lavages, la cavité se fermera ; quelque temps après vous ne verrez plus qu’un léger écoulement séreux. Il suffit alors de diminuer graduellement ^e calibre. du drain; le pertuis se fermera bientôt de lui-même. Je me suis 'toujours mal trouvé d’avoir voulu hâter la cicatrisation, soit avec l’aspiration, soit par les cautérisations au nitrate d’argent, C’est la nature, la nature seule qui doit achever la guérison ; il faut respecter scrupuleusement sa lenteur.

C’est dans le traitement de l’empyème que l’on comprend la gravité d’une erreur diététique. J’avais sauvé, à ma clinique, Angelo Zoppi, qui était en pleine convalescence. Mais ce dernier , tourmenté d’un violent appétit, laissant^ de côté toute préoccupation de sa santé , fit des excès de nourriture. Je m’en aperçus et plusieurs fois lui adressai de publics reproches. Ce fut en vain. Il fut emporté par une entérO'péritonite en quelques heures. En mourant il confessa sa faute, et, en présence de tous mes élèves, m’en demanda pardon. L’histoire de ce malade se -trouve dans un volume publié par mes élèves les docteurs De-Ambrogis et Carnebiahea, intitulé:: -« Les diagnostics portés à. la clinique médicale de Rome vérifiés par l’examen cadavérique.» . ‘

Le pus est évacué, la cavité est cautérisée, le de> voir du médecin est maintenant de soumettre le poumon à une gymnastique respiratoire. J’ai tou-

jours retiré les plus grands avantages de cette pratique. Les malades apprennent bien vite à se disposer de manière à faciliter les inspirations^ car il ne s’agit que d’exagérer les mouvements respiratoires naturels. Il n’est pas besoin de l’apprendre deux fois aux malades intelligents, il est bon de graduer ces exercices, et de les proportionner au degré de développement du poumon, dont on sera fort bien instruit par le spiromètre et le sthétomètre, instruments fort utiles dans cette circonstance. A mesure que le poumon se dilate, l’état général et l’état local s’améliorent.

Tant que dure la fièvre, il faut soumettre les empjémateux à une diète modérée. Lorsqu’elle a cessé, il est bon de commencer h leur permettre des viandes rôties, saignantes, du beurre, du lait, il sera du reste, facile d’en déterminer les quantités appropriées à l’état du malade.

Le mouvement, le grand air, l’air pur, la propreté, la surveillance de toutes les fonctions, l’examen quotidien des avantages obtenus, les encouragements basés sur le bien qu’ils éprouvent peu à peu sans en avoir conscience, sur le souvenir des douleurs supportées naguère, sont autant de conditions qui doivent être l’objet de toute la vigilance du médecin. Du reste, le soulagement qu’ils ont ressenti lors de la ponction, et la reconnaissance qu'ils en conservent au médecin, suffit, auprès de ceux qui sont intelligents, pour les contenir pendant tout le cours de leurs maladies.

Ainsi l’empyème vrai est une maladie curable et guérissable; à condition d’en bien déterminer la nature, et de fonder son traitement sur une juste appréciation. Je pourrais faire un long récit de tous mes cas heureux , je raconterai seulement deux des plus intéressants, ils suffiront à donner la confirmation des règles thérapeutiques dont j’ai démontré l’urgence dans l’hydropyothorax et l’empyème vrai.

Rosa Fiandrini, âgée de 35 ans, d’un tempérament robuste, mariée, exerçant la profession de lavandière, fut reçue dans notre clinique, le 22 janvier 1863.

Depuis 22 jours elle était porteuse de deux collections liquides dans la partie gauche de la poitrine; l’une dans l’intérieur du péricarde, l’autre dans le sac pleural. Orthopnée, pouls irrégulier, filiforme, abaissement de la température, coloration bleuâtre des lèvres et des extrémités. Il fallait prendre une décision immédiate ; nous prîmes celle de ponctionner le péricarde. A un pouce du sternum, entre le quairième et le cinquième espace intercostal gauche, fut introduit un trocart. Près de deux livres de pus séreux furent évacuées, le liquide était presque lancé par l’impulsion cardiaque. Puis l’ouverture fut obturée. Restait l’autre exsudât ; une thoracentèse fut pratiquée séance tenante , et donna issue à quelques livres d'un liquide troublé par des éléments phlogistiques. La collection étant libre dans la cavité, nous retirâmes la canule, et l’ouverture fut fermée.

