ARTICLE V

Le diagnostic de la maladie typhoïde n'est pas toujours aussi facile qu'on pourrait le penser d'après l'examen des laits que nous avons rapportés jusqu'ici ; il est des cas où il offre de grandes difficultés. INous allons examiner ces difficultés selon qu'elles se présentent au début de la maladie typhoïde , dans sa période moyenne, enfin à une période plus avancée. Nous examinerons ensuite quelques cir-

constances particulières qui peuvent contribuer à obscurcir le diagnostic.

Dans les premiers jours de la maladie , il est souvent impossible de déterminer d'une manière assurée si l'affection dont le sujet est atteint est une fièvre typhoïde ou quelqu'une des autres affections avec lesquelles elle a plus ou moins de rapports. Qu'une maladie débute avec un appareil fébrile plus ou moins intense et que l'on ne puisse rattacher à aucune phlegmasie appréciable, le médecin sera obligé de suspendre son diagnostic jusqu'à ce qu'il ail été éclairé par de nouveaux symptômes. Cependant il est, alors même, un grand nombre de cas où, dès les premiers jours, on peut soupçonner la nature de la maladie. En effet, si l'invasion a lieu subitement, si, aux phénomènes fébriles prononcés, sans cause appréciable, se joint une céphalalgie permanente, avec éblouissemens et vacillation dans la marche et la station chez un sujet placé dans les conditions d'âge indiquées, surtout s'il habite depuis peu de temps une grande ville et s'il y a lieu de croire qu'il n'a pas encore eu la fièvre typhoïde , il sera de toute probabilité qu'il est atteint de cette maladie. Ce soupçon acquerra plus d'importance si à ces premiers phénomènes on voit se joindre successivement et dès le second ou le troisième jour, comme cela arrive souvent, quelques-uns des autres symptômes qui sont communs à un moins grand nombre de maladies, tels que le dévoiement, la prostration, un commencement de stupeur, et une ou plusieurs hémorrhagies nasales.

Toutefois, la prudence commande de n'établir le diagnostic d'une manière positive qu'à une époque un peu plus avancée. En effet, diverses maladies peuvent offrir pendant les trois ou quatre premiers jours une grande ressemblance avec l'affection typhoïde.

Parmi les divers états morbides qui peuvent à cette époque présenter des phénomènes analogues, nous trouvons les prodromes de plusieurs maladies éruptives, comme la variole, la scarlatine et la rougeole, quelques affections catarrhales peu intenses, la fièvre éphémère prolongée qui pourrait être prise pour la fièvre typhoïde inflammatoire , l'embarras bilieux pour la fièvre bilieuse, la courbature pour une fièvre adynamique commençante, et surtout une phlegmasie latente soit viscérale , soit veineuse. Il faut donc , dans tous les cas où l'on est appelé dès le début, attendre plusieurs jours avant de se prononcer d'une manière définitive sur la nature d'une maladie que l'on soupçonne être une fièvre typhoïde.

L'un des caractères les plus importans de la maladie typhoïde, c'est la durée de l'état fébrile. Toutes les lois que des phénomènes fébriles que l'on ne peut rattacher à aucune lésion appréciable se prolongent au-delà d'une certaine limite, huit ou dix jours, par exemple , on aura déjà un grave motif de présumer qu'ils se lient à l'altération des glandes de Peyer, et quand une maladie se sera terminée au bout de quelques jours , ou pourra toujours être assuré , quelques doutes d'ailleurs qui aient existé sur sa nature, qu'elle était différente de l'affection

niÀGNosTic. 4ot

typhoïde, et ainsi se trouvent éloignés tous les états morbides dont la durée n'atteint pas le dixième ou douzième jour.

Dans la période moyenne, et, le plus souvent, du sixième au douzième jour, nous voyons apparaître des phénomènes qui, dans le plus grand nombre des cas, ne doivent pas laisser de doutes sur le diagnostic : le météorisme de l'abdomen, l'éruption typhoïde , la stupeur dans presque tous les cas graves, les épistaxis, les hémorrhagies intestinales. Cependant , comme ces symptômes ne se présentent pas dans tous les cas , il y en a toujours un certain nombre où l'on ne pourra arriver au diagnostic d'une manière directe, mais seulement par exclusion.

