ARTICLE PREMIER

^YMPTOUCS ET MARCHE DE LA riÊVRE TYPHOÏDE. î:

Bien que la maladie typhoïde se présente sous des formes assez diverses pour qu'on ait pu longtemps regarder comme des affections tout-à-fait distinctes ce que nous considérons comme de simples variétés; on doit cependant reconnaître qua l'aide d'une observation plus exacte on retrouve dans toutes une série de symptômes qui leur sont communs et offrent dans leur développement une analogie remarquable. Après avoir donné l'histoire générale de la maladie , nous présenterons le tableau rapide des formes diverses qu'elle peut offrir et dont l'étude est d'une grande importance sous le rapport du traitement.

SECTION PRKMIKRE.

Préludes et invasion de la fièvre typhoïde.

L'invasion de la fièvre typhoïde n'a pas constamment lieu de la môme manière : dans un certain nombre de cas , les phénomènes propres au début sont précédés de préludes particuliers; mais le plus souvent l'invasion est soudaine ; elle a lieu inopinément au milieu des apparences de la plus belle santé, et sans qu'aucun symptôme précurseur l'ait annoncée.

Divers troubles des fonctions de relation et de nu-

4 FI^èvRE TYPHOÏDE.

trition précèdent quelquefois le début de la fièvre typhoïde ; cependant ces troubles ne sont point particuliersaux préludes de cette affection; on les retrouve avant le début de plusieurs autres maladies graves et spécialement des affections éruplives.

On remarque quelquefois avant l'invasion un changement plus ou moins notable dans l'expression de la physionomie qui devient triste et comme abattue, et une diminution dans l'aptitude aux travaux intellectuels. Il y a pendant quelques semaines ou quelques jours seulement une diminution sensible des forces avec amaigrissement ; le malade se fatigue beaucoup plus facilement qu'avant; tous ses sens ont perdu de leur finesse ou de leur étendue ; il s'inquiète et sent qu'il est menacé d'une maladie grave ; il éprouve des malaises généraux, des douleurs dans les membres, et en môme temps une diminution considérable de l'appétit qu'il perd môme quelquefois tout-à-fait ; la bouche devient pâteuse ; il y a dans quelques cas une diarrhée qui cesse au bout de peu de jours pour reparaître après l'invasion ; l'urine est plus épaisse et offre une odeur assez fétide ; quelquefois il y a des nausées et même des vomisseïnens. Chez un jeune homme admis en i835à la clinique, l'invasion eut li-ni par une espèce d'accès épilcptiforme , lequel n'avait été précédé d'aucun phénomène qui annonçril le prochain développement d'une maladie grave.

Voici la proportion dans laquelle les préludes ont été observés sur i i a malades reçus dans les salles de la clinique depuis C) ans et sur lesquels des notes exactes ont été prises à cet égard :

Chez y5 malades l'invasion fut subite; Chez 39 elle fut précédée de préludes.

Les phénomènes d'invasion apparaissent avec intensité dans les cas où il y a des préludes comme dans ceux où l'invasion est subite. Le plus souvent c'est par une céphalalgie intense que débute la maladie, et c'est ordinairement le matin en se levant que le malade en éprouve la première atteinte ; quelquefois , mais rarement , elle est précédée de diarrhée. Alors la physionomie s'altère rapidement; il n'est pas rare d'observer dès les premiers jours cette stupeur déjà assez prononcée, que quelques auteurs ont décrite comme n'appartenant qu'à une période avancée des Gèvres adynamiques. La contractilité musculaire éprouve un affaiblissement considérable; il survient souvent dès les premiers jours des frissons suivis d'une fièvre très forte qui oblige le malade de prendre le lit; quelquefois, s'il a beaucoup de courage, il veut continuer ses travaux habituels, mais au bout de quelques heures, de quelques jours au plus, il est forcé de garder le repos et le lit dont il ne sort ensuite qu'avec peine , et, quand il marche, il chancelle comme un homme ivre.

Lorsque nous demandons aux malades de l'hôpital, la première fois qu'ils sont soumis à notre examen : «Comment êtes- vous venu à i'Hôlel-Dicu?» presque constamment ils répondent, sans môme en excepter ceux qui arrivent immédiatement après l'invasion : « En voiture » ou « soutenu par deux camarades, car je n'aurais pu faire la route seul à pied. »

(5 tlÈVRE TYPUOIDE.

Et cependanl, clans quelques cas, ils viennent de quartiers très rapprochés de cet hôpital.

La diarrhée est encore un des phénomènes d'invasion les plus importuns. Dans le plus grand nombre des cas, elle apparaît dès le premier ou le second jour, quelquefois à une époque plus éloignée du début.

Les douleurs abdominales viennent à peu près en môme temps que la diarrhée, et peuvent, dans quelques cas, conq^léler le diagnostic de la maladie.

Tels sont les phénomènes d'invasion de la fièvre lyphoïde; nous aurions pu en ajouter encore d'autres (jue l'on observe aussi quelquefois dès le début; mais comme le plus souvent ils n'apparaissent qu'à une ér)oque plus éloignée , nous les verrons se développer successivement dans la marche ultérieure de la maladie : pour la Iracer d'une manière à la fois plus claire et plus exacte, nous serons obligés de la partager en trois périodes qui sont caractérisées par des phénomènes diflérens et dont la durée est assez circonscrite pour que l'on ait employé le mot septénaire comme synonyme de période; non que chaque période soit constamment bornée au nonibre de sept jours, mais jjarce que, dans les cas les plus simples et les plus heureux, dans ceux où l'on peut croire que la maladie a suivi la marche la plus régulière, c'est à peu près dans ce laps de temps <|ue se montrent successivement les phénomènes propres à chaque période.

SECTION II

Première période.

Les symptômes que l'on voit se développer successivement chez lu plupart des malades pendant la première période, sont la céphalalgie , qui apparaît dès le début, et s'observe dans presque tous les cas, puis la prostration des forces et la stupeur; la diarrhée, le météorisme , la sensibilité de l'abdomen, surtout dans la région iliaque droite, le gargouillement par la pression sur la moitié inférieure de l'abdomen, l'épistaxis, et enfin l'éruption, que l'on désigne généralement sous le nom d'êruption typhoïde , parce qu'elle est propre à l'affection typhoïde, apparaissent ensuite, mais à des époques moins rapprochées du début.

Dans le premier septénaire , l'altération des traits, qui ordinairement apparaît dès l'invasion de la maladie, est déjà frappante; la physionomie, moins mobile , est sans expression , ou au moins sans autre expression que celle d'une indifférence et d'une apathie dont on ne peut tirer le malade que par des questions adressées avec vivacité et de manière à frapper vivement son attention. D'après ses réponses, et surtout d'aprèsson regard, il est facile de reconnaître que l'intelligence a éprouvé une altération remarquable ; cependant il conserve sa raison libre pendant toute celte période, car il est rare que le délire survienne avant le commencement de la seconde ou au moins avantlesderniersjoursde la première. La contractili té musculaire éprouve en même temps un affaiblisse-

b FIEVRE TYPIIOiDE.

ment qui n'est pas moins remarquable que celui des facultés intellecluellcs; le plus souvent le malade reste dans le décubilus sur le dos et presque sans mouvement; si on le force à s'asseoir, il éprouve des vertiges et des tournoiemens de tête qui l'empêchent de garder cette position, pendant quelques instans.

Malgré cet état de faiblesse , on voit fréquemment dans les hôpitaux des malades accoutumés à des travaux rudes et à se servir eux-mêmes, et craignant d'être à charge, se lever seuls pour se mettre sur la chaise ou aller aux latrines; mais ils s'y trouvent quelquefois si faibles que, malgré leur courage, ils ne peuvent revenir à leur lit.

La nuit, l'insomnie est continuelle ou presque continuelle; et même, dans ce dernier cas, les courts instans de sommeil sont accompagnés de rêves pénibles, dont le malade paraît conserver l'impression et qu'il confond avec l'état de veille ; aussi, lorsqu'on lui demande s'il a dormi pendant la nuit, il répond ordinairement qu'il n'a pas fermé l'œil , bien que le rapport de l'infirmier ou du gardemalade apprenne, qu'il a paru assoupi pendant une partie de la nuit. C'est cet état que les pathologistesont désigné par le nom de coma vigil.

La céphalalgie, qui marque presque constamment l'invasionde la maladie, persiste avec une assez grande intensité pendant tout le premier septénaire cl cède presque toujours à la fin de cette période, quelquefois plus tôt, sous l'influence des premiers moyens employés ; elle se prolonge ordinairement plus longtemps chez les sujets qui ne sont soumis à aucun

traitement; en général elle occupe le front et varie clans ses caractères et son intensité; quelquefois gravative , d'autres fois pulsative, tantôt forte et tantôt faible i elle n'augmente pas toujours dans les redoublemens ; chez quelques sujets elle a été le symptôme prédominant pendant toute la durée de la maladie.

En même temps la bouche du malade devient pâteuse, son humidité diminue, une salive peu abondante et très épaisse l'humecte imparfaitement; aussi, quand le malade parle, on distingue quelquefois le bruit que fait la langue en se détachant des parties avec lesquelles elle était en contact. Si le malade la tire au dehors et qu'on applique le doigt à sa surface, il ne s'en détache qu'avec une espèce de difficulté , à raison de la consistance glutineuse du fluide qui la recouvre. Cet état, que les observateurs ont désigné par le nom de langue collante, est le premier degré de la sécheresse, qui devient ordinairement complète vers la fin de la première période. Dans quelques cas, cependant, la bouche conserve son humidité pendant toute la durée de la maladie.