Tout allait pour le mieux : poumon presque entièrement revenu, chaleur normale, pouls régulier, cyanose disparue, urines abondantes. Notre malade se voyant délivrée s’abandonnait à la joie, quand survint sur le membre inférieur gauche un œdème aigu qui renversa toutes ses espérances. En présence de cette complication. Graves, l’honneur de l’école de Dublin, vit mourir un de ses malades. Plus heureuse fut Rosa; la complication se dissipa. La canule avait été ôtée de l’ouverture postérieure; pendant ce temps il se fit dans les tissus voisins des bords de la plaie une infiltration d’un pus séreux, qui en pervertit les bonnes conditions. Son aspect était devenu livide, il y avait de la tuméfaction ; je ressentais les plus vives inquiétudes. Le liquide acquerrait une fétidité croissante, et la partie qui s’écoulait au dehors diminuait de plus en plus ; il fallait pour sauver notre malade un traitement d’une nouvelle énergie. Le po»’mon fut ausculté et la respiration parut se faire librement, sauf dans l’étendue de quelques centimètres aux environs du point de la ponction.

On pouvait affirmer avec certitude qu’une nouvelle collection purulente très-limitée s’était formée, close de toute part, mais pouvant gravement compromettre l’existence de la malade. La fièvre avait reparu le soir, la malade maigrissait très-rapidement. Je ii’hésitai pas à inciser les tissus et à pénétrer de nouveau dans la poitrine pour la délivrer du liquide pernicieux. Je retirai environ une livre et demie de pus très-fétide La plaie fut pansée avec .de?

substances toniques et excitantes afin de prévenir la gangrène, que l’on pouvait redouter.

Nous avions eu affaire, sans nul doute ici à un empyème à son début. Le liquide était enfermé en un sac clos, il était très-fétide, il n’y avait pas trace d’infection , mais la marche de la fièvre avait éclairé le début de l’empyème. Je fis laisser la canule à.demeure et pratiquer de fréquentes injections avec la décoction de camomille ; comme ces dernières étaient rejetées presque immédiatement , cela nous permettait d’apprécier les progrès de l’oblitération du kyste, en même temps que l’auscultatation nous tenait au courant du fonctionnement pulmonaire, resté presque normale. Ces pratiques furent continuées pendant quelques jours encore ; l’état de la malade s’améliora grandement ; la fièvre vespérine était sur le point de disparaître ; les conditions externes de la plaie étaient de plus en plus rassurantes, le pus qui . s’écoulait paraissait inodore, plus dense, louable. Alors on procéda aux injections cautérisantes proportionnées au cas (12 grains de nitrate d’argent dans une. décoction de camomille). Peu à peu fut diminuée la dose du nitrate d’argent; les injections ne séjournaient plus dans la cavité du kyste. Aidée d’un traitement interne corroborant et de la- diète, cette malade vit son état s’améliorer rapidement et guérit. .

- - Le cas suivant est intéressant au point de vue de la distinction si souvent signalée entre l’hydrothorax et l’empyème vrai. Je relaterai cette obser^

vation dans les termes mêmes où elle fut publiée dans les comptes-rendus mensuels de mon école de clinique médicale :

Le 19 juin 1867 fut reçu dans nos salles Nisoli Achille, âgé de 22 ans, natif de Gromo (Svizzera) il nous était annoncé sous la rubrique de « phthisie pulmonaire au troisième degré. » On apprit dn malade que sans hérédité tuberculeuse, sans autre antécédent pathologique que les maladies habituelles à l’enfance, il fut pris, le 1®*' février, au côté gauche de la poitrine, d’une douleur vive qui s’exaspérait par la pression. Peu après , frissons , fièvre, dyspnée, toux, sans expectoration ; huit saignées étaient pratiquées, on même temps qu’on lui appliquait bon nombre de sangsues. Au bout de quinze jours la douleur était moindre, mais la fièvre était devenue rémittente avec exacerbation vespérine, sueurs partielles, pâleur et prostration générale.

