ARTICLE IL

f.ÉSIOItS AK4T0M1QUES.

Les altérations anatoiniques qi»e l'on rencontre dans les organes des sujets qui ont succombé à l'affeclion typhoïde n'offrent pas moins de variété que les symptômes dons nous venons de tracer le tableau : aussi ne devons-nous point être étonnés de l'incertitude qui a régné si long-temps sur la nature de ces lésions , et des nombreuses erreurs où sont tombés presque tous ceux qui ont cherché à déterminer le siège de la maladie; c'est seulement depuis que l'analomie pathologique a pris dans les études médicales le rang qu'elle y devait occuper, q\\e l'on a constaté le nombre et l'étendue de ces lésions et apprécié leur importance. On a reconnu dès lors que quel([ues-unes s'ofirent constamment ou presque constamment chez les sujets qui succombent à l'afleclion typhoïde quelles que fussent les formes sous lesquelles elle se soit montrée, tandis que d'autres lésions ne s'y rencontrent que dans un nombre de cas moins considérable. De là, la distinction des lésions constantes de celles qui ne sont qu'accidentelles, distinction importante que nous adopterons dans l'histoire de ces lésions que nous allons exposer. En conséquence, nous partagerons toutes les lésions que l'on observe à la suite de l'altection typhoïde en deux groupes bien distincts; le

premier comprendra tontes celles qui sont constantes ou presque constantes, que l'on trouve clans presque tous les cas, sinon dans tous; le .second renfermera celles qui ne sont qu'accidentelles, que l'on n'observe pas aussi fréquemment, qui paraissent moins nécessairement liées à la maladie.

PARAGRAPHE PREMIER, liésions constantes.

Les lésions anatomiques qui accompagnent constamment ou presque constamment l'affection typhoïde occupent les follicules de l'intestin et les ganglions mésentériques. Ces lésions sont les seules que l'on rencontre dans presque tous les cas; toutes les autres, quelque fréquentes qu'elles soient, n'approchent pas sous ce rapport de celles'des follicules et des ganglions mésentériques , et sont rangées parmi les lésions accidentelles.

L'altération des follicules soit isolés (glandes de Brunner), soit agminés( glandes dePejer), est loin d'ofirir constamment le même aspect: si la forme de la fièvre typhoïde change pendant la vie du même malade, suivant les époques auxquelles on la considère et suivant des circonstances le plus souvent inappréciables , la lésion des follicules offre aussi des variétés aux différentes périodes pendant lesquelles la mort arrive. Il est important d'étudier avec soin ces modifications afin de reconnaître sous ces formes diverses l'identité de la lésion , et d'éviter l'erreur dans laquelle sont encore beaucoup de pathologistes, qui considèrent comme des altérations

LÉSIONS ANATOxMIQUES. 67

tout-à-falt distinctes ce qui pour nous ne représente que des formes de la môme lésion.

Nous adopterons pour cette étude une marche semblable à celle que nous avons suivie dans l'exposé des symptômes; nous suivrons les altérations des follicules dans les diverses phases qu'elles présentent et qui correspondant jusqu'à un certain point aux diverses périodes de la maladie.

SECTION PREMIÈRE

Tuméfaction des follicules intestinaux et des ganglions méscntériqucs.

Il nous serait difficile d'établir à quelle époque de la maladie l'altération des follicules intestinaux, que nous allons décrire, commence^ se former, car nous n'avons pas* eu l'occasion d'ouvrir des sujets morts de l'aflection typhoïde avant le septième jour, et les ouvrages les plus récens ne contiennent aucun fait authentique où la mort soit arrivée avant cette époque. Sur les cinquante -cinv^ sujets qui ont été ouverts par M. Louis, celui dont la maladie était la plus récente avait succombé le huitième jour. M. Bretonneau paraît bien avoir fait l'autopsie d'un sujet naort le cinquième jour ; mais ce fait n'a pas été publié , et d'ailleurs si l'on en juge d'après le rapport d'un de ses élèves (1), il ne paraît pas que la lésion trouvée à celte époque de la maladie différât notablement de- celle que nous avons observée deux jours plus tard, sur un sujet mort à la clinique au milieu du septième jour.

(i) Archivas gcnérales de médecine. Janvier 182G.