Enfin, à une époque avancée de la maladie, il arrive plus rarement encore que la nature de la maladie puisse paraître douteuse. Si les phénomènes propres à la première ou à la seconde période ont manqué , ceux qui appartiennent à la troisième doivent le plus souvent suffire pour lever tout doute à cet égard. Les hémorrhagies intestinales, les escarres qni apparaissent sur diverses parties du corps, l'ulcération des vésicatoires, les évacuations involontaires, les symptômes d'adynamie très prononcés viennent successivement, chez beaucoup de sujets, fixer le diagnostic dans les cas où il serait resté quelque incertitude.

Si nous voulions rapprocher la maladie typhoïde, sous le rapport du diagnostic, de toutes celles avec lesquelles elle peut être confondue, à l'une des trois époques que nous venons d'indiquer, nous serions obligés de passer en revue la plupart des affections

aiguës, puisqu'il est peu de symptômes de la fièvre typhoïde que l'on ne retrouve dans d'autres affections, et qui, pris isolément, ne puissent induire en erreur. Nous nous bornerons à la distinguer de celles qui pourraient le plus facilecaent donner lieu à cette erreur.

La maladie qui, au premier abord^, semble devoir être le plus facilement confondue avec l'affection typhoïde, c'est l'entérite. Il ne sera donc pas déplacé d'enlrer ici dans quelques détails sur les différences qui existent entre ces deux affections, si souvent désignées sous le même nom.

L'entérite s'qlpserve chez les sujets de tous les Ages, est le résultat de causes le plus souvent appréciables et peut se développer un nombre indéterminé de fois chez le môme sujet; toutes circonstances que l'on ne renconh'e pas dans l'affection typhoïde.

L'invasion de l'entérite a souvent lieu d'une manière subite, mais non inopinée comme dans la maladie typhoïde; les phénomènes fébriles sont giméralenient moins développés, et, le plussouvent, moins prolongés; les évacuations alvines, plus nombreuses, plus douloureuses, persistent pendant toute la durée de l'entérite. ÎNous avons vu que dans l'affection typhoïde elles ne viennent quelquefois qu'à une époque déjà avancée de la maladie, ou même qu'elles manquent complètement. Lu prostration, lorsqu'elle existe dans l'entérite, n'est jamais aussi prononcée que dans la maladie typhoïde; les phénomènes adynamiques, la stupeur, les luiij^inosités, les évacuations involontaires, les phénomènes ata-

xiques, le délire, les soubresauts des tendons y sont extrêmement rares, ainsi que les taches rosées , lessudamina, le méléorisme, les escarres, il arrive fréquemment qu'un individu atteint d'une phlegmasie intestinale peut, pendant plusieurs mois, vaquer à ses affaires sans être affaibli au point où le sont, dès les premiers jours, les sujets atteints d'une affection typhoïde un peu grave.

JNous trouverions encore bien d'autres différences entre ces deux maladies si nous les comparions sous le rapport de la durée, de la gravité, de la longueur de la convalescence, enfin des lésions anatomiques, mais il nous suffit de les avoir indiquées ici brièvement.

Quant à la colite, le caractère des douleurs et l'absence dans le plus grand nombre des cas de phénomènes généraux suffisent pour empêcher de la confondre avec la maladie typhoïde.

Une plîlegmasie latente pourrait, en se présentant dans les conditions où l'on observe ordinairement la fièvre typhoïde et offrant l'une des formes sous lesquelles elle se rencontre le plus souvent, devenir l'occasion de quelque incertitude dans le dia»-nostic. Mais d'abord nous ferons remarquer que les aflections que les anciens médecins avaient nomméesphlegmasies latentes méritent bien rarement ce nom, aujourd'hui que le diagnostic des affections locales a fait tant de progrès. Bailleurs une observation attentive pendant quelques jours suffirait le plus souvent, même dans les cas les plus obscurs, pour faire connaître la nature de la maladie.

Lorsqu'un individu se présente dans un état dV

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dynamie qui ne perraot d'obtenirdeliii aucun renseîfraement sur les antéccdens de sa maladie, et que l'on ne peut rien apprendre des personnes qui l'ont amené, il doit être souvent impossible de se prononcer immédiatement sur la nature de l'affection dont il est atteint. Ce cas, l'un des plus embarrassant qui puissent se présenter puisque du diagnostic précis de la maladie dépend alors l'emploi d'un traitement énergique et que l'on ne peut se bornera unosimple expectation, comme dans d'autres cas dont nous parlerons bientôt, exige que nous entrions ici dans quelques détails.