La toux devenait plus fatigante et plus fréquente, l’amaigrissement plus considérable; il y avait aussi une expectoration qui paraît avoir été de nature catarrhale. Lors de son entrée dans nos salles, l’affaiblissement, la pâleur, là consomption, la fièvre étaient tels que l’on aurait jugé Nisoli bien près du trépas. En l’examinant , on trouva que tout le côté gauche de la poitrine présentaient une courbure plus prononcée que le droit : fosse sous-claviculaire, presque effacée, espaces intercostaux à peine dilatés, en comparaison de ceux de l’autre côté. En faisant faire au malade une inspiration aussi profonde que possible , il y avait immobilité complète

en avant. Du côté du cinquième espace intercostal, en bas, on voyait les mouvements de levier fort diminués. Faisait-on parler le malade en tenant la main appuyée sur sa poitrine , on constatait qu'à gauche le frémissement de la voix était nul, on le sentait manifeste à la partie latérale et postérieure, et plus clairemeut encore en haut. Le cœur était légèrement repoussé en haut et à droite. En un mot, rauscultation et la percussion, les anamnestiques fournissaient un faisceau de signes univoques pour nous prouver qu’il s’agissait d’un empyème et d’un empyème vrai,

La collection empyémateuse de ce malade fut étudiée avec le plus soin dans le but d’en fixer les limites. Je démontrai qu’en tirant une ligne du centre de la cavité axillaire , parallèlement à l’axe du corps, on divisait la cavité thoracique en deux parties. La moitié supérieure antérieure du sommet du cône, c’est-à-dire de son point de contact au diaphragme jusqu’à la sixième côte, était complètement occupée par le liquide'purulent. L’autre moitié était encombrée de fausses membranes, dans lesquelles on entendait indistinctement respirer le poumon. L’examen fait, furent passées en revue toutes les chances que pouvaient offrir au malade les ressources de la thérapeutique. De l’avis de plus de soixante-dix médecins étrangers et italiens, tout effort de traitement devait être infructueux. Je décidai que la ponction serait pratiquée, et j’en fixai le point au centre de la ligne tirée de la cavité de l’empyème, un centimètre seulement au-dessus du point

üù Ton percevait la sonorité de Testomac, au niveau de la septième côte.

Avant que le chirurgien, le docteur Adriano Ballant!, plantât le trocart -dans le point désigné , je crus devoir rappeler à mes élèves que l’heureuse issue de l’opération dépend de l’application sévère des principes que mes longues études sur ce sujet m'ont permis de formuler.

1® V Empyème véritable suite de .pleurite est toujours enfermé en un espace clos, et limitée par la séreuse épaissie, dont l'épithélium prolifère ; cette membrane doit conserver le nom de membrane pyogénique.

2° On doit pratiquer la thoracentèse le point le plus déclive de l’erapyème ; c’est là le grand secret des guérisons ; la permanence d’un cul-de-sac, à moins de contre-ouvertures toujours difficiles à pratiquer, peut être une cause de mort.

3** Il faut maintenir à demeure une large canule métallique; attendre la formation des bords calleux du pertuis avant de passer au drainage.

■ 4® Il faut modifier la cavité suppurante avec le nitrate d'argent ^ que j’ai toujours employé dans des décoctions de camomille romaine, et laissé séjourner 24 heures dans la cavité. 11 serait illusoire de se servir de teinture d’iode dans un e.nrjpyème vrai.

5° Il n’y a jamais rien à craindre de l’entrée de l'air dans la cavité d’un empyème vrai. • •

6^ Un liquide décomposé existant dans la cavité d'un empyème ne peut avoir sur l’organisme aucun

retentissement défavorable à causs de l’épaisseur des parois , qui sont dénuées de vaisseaux entoplastiques ayant quelque activité .

7® On doit toujours se servir d’un grand trocart. Il est extrêmement dangereux de pratiquer des incisions au bistouri, à cause de laj possibilité d’infiltration purulente. Si on arrive à sauver son malade à l’aide d’une semblable pratique, il reste porteur de larges cicatrices qui déforment les espaces intercostaux, et rendent leur retour à un état normal bien difficile.

