XL<= OBSERVATION

Séjour récent à Paris. Fièvre, céphalalgie, diarrhée puis conslîpaliorij persistance de l'état fébrile jusqu'iiu vingt-unième jour 5 à celte époque hémorrhagie inteslinale^ phénomènes adynamiques mal prononcësj amëlioratioa le vingt-neuvième jour. Guérison,

Le nommé Barbet, menuisier, âgé de 24 ans, habitant Paris depuis trois mois, n'avait jamais été malade; le 28 avril i632 il fut pris, sans cause appréciable , de quelques frissons avec céphalalgie et diarrhée, qui dure deux ou trois jours et cesse alors ; la fièvre et la céphalalgie persistent et cependant il ne cesse de travailler que le huitième jour. Il reste chez lui sans faire de traitement et entre à l'Hôtel- Dieu le 12 mars, quinzième jour de la maladie; il est couché salle Sainte-Madeleine, n° i5.

Le seizième jour, prostration légère , sans stupeur ; forte céphalalgie ; langue sèche et nette ; soif vive ; inappétence ; abdomen indolent à la pression , sonore intérieurement; absence de taches typhoïdes; constipation depuis huit jours ; peau chaude, sèche et un peu rugueuse ; pouls vif et fréquent. [Saignée de deux palettes; solution de sirop de gomme chlorurée; lavement, etc. )

Le dix-septième jour, le sang de la saignée a coulé lentement et n'offre pas de couenne; la céphalalgie est moins forte ; l'état fébrile persiste avec une faiblesse assez prononcée.

Le vingtième jour, il y a eu quelques Selles liquides pour la première fois depuis l'arrivée du malade à l'Hotel-Dieu ; l'état général est le même.

4l4 FIÈVRE TYPHOIDE.

Le vingt-deuxième jour, les selles ont continué liquides, bien que peu fréquentes; la dernière nuit elles ont été mêlées de sang, presque pur, qui peut être évalué à un verre et demi; la langue est très sèche; l'abdomen douloureux à la pression dans presque toute soa étendue; le pouls est vif et fréquent ; la peau sèche et rugueuse , comme à l'époqwe de 1 entrée du malade qui dit être plus faible. Ces hémorrhagies se répètent plusieurs fois encore les deux jours suivans et s'arrêtent alors; la diarrhée persiste jusqu'au vingt-neuvième jour; à cette époque, la langue est humide; le pouls sans fréquence , mais la faiblesse de la contractilité musculaire est encore assez prononcée, et le malade ne recouvre ses forces que lentement. Il sort assez bien rétabli de l'HôLel-Dieu , après y être resté trentetrois jours.

Dans cette observation, les phénomènes adynamiques ont été à peine sensibles ; il n'y a eu , à l'exception des hémorrhagies intestinales , aucun des symptômes caractéristiques de la maladie typhoïde ; et cependant il est impossible de méconnaître cette aifeclion si l'on tient compte de l'état fébrile durant près de trente jours, de l'aflaiblissement de la contractilité musculaire qui s'est montrée dès les premiers jours bien que la diarrhée ne soit survenue que le dix-neuvième jour de la maladie, de la sécheresse de la langue et de la sonorité de l'abdomen. Ainsi, lors même quel'hémorrhagie ne fut pas venue confirmer notre diagnostic, cette affection n'en aurait pas moins été, pour nous, une maladie typhoïde aussi biea que la précédente.

DIAGNOSTIC. 4l5

XLIe OBSERVATION.

Séjour récent à Paris; invasion subite, céphalal{!;ie, anorexie, fièvre très forte; èpistaxis, diarrhée ié°;ère, affaiblissenfsent de la conlractilité musculaire; amélioration le douzième jour. Guérison.

Le nommé Levigon , âgé de 25 ans, domestique, demeurant à Paris depuis neuf mois, assure n'avoir fait qu'une maladie , dans son enfance , et dont il n'a pas conservé de souvenirs. Le 27 octobre i832 il est pris subitement et sans cause appréciable de céphalalgie avec douleur dans les membres ; anorexie ; fièvre forte et abattement considérable. Il est obligé de garder le repos, et tous ces symptômes diminuent notablement. 11 entre néanmoins àl'Hôtel-Dieu le 3 novembre , et est couché salle Sainte- Madeleine, n° 25.