La coloration de la langue a beaucoup occupé l'attention des pathologistes ; cependant les modifications qu'elle présente sont loin d'être uniformes et de mériter toute l'importance qu'on leur a attribuée. Chez quelques sujets, elle est, dès le commencement de la maladie, rouge vers sa pointe et sur ses bords, avec un petit liseré blanc de chaque côté; mais, chez le plus grand nombre , cette coloration rouge ne vient que vers la fin de la première pé-

10 FJEVRE TYPIIOIDE.

riode et esl précédée chez les uns d'un état blanchâtre saburrale, avec sentiment d'un goût fade dans la bouche; chez les autres elle est couverte d'un enduit d'une couleur jaunâtre , qu'accompagne ordinairement le sentiment d'une amertume notable. Ces (lifférens états, qui sont prononcés pendant que la bouche reste humide , se confondent ordinairement quand elle se dessèche , et sont remplacés par une coloration d'une rougeur qui est souvent uniforme. A celte époque, les lèvres se sèchent et présentent des plaques jaunes fendillées, et la des« siccalion d'une couche légère de mucus à la surface des dents leur donne un aspect brillant particulier.

Le malade se plaint souvent de mal à la gorge; la déglutition devient plus on moins difficile ; il y a toujours inappétence complète ; quelquefois même des nausées, et plus rarement des vomîsscmens de matières, qui sont tantôt blanchâtres, muqueuses, avec une odeur acide, tantôt jaunes, bilieuses.

La soif est vive, et bien que l'état de prostration et d'indilVérence dans lequel est le miilade ne lui permette pas de demander souvent à boire , cependant il boit avec plaisir et quelquefois avec avidité ; il réclame surtout des boissons fraîches et acidulées.

La diarrhée est encore un des symptômes les plus fréquens de celte première période ; on la retrouve chez presque tous les malades ; quelquefois cependant elle ne survient qu'au commencement de la seconde : elle varie à raison du nombre des évacuations cl de la nature des matières évacuées.

Sous le premier rapport, elle nous a oflert tous les

degrés possibles, depuis une seule selle liquide juscfu'à quinze et vingt dans les vingt-quatre heures. Cependant, dans le pins grand nombre des cas, il y a eu de quatre à huit selles chaque jour. Relativement h la nature des selles, tantôt les évacuations alvines sont complètement liquides, et offrent au fond quelques petites masses jaunâtres évidemment colorées par le mélange d'un peu de bile ; d'autres fois elles contiennent des matières moins liquides, liées, d'un jaune tirant sur le noir, et très fétides. Dans celte dernière variété, que l'on doit éviter de confondre avec la diarrhée noire, dont la couleur est due à la préseiice d'une certaine quantité de sang qui semble avoir éprouvé un commencement de digestion et que l'on observe fréquemment dans la période suivante , les selles sont beaucoup moins fréquentes que dans la première, dans la([uelle elles ne contiennent que bien rarement des mucosités et ne sont jamais accojnpagnées d'épreintes ni de très vives coliques. Lé plus souvent même les malades n'en accusent plus après un ou deux jours. 11 arrive aussi quelquefois, vers la fin de la première période, que, sous l'influence de la prostration et de la stupeur prononcées, les matières coulent dans le lit sans que le malade en ait la conscience ou sans qu'il puisse faire l'effort nécessaire pour les retenir.

Dans quelques cas, dès les premiers jours de la maladie, le ventre ,'sans augmenter sensiblement de volume, donne à la percussion un son plus clair qui est dû à la présence de gaz dans les intestins; plus tard il prend une forme plus convexe, d'abord dans la région sus-pubienne, où la percussion avait fait

reconnaître le météorisme avant qu'il pût être apprécié à la vue.

Si le météorisme n'a pas été observé aussi frék quemment que de nos jours par les auteurs qui ont recueilli l'histoire des épidémies de fièvres continues pendant le dernier siècle, on doit l'attribuer à ce qu'ils n'ont pas exploré le ventre avec tout le soin nécessaire. Rarement en effet ce symptôme est assez prononcé pour ôtrc distingué au premier abord et à la vue simple; il n'est au contraire appréciable, dans le plus grand nombre des cas, qu'au moyen de la percussion ; dès lors il n'est pas étonnant qu'à l'époque où ce moyen diagnostique était peu usité, ou ait fait peu d'attention à un météorisme léger, et nous concevons comment ïissot a pu dire que dans l'épidémie de Lausanne, il n'a observé que trois malades chez lesquels il y avait météorisme.

Un autre symptôme qui se rattache au météorisme et sur lequel les auteurs ont gardé le silence, c'est le gargouillement déterminé par la pression exercée avec la main sur la partie inférieure de l'abdomen, et spécialement sur la région iliaque droite. Ce phénomène, à la production duquel paraissent concourir la présence simultanée des gaz et des liquides dans les intestins, et la disposition particulière, peut-être même l'état pathologique do la valvule iléo-cœcale , nous a paru aussi rare dans les autres maladies qu'il est comrtîun dans celle qui nous occupe : il se rencontre quelquefois pendant la première période, mais plus fréquemment dans le cours de la seconde ou même de la troisième.

SYMPTÔMES ET MAÎICHE. l5

La sensibilité du ventre est encore un. des points qui appellent le plus l'attention des médecins; elle apparaît, comme nousl'avons déjà dit, dés le début de la maladie , au moins dans le plus grand nombre des cas, et même quelquefoisprécède la diarrhée. Cette douleur n'offrepas constamment la même intensité ni le même siège ; rarement elle est bien vive, et même le plus souvent le malade ne s'en plaint que sous l'influence d'une pression assez forte. Quant au siège de celte douleur, il offre aussi de nombreuses variétés. Ainsi, chez quelques malades elle est exclusivement bornée à la région iliaque droite; chez un plus grand nombre elle occupe tout l'hypogastre , tandis que chez d'autres elle s'élève vers l'épigastre , d'où il n'est pas très rare qu'elle s'étende à tout l'abdomen; et même, dans ce dernier cas, le plus souvent elle se lie à un état d'endolorisseraent, soit des parties voisines, comme de la poitrine, des reins, du dos, soit môme de toute la surface du corps.

L'état de la circulation générale offre souvent pendant les premiers jours de la maladie une réaction forte avec des symptômes inflammatoires prononcés ; le pouls est large et souvent résistant; sa fréquence est augmentée ; la peau est en même temps rouge et halitucuse;mais,dansbeaucoupdecas, le développement des phénomènes inflammatoires perd au bout de peu de jours presque toute son intensité ; le pouls conserve sa fréquence qui même augmente souvent, mais il perd de sa largeur, de sa résistance, et cède facilement à la pression ; la chaleur de la peau acquiert un caractère d'âcreté qu'elle conserve souvent pendant toute la durée de la maladie. Ces modifica-

l4 riÈVRE TYPIIOÏDF.

lions dans IVîtat de la circulation générale s'opèrent ordinaireiYient dans les derniers jours de la période dont nous traçons l'histoire; dans un très petit nombre de cas elles surviennent presque dès le début de la maladie.

La transpiration cutanée est quelquefois abondante pendant les premiers jours ; elle accompagne assez souvent l'apparition des premiers accidens fébriles, et offre dans quelques cas une odeur acide remarquable; mais elle disparaît vers le milieu de la première période et est remplacée par cette chaleur sèche et mordicante que l'on avait considérée comme l'un des caractères de la fièvre bilieuse.

Quelques médecins ont prétendu avoir observé que la peau de l'abdomen oflVait une température plus élevée que celle des autres parties du corps, et ont voulu rattacher cette élévation de la température du ventre à l'inflammation de l'un des organes contenus dans cette cavité ; mais cette observation était inexacte: nous avons souvent fixé notre attention sur ce point et comparé la chaleur de l'abdomen avec celle des autres parties du corps , et nous n'avons pas trouvé sous ce rapport la dilîérènce qu'ils ont indiquée ; la cause cependant qui a pu les induire en erreur, c'est la différence qui existe entre la température de l'abdomen cl celle de la partie supérieure de la poitrine chez la plupart des sujets, parce que celte dernière partie, étant beaucoup plus fréquemment découverte que l'abdomen, doit nécessairement avoir une teni[»éralure moins élevée ; mais, même en admettant le fait tel qu'il a été avancé , on ne pourrait rien en conclure sur la nature

SYMPTÔMES ET MARCHE. l5

de la maladie, car il ne paraît pas que l'inflammation soit du tube digestif, soit du péritoine, quelque intensité qu'on lui suppose, puisse réellement déterminer l'élévation de la température de l'abdomen, de même que l'inflammation des poumons ou des plèvres n'exerce aucune influence directe sur la chaleur de la peau qui recouvre la poitrine.

L'urine est peu abondante, fortement colorée et offre une odeur fétide.

On voit fréquemment survenir des épistaxis dans le cours de la fièvre typhoïde et spécialement pendant la première période. C'est un symptôme d'une grande valeur comme moyen diagnostique, surtout lorsqu'il se présente dans les premiers jours de la maladie. Car, malgré le grand nombre des symptômes propres àraflection typhoïde qui se développent dans les premiers jours de la maladie , et qui ne peuvent, chez la plupart des sujets, laisser, môme dès le commencement , aucun doute sur la nature de l'afifection; cependant il est quelques cas où l'absence des plus imporlans de ces symptômes peut empêcher le médecin de porter un diagnostic positif; si , dans ces cas douteux , il survient une ou plusieurs épistaxis, ce nouveau symptôme pourra suflire quelquefois pour faire connaître la vraie nature de la maladie. L'épistaxis qui survient pendant la durée de l'aflcction typhoïde est un phénomène d'autant plus important qu'on l'observe môme chez des sujets qui n'avaient jamais éprouvé antérieurement de saignemens de nez , et qu'à Tagc où l'aflection typhoïde survient déjà il est plus rare dans l'état normal. D'ailleurs on ne peut comparer la rareté de

l6 FIÈVRE TYPHOÏDE.

l'épistaxis qui arrive, on pourrait dire accideatellcraent, chez quelques personnes en bonne santé ou aflectées d'autres maladies aiguës, avec la fréquence avec laquelle elle se présente dans la Gèvre typhoïde.

