SOMMA IRE

Fièvre subcoiilinue. — Sources ordinaires du diagnostic — Leur insuffisance Jorsque l’acuité du prooesus fébrile empêche de distinguer les alternatives de la fièvre. — Éléments du diagnostic. — Différence entre la fièvre subcontiuuc et la fièvre proportionnée. — La pneumonie intermittente des Allemands n’existe pas. — La fièvre proportionnée pneumonique existe. — Fièvre pernicieuse pneumonique;. subcontinue pneumonique. — Diagnostic de cette dernière en l’absence des phénomènes du type.

Messieurs.,

Je ne saurais me dispenser d’appeler aujourd'hui votre attention sur les fièvres subcontinues; en présence des cas intéressants que la saison du printemps a réunis dans nos salles en plus grand nombre que de coutume.

Une fièvre de Malaria aiguë et violente faisant irruption d emblée ou à la suite de quelques paroxysmes sans période initiale distincte, et s’aggi avant sous 1 apparence d’une fièvre continue^ c est là ce que Torti a décrit sous le nom de suh-

continue pernicieuse. Mon intention n’est pas de vous répéter sur ce sujet ce que vous trouverez longuement dans les œuvres des auteurs italiens et étrangers, et surtout dans celle de nos illustres maîtres : Torti, Ramazzini et Borsieri. Lisez-les, étudiez-les, vous ne les connaîtrez jamais assez. Toutefois je crois de mon devoir, d’ajouter à leurs observations quelques pages, écrites pour ainsi dire sous la dictée de plusieurs endémies. C’est sur leur diagnostic objectif dont l’obscurité est aussi fatale aux malades , que préjudiciable à l’honneur de la médecine, que je voudrais jeter quelque lumière.

Le diagnostic d’une fièvre subcontinue se tire de l’influence de la malaria, de la certitude des paroxysmes antérieurs , de la diminution progressive du stade apyrétique , de l’apaisement des symptômes : Rémissions et exacerbations contraires à la marche habituelle des autres pyrexies , frissons éphémères, sueurs froides sur le front, urines ra^ res, vineuses ; voilà en résumé les signes du critérium suprême. Les auteurs que nous avons cités les ont indiqués avec grande netteté, le temps leur a donné la sanction de l’expérience; mais les faits ne se présentent pas toujours de la même façon ; les anamnestiques peuvent manquer, la nature de la cause peut être douteuse, l’intensité de la fièvre croître sans interruption, sans rémission sensibles. Où trouver alors les éléments du diagnostic et du traitemént ?

C’est à cette question ardue. Messieurs, dont je

vous ai souvent entretenus au lit du malade, que je veux, essayer de répondre dans cette leçon.

Que la violence du processus ne permette pas de distinguer le type de la fièvre, que la chaleur thermométrique en vingt-quatre heures n’éprouve pas une variation de plus d’un degré et quelques dixièmes, et le pouls une différence de six ou huit pulsations par minute, que la transpiration existe toujours ou qu’elle ait disparu, le malade présentant du délire, de la stupeur, des convulsions, de l’anxiété ou de la prostration ; un médecin instruit ne peut dans ce cas trouver de ressources pour s’éclairer que s'^/ analyse sévèrement le processus morbide et pjasse en revue les signes propres à la fièvre subcontinue , ei les types variés sous l'apparence desquels elle peut se présenter. C’est à ces sources, véritable fastigium de l’art, qu’il puisera des règles sûres. J’y ai toujours puisé dans mes consultations en ville, et c’est ainsi qu’en présence de collègues distingués , je pouvais dès la première visite poser le diagnostic de fièvre subcontinue ; les existences que j’ai sauvées me sont un éclatant témoignage de la validité du critérium.

Et pour descendre de l’énoncé général à la démonstration pratique, il est utile que vous reteniez les principes suivants :

Le processus morbide local auquel donne lieu une subcoritinue, qu’il soit simple ou multiple, est par sa nature congestif dyscroMque.