A celle époque, om trouve ordinairement les inlestins distendus par des gaz qui augmentent leur transparence et permettent de distinguer dans beaucoup de cas, à l'extérieur, des taches plus ou moins larges, plus opaques que le reste de leur étendue, disséminées le plus souvent le long de la grande courbure des anses de l'intestin <i;rele. En examinant l'intestin à l'intérieur, et l'incision ayant été pratiquée le long de l'attache du mésentère, on voit, dans les points correspondans aux taches extérieures, des plaques d'une largeur égale faisant une saillie qui varie de une à deux ou même trois lignes, dont les bords font un relief en dehors et s'avancent quelquefois de plusieurs lignes sous forme de champignons au-de^us de la muqueuse voisine.

La couleur de ces plaques, varie comme celle des parties qui les entourent, mais elle est toujours plus foncée. Quand la muqueuse voisine est pfde , elles sont d'un blanc mat remarquable; lorsqu'elle est rouge, les plaques offrent une coloralion rouge plus prononcée. Il est très rare qu'elles ofltent toules la même couleur :sur le même sujet on en voit .";Ouvent de plusieurs nuances intermédiaires, depuis le blanc mat , dont nous parlions à l'instant, jusqu'au rouge le plus foncé, et placées indistinctement.

Leur grandeur et leurs formes ne varient pas moins que leur couleur ; les plus grar.des, de forme elliptique, dépassent rarement doux ou trois pouces dans leur plus grand diamèlre disposé i]ans la direction longihulinale de l'inleslin , et un demipouce ou un pouce au plus dans le plus petit ; d au-

LÉSIONS ANATOMIQUES. iDQ

très moins grandes aflectont une forme plus arrondie mais paraissent aussi bien que les premières avoir leur siège dans les glandes de Peyer. Outre ces dernières on en voit encore quelquefois de moins larges, mais dont le diamètre va en diminuant, et se réduit dans quelques-unes à l'apparence d'une grosse pustule saillante , plus ou moins arrondie; ce sont les glandes de Brunner ou follicules isolés.

On trouve ces plaques dans l'iléum et quelquesimes à la fin du jéjunum , mais dans le plus grand nombre des cas elles occupent la fin de l'iDlcstin grêle, et lorsqu'il n'y en a que quelques-unes elles sont presque immédiatement au-dessus delà valvule iiéo-cécale dont la face iléale en est quelquefois couverte ; les plus grandes, celles qui ont la forme elliptique, occupent constamment la faaH de l'intestin opposée à l'altaclie du mést?ntère , et sont placées à des distances très variables les unes des autres. Les plus petites, celles qui résultent de l'altération des follicules isolés, sont chez quelques sujets. beaucoup plus nombreuses et placées indistinctement sur tout le contour de la surface intestinale ; mais rarement elles s'élèvent au-dessus du dernier tiers de l'intestin iléum. Celles d'une i>;randeur intermédiaire occupent aussi diflerens points du contour de l'intestin; toutes sont bien plus nombreuses et se trouvent quelquefois exclusivement dans les derniers pouces de l'intestin iléum.

Quelquefois on rencontre aussi cette lésion dans les gros intestins qui ne présentent alors que les plaques de la plus petite dimension, car dans l'état normal on n'y trouve jauiais de follicules agminés.

Dans quelques cas ces follicules isolés des grosintes- ^ns sont 1res nombreux et très rapprochés les uns (les autres; d'autres fois ils y sont rares, et il est alors facile de les compter. Ces follicules sont généralement beaucoup plus gros que ceux qui se trouvent à la surface de l'iléura; mais leur volume va en diminuant depuis le cœcum où ils sont le plus considérables, jusqu'au rectum où rarement ils dépassent le volume de ceux de l'intestin grêle. C'est environ dans le tiers des cas d'affection typhoïde que l'on trouve cette lésion dans les gros intestins.

Les plaques examinées de plus près oflVent au loucher une résistance semblable à celle que déterminerait une substance solide, mais élastique, introduite entre les tuniques intestinales.

La mu(ipueuse qui les recouvre nous a paru, dans le seul cas que nous avons observé au septième jour et dans le petit nombre de ceux où les malades sont morts à une époque très rapprochée du début, n'avoir éprouvé aucune altération notable ; sa couleur est le plus souvent celle de la muqueuse voisine; sa surface est lisse, sa consistance à peu près normale ; son épaisseur nous a semblé être plutôt diminuée qu'augmentée.

Si l'on pratique sur une de ces plaques une incision qui la pénètre dans toute son épaisseur et que l'on examine les bords de la section, on dislingue d'abord la muqueuse , puis au-dessous une couche dont l'épaisseur varie de une à deux et même trois lignojp, formée d'une matière d'un blanc un peu jaunâlre , homogène , ferme, cassante , offrant une coupure lisse et brillante. Cette matière a quelque

LÉSIONS ANATOMIQUES. 6l

analogie avec la matière tuberculeuse non ramollie , mais en diffère par son apjDarence brillante qui contraste assez fortement avec l'aspect mat de la substance du tubercule cru. Au-dessous de cette couche qui occupe toute l'étendue de la plaque, on trouve ordinairement la tunique celluleuse, la couche musculeuse, et enfin le péritoine. Quelle que soit la forme et l'étendue des plaques, cçtle couche offre toujours à peu près la même épaisseur.