Ces épistaxis ne sont pas très abondantes ; souvent même elles ne consistent qu'en quelques gouttes de sang qui s'écoule par les fosses nasales ; dans quelques cas elles ont été assez répétées et assez considérables pour affaiblir beaucoup le malade et rendre nécessaire le tamponnement des fosses nasales; mais il est très rare qu'elles offrent celle gravité , quelquefois même elles ne se manifestent que par l'expuilion de crachats rouges et liquides ou noirs et pelotonnés qu'on peut apercevoir par l'inspection de l'arrière-gorge avant leur expulsion.

La respiration offre dans le cours de l'affection typhoïde des modifications qu'il est important d'étudier, spécialement sous le rapport du diagnostic. Dans les premiers jours de la maladie et souvent même dès le début , on trouve des deux côtés de la poitrine , chez un grand nombre de sujets , un râle sibilant qui en occupe la totalité , plus fort cependant vers le bas et en arrière que vers le sommet et en avant. La toux est rarement en rapport avec la force de ce râle, et les crachats peu nombreux sont généralement IransparenSjfilans, tenaces, visqueux , fortement adhérens au vase et présentant une forme étoilée qui dépend de la difficulté avec laquelle ils sont expulsés de la bouche, et d'une altération particulière des fluides fournis parles follicules et les glandes salivaires. Rarement la respiration éprouve une gêne notable; il est cependant

quelques causes accidentelles qui peuvent déterminer un certain degré de dyspnée ; ainsi les mucosités nasales ayant éprouvé laniême altération que le mucus de la bouche, se dessèchent avec la même facilité et finissent par obstruer plus ou moins complètement le canal des fosses nasales et empêcher le libre cours de l'air; le même effet est aussi produit parle sang des épistaxis qui se coagule dans les fosses nasales sous l'influence des mêmes circonstances. Le méléorisme de l'abdomen, lorsqu'il est très prononcé , détermine quelquefois une dyspnée qui semble menacer le malade d'une suffocation imminente.

Le dernier symptôme qui s'offre dans le cours du premier septénaire, mais tout-à-fait à la fin , c'est l'éruption typhoïde. Sur 54 cas où nous avons observé cette éruption dans le courant des années i83i et i832, deux fois seulement elle a apparu le sixième jour de la maladie ; chez tous les autres sujets elle n'est survenue que pendant la seconde ou même la troisième période.

Les symptômes que nous venons d'étudier se rencontrent assez souvent chez les sujets atteints de fièvre typhoïde, pour que, dans la plupart des cas, H ne doive plus rester de doute sur le diagnostic, avant Sa fin de la première période ; mais, dans quelques cas assez rares, on n'observe aucun des symptômes particuliers à cette affection, et l'état fébrile plus ou moins développé est le seul phénomène qui se présente. Alors il faut attendre pour porter un diagnostic certain à la période suivante.

Il est très rare que la mort arrive pendant la première période. Sur l\% individus atteints de fièvre

l8 FIÈVRE TYPHOÏDE.

typhoïde, qui ont succombé dans les salles de la clinique, un seul est mort à la fin de celte période.

SECTION III

Seconde période.

Cette période offre à notre examen de nouveaux symptômes et des changemens dans ceux qui appartiennent à la période précédente.

Dans la première moitié, ordinairement du septième au neuvième jour, on voit apparaître cette éruption toute particulière qui est propre à la fièvre typhoïde, et consiste en de petites taches rosées disparaissant par la pression , d'une demi-ligne à deux lignes de diamètre, de forme ronde , sans élévation ou à peine élevées au-dessus de la peau , disséminées sur l'abdomen, quelquefois sur la poitrine , plus rarement sur les cuisses , les bras et les avant-bras. Ces petites taches sont d'autant plus marquées que la peau est plus blanche ; chez les personnes dont la peau est brune elles sont quelquefois difficiles à distinguer. Leur nombre ne saurait être déterminé , parce qu'elles ne sont pas toutes également apparentes; mais pour qu'elles servent à caractériser l'affection typhoïde, elles doivent être au moins au nombre de quinze ou vingt. Lorsqu'il n'y en a que deux ou trois ou ne pourrait attribuer quelque valeur à leur présence.

L'éruption ne se fait pas sur tous les points à la fois: il arrive souvent qu'après avoir vu, pendant trois ou quatre jours , quelques taches rosées sur

l'abdomen, mais en trop petite quantité pour que leur présence soit considérée comme importante, on les trouve tout à coup très nombreuses Sur la poitrine et l'abdomen, quelquefois sur les cuisses, les bras, le dos , et même à la face , mais plus rarement encore.

Sa durée n'est pas toujours la même : dans quelques cas, après deux ou trois jours, il n'en reste plus du tout; d'autres fois elle persiste pendant 12 ou i5, mais dans ce dernier cas elle se compose probablement de plusietft-s éruptions successives, car chaque tache rosée n'est ordinairement visible que pendant trois ou quatre jours et quelquefois moins ; et au bout de ce temps elles disparaissent tout-à-fait après avoir pris une couleur moins vive.

Ces taches offrent tout au plus à la surface de la peau une légère élévation, mais ne présentent jamais une forme conique ni de vésicules à leur sammet.

Il est rare qu'elles apparaissent avant le huitième jour après l'invasion de la maladie. Voici au reste le résultat des observations recueillies dans nos salles pendant les années i83o, i83i et 1802. Sur soixante-dix cas de fièvre typhoïde où l'on a constaté avec soin la présence ou l'absence des taches rosées lenticulaires, dans seize on n'a pu, à aucune époque de la maladie , trouver de traces de cette éruption, ce qui porte au quart environ du nombre total des malades atteints d'aflection typhoïde, celui des sujets chez lesquels cette éruption a manqué.

Quant au jour où l'éruption s'est montrée, la plus

grande variété à régné à cet égard. Ainsi sur vingtcinq malades reçus dans nos salies avant l'apparition de celte éruption et chez lesquels elle s'est développée dans le cours de la maladie :

Chez 2, elle apparut du 6' au 8^ jour de la malad-ie ;

Chez i5, — — du 8" au 1 5' jour;

Chez 7, — — du 1 5" au 20' jour;

Chez 4j — — du 20* au 5o' jour;

Chez 1 , — — le 57' jour. — ♦ >

Mais ces vingt-cinq malades ne sont pas les seuls qui aient offert celte éruption ; vingt-neuf autres la présentaient au moment de leur admission qui eul lieu à des époques différentes de la maladie; on l'ohserva le jour de leur entrée :

Chez 1 qui fut reçu le 6" jour de la maladie;

Chezi5, — — du 8' au 1 5* jour;

Chez 8, — — du 1 5' au 20" jour;

Chez 4 j — — ^" ^^* ^^ ^^' jour;

Chez 1 , — — le 36* jour.

Ainsi, sur cinquante-quatre sujets chez lesquels nous avons observé les laclies lenticulaires, aucun d'eux n'en a présenté avant le sixième jour, et chez deux elle n'a apparu qu'après le trente-sixième jour de la maladie. Les données que l'on peut tirer de ces deux tableaux sur l'époque de l'apparition de celle éruption dans la lièvre typhoïde nous paraissent devoir être considérées comme certaines, puis-

quelles se trouvent d'accord avec celles recueillies sur un nombre plus considérable encore de malades par M. Louis , qui n'a pas observé cette éruption avant le sixième jour et l'a trouvée dans un cas au trente-cinquième.

Si l'on rapproche de ces résultats un autre fait important, savoir que cette éruption est aussi rare dans les autres affections aiguës qu'elle est commune dans la lièvre typhoïde , et que dans les cas rares où on l'observe dans le cours d'une pneumonie, d'une entérite, ou d'autres alî'ections aiguës, jamais elle n'est aussi abondante que dans la fièvre typhoïde, on concevra pourquoi nous attachons à cette éruption une si grande valeur pour le diagnostic de la fièvre typhoïde.

On -a voulu , il est vrai , nier cette importance que nous attribuons ici à l'apparition des taches lenticulaires, en disant qu'elles sont le résultat de l'action sur la peau de l'abdomen des cataplasmes, des fomentations, des bains. Cette assertion est tellement erronée qu'elle semble n'avoir pas besoin d'être réfutée ; mais comme plusieurs d'entre vous n'ont pas suivi notre clinique assez long-temps pour avoir des idées arrêtées sur ce point, nous allons le faire ici en peu de mots.

On sait combien il est rare que les pauvres qui sont atteints de la fièvre typhoïde emploient, avant leur entrée à l'hôpital, des cataplasmes, dos fomentations et des bains; et cependant on voit, d'après le dernier tableau que nous venons de présenter, que près de la moitié de ces sujets, examinés à l'époque de leur entrée (29 sur 70), offraient

as FIEVRE TYPHOÏDE. .

déjà celle éruption. Ce n'est donc pas à l'action d'applications qui n'ont pas été faites que l'on attribuera le développement de l'éruption typhoïde.

Quant à celle qui s'est développée chez les vingtcinq autres malades pendant leur séjour dans les salles de la clinique, on ne peut pas davantage l'attribuer à la môme cause , car il nous arrivait souvent de ne pas faire de ces sortes d'applications, surtout avant que nous eussions commencé à essayer le traiteraent par les chlorures. D'ailleurs on voit quelquefois cette éruption apparaître en môme temps sur la poitrine, les bras et les cuisses, parties sur lesquelles on n'applique ni fomentations, ni cataplasmes; tandis que dans d'autres maladies, comme l'entérite, où l'on emploie constamment ces moyens, on n'observe cette éruption que très rarement.

