CAUSES OCCASIONNELLES

Le peu d'influence qu'exercent la plupart des causes, dites occasionnelles, Mir'la production de la maladie typhoïde , pourrait nous dispenser d'étudier leur influence sur la mortalité ; cependant, comme il en est quelques-unes qui , pour être sans efiicacité sur la production de la maladie ellemême, pourraient cependant n'être pas sans effet sur sa marche et son mode de terminaison, nous allons nous arrêter quelques instans sur les suivantes.

i" La faiblesse de l'économie résultant d'une mauvaise alimentation ou d'une maladie antérieure n'exerce pas sur la marche de la maladie une action aussi défavorable qu'on l'admet généralement: c'est au moins ce qui ressort , pour nous, du petit

nombre de faits où nous avons obtenu des malades des renseignemens sur ce point.

Sur cinq sujets qui ont attribué leur maladie à l'absence de l'alimentalion ou à sa mauvaise qualité, un seul a succombé. En supposant que cette circonstance ait exercé une influence sur la production de la maladie, il restera presque évident, s'il est permis de s'exprimer ainsi lorsqu'on n'a que d'aussi faibles chiffres , qu'elle n'a pas eu d'influence fâcheuse sur la maladie elle-même. En est il de même dans les cas où de grandes épidémies d'affection typhoïde existent sous l'inHuence d'une disette , d'un état de misère et de souffrance générales? INous ne pouvons l'affirmer ; on sait que les individus soumis à ces conditions sont, toutes choses égales, plus exposés à être atteints par la maladie, mais il n'existe pas de données authentiques qui démontrent que la mortalité relative soit plus forte chez eux.

Il en est de même de la débilitation produite par des maladies antérieures. Sur cinq sujets qui avaient eu, peu de temps avant l'invasion de la maladie typhoïde , des maladies de quelque durée, telles que fièvre intermittente, pleuropneumonie, etc, un seul a succombé. D'après ces dix cas réunis, il semblerait donc qu'un certain degré de faiblesse de l'économie, provenant de l'une des deux causes que nous venons de signaler, ne serait point une condition défavorable et ne tendrait point à augmenter la mortalité, toutes les autres circonstances restant d'ailleurs les mêmes.

2* Les affections morales tristes sont considérées généralement comme des conditions défavorables

pour la marche de la maladie. Ainsi, en i8i4et i8i5, nous avons vu succomber à cette maladie trois ou quatre individus qui en avaient été atteints, après avoir perdu l'espoir d'obtenir ou de recouvrer un emploi sur lequel ils avaient fondé tout leur avenir. Dans le tableau des causes occasionnelles, que nous avons présenté ailleurs, on voit que sur quatre cas dont les sujets ont attribué leur maladie à des chagrins, à des secousses morales, deux se sont terminés par la mort.

5" Boissons stimulantes. Il arrive souvent, dans la classe ouvrière, qu'au début de l'afiTection typhoïde, les individus qui en sont atteints, préoccupés du froid qu'ils éprouvent dès le commencement et de l'état de faiblesse dans lequel ils se trouvent , cherchent à se réchauÛcr ou à relever leurs forces par des boissons chaudes et excitantes. Le vin chaud sucré , dans lequel on a mis infuser de la cannelle , jouit d'une grande renommée, sous ce rapport, parmi les ouvriers, et est fréquemment mis en usage par eux. Les partisans de la médecine physiologique ont souvent rapporté à cette espèce de médication les accidens qui en suivent l'emploi et la production de la maladie elle-même. Suivant eux , un sujet atteint d'une aileclion légère, et qui se serait terminée en peu de jours, se change , sous l'influence de cette boisson excitante, en une gastroentérite grave ou fièvre typhoïde. Nous avons démontré, en parlant des causes, le peu d'influence des excès alcooliques sur la production de la maladie : iciiious croyons j)Ouvoir affirmer, d'après les observations que nous avons sous les yeux, que cette

mONOSTIC. 433

espèce de médication , à laquelle beaucoup de malades sont soumis avant leur admission dans les hôpitaux, est sans effet sur la mortalité de l'affection typhoïde.

Sur 16 individus atteints de fièvre typhoïde , qui ont déclaré avoir pris du vin chaud sucré au début de leur maladie, nous trouvons:

l3 guérisons.

3 morts.