Cependant la matière blanchâtre ne se présente pas sous forme de couche dans les follicules isolés , mais y offre l'aspect d'un petit cône. Il est rare qu'on distingue un orifice sur le sommet de ceux de ces follicules isolés qui occupent la fin de l'intestin grêle, tandis que cet orifice est souvent très iacile à distinguer sur les follicules isolés du cœcuin et du colon, lorsqu'ils sont également altérés ; ce qui n'a lieu que dans un petit nombre de cas.

Kn munie temps que l'on observe à l'intérieur de l'injtestin ces altérations qui occupent évidemment les folficules, soit agminés , soit isolés du canal intoslinal, on trouve aussi ceux dés ganglions lymphatiques, situés entre les deux feuillets du mésentère et des mésocolons qui sont à la proximité de ces plaques ou de ces follicules, notablement altérés; ces ganglions qui, dans l'état sain, ont à peine la grosseur d'une petite lentille et offrent une couleur ordinairement en rapjjort avec celle des tissus au milieu desquels ils sont placés, prennent à la même époque que les follicules un développement souvent considérable et une couleur plus foncée que celle qui leur est naturelle. Ils acquièrent

62 FIÈVRE TYPHOiDE.

promptement le volume d'une grosse aveline et même celui d'un œut" de pigeon. Quelquefois en même temps qu'ils augmentent de grosseur, ils se ramoliisent d'une manière remarquable, au point même que dans quelques cas on peut les écraserentre les doigls à l'aide de la plus légère pression. Examinés à l'intérieur, ils offrent un mélange de rouge et de jaune; il arrive d'autres fois que malgré un développement considérable ils restent très fermes et ne peuvent être écrasés qu'avec beaucoup de difficulté.

L'altération des follicules et des glandes lymphatiques que nous, venons de décrire suit dans son développement une marche ordinairement régulière, et qu'il est important d'étudier; il n'arrive peut-être jamais que tous les follicules de l'intestin soient affectés à la fois dès le commencement; c'est d'abord sur ceux de ces organes qui sont le plus rapprochés de la valvule iléo-cœcale que l'on observe la lésion la plus prononcae. En examinant . peu de jour.> après le début do la maladie, les plaques ou follicules du reste de l'intestin grêle , on les trouve d'autant moins altérés qu'ils sont plus éloignés de la valvule; il n'est même pas rare de les trouver, à un ou deux pieds au-dessus du cœcum , tout-à-fait h l'état normal, quand le sujet a succombé peu de temps aprèsle début. A une époque plus éloignée de la maladie (du dixième au quinziènie jour) on trouve ordinairement les plaques gaufrées et les follicules engorgés, qui en sont moins rapprochés, à un degré d'altération plus avancé; et en même temps ceux qui sont le plus près de cette valvule ont

LÉSIONS ANATOMIQtlES. êS

déjà commencé à éprouver quelqu'une des altérations qui succèdent à l'engorgement. Il arrive aussi quelquefois qu'on trouve chez des sujets qui ont succombé à une époque encore plus éloignée (du quinzième au vingt-cinquième jour) , lesfollîcules de la fin de l'iléum et d'une portion de la longueur du jéjunum notablement altérés, ce que l'on n'observe pas au début. L'altération des ganglions mésentériques suit la même marche que celle des follicules ; ceux qui sont le plus rapprochés de la valvule iléo-cœcale sont ordinairement les premiers affectés; les autres le deviennent progressivement et tonjours de bas en haut , à mesure que l'altération des follicules fait de nouveaux progrès.

Cette marche progressive d'une altération qui gagne ainsi successivement les plaques les plus voisines de celles primitivement affectées est d'accord avec ce que l'on observe dans un grand nombre d'autres affections. Nous en trouvons des exemples d'abord dans l'érysipèlc qui, partant d'un point, du nez , par exemple , gagne successivement le front et les joues , les yeux , le cuir chevelu et la peau du col ; et ensuite dans la variole , la rougeole, la scarlatine qui commencent colistamment par la face et gagnent peu à peu le tronc et les extrémités.