2" Il arrive souvent que le transport instantané d’une congestion d’un organe à un autre , ou d’une

cavité à une autre prend la place du paroxysme fébrile effacé , quoi qu’on ne le puisse constater ni constamment ni complètement ; c’est là un précieux critérium.

3® Toute subcontinue , qui outre ses phénomènes propres, peut présenter une forme ou typhoïde ou composée, s’éloigne aussi toujours des types, tant par Tintenslité des symptômes, que par leur apparence, leur enchainement , leur succession, souvent même leur étrangeté.

4° En l’absence de tout frisson, de toute sueur, l’exacerbation se faisant aux mêmes heures que pour les pyrexies ordinaires , l’accès dans les subcontinues ne vient pas par degré, mais tout d’un coup avec bouffées de chaleur, agitation, insomnie, ictère, délire.

5® Ces exacerbations, bien qu’elles puissent ne pas s’accompagner d’nne notable augmentation de la chaleur et du pouls, puisque dès le début la chaleur et le pouls ont atteint un chiffre inusité, se révèlent à coup sûr par l’exagération des processus locaux et des phénomènes qu’il est impossible d’expliquer objectivement.

6*^ Les urines, qui, dès le début sont rares et riches en urates ne sont pas exclusivement spéciales aux subcontinues; les phlogoses et en particulier les phlogoses pulmonaires peuvent en présenter de semblables. La teinte jaune safranédue au pigment biliaire, n’est pas davantage spéciale aux fièvres de malaria, puisque dans la pneumonie droite, l’engorgement hépatique, qui se montre dans le plus grand nombre de cas, suffit à provoquer ce symptôme.

Après avoir établi ces points du plus haut intérêt, il importe de distinguer les subcontinues vraies, des proportionnées. On doit comprendre sous cette dénominatian le résultat de l'alliance de deux processus morbides : l’un continu, l’autre intermittent, de telle sorte que sur l’allure continue de l’un se greffent des exacerbations et des rémissions des plus caractérisées, tellement évidentes qu’il est impossible de les rapporter à une autre cause.

Pleine de gravité aussi , cette forme réclame un prompt traitement , lequel du reste ne pourra être ([ue mixte, puisque le fonds de la maladie est mixte. La proportionnée ne devrait pas se compter au nombre des subcontinues, l’exacerbation et la rémission apparente ne sont pas les seuls critériums de ce processus fébrile. Le diagnostic d’une proportionnée se lira clairement dans l’existence des formes morbides; chacune d’elles naît, se développe dans toute son autonomie , quoiqu’elles soient liées l’une à l’autre , quoiqu’elles exercent l’une sur l’autre une influence considérable.

Vous trouverez dans notre clinique des arguments irréfutables pour la démonstralion de ces faits.

Vous avez vu une pleuro-pneumonie, qui s’est dé* veloppée avec toute la netteté des symptômes subjectifs et objectifs, habituellements liés à une hépatisation rouge , se compliquant d’accès de fièvre périodiques. Les accès eurent sur la pneumonie une grande influence : l’anxiété, la toux et la douleur devinrent plus intenses, l’expectoration sanguine disparue depuis 36 heures fut ramenée par le

paroxysme, et les engorgements collatéraux du point hépatisé accrus et acrivés. La sueur parut ; l’accès termihé, l’expectoration sanguine cessa complètement, mais la -pleuro-pneumonie poursuivit pleinement son cours. Le lendemain, nouveau frisson annonçant un nouvel accès ; le malade hors d'haleine , commit presque des actes de fureur : réapparition de l’expectoratien sanguine et accroissement d’engorgements collatéraux dans une étendue plus considérable que le jour précédent. Une thérapeutique opportune fut instituée dans le but d’apaiser cette exacerbation, et la transpiration venue, une forte dose de préparation coupa court à l’accès périodique. La pneumonie, dont le cours ne fut plus troublé, atteignit un peu tard, il est vrai, la période de résolution, et ce ne fut que fort avant dans la convalescence que reparurent quelques légers paroxysmes.