Le développement de cette éruption n'est donc point l'effet de ces causes étrangères à la maladie auxquelles on l'avait attribué, et sa présence, jointe à quelques autres symptômes de la fièye typhoïde, doit être considérée comme d'une grande valeur pour le diagnostic de cette affection. #

Les taches rosées lenticulaires sont faciles à distinguer des pétéchies et des morsures de puces, en ce que dans ces dernières il y a exlravasion du sang à la surface du derme, et que leur coloration, au lieu de diminuer sous l'influence de la pression, ressort davantage par la décoloration de la peau qui les environne. Dans les taches typhoïdes, au contraire, la rougeur disparaît tout-à-fait comme dans l'érysipèle où il y a évidemment congestion sanguine, et où la pression cessant on lavoit reparaître à l'instant.

Cette éruption est semblable à celle décrite par Hildenbrand et que l'on observe dans le typhus des camps, ainsi que nous l'avons constaté dans les cas nombreux que nous avons observés en 1814. Par suite d'une disposition prise à cette époque par l'administration des hôpitaux de Paris , on voulut réunir tous les cas de typhus dans deux hôpitaux : celui de la Pitié fut consacré aux hommes, et celui de la Charité aux femmes. Étant attaché à cette époque au service de santé de ce dernier hôpital, nous eûmes de nombreuses occasions d'observer cette éruption, soit chez les femmes qui furent reçues à la Charité au nombre de cent vingt, soit chez beaucoup d'hommes qui, après y avoir été admis, étaient transférés;» la Pitié. Ces malades présentaient presque tous l'éruption dont il est ici question, et elle offrait chez tous les mômes caractères, mais avec cette diflérence seulement qu'elle était généralement plus abondante et se montrait à la face et sur les membres supérieurs et inférieurs, parties du corps où dans la fièvre typhoïde elle se présente rarement.

Dans quelques épidémies de fièvres continues, cette éruption paraît avoir été si nombreuse qu'elle formait le caractère le plus saillant de la maladie, ce qui leur a fait donner le nom de fièvres pétéchiales.

On observe encore pendant le cours de la même période, mais à une époque plus éloignée et ordinairement vers la fin , une autre éruption qui n'appartient pas aussi spécialement à la fièvre, typhoïde que la précédente , mais que l'on rencontre dans celte maladie plus fréquemment que dans aucune autre : elle est connue sous Je nom de sudamina.

Les siidamina sont de petites vésicules demihémisphériques, transparentes, d'un quart de ligne à une demi-ligne de diamètre, à surface brillante lorsqu'on les regarde obliquement, tandis que lorsqu'on les cherche dans une direction perpendiculaire à leur axe, elles échappent à la vue. Cette circonstance nous explique comment elles ont échappé et échappent encore tous les .jours à l'observation d'un certain nombre de médecins, de ceux surtout qui ont fait leurs études médicales à une époque où cet examen était presque entièrement négligé dans les cours de clinique. Au reste , il est facile de distinguer ces petites vésicules par le toucher : la pulpe des doigts promenée avec précaution sur les parties où elles siègent ordinairement,, distingue une. multitude de petites inégalités qui donnent à la surface de la peau quelque chose de rugueux et de chagriné. Elles se déchirent et s'elfacenl par un frottement môme léger, et les doigts sont mouillés parle liquide qu'elles contenaient. Ce liquide, qui est parfaitement incolore quand l'éruptioû est récente, devient, après quelques jours, un peu terne ; il ne remplit plus exactement la vésicule qui le renferme , et l'épiderme se ride alors avant de se déchirer. C'est, en général , sur les côtés du col, dans le voisinage des aisselles et des aines, que cette éruption se montre d'abord. Chez beaucoup de sujets elle reste bornée à ces régions; chez d'autres elle s'étend à tout le tronc, chez quelques-uns même à toute la longueur des membres supérieurs et inférieurs : nous ne l'avons jamais observée à la face. Dans les cas où elle devient générale , les vé-

siciiles sont souvent plus rapprochées, plus grandes; elles peuvent avoir jusqu'à deux lignes de diamètre et deviennent confluentes sur quelques points.

Cette éruption qui apparaît plus tard que les taches rosées, seulement vers la fin de la seconde période, est encore de quelque valeur pour le diagnostic de la fièvre typhoïde; car bien qu'elle .n'appartienne pas aussi exclusivement à celte affection que l'autre éruption, cependant elle s'y présente beaucoup plus fréquemment que dans toute autre maladie, et peut-être y est-elle aussi fréquente que l'éruption typhoïde elle-même; cependant, comme elle n'apparaît ordinairement qu'aune époque où le plus souvent il ne reste plus de doute sur la nature de la maladie , et qu'on l'observe assez fréquemment dans d'autres affections, elle est en réalité, sous ce rapport, d'une importance inférieure.

On peut encore regarder comme un des caractères propres à la fièvre typhoïde, la facilité avec laquelle se forment les escarres et les ulcérations à la surface de différentes parties, et surtout à la surface des plaies artificielles , dans le cours de la seconde période ou dans la troisième. Les praticiens qui emploient souvent les vésicaloires dans le traitement de cette affection voient fréquemment, et presque dans tous les cas graves, la surface de la peau dénudée par les cantharides se couvrir à une certaine époque d'une pellicule d'un blanc gris, qui va en augmentant d'épaisseur et qui en se détachant laisse une excavation ulcéreuse plus ou moins profonde. Ce phénomène, qui ne se présente dans au-

cnne autre affection , offre cependant quelqu'analogieavecce que l'on observe dans les salles de chirurgie que la gan^;rène des hôpitaux a envahies, soit par l'encombrement, soit par d'autres causes inconnues; mais ici doit se borner ce rapprochement,car dans la gangrène des hôpitaux cet accident ne se développe que sur les surfaces dénudées et n'existe que dans des circonstances qui peuvent être définieset sont le plus souvent étrangères à l'état des malades. Au contraire, la disposition aux escarres dans la fièvre typhoïde s'observe dans tous les cas graves, dans toutes les saisons, et chez les malades de la ville aussi bien que chez ceux des hôpitaux, et sans qu'il y ait encombrement dans les salles. Elle ne se borne point aux surfaces dénudées, mais se montre sur un grand nombre de points où la peau était intacte. Quand elle a envahi une partie elle se borne assez promptement et ne gagne pas successivement toutes les parties voisines comme la maladie avec laquelle nous la comparons; et enfin elle ne se manifeste pas seulement à l'extérieur, mais aussi sur quelques organes internes ainsi que le démontre l'ouverture des sujets qui ont succombé à la fièvre typhoïde.

La mortification des parties extérieures arrive dans quelques cas d'une manière tout-à-fait spontanée. On l'a vu survenir subitement à la face interne des cuisses, sur le dos du pied et sur d'autres points où elle ne pouvait être attribuée à aucune des causes que nous allons signaler.

Les points sur lesquels des synapismcs avaient été appliquésantéricurcmentontété quelquefois frappés de gangrène sans que l'on put soupçonner l'acliou

d'aucune autre cause ; ces cas se rapprochent naturellement de ceux où cet accident se montre à la surface des vésicatoires.

D'autres fois elle paraît dépendre spécialementde l'influence de la pression qu'exerce le poids du corps sur quelques parties qui lui servent de point d'appui • pendant le temps, souvent très long, que le malade reste couché dans la môme position : parmi ces parties la région du coccyxetcelledu sacrum, etdansdes cas fort rares, la région postérieure du talon, sont les plus exposées à cet accident. Dans ces cas c'est une véritable escarre qui se forme sur le point aflecté et qui se détache ordinairement comme loules les autres escarres par l'inflammation des parties voisines.

Il est un point où cet accident a eu lieu quelquefois, et n'a été reconnu qu'après la mort : c'est la partie postérieure de la tête. 11 nous est arrivé quelquefois de trouver le cuir chevelu de cette région infdtré et le tissu cellulaire placé au-dessous ramolli sur des sujets chez lesquels nous n'avions eu pendant leur vie aucun motif de soupçonner cet état qui nous paraît devoir être rapporté à la même cause , c'est-à-dire à la pression.

Quelquefois à celte action de la pression se joint l'influence des qualités irritantes des matières fécales et de l'urine épanchées dans le lit. Dans quelques

cas même cette dernière cause semble avoir af^i

seule , ainsi dans certaines ulcérations que l'on observe dans les plis des cuisses et des fesses où , d'après la position des malades, l'on doit penser que ces matière's irritantes ont pu séjourner quelque

temps. Dans ce dernier cas l'ulcération ne se forme plus comme dans le précédent; on aperçoit d'abord une gerçure dans la rainure des fesses, et en même temps que la peau s'ulcère, il se forme dans le tissu cellulaire sous-jacent une escarre de plusieurs lignes de profondeur et que l'on n'aperçoit qu'après la destruction de la peau. Cette dernière peut bien dépendre de l'action de l'urine , mais il nous semble difficile d'attribuer à la même cause l'escarre du tissu cellulaire.

Dans ce cas et dans quelques autres, l'ulcération ne dépend d'aucune des deux causes que nous venons d'indiquer, mais elle se rattache évidemment et uniquement à une disposition particulière à la maladie typhoïde. Quelquefois, alors, elle aÛ'ectc la forme à laquelle les auteurs. ont donné le nom d'ul- Icéralion phagédénique, c'est-à-dire sans production d'escarre apparente. Dans ces cas ces ulcérations commencent par une espèce de petite pustule qui en s'ouvrant laisse suinter un fluide plus ou moins transparent et laisse à découvert un petit ulcère dont l'étendue va ensuite en augmentant.