Ces résultats sont trop peu nombreux pour que nous en tirions une conclusion favorable à cet usage, mais ils le sont assez pour nous permettre de nier qu il exerce une influence fâcheuse sur ^la marche ultérieure de la maladie , et spécialement sur sa terminaison.

La marche de la maladie fournit des données qui ne sont pas sans importance, sous le rapport du pronostic.

i** Le mode d'invasion paraît avoir une influence assez notable sur la gravité de la maladie , suivant qu'elle est précédée de préludes généraux ou, qu'au contraire, elle débute d'une manière subite. Sur 112 sujets chez lesquels le mode d'invasion a pu être exactement apprécié, nous trouvons les résultats suivans:

Sur 73 invasions subites, il y a eu 26 morts.

Sur 59 avec préludes, 20 morts.

La différence entre ces résultats est assez forte pour ne point être négligée; il est évident que le pronostic est plus fâcheux chez les sujets chez lesquels l'invasion a lieu d'une manière subite et,

434 FIÈVRE typhoïde.

qu'au contraire, il est plus favorable chez ceux qui ont offert des préludes.

2° Quand il survient , pendant le cours dune affection typhoïde, mais surtout du dixième au vingtième jour, une rémission prononcée, et, qu'après un court espace de temps les symptômes reviennent avec une intensité pins grande , la terminaison est presque toujours lAclieuse.

La forme de la maladie est un des élémens les plus importans pour le pronostic, ainsi que le tableau suivant va nous le démontrer. Sur 1 1>. cas de fièvre typhoïde qui ont pu être rattachés à quelques-unes des formes décrites par les auteurs, nous trouvons :

malades, guoris. morts.

Fièvre typhoïde inflammatoire, 6 4 ^ Fièvre typhoïde bilieuse, 5 5 o Fièvre typhoïde muqueuse, 5 5 o Fièvre typlioïde ataxique, i3 9 4 Fièvretyphoïde lente nerveuse, 12 ic 2 Fièvre typhoïde adynamique, 3^ 25 12 Fièvre inflammatoire adynamique, i3 5 8 Fièvre inflammatoire ataxique, 3 o 3 Fièvre bilieuse adynamique, 'a 02 Fièvre muqueuse adynamique, 2 02 Fièvre adynamique alaxique, 4 * 5 Fièvre typhoïde sans caractères

tranchés, 10 10 o

1 î 2 74 38 Il résulte de ce tableau que les cas pendant toute

la durée desquels la maladie conserve la même forme sont les plus favorables ; nous n'en excepterons pas la fièvre inflammatoire , dont deux cas sur six se sont terminés par la mort, mais accidentellement, comme nous l'avons dit ailleurs. Parmi les cas où la maladie a suivi une marche uniforme, la forme ataxique a été la plus grave ; sur treize malades qui l'ont présentée, quatre sont morts.

Si nous prenons successivement les cas où la maladie se complique par le passage d'une forme à une autre, ou présente simultanémentsoitdèsle début, soit à une époque avancée lessymptômes de deux ordres de fièvres, nous voyons la gravité augmenter singulièrement ; ainsi sur treize cas de fièvre inflammatoire adynamique, huit se terminent par la mort ; et de tous les autres cas où la maladie, après avoir présenté pendant un espace de temps variable des phénomènes inflammatoires, bilieux ou adynamiques, a revêtu ceux d'une variété difi'érenle, il en est à peine quelques-uns qui se soient terminés par la guérison. Aussi, quand, pendant le cours d'une maladie typhoïde , quelle que soit la forme sous laquelle elle ait commencé, on voit survenir des phénomènes d'un ordre différent, le pronostic est beaucoup plus fâcheux.

Plusieurs symptômes, surtout quand ils acquièrent une grande intensité, peuvent aussi devenir des signes pronostics de quelque importance.

1° La céphalalgie est un symptôme trop constant pour que l'on puisse tirer quelque induction soit de sa présence, soit de sa durée, soit môme de son intensité.