8® Les injections de nitrate d’argent se. doivent faire avec des doses croissantes ; il faut pour les cesser attendre la chute d’abondants détritus provenant de modifications profondes , subies par la membrane pyogénique.

9® 11 faut recommander instamment au malade la gymnastique du poumon.

10° Aussitôt la fièvre tombée , il faut lui permettre une nourriture propre à le restaurer ; viandes rôties et saignantes, vin généreux, gélatine , huile de foie de morue, quina, lait ; se défier du fer !

Pour corroborer la théorie, nous procédâmes immédiatement après à la pratique. Le docteur Bal* lanti pratiqua la ponction et donna issue à 1200 grammes d’un pus très-bien formé. Le liquide fut évacué, et sur le visage défait du malade apparut un sourire, sourire de soulagement, qui était aussi un sourire d’espérance. Au bout de quarante jours, cet homme qui naguère paraissait si près de succomber, jouissait de la plus florissante santé.

Nous avons pu noter dans le cours de nos recherches, que les sujets qui sont le plus prédisposés au tubercule et à la scrofub le sont aussi ie plus à l’empyème, C’est là une question capitale pour le pronostic, mais qui n’enlève rien de sa valeur à la pratique de la ponction. L’épanchement purulent, nous le guérissons, mais quelle prise avons nous sur le processus tuberculeux? Il est fort probable qu’après la guérison de l’empj^ème il se développe avec intensité. Faut-il pour cela incriminer la pratique de la ponction et amoindrir sa valeur thérapeutique ? C’est le sens commun qui répond.

Annibale M.L., jeune homme très-connu à Rome, était depuis de longs mois confiné dans sa chambre pour une grave affection de la partie gauche de la poitrine. Quand je le vis , il me parut moribond. Il avait épuisé déjà la thérapeutique de bien des médecins. Je reconnus un empyèrae vrai existant conjointement avec des tubercules pulmonaires peu avancés. Je n’hésitai pas un instant à décider la thoracenthèse, qui fut heureusement pratiquée sous notre direction par le docteur E. Tassi, chirurgien des hôpitaux.

Huit livres de pus bien lié et de couleur blanc laiteux furent extraites ; des injections au nitrate d’argent achevèrent la guérison. Ce ne fut que deux années après que notre malade succomba au processus tuberculeux. Comme il était fort intelligent , il avait conservé une grande ■ reconnaissance pour celui qui l’avait guéri, et la proclamait partout dans la ville; plus que personne il avait compris qu’il

serait mort peu de jours après ma visite, si la tlioracentèse eût été retardée d’un instant.

Il peut arriver pis ; même en face d’une mort prochaine, l’humanité peut réclamer de l’art qu’il prolonge une existence, fût-ce au prix d’une opération cruelle. Dans ces circonstances, n’eussions-nous pu retenir que quelques mois une vie prête à s’enfuir, et ne diminuer que de très-peu les tortures d’un être souffrant , n’aurons-nous pas fait une œuvre bonne et louable , digne des traditions de notre art ? Ah ! plût à Dieu qu'il fût toujours donné à la médecine de marquer son passage par le soulagement d’une douleur, si petite qu’elle fût !

Cette année même fut conduit dans nos salles un nommé Damiani Pasquale. Outre un empyème vrai du côté gauche , il présentait de l’anasarque, de l’ascite, et une hypertrophie des viscères des hypocondres, avec hydrohémie manifeste. La nuit précédente avaient été récitées devant son lit les prières des agonisans ; intelligence obtuse , regard languissant, anxiété, orthopnée; il était mourant. Je fis pratiquer la ponction, après avoir vu qu’elle ne pouvait en face d’une telle misère organique, avoir d’autre but que de prolonger une existence malheureuse. Les troupes françaises venaient de rentrer en France : il n'était resté qu’un officier de santé , des plus distingués , pour soigner les soldats malades. Il assista à cette ponction, à propos de laquelle je développai une fois de plus la doctrine du diagnostic et du pronostic de l’empyème. Pasquale survécut trois mois à la ponction, puis alla dans

une autre salle mourir d’un Imlrothorax marastique droit, dont l’art en triomphant, aurait pu conserver encore quelques jours le malade.