On pourrait par une distinction scolastique considérer cette pleuro-pneumonie comme compliquée de fièvre périodique, plutôt que proportionnée avec cette pleuro-pneumonie. — Messieurs, une fois pour toutes, cette objection doit être résolue : or, que la fièvre de malaria et le processus phlogistique aient apparu à des époques diff'érentes, ou que leur début soit contemporain, vous avez pu voir quelle est leur intime union , leur influence réciproque ; vous ne devez plus mettre en doute la forme qui est leur résultante, la forme proportionnée.

Nous avons eu deux autres cas : l’un où l’in- . vasion de la fièvre et celle du pn)cessus se firent

en même temps, Tautre où la fièvre ne se montra qu’au déclin du processus. On peut donc dire que vous fûtes bien places pour observer tous les exempies nécessaires à l’étude des combinaisons de la fièvre périodique, avec la pneumonie, à scs stades de début, de milieu ou de déclin.

Tous ces exemples nous démontrent clairement quelle différence il y a entre une subcontinne et une 'proportionnée,

La subcoyitinue est une. — Elle se subordonne complètement toute crotopathie. — Un examen rigoureux des symptômes et des groupes symptomatiques manifeste sa nature spéciale congestivodyscrasique. — On triomphe de la subcontiniie avec un traitement sùnple — avec des préparations de quina.

Au contraire. La proportionnée est double. — Toute entité pathologique conserve son autonomie en sa présence. — Chaque affection a sa nature propre. — Leur union réciproque les oblige pourtant à une influence réciproque. — Cette influence s'exerce par des modifications relatives à Vintensité des symptômes et à V étendue du processus propre. — On ne triomphe pas de la proportionnée avec un traitement simple. — Il faut loi traitement double en rapport avec les élémenls dont elle se compose.

11 n’en est pas moins fort embarrassant d’avoir à prononcer entre une subcontinue d’emblée, et une proportionnée commençante : car dans cetie dernière il arrive toujours, lorsque sa forme commence

à se dessiner, que l’accès périodique se révèle avec une évidence parfaite, tandis que dans la première la période reste obscurcie depuis le début.

Aussi, bien que pratiquement il considère la seconde comme un phénomène dérivant des complications, Viale n'en démontre pas moins son caractère vraiment proportionné, c’est-à-dire différent des subcontinues propres. Il s’exprime ainsi (1).

Periodicæ fibres non semper legitimæ sunt scilicet non semper periodicæ dumtaæat prosiliunt.

Fre(iueiiter alteri morhojunguntur

Ex \ioc connuhi O invaletudo suboritur, etc., etc.

Le champ qu’il nous faudrait parcourir pour esquisser la subcontinue propre est assurément trop étendu pour une leçon clinique. Aussi , comptant sur votre zèle et sur votre mémoire pour ce que j’ai pu dire au lit du malade, sur la subcontinue bilieuse et typhoïde, je me contenterai de vous parler de la subcontinue pneumonique. Mon premier devoir doit être de vous dissuader de croire à une forme vraie de pneumonie intermittente dont quelques médecins allemands ont donné la description que reproduisent par sympathie quelques médecins italiens, comme si notre terre ne représentait pas le plus vaste champ d’exploration des fièvres périodiques, et s’il était besoin que sur un tel sujet les arguments lui soient fournis par des étrangers !

Le pneumonite intermittente, selon ces- auteurs,

(1) ï‘rælecl. clinic. Anno I, p. 99. Koniæ, wncccui -m.

serait une véritable pneumonie eæsudalwe sous la dépendance de la causalité périodique, l’exsudation serait exagérée par les accès, l’apyrexie au contraire la rendrait stationnaire. Or s’il est une forme qu’il faille nier d’une manière éclatante , c’est bien celle-là. On doit admettre l’intermittente pneumonique , dans laquelle la pneumonie et non la pneumonitey constitue un symptôme. Les quelques différences que nous plaçons dans les mots vont être expliquées. Et qui pourrait contester les preuves évidentes de l’existence d’un type réel, où le paroxysme entraîne un appareil pneumonique, que la sudation fait disparaître ?