2° La gravité du délire varie suivant l'époque à laquelle il apparaît. On doit le regarder comme d'un très fâcheux augure lorsqu'il survient dès le début et avec une grande violence ; il est généralement moins grave lorsqu'il apparaît à une époque plus éloignée, par exemple, au milieu ou vers la fin de la seconde période. Cependant , lorsqu'il acquiert assez de violence pour qu'on soit obligé de mettre le gilet de force au malade, on doit toujours le considérer comme d'un pronostic extrêmement fâcheux, à quelque époque qu'il survienne, et le phis grand nombre des sujets qui le présentent ne tardent pas à succomber. Quand il n'offre pas ce caractère de violence, quand surtout il consiste en une espèce de rêvasserie dont il est facile de tirer le malade en fixant fortement son attention , le pronostic est beaucoup moins fâcheux. Celte dernière forme du délire est la plus fréquente, et il arrive assez souvent que les malades restent pendant bien long-temps dans cette espèce de demidélire. Sur quatre-vingts sujets dont l'histoire a été recueillie et qui ont tous guéri, douze ont présenté cette rêvasserie pendant un temps assez considérable, et, chez un seul, le délire futviolent; laudis que parmi les quarante-deux sujets qui ont succombé, vingt-deux ont offert le délire qui, chez plus de la moitié, avait une violence remarquable et persista, dans la plupart des cas, jusqu'à la mort. Lorsque le délire furieux se manifeste dès les premiers jours, il annonce une morl prochaine.

5° L'étal de la iaugue , auquel les pathologistes ont attaché une haute importa nce . ne nous paraît pas

mériter, sous le rapport du pronostic, toute l'attention que beaucoup de praticiens lui accordent encore aujourd'hui. Sans doute la sécheresse extrême de la langue et surtout la présence, à sa surface, de couches épaisses de fuliginosités sont des signes d'un pronostic grave ; sans doute aussi , lorsqu'à une époque plus avancée on voit la langue s'humecter et se débarrasser de cette masse épaisse , on doit considérer cette circonstance comme très favorable ; mais, en général, d'autres phénomènes ou plus importans ou plus faciles à apprécier, précèdent ou accompagnent ces changemens et éclairent plus sûrement le pronostic.

ll° Les évacuations involontaires sont encore un antre signe d'une extrême gravité; on voit succomber près de la moitié des malades, chez lesquels elles deviennent habituelles. Nous ne voulons pas parler ici de celles qui peuvent survenir accidentellement pendant le sommeil ou même échapper au malade pendant la veille, par faiblesse ou par négligence; nous ne désignons ainsi que celles dont il n'a qu'une sensation très obscure ou même qu'il ignore entièrement. Sur trente sujets aflectés de fièvre typhoïde qui ont présenté ce syu)ptôme grave, treize ont succombé; et, chez ces derniers , elles ont été généralement beaucoup plus prolongées que chez les premiers.

Ces évacuations involontaires sont doublement graves sous le rapport du pronostic. D'abord parce qu'elles indiquent une lésion profonde de l'économie, et ensuite à raison de l'action qu'elles exercent sur les parties avec lesquelles les matières excrétées

restent nécessairement plus ou moins long-temps en contact, et où se forment souvent des escarres qui seules deviennent quelquefois des causes de mort. Dans ces cas, ce n'est que du trentième au quarantième jour de la maladie que les individus succombent , à l'époque où la plupart des symptômes propres à la maladie typhoïde ont disparu.

5" Les soubresauts des tcndotis occu])ent le premier rang parmi les accideus nerveux qui aggravent le pronostic : on ne les observe que dans les cas les plus graves. Cependant , lorsque ces mouvemens convulsifs sont passagers, le pronostic, quoique très sérieux, n'est pourtant pas nécessairement funeste ; mais quand ils sont presque continuels, et surtout quand ils s'étendent à tout le tronc, il doit rester peu d'espoir d'une heureuse terminaison. Dans les cas où l'on observe ces convulsions générales qui ressemblent, tantôt aux symptômes de l'épilepsie, tantôt à ceux de l'hydrophobie ou du tétanos, la mort ne tarde pas ordinairement à survenir. Nous en avons vu trois exemples chez les sujets des 1V% XVII" et XXXIP obsei'^atious. Chez deux autres malades qui ont présenté des phénomènes analogues, la mort est arrivée avec la même rapidité. Ces convulsions générales se terminent ordinairement par une raidieur générale des membres qui précède la mort de quelques instans.