Au reste , quel que soit le mode de développement de ces diftérentes ulcérations, elles acquièrent quelquefois une étendue vraiment effrayante et elles prolongentconsidérablement la convalescence quand elles n'accélèrent pas promptement la terminaison funeste de la maladie.

On observe encore des ulcérations sur les organes internes qui par leur position peuvent être soumis à l'examen pendant la vie du malade ; dans la bouche et sur la langue , par exemple ; cette dernière oÛVe

quelquefois des ulcères allongés, profonds, étroits et placés dans la direction longitudinale, et d'autres fois transversalement.

Cependant on évitera de considérer comme des ulcérations de la langue l'exagération des plis naturels qu'elle présente chez quelques sujets, à peine appréciables dans l'état de santé, mais qui se prononcent davantage lorsque la langue est fortement desséchée et recouverte d'une couche épaisse de matière fuligineuse qui augmente son épaisseur. Ces fentes prennent alors tout-à-fait l'aspect d'ulcérations profondes ; mais quand la langue a été humectée, quand elle a été débarrassée des matières qui la recouvraient et qu'elle a repris le libre usage de ses fonctions , alors on est tout étonné de ne plus rencontrer de traces de ces ulcérations si profondes" et de ne voir, au lieu de la cicatrice que l'on s'attendait à trouver, qu'un simple sillon à peine appréciable.

Quelquefois les piqûres de sangsues offrent aussi une disposition à l'ulcération , surtout quand elles ont été appliquées pendant la seconde période; cependant ces ulcérations sont généralement rares.

En même temps que lu deuxième période nous offre des phénomènes qui lui sont particuliers, ceux de la première période augmeritent d'intensité dans la plupart des cas, ou affectent des formes plus graves.

Dans les cas les moins graves qui sont aussi les moins nombreux, l'état général diffère peu de ce qu'il était dans la première période; s'il y avait prostration et stupeur légèrement prononcées , elles

persislept ordinairement au même degré, ainsi que la torpeur des facultés intellectuelles lorsqu'elle existait aussi ; mais dans les cas les plus graves l'état général des forces qui vont ordinairement en décroissant offre un ensemble de phénomènes très remarquables. La contractilité musculaire est altérée profondément ; la faiblesse est telle que le malade ne peut s'aider et qu'on est obligé de le soulever comme une masse inerte pour lui donner les secours que son état réclame. Il reste continuellement dans le décubitus dorsal, et lorsqu'on le change de position il retombe constamment dans celle où l'entraîne le poids du corps, quelque pénible qu'elle soit , à raison de l'ulcération des tégumens et du contact de l'urine et des matières fécales qu'il lâche involontairement.

Cette faiblesse extrême de la contractilité musculaire n'est pas seulement remarquable dans les muscles qui sont entièrement sous l'influence de la volonté ; on l'observe encore dans ceux qui , se rattachant à quelques-unes des fonctions de la vie organique, sont sous la dépendance moins immédiate de cette faculté.

Ainsi , on observe assez souvent dans les cas graves cet affaiblissement de la contractilité dans les muscles de la déglutition : les boissons qu'on veut faire prendre au malade sont quelquefois rejetées par la bouche ou par le nez; elles ne peuvent passer dans l'œsophage. Il y a, il est vrai, quelques cas où cette impossibilité d'avaler les liquides dépend d'une altération particulière de l'épiglotte ou du larynx; mais il en est où l'ou n'a trouvé d'autres

SYMPTÔMES ET MARCHE. 3l

causes, pour expliquer ce pliéiiomène, que le défaut d'action des muscles de la déglutition ; d'ailleurs il est souvent possible de distinguer ces deux sortes de cas.

Dans ceux où l'impossibilité de la déglutition dépend de l'altération de l'épiglotte, il y a constamment épaississement avec induration , rougeur ou infiltration de cette partie, et retour desboissonspar lenez; quelque petite que soit la quantité du liquide versé dans la bouche , il est à l'instant même repoussé avec menaces de suffocation; dans les cas où il n'y a que faiblesse de la contractilité musculaire, si la tête du malade est soutenue d'une manière convenable pendant qu'on cherche à le faire boire , le liquide sortira souvent par la bouche sans déterminer de menaces de suffocation, et l'épiglotte ne présentera aucune des altérations que nous venons d'indiquer.

]1 y a quelques cas où la dysphagie est produite par l'inflammation de l'arrière-bouclie ou par le développement d'ulcérations sur la muqueuse du pharynx ou de l'œsophage , et d'autres enfin où elle est le résultat de la présence d'une couche de mucus desséché à la surface de la base de la langue et du pharynx, et qui empêche ou gêne considérablement les mouvemens de la déglutition.

L'un des effets les plus funestes de l'affaiblissement de la contractilité musculaire se manifeste par les évacuations involontaires : le malade, qui est presque étranger à toute sensation extérieure ou intérieure, n'étant point averti de l'approche des matières fécales liquides , ne commande aucun effort pour les

retenir, et elles s'écoulent au dehors sans qu'il en ait connaissance; mais il est d'autres cas où, bien qu'il en ait connaissance, il ne peut empêcher leur sortie. Quelquefois on obtient du malade, en lui parlant avec autorité et cherchant à l'effrayer, qu'il se tienne sur ses gardes, dans le cas où il conserve encore assez de sentiment ; mais le plus souvent il oublie, l'instant d'après, et les menaces et les recommandations, ç

Un accident qui cAplus funeste encore que les selles involontaires, qoandle médecin ne le constate pas à temps, c'est la rétention des urines. Ce fluide s'accumulant en grande quantité dans la vessie, la distend à un point quelquefois considérable, et après avoir produit des efl'ets souvent très fâcheux sur l'économie , si le cathétérisme n'est employé à temps, il s'écoule goutte à goutte , mais sans que la vessie se vide complètement ; aussi , lorsque l'état du malade s'aggrave , quand la prostration se prononce, le médecin ne doit pas se contenter de demander tous les jours si le malade a uriné, il doit s'en assurer par lui-même et porter la main sur la région sus-pubienne, où la présence d'une tumeur arrondie lui indiquera la nécessité d'employer le cathétérism'e.

Eniln, dans quelques cas, l'aflaiblissement de la contraclilité musculaire s'étend aux muscles de la respiration , et alors l'existence des malades est menacée d'une manière très prochaine.

Cet allaiblissement de la contractilité n'est pas le seul phénomène important que l'on observe dans le système musculaire durant la seconde période;

il n'est pas rare de voir, en môme temps que la prostration la plus prononcée, des soubresauts des tendons dans les bras et les mains, où ils sont le plus apparens et le plus faciles à constater. On observe encore des mouvemens convulsifs dans d'autres parties, et surtout dans les muscles du nez et de la lèvre supérieure. Enfin, l'altération de la contractilité musculaire se présente quelquefois, mais beaucoup plus rarement, sous une forme particulière que l'on a désignée par le mot carpliologle. Mais quelle que soit l'explication que l'on donne de ce phénomène singulier dans des affections difl'érentes de la fièvre typhoïde où on l'observe aussi , il n'est pas probable que dans cette dernière la volonté du malade ait la moindre part dansées mouvemens, et qu'on puisse les considérer comme un simple eflet de l'hallucination de la vue. L'état de l'intelligence du malade et plusieurs autres circonstances ne permettent point de l'attribuer uniquement à cette cause.

Dans des cas plus graves encore, on observe une roidcur générale et permanente, phénomène extrêmement grave et indiqué par les auteurs comme étant toujours funeste ; nous-môuie nous avions partagé cette opinion jusqu'à ces derniers temps, lorsqu'il y a quelques mois nous eûmes l'occasion de l'observer chez un jeune homme âgé de quinze ans, qui présentait en outre une aphonie et une petitesse ^du pouls remarquables ; chez lui la roideur générale persista pendant deux jours, et peu de temps après il entra dans une franche convales cence.

L'état des fonctioris cérébrales présente aussi des différences considérables pendant celte seconde période. Dans les cas peu graves , la céphalalgie a ordinairement disparu complètement; au lieu de l'insomnie continuelle et du coma vigil pendant lesquels le malade restait accessible à toutes les sensations extérieures et intérieures, il est souvent plongé dans une somnolence dont on a beaucoup de peine à le tirer, et seulement pour quelques instans; la stupeur est alors extrêmement prononcée; le malade est insensible à toutes les impressions internes et externes ; c'est le coma somnolentwn des auteurs, qui persiste souvent pendant plusieurs jours; lorsque vous parvenez à tirer le malade de cet état par des questions adressées à haute voix et en lui imprimant de légères secousses , il répond quelques mots, souvent inintelligibles, et retombe ensuite dans son état de repos et de somnolence.

Mais quand la stupeur est portée au degré le plus élevé, quand il est impossible de réveiller un instant l'attention du malade, et que, malgré les moyens excitans les plus énergiques, il reste complètement insensible , c'est le coma profond qui persiste ordinairement plusieurs jours avant la mort.

Au lieu de la stupeur et de ses diliérens degrés que "nous venons de parcourir, les malades présentent souvent un état d'excitation des facultés intellectuelles qui se manifeste par le délire. Ce phénomène oflVe les plus grandes variétés sous le rapport de l'intensité et de la durée ; quelquefois on ne l'observe que le soir ou pendant la nuit, et il cesse avec le paroxisme pendant le jour; d'autres fois il est

conlînuel; chez quelques malades le délire est aigu et l'on est obligé d'avoir recours aux moyens violens pour les retenir; chez d'autres c'est un délire tranquille et sans agitation. Le genre des idées qui occupent le malade pendant le délire offre aussi la plus grande variété; quelquefois il passe d'une idée à une autre; d'autres fois c'est la même idée qui le tourmente continuellement. Ainsi plusieurs d'entre vous ont vu en i83i, salle Sainte- Madeleine, un homme atteint de fièvre typhoïde qui arriva dans la salle avec le libre usage de sa raison, au moins en apparence, mais qui demandait continuellement à être saigné; cette idée le préoccupa sans cesse pendant la première période , bien qu'il l'eût été trois fois à l'hôpital et une fois en ville, et elle fut le premier indice d'un délire qui devint ensuite violent, mais au commencement ne fut accompagné ni d'agitation ni d'excitation générale, et pendant plusieurs jours, ne fut pas même soupçonné par plusieurs d'entre vous, tant le malade oiTrait à celte époque de calme et môme de suite dans ses idées.