Parmi les maladies dont les symptômes pourraient simuler jusqu'à un certain point, la forme adynamique de l'aÛection typhoïde, les unes doivent être complètement exclues du cadre qu'aura à parcourir le médecin , les autres offrent plus ou moins de chances de l'induire en erreur. Au nombre des premières nous rangerons toutes les phlegmasies aiguësdes vieillards qui revêtent iVéquemment dès le début, ou aprèsquelquesjours de durée, la forme adynamique :parcxemple, la pneumonie, la péritonite. la pleurésie ; telle est encore l'adynamie qui complique si souvent, chez eux, les affections des voies urinaires: dans ces cas, el d'autres analogues, l âge seul des sujets sullira pour éloigner la pensée d'une alleclion typhoïde.

Parmi les maladies qui pourraient être facilement confondues avec l'affection typhoïde, nous trouvons, au premier rang, la phlébite. Mais il est bien rare que cette maladie se développe spontanément. Le plus souvent, c'est à la suite de plaies, d'opérations

DIAGNOSTIC. 4o5

chirurgicales, et surtout de la saignée, comme aussi à la suite de raccouchement. Ces circonstances, dont il est toujours facile d'avoir connaissance, suffiront le pins souvent pour éclairer le praticien. Quelquefois aussi une partie du placenta restée dans l'utérus pendant plusieurs semaines, à la suite d'une couche heureuse en apparence, a déterminé des symptômes adynamiques très prononcés, et qui auraient pu en imposer pour ceux de la fièvre typhoïde; mais dans ces cas, la possibilité de constater par le toucher la présence d'une portion de placenta, que l'écoulement sanieux par le vagin aurait pu faire soupçonner, donne l'explicalion de ces phénomènes morbides. D'ailleurs, nous ne devons point oublier ce que nous avons établi ailleurs , savoir: qu'il est extrêmement rare de voir la maladie typhoïde se développer sous rinlluence de l'état puerpéral.

La péritonite latente com|)liquée d'ad3nami{î et chez un sujet jeune est l'un des cas qui pourrait encore le plus embarrasser. Mais si nous nous rappelons que la péritonite s'accompagne ordinairement de vomissemens, de constipation, d'un épanchement plus ou moins considérable dans l'abdomen , ou au contraire d'un retrait des parois abdominales qui semblent collées contre la colonne vertébrale, tandis que dans la fièvre typhoïde il y a le plus souvent de la diarrhée, même involontaire, un météorisme plus ou moins prononcé de l'abdomen, nous aurons là, indépendamment de toutes les autres circonstances que nous n'avons pas besoin de rappeler ici, des sigaes diagnostiques suffisans.

4o6 FIÈVRE TYPHOÏDE.

On a dit que ja troisième période du choléra pouvait être confondue facilement avec la forme adynamique de la fièvre typhoïde. Nous ne rappellerons pas ici les détails dans lesquels nous sommes entrés h l'occasion des lésions anatomiques que l'on avait dit être identiques dans les deux maladies ; nous allons nous borner à signaler les principales diflerences qui existent entre les phénomènes adynamiques qu'elles présentent toutes les deux, d'après le résultat des observations recueillies àTHôtel-Dieii en i832.

Dans la période adynamique du choléra , toute l'attitude du sujet indique une prostration prononcée ; il y a , dans le faciès, un certain degré de stupeur, mais moindre que dans les cas de fièvre typhoïde graves, et en outre une expression de douleur que l'on observe rarement dans cette dernière ; l'intelligence conserve presque toute son intégrité; on tire facilement le malade de la stupeur. Dans les cas graves, les yeux, qui sont enfoncés et cernés, donnent à la physionomie du malade un aspect tout-à-faitparticulier; la langue ordinairementsèche, avec une légère teinte jaune due à la bile des vomissemens, rarement rouge, large, arrondie à sa pointe, n'est jamais chargée de cesfuliginosités que l'on voit s'amasser en si grande quantité à sa surface chez les sujets afl'ectés de fièvre typhoïde adynamique. Les dents et les lèvres nous on ont cependant offert quelques traces chez plusieurs cholériques. Il y a en même temps un peu de douleur à l'épigastre ou dans tout l'abdomen qui est mou. sans météorisme , et plutôt rentré que saillant.

Si les accidens persistent, la prostration va en augmentant; le malade tombe dans un clal de somnolence continuelle, d'où on le tire eiicoro facilement en lui adressant la parole, et il finit par s'éteindre tranquillement.