()° Le coma est un des phénomènes les plus graves et les plus funestes, lorsqu'il est très inlense et permanent. On doit éviter de le confondre avec un état beaucoup moins grave avec lequel il a quelque analog;ie, nous voulons parler de cette forme de la stupeur

PJROJMOSTIC. 4^9

dans laqijclle le malade re3te çoiïiplèteiiient immobile, lesy(Rixleriiiés, la respiration plus ou moins rare et dans ii^ie position assez semblable à celle des sujets qui sont plongés dans l'élat comaleux le plus profond. La possibilité de fixer, pour quelques instans au mr>ins, l'attention du malade, suffira toujours pour distinguer la stupeur du coma, dans lequel le malade est complètement éti^anger à toutes les sensations extérieures, et présente ordinairement, ou une dilatation, ou une contraction considérable de la.pupiUe. Le plus souvent, le malade sort de cet état de stupeur pour entrer en convalescence, tandis quo quand le coma est très prononcé , le pronostic est presque nécessairement funeste.

y" Les hcmorr ha gi.es intestinales sont considérées avec raison comme un accident facbeux. Sur sept sujets chez lesquels ces liémorrhagies ont été observées à l'Hotel-Dieu , chez six , la maladie s'est terminée d'une manière funeste; un seul a guéri, bien qu'il eût éprouvé des hémonhagics considérables; c'est celui de la XL' observation. Cependant^ si cet accident est si fâcheux dans la fièvre typhoïde, ce n'est pas à l'eflet immédiat de la perte do sang qu'on doit l'attribuer ; car, sur les six sujets qui ont succombé, après l'avoir présenté j chez un seul la mort a en lieu avec des circonstances propres à faire penser qu'elle avait été notablement accélérée par l'hémorrhagie, dans les cinq autres cas on n'a rien observé d'analogue. C'est donc plutôt à la faiblesse dontleshémorrhagiessontunelfet qu'à celle qu'elles

44o FIÈVRE TYPHOÏDE.

déterminent , qu'on doit rattacher la Cavité du pronostic.

On a quelquefois regardé ces hémorrhàgies , ainsi que les épistaxis qui sont si fréquentes dans l'affection typhoïde , comme favorables , parce qu'on les considérait comme le produit d'un effort de la nature, pourse débarrasser d'une quantité de sang superflue. Mais le résultat que nous venons de rapporter montre la valeur de cette opinion.

8° La surdité ou la dureté de l'ouïe que l'on observe souvent, n'est point aussi grave que quelques pathologistes l'ont pensé.

9° Lorsque la respiration est bruyante et laborieuse, et qu'elle est accompagnée d'autres signes défavorables, tels que la faiblesse du pouls, les évacuations involontaires , il ne reste aucun espoir de sauver le malade.

10° h' examen du faciès peut, dans quelques cas, servir de base à un pronostic assuré ; à une époque moins avancée si la respiration est fréquente et petite le péril est grand, comme l'a observé Stoll, et la mort presque certaine. Toutes les fois que la face est amaigrie, ratatinée, et qu'elle offre le caractère désigné par les auteurs , sous le nom de faciès Hippocratica , le pronostic est extrêmement grave et la mort peu éloignée ; mais aussi , lorsque, môme au milieu des symptômes les plus graves, on voit le faciès qui jusqu'alors n'avait exprimé qu'une stupéfaction profonde, présenter les signes de cette intelligence qui semblait avoir abandonné le malade ; quand on le voit fixer ses yeux sur le

médecin comme pour l'interroger sur son état , et faire attention à ce qui l'entoure, ce changement est d'un augure très favorable , même dans les cas où sa faiblesse ne lui permettrait point de le faire connaître par des paroles; alors c'est dans l'expression du faciès, que l'on trouve les premiers signes de l'amélioration.

1 1 La fréquence du pouls , tant qu'elle n'excède pas certaines limites, n'est point un signe défavorable; mais quand elle dépasse 120 et i3o pulsations par minute, quand surtout elle arrive à i5o et 160, le pronostic est très fâcheux; il est même fort rare que dans ce dernier cas la mort n'arrive promptement, surtout quand cet état du pouls est accompagné des autres signes que nous avons considérés comme défavorables.

Le ralentissement du pouls, lorsqu'il a offert antérieurement une grande fréquence, est un signe d'une haute valeur; quand il survient seul et sans diminution des autres accidens graves, il est l'annonce d'une mort prochaine, si des moyens propres à relever le malade ne sont employés à temps. Lorsque le pouls se ralentit au point de descendre audessous de son rhythme normal sans que les autres phénomènes indiquent une exaspération du mal, le pronostic n'a rien de grave.

La faiblesse du pouls, qui est. un des caractères propres à l'affection typhoïde, du moins pendant les dernières périodes des eus graves, n'est pas toujours en raison de la gravité de la maladie : c'est un signe qui n'a de valeur pour le pronostic qu'au-

Guéris.