Le septième jour de sa maladie, le malade se croit presque guéri. Cependant il y a de la prostration; la voix offre une faiblesse remarquable; le pouls est à peine fréquent ; toux fréquente et sèche ; absence de céphalalgie depuis deux jours ; insomnie. Le malade dit ressentir en marchant une douleur à l'épigastre; l'abdomen , indolent à la pression, présente un peu de météorisme; pour la première fois, avant-hier ( septième jour ) , deux selles liquides; même nombre encore hier; la poitrine n'offre de râle dans aucun point ; on voit un peu de sang dans les matières qui sorlent des fosses nasales ; soif ; inappétence ; transpiration abondante pendant la nuit dernière. ( Solution de sirop de gomme; lavement de lin, etc» )

4l6 FIÈVRE TÎPHOÎDE.

Les symptômes n'éprouvent ni amélioration ni exaspération les deux jours suivans ; régulièrement deux selles liquides chaque jour.

Le dixième jour, la faiblesse disparaît et le malade peut se promener dans les salles; mais les selles restent liquides, et ce n'est que le treizième ou le quatorzième jour qu'elles se présentent à l'état normal. Le malade sort parfaitement rétabli quelques jours après.

Ce fait qui est le moins caractérisé sur cent trente observations de fièvre typhoïde recueillies dans les salles de la clinique, pourrait, s'il était considéré isolément et indépendamment de ceux qui précèdent, être rejeté comme n'appartenant pas à cette maladie. Mais si nous remarquons que les deux précédens ont présenté la même marche et la même absence de phénomènes caractéristiques, l'un jusqu'au dix-huitième jour, l'autre jusqu'au vingt-deuxième, et que c'est seulement à ces époques qu'ont apparu quelques-uns des symptômes que l'on peut considérer comme propres à la fièvre typhoïde, si, en même temps, nous nous rappelons que telle est, au début, la marche d'un grand nombre de cas qui plus tard afifectent une forme plus grave et se terminent par la mort, et qu'enfin dans un certain nombre de faits analogues où la perforation de l'in^ testin a amené une mort rapide , constamment on a trouvé la lésion des follicules intestinaux ; on comprendra comment nous avons pu et dû ranger ce cas, quelque simple qu'il paraisse, quelque dégagé qu'il soit de tous phénomènes graves, parmi ceux de

Une circonstance curieuse et à laquelle nous avons déjà fait allusion ailleurs , c'est que la plupart des cas où l'on a observé la perforation intestinale , offraient assez peu de gravité pour qu'on ait pu facilement méconnaître la maladie jusqu'à ce que l'apparition subite des symptômes d'une péritonite suraiguë aitéclairésurlanaturede l'affection. Si donc chez un sujet atteint de diarrhée et de phénomènes fébriles , bien que peu violens , il survenait tout à coup une douleur vive et déchirante dans l'abdomen, exaspérée par la pression, accompagnée de décomposition des traits, de nausées et de vomissemens, on devrait reconnaître une perforation intestinale consécutive à l'ulcération des follicules intestinaux , et liée par conséquent à une maladie lyphoïde.

Quelque précision que les observations de perforation intestinale recueillies jusqu'ici permettent d'apporter dans le diagnostic de cette fâcheuse complication , et conséquemraent dans celui des cas obscurs dont nous parlions à l'instant, cependant, on ne doit pas se prononcer encore d'une manière trop absolue tant que les symptômes n'ont pas persisté assez long-temps pour qu'il ne puisse plus y avoir de cause d'erreur. Dans le fait suivant où tous les symptômes indiquaient une perforation inlestinale l'heureuse terminaison a démontré que cet accident n'avait pas eu lieu.

4l8 FIÈVRE TYPHOÏDE.

XLI^ OBSERVATION (i).

Deux années de séjour à Paris. Invasion subite, céphalalgie, dévoiement, vomissemens, mëte'orisme abdominal, prostration et stupeur j amëlioralion le vingt-unième jour; puis sjmptômes d'une fièvredouble quarte; convalescence le trentième jour. Le quarante-quatrième jour, symptômes simulant une perforation intestinale; retour des mêmes symptômes le quarante-sixième jour. Guérison.

La nommée Voisin, âgée de 32 ans, domestique, demeurant à Paris depuis deux ans, n'avait jamais été malade quand elle fut prise subitement le 21 août i85i de céphalalgie intense et qui s'accompagna bientôt de fièvre très forte, de dévoiement et de vomissemens ; elle est admise à l'Hôtel -Dieu le 5i août i83i, et couchée salle Saint-Lazare, n° 2.