Récemment encore j’eus l’occasion de pratiquer ma vingtième ]»onction pour un empyème vrai. Voici brièvement Tliistoire du malade

Milli César, né à Terni, d’un tempérament faible lymphatique, parents vivants et en bonne santé, point de vice héréditaire ; durant les fêtes du carnaval, pendant qu’il sonnait de la trompette sur le théâtre, il ressentit brusquement une vive douleur à la région antéro-latérale gauche de la poitrine ; deux de ses compagnons durent le reconduire chez lui ; les frissons , la fièvre , la toux, la respiration anxieuse furent traités par les méthodes habituelles : saignées générales et locales, synapismes, larges vésicatoires. Il fallut deux mois pour faire disparaîtim ce point douloureux, dont la douleur, d’abord aiguë, était devenue sourde et profonde.

Ses forces revenues, il recommença à se livrer aux exercices de la trompette, du chant, de la danse et de la chasse. En juin, au plus fort de la chaleur, dans l’ardeur de la chasse, il tomba dans un fossé ; réapparition de la fièvre et de la douleur. Elles diminuèrent ensuite ; mais la respiration resta tout aussi difficile ; l’état de sa santé devint de plus en plus alarmant.

Chaque soir survenait un frisson, et pendant la

nuit une période de chaleur, accompagnée vers le matin d’une sueur qui inondait la poitrine. Chaque jour les forces diminuaient ! Tout espoir ayant disparu, il fut porté à Rome, au moins pour se distraire un peu avant de mourir. Je le vis deux jours après son arrivée, appelé auprès de lui par l’excellent docteur Leonardi.

Je diagnostique un empyème vrai, je détermine son volume, et mande en toute hâte de l’hôpital Saint-Jacques qui était le plus voisin un jeune chirurgien, qui averti par le docteur Dellaseta , vint immédiatement à la maison du malade , muni d’un gros trocart. Ce chirurgien était le docteur Mancini, jeune homme d’un grand mérite, qui avait été déjà substitut dans mes salles de clinique, et plusieurs fois avait pratiqué en ma présence des opérations d’ampyème.

A la grande stupéfaction des assistants , la ponction donne issue à plus de 14 livres de pus.

Le jour suivant , le malade est transporté à l’iiôpital Saint-Jacques; soumis aux injections méthodiques de nitrate d’argent et à la diète. Aujourd’hui on peut compter sur une guérison prochaine.

Après tout ce que je viens de dire , il devient facile d’apprécier les différences qui séparent noire doctrine de la doctrine des autres écoles; j’entends parler surtout des écoles Allemandes. On lit dans Niemeyer : La pleurite avec exsudât pundent, appelée aussi empxjème ou pyothorax, est souvent

la conséquence d’une ichorohémie ou d’autres infections du sang ; fréquemment elle se développe par suite d’une pleurite avec exsudât séro-fibrineux ancien. Dans ce dernier cas, la partie liquide de l’épanchement pleurétique est assez riche en cellules de pus pour constituer une humeur jaune , dense et opaque ; la fibrine qui s’est condensée en plusieurs coagulum emprisonne dans ses mailles de nombreux corpuscules de pus, elle est molle et de couleur jaune. Dans ce cas encore l’exsudât , tant dans ses parties liquides, que dans ses éléments fibrineux et cellulaires, peut subir les métamorphoses indiquées plus haut et être ensuite résorbé. Cette forme de pleurite, celle-là seule peut parfois présenter une autre terminaison ; des corpuscules de pus se forment non-seulement à la surface libre mais encore dans l'intimité du tissu pleural. Cette membrane se trouble, se ramollit, et présente çà et là des pertes de substance irrégulières. Sont-elles profondes, si elles siègent sous la plèvre costale elles peuvent déterminer l’ouverture au dehors de l’empyème à la suite de la perforation de la paroi thoracique. Dans quelques cas rares , lorsque le poumon est encore susceptible de se dilater, la guérison peut avoir lieu. De la même façon l’empyème se peut parfois ouvrir au dedans , à l’intérieur du poumon, le contenu purulent s’élimine alors par les bronches ; même dans ce cas le parfait rétablissement du malade est ciiose rare. »