MorU.

442 FIÈVRE typhoïde.

tant que la faiblesse est portée très loin et qu'il s'y joint quelques autres circonstances fâcheuses.

i2°L'examen du sang lire pendant la vie du sujet fournirait peut-être quelques données importantes, si les relevés des cas où cet examen a été fait étaient plus nombreux. Voici le résultat de trente cas observés à la clinique, et où l'état du sang a été noté avec soin.

M^iladcs.

Sang couenneux et ferme chez 6 Sang couenneux mais fluide an-

dessous ........... 2

Sang non couenneux mais ferme 20

Sang fluide 2

Il est rare que rafleclion typhoïde offre des compUcalions de quelque importance dans les premiers jours de la maladie ; dans la plupart des cas même, elles ne viennent pas avant le vingtième jour. Aussi on peut dire d'une manière générale que toute complication qui survient dans l'état d'adynamie où sont plongés presque tous les sujets après que l'affection a duré plus de vingt jours , ajoute nécessairement beaucoup de gravité au pronostic ; cependant elles ne sont pas touteségalement fâcheuses.

I. La perforation intestinale et la péritonite qui en est la conséquence se présentent d'abord au nombre des circonstances les plus funestes, sinon par leur fréquence, au moins par leur gravité, qui est telle, que l'on aurait beaucoup de peine à citer un seul exemple de guérison bien constatée; telle est

même la rapidité des accidens que détermine cette complication, que quand il ne reste plus de doute sur sa réalité, le médecin doit porter le pronostic le plus fâcheux. L'obscurité qui règne sur les causes de cette perforation et sur les conditions dans lesquelles elle a lieu, semble ajouter encore à ce qu'elle a d'effrayant ; car, bien qu'elle soit fort rare, il n'est aucun cas dans lequel on puisse être en sécurité contre cet accident , et ne pas craindre à chaque instant de le voir survenir. Cette crainte doit préoccuper encore môme à l'époque où le malade semble entrer dans une franche convalescence ; et le médecin doit toujours, dans son pronostic général , tenir compte de la possibilité de cet accident.

II. Uérysipètede la face est l'une des complications les plus fréquentes et les plusfunestes peut-être que présente la fièvre typhoïde; sur les quarante-deux cas où la maladie s'est terminée par la mort , quatre ont oflért un érysipèle de la face^, et c'est sous l'influence de cette complication que la mort est survenue , tandis qu'aucun des quatre-vingt deux sujets qui ont guéri et dont les observations ont été recueillies, n'en a été aifeclé. Celte complication, comparée à la perforation intestinale , serait donc , d'après ces résultats, plus fréquente et aussi funeste; mais on conçoit que les chiffres sur lesquels ils reposent sont trop peu nombreux pour qu'on puisse an tirer des inductions générales ; cependant il en ressort que l'érysipèle de la face survenant pendant le cours de l'affection typhoïde, est une complication redoutable.

III. JJ inflammation du poumon survient souvent pendant la durée de l'affection typhoïde, etestencore une grave complication. Cependant sa gravité est presque toujours en raison de son étendue et de l'état général du sujet : nous ne voulons pas parler de cet engouement qui se forme à la partie postérieure des poumons soit pendant les derniers instans de la vie soit immédiatement après la mort. La phlegmasie dont nous parlons peut être bornée à quelque point très peu étendu du poumon , et alors elle constitue la pneumonie lobulaire; on l'observe surtout chez les sujets qui offrent de larges suppurations au sacrum ou sur d'autres parties du corps ; aussi , bien que sous cette forme elle occupe en général moins d'étendue, cependant elle a plus de gravité, toutes choses égales d'ailleurs. D'autres fois la pneumonie occupe une portion considérable d'un lobe ou même un lobe tout entier; et si, dans ce cas, elle n'est pas arrêtée dans sa marche par les moyens appropriés, elle ne tarde pas à entraîner la mort du malade, avant même, dans beaucoup de cas , que l'inflammation ait passé au second et surtout au troisième degré.

La pneumonie est l'une des complications contre lesquelles on doit se tenir le plus en garde, d'abord parce que dans ce cas elle est le plus souvent latente ou presque latente , c'est-à-dire que ses signes rationnels manquent et que souvent elle ne peut être constatée que par l'examen le mieux dirigé, ensuite parce qu'elle est aggravée par l'état du malade chez lequel elle survient.