Ainsi qu'il est facile de le voir, l'aspect de ces phénomènes adynamiquesdiilère assez de ceux qui appartiennent à la maladie typhoïde pour qu'il soit difficile de s'y méprendre , lors même ([u'on serait j)rivé delà connaissance des antécédensqui ne pourraient laisser de doutes.

Il est encore quelques cas de fièvre typhoïde ataxi([ue dont le diagnostic peut offrir une certaine difficulté, à raison de l'analogie qui existe entre ces symptômes et ceux des phlegmasies cérébrales , et de l'obscurité qui règne encore sur les signes caractéristiques deces maladies. Cette obscurité existerait surtout dans le cas où vous seriez appelé auprès d'un malade sur l'état antérieur duquel vous ne pourriez obtenir aucun renseignement, et qui serait dans un délire violent ou dans un coma protond avec soubresauts des tendons ou contraction permanente des membres. Il est évident que si, chez ce même malade la peau n'oflVe j>as de taches lenticulaires, si les fosses nasales n'indiquent pas l'existence d'épistaxis antérieures et s'il n'y a pas de diarrhée, vous ne pourrez porter un pronostic a.^saré et serez peut-êlre obligé de rester dans le doute pendant un ou plusieurs jours. Si au contraire vous connaissiez les anlécédens du malade, il est probable que tout doute cesserait à l'instant même. Dans la fièvre lyphoide le délire ne se montre peut-

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être jamais dès le début de la maladie ; ce n'est qu'au bout de quelques jours que ce phénomène morbide se développe , et la connaissance de ce qui a précédé le délire suffira, dans la plupart des cas, pour faire reconnaître la marche ordinaire de la maladie typhoïde. C'est en eflet par sa marche, bien plus que par ses symptômes actuels, que la maladie typhoïde se distingue des phlegmasies encéphaliques.

Un autre ordre de faits où le diagnostic n'est pas moins difficile que dans les précédens, et qui se rencontre très fréquemment, renferme ceux^que M. Louis a désignés sous le nom de fièvre typhoïde latente et dont il a déjà été question plusieurs fois, mais très sommairement, dans ce travail.

Nous avons déjà vu qu'il y a un certain nombre de cas où l'on ne peut arriver à un diagnostic positif pendant les deux premières périodes , tant la marche de la maladie offre peu d'intensité. La même bénignité des symptômes persiste pendant toute la durée de la maladie dans les cas dont nous parlons ici. Un état fébrile très peu intense est quelquefois, avec la perle de l'appétit, le seul phénomène qui puisse fixer l'attention; s'il y a eu de la céphalalgie au début, elle n'a pas tardé à disparaître ; le dévoie-* ment et la douleur abdominale, lorsqu'ils existent , sont peu prononcés ; l'aflaiblissement est médiocre ; rien n'annonce une maladie grave, et si l'on arrive au diagnostic ce n'est que par exclusion, à moins qu'il ne survienne quelques-uns des symptômes caractéristiques de la maladie, les taches rosées, la stupeur, une hémorrhagie uasale ou iotestiaalc, une

perforation intestinale suivie d'une péritonite suraiguë.

Nous avons déjà dit avec quelle réserve le médecin doit porter son diagnostic dans des cas de ce genre pendant la première et la seconde période, à cause du grand nombre de maladies qui peuvent présenter les mêmes phénomènes; mais quand une maladie, arrivée au quinzième jour, ne se décèle encore que par de l'anorexie, quelques malaises, une fièvre plus ou moins intense, quelques selles liquides, sans une altération notable de la contractilité musculaire, on est conduit à reconnaître une affection typhoïde. Quelle autre maladie pourrait offrir une marche semblable? Celles de l'encéphale et de la poitrine se décèlent par des phénomènes généraux ou particuliers qui, le plus souvent, ne permettent pas de les méconnaître, ou qui, au moins, les séparent complètement de l'état morbide dont nous nous occupons; celles de l'abdomen, comme l'entérite, l'hépatite, la gastrite, ne se présentent jamais sous une forme complètement latente; elles offrent toujours quelques données qui permettent au moins de soupçonner leur existence. Il ne reste donc que l'affection typhoïde qui puisse être rattachée à cet ensemble de phénomènes, et l'expérience nous a appris que ce diagnostic, bien qu'il ne présente pas la même certitude que s'il était fondé sur les symptômes caractéristiques, a cependant une grande valeur puisqu'on a vu fréquemment un état morbide analogue revêtir tout à coup, au quinzième ou au vingtième jour, ou même beaucoup plus tard, les symptômes les mieux

4lO FIÈVRE TYPHOÏDE.

dessinés de la maladie typhoïde, et que, quand un sujet présentant cet étatmorhide est mort accidentellement, constamment on a trouvé l'altération caractéristiquedes follicules intestinaux. Nous avons vu un exemple de ce genre chez le sujet de la X^ observation qui mourut le quatorzièuîe jour de la maladie d'une péritonite sur-aiguë déterminée par la perforation intestinale. Celui de la XX IV'' observation pourrait être donné aussi comme un exemple de la forme latente, si la présence d'une éruption typhoïde nombreuse n'eût suffi seule pour caractériser la maladie dont il était atteint.