Grîsolle (1), luî aussi, dans son Traité de la pneumonie, n’est guère heureux lorsqu’il veut distinguer les faits relatifs aux liens possibles entre un processus pneumonique et une fièvre de malaria. Il paraît tomber dans la même erreur que les Allemands quand il écrit que des exemples irrécusables ont établi, contrairement à l’opinion la plus commune, que « la pneumonie au lieu de suivre la marche continue peut se montrer avec un des types palustres, et reconnaître pour cause la même infection miasmatique. »

Son erreur est de vouloir établir l’autonomie du symptôme, en laissant dans l’ombre da fièvre périodique, à laquelle la pneumonie est entièrement subordonnée. Il est dans l’erreur, lorsqu’il parle de la pneumonie intermittente et de la pneumonie rémit-

(1) Traité de la pneumonie, Paris, 1864.

tente, car, sans s’efforcer de trouver des autorités pour affirmer le fait de la pernicieuse pneumonique, accepté aujourd’hui par tout le monde, il laisse de côté les différences qui existent entre la crotopathie de l’accès intermittent , et un processus phlogistique propre. Et s’il distingue bien la proportionnée de la rémittente pneumonique, il arrive à tenir Je plus grand compte du type ainsi que de Xexœmen analytique du processus. Il ne voit pas que dans la proportionnée on a une pneumonite légitime exsudative , et dans la subcontinue une pneumonie congestivo-dyscrasique, qui ne peut arriver jusqu’aux exsudatSjSi cen’est à des exsudais hématiques et altérés, et, pour ce qui a trait aux infarctus et à la splénisation consécutive du parenchyme pulmonaire, qui ne saurait parvenir davantage à l’hépatisation rouge, et moins encore à la grise.

Mais abordons de plus près la seconde partie de notre proposition.

Dans la subcontinue pneumonique où le type fébrile, par l’acuité et la diffusion des processus locaux a perdu toute apparence paroxystique, c’est le froid qui ouvre la scène. Puis la chaleur se développe et avec une marche croissante, arrive à osciller entre 37 et 40 degrés. Le pouls devenu fréquent atteint 110 pulsations et plus; les mouvements respiratoires se renouvellent jusqu’à 40 fois par minute. La douleur locale peut être intense, dès le début, et occupe l’hypocondre droit jusqu’à la partie supérieure vers le sommet de la plèvre , en provoquant des points douloureux au scapulum, à la cia-

Ticule,- au sternum ; douleur intolérable, bien indépendante, dans les cas que nous avons observés , de tout soupçon d’attrition pleurale, et tenant sans doute à la grande et rapide distension de la capsule hépatique et du sac séreux qui enveloppe le poumon. Laissée à elle-même elle s’apaise plus facilement dans le thorax proprement dit que dans l’hypochondre. Là en effet elle persiste avec opiniâtreté, et les malades dans leurs plaintes la localisent aux profondeurs même de la glande biliaire.

Cependant fièvre intense , toux douloureuse , anxiété profonde, crachats sanguinolents ; on constate tous les symptômes qui depuis la plus haute antiquité assurent le diagnostic de la pneumonie.

C’est par l’analyse soignée du développement symptomatique, du degré, de la rapidité et de la qualité du mal local, que l’on peut jeter une vive lumière .sur la nature du processus, qui sans sortir des limites de la congestion, se rapproche de l’infarctus par sa nature dyscrasique.