Un phénomène que l'on rencontre assez souvent pendant la seconde période et qui peut être confondu dans quelques cas avec la stupeur, c'est la dureté de l'ouïe qu'oflVent beaucoup de sujets atteints d'alfection typhoïde et qui est portée quelquefois jusqu'à la surdité complète. Dans un petit nombre de cas on peut, il est vrai, considérer la dureté de l'ouïe comme dépendant de la stupeur elle-même, mais dans d'autres elle en est tout-à-fait distincte.

Les autres sens éprouvent aussi des modifications

analogues quoique moins prononcées ; ainsi le goût est quelquefois singulièrement altéré : on a vu des malades mâcher sans répugnance des pilules de camphre et d'autres substances qui inspirent du dégoût dans l'état de santé. La vue a aussi souvent perdu de sa force ; le malade paraît quelquefois avoir de la peine, bien qu'en parfaite connaissance, à reconnaître ses amis; si on lui présente un livre il ne peut en distinguer les caractères. •

Les phénomènes fébrilesgénérauxé prouvent, dans le plus grand nombre des cas, des modifications importantes et surtout une grande diminution dans la force de la réaction ; le pouls présente des anomalies remarquables qui ont valu à quelques cas de cette affection le nom de fièvres malignes , à une époque où l'on attachait une importance presque exclusive à l'examen du pouls; ordinairement il est, pendant cette période, petit, faible , tremblant, quelquefois rebondissant, saccadé, intermittent. Sa fréquence varie dans la plupart des cas de. cent à cent vingt pulsations par minute ; dans d'autres elle ne dépasse pas de quatre-vingt à quatre-vingt-dix. Il est mC'me quelques cas à la fin de la seconde période où. le pouls descend au-dessous de sa fréquence normale, et oflVe par exemple quarante ou cinquante pulsations par minute. Les paroxismcs ont constamment lieu le soir, quelquefois à peine sensibles, d'autres fois violens, et plus rarement précédés de frissons et suivis de sueurs que dans la première période.

La chaleur de la peau devient encore plus acre que dans la première période; la peau elle-même

est beaucoup plus sèche et paraît plus rugueuse au toucher.

L'état des fonctions digestives offre aussi des changemens importans. La soif est généralement moins vive; les fosses nasales ayant cessé, dans beaucoup de cas, d'être perméables à l'air, le malade est obligé de respirer par la bouche , qui se dessèche de plus en plus et se couvre quelquefois dans tous les points de sa surface d'une couche grisâtre due à l'épaississement de la salive. Les lèvres, les dents, la langue offrent une couche d'un mucus d'abord gris, puis brun, puis noir et brillant qui les recouvre quelquefois en totalité.

La formation de cet enduit, qui a reçu le nom de fuliginosités, et que quelques pathologistes ont attribué à une exhalation du sang à la surface de ces parties de la bouche , n'est que le résultat du dessèchement des fluides déterminé par les causes que nous avons déjà signalées. On peut, dans un certain nombre de cas, en examinant le malade avec attention, suivre jour par jour le dépôt de cet enduit à la surface de ces organes. Au commencement, ce n'est qu'un étroit liséré de couleur jaune ou rosée qui suit la courbe des lèvres ou se dessine sur l'extrémité libre des dents. Le lendemain ou les jours suivans, celte couche, acquérant plus d'épaisseur et d'étendue, prend une couleur vineuse qui ne tarde pas à se changer en une nuance pins foncée parla superposition de nouvelles couches, et arrive ainsi graduellement jusqu'à ce noir vif et brillant qui avait fait supposer une exhalation sanguine.

Cet enduit , qui s'offre dans la plupart des cas

graves et où la maladie a duré long-lemps , se reproduit avec rapidité lorsqu'il a été enhivé pendant le cours de la seconde période. Il est presque inutile de dire ici qu'on ne l'observe pas seulement , comme on l'a dit, dans les cas où le traitement tonique a été employé : sur 56 sujets, dont les observations ont été recueillies dans les salles de la clinique, 'et qui ont présenté ces fuliginosités très prononcées, un petit nombre seulement ont été traités par les toniques, et il n'est aucun de ces dernWs chez lequel elles n'existassent avant qu'on eut recours à celte médication.

Ladiarrhée persiste, quelquefois cependant moins fréquente que dans la première période; elle acquiert un caractère de gravité notable quand les selles deviennent involontaires , tant par la faiblesse générale qu'elles indiquent et qu'elles tendent à augmenter, que par les suites fâcheuses que doit nécessairement entraîner le contact prolongé des matières avec les tégumens.

C'est dans cette seconde période qu'on voit survenir dans un petit nombre de cas des hémorrhagies'intestinales quelquefois peu abondantes, mais d'autres fois très fortes , et qui dans quelques occasions entraînent la mort rapide des malades. Il est des sujets chez lesquels elles se répètent tous les jours pendant assez long-temps. Le médecin doit s'assurer par lui-même de la nature des selles durant cette période; car, quand le sang est resté quelque temps dans les intestins ,il a déjà éprouvé, soit une espèce de digestion, soit un certain degré de décomposition qui change sou apparence , mo-

SYMPTÔMES ET MARCHE. Sg

difie sa couleur et en fait une substance pultacée noire susceptible d'être méconnue.

Ces hémorrhagies intestinales sont d'une assejz grande importance pour le diagnostic de la fièvre typhoïde, pendantlaquclle elles sont beaucoup plus fréquentes que dans la plupart des autres maladies ; elles peuvent dans des cas douteux éclairer le médecin sur ia nature de l'afTeclion, car elles sont à la seconde période ce qu'est l'épistaxis à la première, avec cette différence pourtant qu'elles sont moins fréquentes dans l'afleclion typhoïde que ce dernier accident.

Le météorisme offre peu de modifications dans le cours de la seconde période ; la seule , et cellelà est importante , c'est que dans quelques cas il augmente considérablement et arrive au degré auquel les auteurs ont donné le nom de lympanite. A ce degré il aggrave encore la maladie par la gêne qu'il apporte à la respiration.

Les douleurs abdominales, qui quelquefois sont assez vives pendant la première période, sont à peine perçues pendant la seconde, si ce n'est chez les sujets chez lesquels la maladie offre une forme très bénigne et qui conservent le libre usage de tous leurs sens et de leurs facultés intellectuelles.

Il est rare qu'il survienne des épistaxis pendant cette période.

L'urine ne paraît pas avoir éprouvé de nouvelles modifications; sa sécrétion est continuée sans presque aucun nouveau trouble , excepté une légère diminution dans sa quantité et une coloration plus * foncée.

4o FIÈVRE TYPHOÏDE.

La respiration est souvent plus gênée, quoique les symptômes locaux et le râle sibilant n'aient pas éprouvé d'accroissement notable , et aient même quelquefois perdu de leur intensité.

L'haleine des malades exhale , aussi bien que toute la surface cutanée, et d'une manière bien plus prononcée que dans la première période , une odeur fétide et que l'on n'observe que chez les sujets qui sont affectés de fièvre.

Tels sont les phénomènes propres à la seconde période, et les modifications que présentent durant son cours ceux qui ne sont que la continuation de la première.

Tous les cas n'offrent cependant pas la gravité des symptômes que nous venons de décrire. Il en est où la maladie suit une marche beaucoup plus simple , sans phénomènes alarmans , et où l'état fébrile, et avec quelques-uns seulement des symptômes propres à la fièvre typhoïde, sufiit pour caractériser la maladie.

Dans quelques cas, la mort survient pendant la durée de celte seconde période, c'est-à-dire du huitième jour au quinzième. Ainsi , sur quarantedeux sujets qui ont succombé à la clinique et dont les observations ont été recueillies avec soin, neuf sont morts dans cet intervalle, c'est-à-dire pendant la période la plus aiguë de la maladie.

■* SECTION IV

« Troisième période.

Les phénomènes de cette période varient suivant*

la marche que suit la maladie vers la convalescence ou vers une terminaison funeste : nous avons déjà vu que sur les quarante-deux sujets qui ont succombé à cette affection , dix sont morts pendant les deux premières périodes, tous les autres ont succombé pendant la troisième. Nous trouvons de même que sur quatre-vingts cas de fièvre typhoïde , qui se sont terminés d'une manière heureuse , il n'en est pas un seul où la convalescence ait commencé dès la première période ; et parmi ceux dont les symptômes ont offert quelque gravité, aucun des sujets n'est entré en convalescence avant la fm de la seconde. Ainsi, c'est presque constamment pendant la troisième que cesse le mouvement fébrile, de quelque manière que se termine la maladie , soit par la guérison, soit par la mort.

Lorsque la terminaison doit être heureuse les symptômes les plus graves perdent de leur intensité ; si le malade répondait encore aux questions qui lui étaient adressées , il le fait avec plus de promptitude, et ses yeux se dirigent volontaire- . ment vers la personne qui lui parle ; ce premier regard du malade, cette expression de sa physionomie, qui atteste que déjà il commence à sortir de l'état de stupeur, dans lequel il semblait complètement étranger à tout ce qui se passait autour de lui, et indique qu'il s'intéresse à son sort; cette attention avec laquelle il semble interroger le médecin senties signes certains d'une amélioration.