Le dixième jour, prostration et stupeur profonde; céphalalgie, dilllcnité de se mettre en rapport avec la malade; respiration fréquente, langue sèche et fuligineuse ainsi que les lèvres et les dents; abdomen très ballonné, une seule selle liquide dans les vingtquatre heures; pouls fréquent assez fort, soif vive, chaleur de la peau sèche et acre. [Vingt sangsues sur l'abdomen, fomentations sur [abdomen; solution de sirop de groseilles ^ lavement. )

Les jours suivans l'état de la malade s'améliore un peu, puis vers le seizième jour les phénomènes adynamiques reviennent avec la même intensité, et disparaissent de nouveau vers le vingt-unième jour. A celte époque, accès de fièvre qui prennent le type d'une double quarte et sont combattus avec succès par le sulfate de quinine introduit dans l'économie au moyen d'un vésicatoire.

(1) Recueillie Jaus le service de M. le professeur Rouillaud.

Le vingt-neuvième jour, la malade n'éprouve plus ni frissons , ni vomissemens ; le pouls conserve un peu de fréquence; l'appétit devient très fort; pour la première fois depuis le douzième jour elle a une selle molle ; du reste l'amélioration fait de rapides progrès; le vésicatoire cependant tarde beaucoup à se fermer.

Le quarante-quatrième jour, la malade était à la demi-portion depuis deux ou trois jours ; hier elle a mangé une petite côtelette de mouton et une partie de sa portion, et s'est couchée sans rien ressentir d'extraordinaire ; à une heure du matin elle a été réveillée par des coliques violentes et des vomissemens qui depuis ont persisté continuellement. Au moment de la visite, la malade, dont les traits sont fortement altérés, pousse des cris très forts; la peau de tout le corps et surtout celle des extrémités est froide ; le pouls peu fréquent est petit, 84; la malade se couche sur le côté droit; l'abdomen, sans météorisme, est si douloureux à la pression qu'on ne peut l'examiner, surtout du côté droit. Il y a en aussi quelques selles qui n'ont pas été conservées ; la malade vomit pendant la visite une faible quantité d'un fluide coloré par de la bile. Elle prend aussitôt une potion d'eau de menthe et d'eau de laitue avec xii gouttes de laudanum de Rousseau.

Au bout de quelques heures les vomissemens s'éloignent ; la malade se réchaufl'e et la douleur abdominale est beaucoup moins aiguë.

Le quarante-cinquième jour, la malade est mieux; les traits bien qu'encore altérés le sont beaucoup moins qu'hier ; depuis le miUeu de la nuit il n'y a

plus eu ni vomissemens , ni selles liquides; la douleur est encore assez vive partout l'abdomen, et spécialement dans le côté droit , pour que l'on ne puisse l'examiner par la pression ; il n'y a pas de rougeur locale; le lendemain (quarante -sixième jour) la malade ne conservait presque plus de traces des accidens du quarante-quatrième jour.

Le quarante-septième jour ; hier, dans la journée, la douleur du côté droit a pris tout à coup une grande acuité ; insomnie cette nuit; le pouls a repris de la fréquence ; les traits sont un peu altérés; il n'y a eu ni selles ni vomissemens depuis trois jours; on trouve à deux pouces au-dessous du rebord libre des fausses côtes droites une tumeur peu volumineuse, mate, un peu mobile, mais qui ne peut ôtre examinée à cause de la vive sensibilité dont toutes les parties voisines sont le siège. La malade est mise immédiatement dans le bain; au sortir, diminution considérable dans la vivacité delà douleur, et disparition complète de la tumeur qui n'est pas revenue depuis. La malade sort parfaitement rétablie au bout d'une quinzaine de jours.