Les observations suivantes vont nous faire connaître cette forme latente de la maladie typhoïde à trois degrés différens.

XXXrXc OBSERVATION.

Séjour récent à Paris. Malaise, céphalalgie, fièvre, diarrlu-e Ic'gère; le dix-liuitième jour uiéteorisme de l'abdoinen, stupeur, éruption tjphoïde, sudamiiia ; auitlioralion le vingt-deuxième jour. Guérison,

Le nommé Jublet, cocher de cabriolet, âgé de '20 ans, domicilié à Paris depuis un an, a eu dans son enfance une fièvre intermittente; depuis, sans maladie. Le 5 octobre )83i il éprouve, sans cause appréciable, un malaise général. Le lendemain, cé|>halalgie , fièvre forte, douleurs à l'abdomen, aiVaiblissement notable; il continue néanmoins de travailler jusqu'au lo. 11 entre à l'Hotel-Dieule 12, n'ayant fait aucun traitement, et est couché salle Sainte-Madeleine , n° 92.

Le lendemain, ou neuvième jour de la maladie, prostration légère, avec un peu de dyspnée; langue collante; abdomen un peu sonore. Il n'y avait point eu de selles depuis quatre jours; il y en a eu deux dans les dernières vingt-quatre heures ; la peau est chaude et sèche , le pouls Iréquent et plein ; la soif vive. ( Saignée de cinq palettes; lavement; orge avec sirop de gomme. )

Le dixième jour, le sommeil a été tranquille; le sang de la saignée n'offre pas de couenne ; le malade dit se trouver très bien; il a eu moins de coliques; le ventre est moins sonore; la peau reste chaude et le pouls fréquent.

Les jours suivans, l'état du malade persiste à peu près le même, avec quelquesvariationsdans le nombre des selles qui persistent toujours liquides.

Le dix-huitième jour, la prostration est beaucoup plus prononcée, il y a même un degré de stupeur dans l'expression des traits; il s'est écoulé un peu de sang par les narines pendant la nuit; la langue est sèche et nette; la bouche collante; l'abdomen météorisé présente quelques taches typhoïdes et un peu de sensibilité à la pression dans la région iliaque, avec gargouillement; deux selles liquides seulement dans les vingt-quatre heures.

L€ dix-neuvième jour, la stupeur est plus prononcée; on remarque sur le bord des lèvres et sur les dents un filet d'un jaune rougedtre qui indique le commencement d'un dépôt fuligineux sur ces parties ; le nombre des taches rosées est augmenté.

Le vingtièuie et le vingt-unième jour, le malade reste à peu près dans cet état , puis le vingt-deuxième

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jour la stupeur disparaît presque complètement; il cause, rit et fait plus de mouvemens dans sou lit; il n'y avait point eu de selles depuis trois jours; le corps est presque complètement couvert de sudamina; l'abdomen est encore météorisé ; la fréquence du pouls est presque tout à-fait tombée.

Le vingt-troisième et le vingt-quatrième jour l'amélioration fait de rapides progrès. Le malade sort de l'Hôtel-Dieu parfaitement rétabli, après y être resté trente-neuf jours.

Il serait difficile , en comparant cette observation avec les faits nombreux que nous avons rapportés et où la mort nous a permis de constater l'altération des follicules, de ne pas reconnaître ici la même maladie. Pendant dix-buit jours les seuls phénomènes appréciables sont un peu de diarrhée et un léger affaiblissement de la contractibilité musculaire ; puis tout à coup nous voyons apparaître plusieurs symptômes dont aucun n'est particulier à l'affection typhoïde, à l'exception des taches rosées lenticulaires, mais qui ne peuvent se rencontrer réunis que dans cette maladie. Le fait suivant, bien que moins caractérisé, ne devra cependant nous laisser aucun doute sur la nature de la maladie.

DIAGNOSTIC. 4l^