.Je n’ai pas besoin de vous répéter. Messieurs, les arguments que j’oppose à ce dogmatique langage de

l’autoui’ allemand. Dans le cas dont il parle ou n’a pas aft’aire à un empjème, mais à un hydropyothorax. Lorsqu’elle survient à la suite d'un processus ulcératif véritable, il est fort rare que sur une plèvre enflammée et épaisse on puisse constater la perforation ; lorsqu’on arrive à la constater, l’épaississement n’est pas celui d’un empyème véritable. L’empyème vrai s’entoure plus qu’un exsudât purulent libre ou circonscrit de tissus résistants et épaissis. Du reste, à la production de cette perforation, ce n’est ni le pus ni le peu de résistance des parois qui concourent le plus eflîacacement, mais la pression exercée sur la partie qui va se nécroser, Il suffirait, pour ne pas avancer de telles idées, de connaître les désordres nécessaires pour faire de la plèvre une membrane pyogénique, et de l’espèce morbide un empyème vrai.

La thoracentèse dans sa partie technique est laissée par Niemeyer aux manuels de chirurgie!!! Il donne comme précepte qu’elle ne doit pas être pratiquée tant que la maladie progresse II! Ainsi il faudra laisser périr tous ceux chez lesquels la forme morbide présente une incessante exaspération 1 Et les travaux immortels du clinicien de Paris, si judicieux, si prudent, si avisé remettant en honneur cette opération, sont lettre morte pour cet auteur. Il recommande de réserver cette opération pour les cas dans lesquels se présente au thorax un point fluctuant. Il en demande la pratique quand il y a danger pour hyperhémie, œdème collatéral du poumon sain , réfractaire aux saignées , ce qui

pourrait aussi survenir en cas de léger mais rapide épanchement unilatéral ! Nous sommes d’accord avec lui sur le dernier point : c’est que, en principe, l’opération doit êire pratiquée, si un épanchement considérable et de longue durée résiste obstinément à la résorption. Qu’il prenne garde pourtant que cette obstination ne réclame trop de temps pour être constatée ; le malade souffre pendant ce temps, et chaque jour de retard est une chance de moins pour ce malheureux.

Combien il est fâcheux que Niemeyer se soit départi de ce grand principe qui plus que jamais devrait prévaloir dans les écoles de l’Europe, qu’on ne peut s’aviser de porter un jugement que sur les points que l’on a pu soi-même peser et étudier ’ Je crois l’avoir suffisamment démontré.

Le chapitre de la pleurite est complété par une note concernant la proposition faite par le docteur Félix Hoppe dedélaj^er les exsudats et de les rendre plus propres à l’absorption au moyen d’une certaine quantité d’eau chaude qui serait introduite par l’inspiration, et rejetée par l’expiration. Nous qualifierons ce précepte, ou du moins ce conseil à' ultra théorique, nous le jugeons incapable de rendre le moindre service dans la pratique, On suppose sans doute que la séreuse est douée d’une puissance d’absorption parfaitement normale, ou du moins qu’elle peut la reconquérir facilement ! Fort bien ! Mais alors nous n’avons plus affaire à un emp^'ème véritable. Et si la séreuse pouvait exercer ou recouvrer ses fonctions d’absorption, serait-il nécessaire de

. délayer l’exsudât ? Cet avantage ne pourrait-il pas peut-être survenir naturellement par le seul fait du retour sur la séreuse de l’exhalation naturelle qu’il faut admettre si l’on admet celui de l’absorption ? Et enfin l’exsudât ou les élémeüts solides précipités au fond ne pourront-ils s’émulsionner, et disparaître, comme l’anatomie pathologique nous l’enseigne, ou rester innocents, en proie à une régression continue? Toutes ces raisons me semblent bien prouver que cette doctrine est loin de satisfaire à^la pratique, comme l’a écrit Niemeyer, dont l’ouvrage est pourtant si universellement répandu en Italie.

Pour nous, toujours prêt à modifier notre pratique, chaque fois que l’expérience nous montre le progrès, nous nous réjouissons jusqu’ici et d’avoir rendu à la vie plus d’un moribond et d’avoir ajouté à la médecine italienne un chapitre qui ne restera pas infécond.

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