Dans d'autres cas, l'espèce de coma dans lequel le malade restait continuellement se change en un

t\2 FIÈVRE TYPHOÏDE.

sommeil assez paisible, au sortir duquel il a recouvré une partie de son intcllij^ence.

Chez le plus grand nombre des sujets, les mouvemens sont moins difficiles, la îjêne de la déglulition va en diminuant, et bien que la faiblesse persiste encore , cependant le malade exécute quelques mouvemens qu'il ù'eût pu faire deux ou trois jours auparavant.

La bouche et la langue s'humectent , le météorisme diminue ; les matières évacuées prennent une couleur plus jaune, offrent plus de consistance et une odeur moins fétide. Quelquefois, au moment où survient le premier amendement dans les symptômes, on voit apparaître dans l^s selles des matières fermes et moulées , à la grande surprise des assisUuis, qui ont de la peine à concevoir comment un tel changement a pu s'opérer en aussi peu de temps. Il est probable que ces matières étaient restées pendant toute la maladie dans quelques anfractuosités du colon, et n'avaient pas empêché le passage des matières liquides. Il sort quelquefois, dans ces cas, des quantités prodigieuses de matières noires et sèches.

Le malade, s'il élait insensible au passage des matières, est maintenant averti de leur approche, et bien qu'il ne puisse pas toujours les retenir, il a quelquefois le temps d'appeler à son aide.

La respiration devient moins pénible, les cracbats sont plus liquides, moins visqueux, etsont expeclorés avec moins de jieiiio.

Le pouls perd de sa frécjueuce et est moinsmol, plus résistant; quand, au contraire, sa fréquence

SYMPTÔMES ET MAUCllE. 4^

était au-dessous du rythme normal, elle s'en rapproche de plus en plus.

La peau n'est plus aussi sèche ; quelquefois il survient une légère sueur, et d'autres fois la peau reprend un certain degré de souplesse, sans qu'il y iiit de transpiration appréciable.

L'impossibilité de respirer par le nez qui était survenue pendant la seconde période , soit à cause des mucosités desséchées et qui obstruaient les fosses nasales, soit par la présence de caillots hémorrhagiqucs, va en dimrnuant, les fosses nasales s'humectant et le passage de l'air devenant plus libre.

S'il y a quelque plaie, elle prend un nouvel aspect, une meilleure couleur , et fournit un pus de bonne nature. 11 n'est même pas très rare de voir, dans ces circonstances, survenir des abcès ou des phlegmons sur diflférentes parties du corps où l'on n'a pu soupçonner l'action d'aucune irritation locale extérieure.

Enfin , quelques jours après que ces modifications ont commencé à s'opérer, la figure du malade offre un amaigrissement notable; ses traits se dessinent davantage et expriment avec plus de netteté les diverses émotions qu'il peut éprouver.

Tels sont les changemens qui surviennent à une époque plus ou moins éloignée de l'invasion , lorsque la marche de la maladie prend une tournure favorable.

Sur 68 cas de guérison où l'époque de l'invasion de la maladie et le jour où l'amélioration avait commencé à se manifester par l'un ou par plusieurs des

changeincns que nous venons de signaler, ont été notés, nous trouvons que cette amélioration est survenue ; Che;

1 malade, le

jour après l'invasion

le

id.

le

3 du

12 au

id. inclus.

10 du

v5 au

id.

l5 du

17 au

id.

i4 du

21 au

id.

1 1 du

26 au

id.

8 du

3i au

id.

le

id.

Le commencement de cette troisième période de la fièvre typhoïde est donc extrêmement variable, puisque les changemens qui la caractérisent dans le plus grand nombre des cas, c'est-à-dire dans ceux où la maladie se termine par la guérison, peuvent se développer du 8' au 45" jour.

Cependant, en retranchant de ce tableau les cas où l'amélioralion s'est manifestée avant le quinzième jour et ceux où elle ne s'est montrée qu'audelà dutreulièrae et qui ne sont que des exceptions peu nombreuses , il reste encore 5o cas sur 68 , c'est-à-dire près de 3 sur 4 » où cette amélioration est survenue du quinzième au trentième jour.

Dans les cas où la terminaison doit être funeste par les progrès de la maladie , la stupeur augmente , l'altération des traits se prononce davantage ; la bouche continue à se dessécher, ou si elle s'humecte ce n'est que par la sécrétion d'un liquide muqueux qui présente un aspect grisâtre et collant,

des Stries sanieuseset une odeur fétide. Tantôt il est noir ou opaque, d'autres fois il a la couleur du pus.

L'urine a une odeur particulière que l'on désigne généralement sous le nom d'odeur de souris ; elle est le plus souvent le résultat du séjour de ce liquide, sur la toile cirée que l'on a l'habitude, dans les hôpitaux , de placer sous les draps des malades, pour empêcher les matelas d'être imbibés par l'urine qui coule involontairement dans tant de cas.

La respiration devient de plus en plus gênée , stertoreuse; quelquefois on observe dans les derniers jours, et surtout à la base et en arrière, une crépitation d'abord grosse, puis plus fine, et qui fait place, chez quelques sujets, à l'absence complète de la respiration; dans quelques cas, mais très rarement, il y a à cette époque un peu de sang dans les crachats, lorsqu'ils peuvent être expectorés.

En même temps, le pouls, qui était déjà très faible, s'affaiblit encore; la chaleur diminue; la peau devient plus sèche ou se couvre d'une sueur froide et glutineuse ; l'amaigrissement devient général et fait de rapides progrès; les yeux se cavent, tous les traits tirés offrent une immobilité caractéristique, et qui a fait désigner sous le nom de faciès Hippocralica la physionomie que présentent souvent les malades dans les derniers inslans de leur vie. La parole, lorsque le malade en a conservé l'usage, est tremblante et difficilement articulée ; les réponses aux questions qui lui sont adressées n'ont aucun sens; on ne peut saisir sa pensée dans les mots qu'il marmotte entre les dents ; sa faiblesse

/j6 PlKVRE TYPHOÏDE.

est portée au plus haut degré, et il tombe dnns un affaiblissement comateux que suit bientôt la mort.

Quelquefois la mort arrive d'une autre manière, et est précédée d'accidens tétaniques ou épiJeptiformes qui surviennent dans la dernière période et en hâtent singulièrement le terme. On a vu aussi les mêmes accidens amener la même terminaison, mais plus rarement encore, pendant le cours de la seconde période.

Chez d'autres sujets on voit, au milieu du cours ordinaire de la maladie, mais ordinairement dans la troisième période ou pendant la convalescence , survenir tout à coup les symptômes les plus graves et les moins attendus : le malade est pris subitement , quand l'état de l'intelligence permet qu'elles soient perçues , de douleurs extrêmement vives dans l'abdomen avec sentiment d'anéantissement , décomposition des traits, et plus tard nausées et vomissemens, quelle que lut auparavant la forme qu'afl'ectait la fièvre tyj)iioide ; alors tous les autres phénomènes morbides disparaissent, pour ainsi dire, devant la gravité des nouveaux symptômes qui surviennent, et indiquent une péritonite d'abord partielle, et qui, le plus souvent, devient générale. Le pouls est petit, filiforme ; les douleurs abdominales persistent avec une intensité extrême; enfin on observe tous les symptômes d'une péritonite très grave développée subitement pendant le cours d'une affection aiguë , sans l'action d'aucune cause extérieure appréciable j et qui est le résultat de la perforation des trois tuniques intestinales et du passage des matières fécales dans le péritoine.

La perforation des parois intestinales est le plus grave des accidens qui peuvent survenir dans le cours de Taffection typhoïde; car il entraîne presque inévitablement la mort des sujets. Il avait été peu étudié jusqu'à ces derniers temps que les travaux de JAI. Louis ont fait connaître et sa gravité et sa fréquence. Les résultats numériques obtenus depuis cinq ans dans les salles de la clinique dillèrent un peu, sous le rappoit^de la fréquence , de ceux recueillis et publiés par ce savant observateur. M. Louis rapporte avoir observé huit fois la perforation intestinale sur cinquante-cinq sujets morts d'affection typhoïde , ce qui porterait la proportion de ces accidens avec le nombre total des individus qui meurent de la fièvre typhoïde à un sur sept. Dans les observations recueillies à la clinique de l'Hôtel-Dieu, et qui nous offrent quarante-deux autopsies, on n'a trouvé que deux cas où il y eût perforation des parois intestinales, ce qui ne porterait la moyenne qu'à un sur vingt-un; mais en réunissant ces deux résultats et établissant la proportion sur une base plus large, nous arriverons à une moyenne commune de un sur dix, et qui probablement se rapprochera davantage de la vérité.

Une complication qui^arrive encore assez fréquemment dans le cours de la troisième période de la fièvre typhoïde , c'est l'érysipèle de la face ; peut-être même est-elle plus fréquente que la perforation intestinale; c'est au moins ce qui a été observé dans les salles de la clinique, où, sur cent trente individus atteints de cette aûection , quatre ont été pris d'érysipèle de la face pendant cette période. Il est facile de concevoir

48 FIKVRE TYPHOÏDE.

toute la gravité que doit entraîner la complicalion (l'une maladie comme l'érysipèle , déjà grave par elle-même, survenant chez des sujets débilités par une maladie aussi "rave et d'une aussi lon<;ue durée que rafl'ccllon typhoïde; aussi les quatre sujets qui ont présenté cette complication ont tous succombé. Jusqu'ici nous n'avons pas parlé des crises et des jours critiques qui appartiennent spécialement à la période dont nous venons ji« tracer l'histoire; cependant comme l'afTeclion typhoïde est l'une des maladies où les mouvemens critiques doivent être le plus faciles à constater, puisque c'est l'une de celles où les efforts de la nature sont le plus évidens et où les effets de l'art sont le plus douteux , nous allons vous faire connaître brièvement le résultat de nos propres observations à ce sujet.