Quelle que soit la cause à laquelle on attribue les phénomènes qui ont eu lieu chez la femme Voisin le quarante-quatrième jour de sa maladie, et quelque rapport que l'on aperçoive entre eux et le développement ultérieur, dans l'hypocondre , de la tumeur qui disparut subitement dans Je bain , il n'en est pas moins évident qu'il n'y a point eu là de péritonite générale ni conséquemment de perforation do l'intestin , quoique la malade eût offert tous les symptômes qui caractérisent cette f^icheuse

complication : la douleur soudaine et déchirante, les nausées et lesvomissemens, l'altération des traits, le refroidissement de la surface du corps, la faiblesse du pouls, etc. Un seul phénomène présenté par cette malade aurait pu jeter quelques doutes sur la réalité d'une perforation intestinale ; nous voulons parler des selles liquides qui eurent lieu en même temps que les vomissemens; mais nous devons remarquer qu'elles ne firent qu'augmenter en nombre, car déjà les selles qui avaient repris , depuis le douzième jour, leur consistance naturelle étaient redevenues liquides le trente-troisième jour et avaient conservé ce caractère jusqu'à ce moment. D'ailleurs, bien que la constipation soit un des symptômes de la péritonite, cependant elle n'est point un symptôme constant; ainsi, pour nous borner à la péritonite qui résulte de la perforation intestinale, si nous parcourons les cas rapportés par les auteurs, nous trouvons que, quelquefois, il y a eu des selles liquides dans des cas où le diagnostic a été confirmé par l'autopsie. Sur les dix faits rapportés par M. Louis (1), dans trois cas il est dit positivement qu'il y eut des garde-robes liquides plus ou moins fréquentes. Sur neuf cas observés par le docteur Stokes (2) , où le diagnostic fut confirmé par l'ouverture, dans plusieurs la diarrhée qui existait avant fut arrêtée subitement au moment où les symptômes de la perforation apparurent ; mais dans un cas elle continua avec plus d'in-

(i) Mémoires ou Recherches anntomico-palhologùjues y par Cil. Louis.

(7) The cyi^lopiiiilia oi'piaclicalnieiliciiio 5"^ vol., p. 5i3. ( Article j>érilonitc j}nr lu perforation lU: !a inçnibrunc séreuse.)

tensité qu'avant. Dans l'une des deux observations recueillies à la clinique , et que nous avons rapportées, il y eut de nombreuses selles liquides après la perforation ( IX^ observation ). L'augmentation du nombre des selles liquides chez la femme Voisin , au moment où apparurent l(?s symptômes qui simulaient si bien la perforation intestinale, n'était donc point un signe propre à mettre à l'abri de l'erreur. Il faudra donc, pour que l'on puisse affirmer qu'il s'est fait une perforation de l'intestin, nonseulement que les symptômes que nous avons énumérés se trouvent réunis, mais aussi qu'ils persistent assez long-temps pour ne pouvoir être le résultat d'une cause passagère, d'irae indigestion , par exemple.

L'un des cas les plus embarrassans sous le rapport du diagnostic est celui où la fièvre typhoïde survient comme complication d'une autre affection. Dans ces occasions l'attention du médecin sera quelquefois éveillée d'abord par la prolongation de la première maladie, ou d'une de ses périodes au-delà de la durée ordinaire, ou par l'apparition de symptômes différens de ceux qu'on observe dans l'affection première. Si parmi ces nouveaux symptômes surviennent des phénomènes ataxiques ou adynamiques, s'il s'y joint des épistaxis, de la diarrhée, du météorisme, des taches typhoïdes, il ne devra rester aucun doute dans son esprit sur le développement secondaire d'une

L'observation suivante va nous offrir un exemple d'une fièvre typhoïde survenant dans le cours d'une pleuropneumonie.

XLIIP OBSERVATION.

Séjour récent à Paris, symptômes <Jo pleuropneumonie; puis diarrhée, prostration, mëtéorisme ; taelies rosées lenticulaires. Mort le dix-neuvième jour de la pneumonie. Hcpatisation et épanchement, plaques rétieule'es avec eommeneemcnt d'ulce'ration.

Le nommé Mahon, âgé de 26 ans, boulanger, demeurant à Paris depuis nn an , dit être très fréquemment enrhumé. II y a quatre jours , on travaillant , il fut pris subitement d'une vive douleur de côté, avec impossibilité de continuer son travail; ensuite il éprouve un frisson, puis de la fièvre et est obligé de garder le lit. Il est couché, le 1 1 décembre i83o, salle Sainte-Madeleine, n" 3o, et sans avoir fait aucune espèce de traitement.

Le cinquième jour de la maladie , état fébrile peu développé; vive douleur au-dessous du mamelon gauche; du même côté, malité avec respiration très faible, cl crépitation éloignée en arrière et en bas; râle sibilant des deux côtés de la poitrine; crachats liquides un peu aérés, adhérens au vase. Trois saignées pratiquées les. trois jours suivans, offrant chaque fois un caillot riche avec une couenne épaisse, mais sans amélioration du malade qui reste dans le même état avec peu de dyspnée, des crachats peu caractérisés, ei les mêmes phénomènes stéthoscopiques, mais avec une chaleur acre et sèche; le pouls petit et fréquent.