En effet, la pneumonite proprement dite, qui naît le plus souvent à la partie inférieure du poumon droit, est une pneumonite lobaire. Elle se maintient à sa place, respectant les limites marquées par les zônes séreuses, et il est assez rare, si ce n’est quand le processus atteint rhépatisation rouge, au point primitivement envahi , qu’elle provoque en arrière des engorgements collatéraux, primant l’exsudation phlogistique , et envahisse par degrés distincts le lobe supérieur.

Par contre, la congestion puhnonawe, dans la

subcoiitinu3, avance d’heure en heure, et bientôt, s’est étendue de la base au sommet, et de là se retourne, envahissant aussi la face antérieure du poumon, fait qui dans la pneumonie propre n’arrive jamais qu’à la période ultime ; il peut se montrer pourtant au début , mais alors il caractérise la pneumonite du sommet.

Le malade qui se trouve dans ces conditions porte marquées sur son visage les traces imprimées ou de la phlogose, ou de la malaria. Je ne vous répéterai pas l’analyse à laquelle il faut soumettre les traits de sa physionomie , le plus ou moins de brillant des yeux, rinjection et la coloration de l’albuginée, les degrés divers de dilatation des narines , les couleurs plus ou moins vives des joues, leur plus ou moins de fondu, l’influence plus ou moins vive quo la teinte jaunâtre qui occupe le front exerce sur la zone dévolue à la teinte rouge. Nous ne voulons certes pas accorder à la rougeur des joues dans la pneumonie, l’importance que Gubler lui a donnée, mais nous répétons qu’entre le faciès d’un pneumonique , et le faciès d’un malade atteint de fièvre subcontinue pneumonique, il y a des différences qui pour le praticien exercé deviennent des critériums.

La congestion phlogisiique ne triomphe pas de l’éljsticité pulmonaire; la plessimétrie révèle une sonorité quelquefois tympanique.

La congestion liée à une subcontùiue triomphe de suite de l’élasticité pulmonaire ; la matité apparait de suite et à un tel degré qu’on croirait à une pneumonite plus avancée.

La congestion phlogistique s’accompagne de souffle bronclio -vésiculaire avec diminution progressive du frémissement vésiculaire ; l’apparition du râle crépitant constitue , dans la plénitude de ses attributs, un phénomène qui ne saurait tromper.

La congestion liée à une subcontinue y sans voiler jamais complètement la respiration vésiculaire, est le plus souvent unie à des râles humides à grosses bulles, différant dans l’inspiration et dans l’expiration, et absolument incompatibles avec le processus phlogistique, si ce n’est à la période de résolution. Le souffle broncho-vésiculaire ne saurait être constaté dans ce cas, parce qu’il n’y a pas de motif à consonnance bronchique, et parce que, existant trèsfaible il serait couvert par les gros râles bulleux.

La congestion phlogistique arrivant à l’exsudât modifie les phénomènes objectifs dans le frémisse ment de la toux et de la voix, la résonnance de la respiration et de la voix, la disparition du râle crépitant, la matité plessimétrique , l’exagération du souffle tubaire, jusqu’à l’amphorisme.

La congestion liée à une suhcontinue ne pouvant arriver qu’à un exsudât sanguin et dyscrasique, ne modifie pas les phénomènes objectifs ; et quoique le souffle tubaire se prononce sensiblement, il est voilé^ et le plus souvent uni aux râles humides déjà décrits : s’il y a consonnance de la voix , c’est avec un timbre notablement œgophonique, bien qu'aucun épanchement dans la cavité thoracique ne puisse être mis en cause. 11 y a défaut de sonorité plessimétrique, mais jamais matité complète.

Dxns la conr/estion phlogistique, les crachats sont rares, visqueux, striés de sang, sans odeur désagréable.

Dans la congestion liée à une subcontinue y les crachats sont abondants, mêlés de sang noir, fluide et grumeleux, mêlé à de la salive, à du mucus, souvent présentant une mauvaise odeur.

Dans la congestioyi phlogistique arrivant à l’exsudât, plus de crachats sanglants.