Il y a certainement quelques cas où pendant le passage de l'état grave de la maladie aux phénomènes que nous avons décrits comme appartenant à la troisième période chez les sujets qui doivent guérir, on observe quelques-unes de ces évacuations, qui ont été considérées comme des mouvemens critiques à l'époque où les théories luuuoralcs étaient généralement admises. Aiiisi nous avons vu au commencement de la convalescence chez deux sujets, des évacuations alvines d'une nature et d'une abondance auxquelles on était loin de s'attendre, et deux fois des sueurs qui ont été bientôt suivies d'une amélioration rapide ; mais ces quatre faits , rapprochés de ([ualre-vingts autres où nous n'avons rien observé de semblable, ne forment que de rares exceptions; d'ailleurs, dans les cas où nous avons

SYMPTÔMES ET M ARGUE. /jQ

observé ces mouvemens supposés critiques déjà l'amélioration avait commencé à se manifester depuis quelque temps, ou môme depuis plusieurs jours. Ces mouvemens étaient donc pour nous une nouvelle preuve et non la cause de l'amélioration qui les avait précédés.

Les seuls phénomènes dont l'apparition nous a paru précéder la chute de l'état fébrile et la cessation des symptômes les plus graves, et qui sous ce rapport pourraient être rapprochés des crises, ce sont les abcès développés à l'extérieur pendant le cours de l'aflection typhoïde j mais les exemples en sont trop rares (6 fois sur 80) pour que l'on en fasse la base d'une théorie aussi vaste que celle des crises telle qu'elle était comprise par les anciens. Oif a voulu aussi considérer comme des crises les escarre#qui se développent sur le sacrum, et qiii dépendent plutôt de l'action du poids du corps que d'un mouvement critique. Eu outre, ces escarres apparaissent souvent long-lemps avant que les sigues d'amélioration se manifestent et on les observe fréquemment chez des sujets qui succombent à une époque plus éloignée ( 5 fois sur 7).

Quant aux jours critiques, d'après le relevé que nous avons fait du jour où a paru, chez chacun des malades qui ont guéri, une amélioration qui depuis a persisté et dont le dernier tableau que nous avons rapporté est un abrégé, nous voyous que depuis le quinzième jour de la maladie jusqu'au trentième, il n'est pas de jour où cette amélioration ne se soit montrée chez plusieurs sujets, et nous sommes obligés

5o FIEVRE TYPHOÏDE.

de reconnaître que la doctrine des jours critiques est encore moins appuyée que celle des crises.

SECTION V

Altérations du sang pendant la vie.

Un point important de l'étude à laquelle nous nous livrons en ce moment et dont nous avons omis de faire mention jusqu'ici , préférant ne vous en entretenir qu'après avoir décrit tous les symptômes qu'olfre l'aflection typhoïde , c'est l'état du sang pendant ses différentes périodes. Jusqu'ici cette étude a été peu profitable, et, malgré les progrès journaliers de la chimie. la partie de celte science qui a trait aux altérations des liquides aniiuaux est si peu avancée, et les altérationsqu'ellepourraily constater offrent si peu de liaison avec les phénomènes propres à»la fièvre typhoïde, que l'on ne doit point se faire illusion sur les heureux résultats que l'on pourrait attendre de ces recherches faites avec tous les soins possibles. Kéduits à l'examen des caractères physiques du sang, nous allons exposer les résultats que nos observations nous ont fournis.

Sur trente cas où les circonstances ont permis de tirer du sang de la veine des sujets atteints de celtç affection, et où des notes exactes ont été prises à cet égard, on a observé que.

Chez 6 sujets le caillol élait ferme et recouvert d'une couenne ;

Chez 20 il n'offrait pas de traces de couenne, mais élait ferme ;

SY^fPTÔMîîS JE r MARCHE. 5l

Chei 2 il oflVait une couenne légère à la surface, et au-dessous il était ditïliient et cailleboté;

Chez 9. le sang était complètement diffluent et cailleboté.

Toutes ces saignées ont été pratiquées pendant la première période ou au commencement de la seconde ; aucune ne l'a été pendant la troisième.

Dans aucun des huit cas où le caillot était recourert d'une couenne, cette .dernière n'offrait ni l'épaisseur ni la couleur qu'elle présente ordinairement dans la pneumonie, la pleuro-pneumonie et dans Ja plupart dos |)Iilegmasies aiguës.

Concluons de ces faits que si le sang tiré de la veine pendant le cours de l'afleclion typhoïde n'offre une altération appréciable et spéciale que dans un petit nombre de cas (quatre fois sur trente) , cependant il présente rarement les caractères qui lui sont propres dans les phlegmasies aiguës avec lesquelles le développement du mouvement fébrile et l'intensité des symptômes sembleraient devoir faire confondre la fièvre typhoïde.

Quant aux quatre sujets chez lesquels le sang était diffluent et cailleboté, avec ou sans couenne, si nous remarquons : i° que cette altération du sang se montre aussi chez des individus atteints de maladies auli-^s que l'affection typhoïde, et quelquefois môme chez des sujets dont l'état n'offre rien de grave ; i>° que cette dinhience du sang n'a été trouvée, d'après nos observations, que dans 4 cas sur 5o; nous serons obligés d'en conclure qu'elle n'appartient point à la maladie qui nous occupe, ni comme lésion primitive dont tous les autres symptômes ne

52 FIÈVRE TYPHOÏD».

Foraient que l'effet, ni même comme phénomène secondaire.

La fermeté du caillot chez 26 sujets, c'est-à-dire dans plus des quatre cinquièmes des cas, est un lait i:;:avc quiparle hautementcontre l'opinion émise par quelques uulcurs en médecine, que dans les fièvres graves le sang aurait toujours perdu de sa consistance.

SECTION VI

Convalescence.

Lorsque la maladie se termine d'une manière favorable , le malade ne passe pas immédiatement et en quelques insians de l'état de gravité que nous venons de décrire à ime guérison solide et parfaite. La convalescence est même dans quelques cas extrêmement prolongée; il n'est pas rare de voir des nmladcs, après que les symptômes graves ont dis- ])aru et qu'il n'y a plus de danger, passer encore un ou deux mois dans une convalescence pénible.

SiiUvent la faim se fait sentir d'une manière si impérieuse au commencement de la convalescence que, si l'on satisfaisait les demandes des malades, ou produirait les résultats les plus fâcheux.

Quand il ne survient aucun accident, le malade marche graduellement vers la santé, et tous les jours il sent ses forces auî'nienler et revenir vers leur

état normal ; mais outre les accidens auxquels il est exposé par l'avidité avec laquelle, surtout dans les hôpitaux, il chérclie à se procurer des alimens, et jes imprudences qu'il commet quelquefois en s'exposunt au froid ou à l'humidité, il en est d'autres

aussi dont la cause nous échappe souvent et qui occasionnent beaucoup de craintes au malade et au médecin.

Nous placerons en premier lieu l'œdème des extrémités inférieures que l'oh observe souvent à la suite des affections aiguës dont la durée a été longue, et qui dans quelques cas à la suite des fièvres graves prolonge considérablement la convalescence. Le plus souvent cet œdème est si peu appréciable qu'il ne fixe pas même l'attention du malade et disparaît à mesure que le sujet reprend ses forces et ses habitudes. Dans quelques cas il est plus prononcé et même est accompagné d'un peu de douleur et d'une légère élévation de la température de la peau ; c'est autour des malléoles qu'apparaît ordinairement cet œdèttte a où il gagne la jambe audessus de la'l^ucllc il est très rare qu'il s'élève.

Un autre accident, plus grave en apparence, que l'on observe aussi quelquefois , mais plus rarement, pendant la convalescence de la fièvre typhoïde, c'est un dérangement des facultés intellectuelles qui peut consister en une espèce de manie, laquelle disparaît plus tard quand le malade peut reprendre ses habitudes et ses distractions, mais qui peut aussi affecter un caractère plus grave. En iSjij vous avjz vu au numéro 'j de la salle Saint-Lazare .une jeune fille qui entra en convalescence vers le vingt-sixième jour d'une fièvre typhoïde extrêmement grave avec délire pendant douze jours, évacuations involontaires , ulcérations dans la rainure des fesses et dans la région sacrée. Après dix-huit ou vingt jours de convalescence on remarqua, sans eu-

5/|. FltVBli TYPHOÏDE,

cune capse appréciable et sans augnieritalion tic la fréquence du pouls, un chanj^ement nolaLIc dans son caraclère ; elle devint tout à ^oup liés méchante et acariâtre, et sa raison s'altéra au bout de quelques jours au point qu'on fut obligé de la transporter à la Salpêlrière, d'où elle sortit coiuplèlcmcnt rétablie après y être restée quinze jours.

Nous venons de vous retracer la niarclic que suit l'aflcclion typhoïde en général, et nous vous avons présenté les symptômes qui appartiennent à chacune de ses périodes. Gomme la durée de la lualadie est !rès longue, Gomparativement à celle de la plupart des autres affections aiguës, et qu'elle offre dans un grand nondjre de cas, à chacune de ses périodes , des formes souvent différentes de celles de la période précède nt^oj^e celle qui doit suivre , oïl conçoit combien il Wt importait de ne pas étudier seulement ces phénomènes nitubides, pris isolément, mais de les considérer surtout dans leurs rapports avec ceux qui ont précédé, afin de donner une idée exacte de l'ensemble de la maladie.

LÉSIONS ANAXOMinUES. 55