Le douzième jour et le neuvième de son séjour à l'Hôtel-Dieu, il est pris de diarrhée ; cinq à six selles dans les vingt-quatre heures ; météorisme prononcé

et un peu de douleur dans la région iliaque droite.

La bouche du malade se sèche; insomnie continuelle; un peu de céphalalgie ; la toux continue ; la dyspnée augmente ; les crachats deviennent opaques et adhérens au vase.

Le seizièm<3 jour, l'abdomen, qui est toujours tendu et résonnant, offre de nombreuses taches typhoïdes, mais peu colorées; tout le côté gauche est mat à la percussion; le malade maigrit rapidement ; il est dans un état de prostration très prononcé, mais répond avec intelligence aux questions qui lui sont adressées.

Le dix-septième jour, il se plaint d'une assez vive douleur à l'épigastre ; quinze sangsues sont afjpliquées sur cette partie , et il ne tarde pas à tomber dans un état qui approche de l'agonie et meurt le dix-neuvième jour, quinze jours après son admission.

Autopsie trente-deux heures après la mort.

Le cerveau n'offre rien d'anormal.

Le cœur, un peu plus volumineux et ses cavités plus larges que dans l'état normal, contiennent du sang liquide.

La 'plèvre gauche contient de huit à dix onces d'un liquide séro- purulent, avec quelques traces défausses membranes très récentes, mais sans adhérences anciennes; lelobe inférieur du/;t)wwjrm gauche est en entier liépatisé , rouge et passant sur quelques points à la suppuration; le reste du poumon est sain ainsi que celui du coté droit.

Abdomen. Uœsopliage n'offre ilen d'anormal ; \ estomac y rétréci, contient plusieurs onces d'un li-

quide épais et noirâtre; sa nuiqueiise , qui est plus épaisse que dans l'élat ordinaire, est ramollie dans toute son étendue.

Le duodénum et le jéjunum n'offrent rien de notable. Dans toute la longueur de l'intestin iléum on trouve de huit à douze plaques elliptiques très grandes, bien dessinées, et offrant toutes la même forme, situées à des intervalles égaux et faisant à la surface de la muqueuse -une saillie d'une demiligne aune ligne ; quelques-unes sont rouges, d'autres grisâtres ou blanches; aucune n'offre l'aspect gaufré, mais toutes sont couvertes d'un réseau à larges mailles et si ramolli qu'on l'enlève très facilement avec le doigt. Une seule , lu plus rapprochée du cœcum, offre vers l'une de ses extrémités un commencement d'ulcération de quelques lignes de largeur; les gros intestins semblent à l'état normal.

Les ganglions mcscntériques sont un peu gonflés, rouges et ramollis ; la rate a bien trois fois son volume ordinaire.

L'examen des plaques altérées ne permet pas de croire qu'au moment de la mort du sujet l'affection typhoïde remontât chez lui au-delà du huitième ou dixième, ou tout au plus du douzième jour; en sorte qu'il est très probable qu'elle n'a débuté que quelques jours après son admission à l'hôpital. JNous n'avons point compris ce fait dans le nombrcde ceux où la maladie avait pu être attribuée à la conlagion.

Quelque difficile que l'on suppose le diagnostic dans les cas analogues à celui que nous venons de rapporter, cependant la complication de la lièvre typhoïde échappera rajoiutnl au médecin qui sera

familiarisé avec les symptômes de la maladie. Ainsi, avant même que la diarrhée fût venue chez ce sujet appuyer nos soupçons, nous avions exprimé la crainte qu'il n'y eût chez ce malade une affection plus dangereuse encore que la pneumonie. Cette crainte était motivée sur l'intensité des phénomènes fébriles et sur leur prolongation après quatre émissions sanguines, avec une affection locale peu étendue, mal dessinée et qui n'offrait aucun symptôme local grave. Dès lors nous annonçâmes que nos soupçons acquerraient , s'il survenait de la diarrhée, un degré de probabilité qui se changerait en certitude si nous voyions apparaître une éruption de taches typhoïdes.

L'événement confirma nos soupçons et nos

cramtes.