Dans la congestion liée a une suhcontinuey le crachat sanglant ne cesse jamais ; il peut s’unir à du mucus ; mais ses caractères dyscrasiques loin de diminuer s’affirment.

Dans la pneumonite propy^Cy le crachat dans la plus grande partie des cas, annonce la résolution ou le progrès du processus.

Dans la congestion liée à u^e subcontinue , les crachats ne présentent en fait d’éléments cellulaires que des cellules épithéliales à l’état granuleux, et de l’hématine altérée : ils prennent alors .une teinte noir cendré , absolument incompatible avec une période, quelle qu’elle soit , de la phlogose pulmonaire.

Dans la pneunioyiite proprCy quand le crachat fait défaut, les urines annoncent les métamorphoses régressives de l’exsudât.

Dans la congestion liée à umc suhcoyitinàe , les urines, le plus souvent, conservent la teinte vineuse des iirates, et la couleur jaune du pigment biliaire; elles ne contiennent que de rares sédiments. ■ '

Dans la pneumonite propre y quand la période

d’engorgement fait place à l’exsudative, la résolution du processus ayant besoin pour se faire de quelques jours, n'arrive que graduellement, quelle que soit la méthode thérapeutique qui soit employée.

Dans la congestion liée à une subcontinue y la résolution survient rapidement ; il suffit pour la provoquer de faire usage du traitement spécifique.

Dans la pneumoniie propre^ la fièvre cesse avant la complète résolution de l’exsudât.

Dans la congestion pulmonaire liée à une suh-continue, la fièvre se prolonge au delà de la résolution ; on la combat ; elle ne disparaît qu’après avoir clairement mis au jour son caractère périodique.

Ces différences que je vous ai si souvent signalées, au lit du malade, que je viens de vous répéter brièvement, et qui éclairent en présence .des paroxysn*es les plus compliqués , sur le choix d’un traitement, fixez-les dans votre mémoire , et retenez-les avec soin.

Le caractère dycrasique de la congestion pulmonaire liée à une subcontinue, ne se révèle pas seulement par la qualité de V expectoration , qui ne trompe jamais, mais encore par ce fait important que V élasticité pulmonaire est complètement perdue dès le début, c’est-à-dire à partir du moment oh l’on ne peut admettre dans l’organe d’autre conditions morbides que des conditions purement congestives. Ce fait tient sans doute aux infiltrations sérosanguinolentes qui se forment rapidement du fait de la dyscrasie, et à la paralysie vaso-motrice qui est l’autre conséquence non moins directe de la

profonde atteinte portée par la malaria, et qui elle aussi qualifie l’espèce anatomique de la crotopatliie.

A l’appui de la démonstration du caractère dyscrasique vient encore la prostration considérable ; cette prostration est telle, que malgré les vives angoisses d'une dyspnée, due à ce qu’une grande partie du poumon est dérobée à la fonction , le malade n'essaie même pas de se placer dans une autre position que le décubitus dorsal. Viennent encore les sueurs, au début du moins, étrangères à la forme phlogistique, les exanthèmes sudoraux et le muguet. Puis les autres graves congestions viscérales du cerveau; du foie, marquées par une torpeur plus ou moins considérable, et un ictère variable; quelquefois des taches hémorrhagiques , des liserés le long des gencives. Ces phénomènes ne se voient sans doute pas tous réunis en toute occasion ; lorsqu’on observe l’un d’eux , il n’en constitue pas moins une particularité fort propre à dévoiler la nature dy.scrasique de la maladie, et à conduire au véritable diagnostic différentiel.

Que si dans les fièvres subcontinues, l’apparence pneumonique et l’ensemble des symptômes que nous avons esquissés , joints à une chaleur mordante et à une grande fréquence du pouls, conduit à l'idée d’une pneumonie par infection, nous l’acceptons volontiers , à condition que , toute autre cause d’infection étant éliminée à l’aide d’un diagnostic raisonné, les conditions endémiques et topographiques mettent clairement en évidence la nature màlarienne de l’infection.