Le nombre des plaques et des follicules isolés varie considérablement ; dans quelques cas on n'a trouvé qu'une seule plaque qui fût affectée , dans d'autHs le nombre de ces dernières dépas#it vingt ou trente. Quant ^ux follicules isolés, il est beaucoup de cas où l'on n'en trouve pas de traces, mais ces cas sont ceux où la mort n'est arrivée qu'à une

époque un peu éloignée du début de la maladie; par exemple , après le quinzième ou vingtième jour; quand elle a lieu plus tôt, on les trouve toujours à la fin de l'iléum , très nombreux, éloignés les uns des autres seulement de quelques lignes. Quelquefois ils s'étendent à un ou deux pieds dans cet intestin, mais rarement iiu-delà à cette époque; d'autres fois enfin on les rencontre également très nombreux dans les gros inteslins.

Le fait suivant va nous offrir ces différentes lésions dans le cas le plus rapproché du début de la maladie que nous ayons observé.

P REM 1ÈRE O B S E R V AT l O .\.

Ceplialal^ii,', fii:vro , (liai rluio ; di'lire Curieux, l.iclics leiiliciiiiiiics rosée»; : Jllorl In scpticDn; Joui ; rolliciiles isoU-s , i n^oig -s ii l:i (iii du j('jiiniirn, ilnns l'il.'uni, le rœriiiii et une pailio du rolon ; plarpies ellipli<uie.s gonfliics, saillaiili s, non iilcTrcrs ; i;apgli<ins ni(-sentéi iqucs volumineux, un peu lariiollisj s \njj fluide dans tjus les vaissi aux.

Caron, âgé de 22- ans, clerc d'huissier, dit n'avoir [)as eu d'autres maladies graves que la variole , la scarlatine et quelques autres iiffections de l'enfance. Il y a deux ans il habita Paris pendant quelques mois, puis le quitta et y est de retour depuis un moisseiilemenl. 11 dit s'être l)ien nourri depuis, n'avoir point commis d'excès, n'avoir conimuniqué avec aucune personne malade; le iG janvier au mali» i! Ressentit une forte céphalalgie avec l||j>vre, en se levaiiL, et qui depuis n'a p» cédé; le lendemain il fut pris de diarrhée, n'a point eu d'épis- Iaxis ni de vomissemens; il entre le :io janvier i8ji

LÉSIONS ÀNATOMIQUES. G5

à l'Hôtel-Dien , et est coiiclic salle Sainte-Madeleine, n" 28, sans avoir fait aucun traitement.

Le soir de son entrée il est calme, sa figure est un peu injectée ; le pouls fréquent ; sans traces d'éruption typhoïde; il accuse beaucoup de soif et de céphalalgie, mais il répond fort bien à toutes les questions qui lui sont adressées. Pendant la nuit il est pris d'un délire violent, frappant ceux qui l'entouraient, et voulant se jeter par la fenêtre; le lendemain,

Sixième jour de la maladie, le délire persiste; la figure est bouffie et très injectée; le pouls plein , durdonne cent dix; à des réponses justes, le malade mêle des menaces; il accuse beaucoup de céphalalgie et de soif. L'abdomen météorisé présente un certain nombre de taches rosées lenticulaires et est douloureux à la pression dans toute son étendue ; la langne est très sèche; les dents sont fuligineuses. (Saignée de douze onces ^ rèf'rigérans sur la tête, solution de sirop de groseille . lavemens èmolliens.)

Septième jour. Le sang de la saignée oflVe un caillot moins large que le vase et nageant dans une médiocre quantité de sérosité , sans couenne. Le délire a toujours persisté; ce matin le malade ne répond plus aux questions qui lui sont adressées; il murmure continuellement; le pouls est fréquent , agité; la langue très sèche, comme redoublée en dessous et couverte ainsi que les dents d'une couche épaisse de fuliginosités noires; absence de selles; il lâche ses urines sous lui. [Douze sangsues derrière eliaque oreille.) A trois heures du soir, K« malade est calme et dans un état de prostration re-

marquable ; il répond par des monosyllabes insignifiarjs. Son pouls est précipité; une sueur copieuse et froide lui couvre tout le corps. Les sangsues ont fourni une grande quantité de sang. Il meurt à sept heures du soir.

Autopsie faite quarante-huit heures après la mort.

Habitude générale : Embonpoint normal ^ constitution forte; système musculaire très développé; abdomen saillant et résonnant.

CiiANE. Le système veineux contient peu de sang, celui de la pie- m ère seul en offre dans les grosses veines une assez grande quantité ; la substance cérébrale est ferme et très blanche au moment où elle vient d'être incisée; mais, quelques instans après, elle offre un piqueté assez nombreux; les deux ventricules latéraux contiennent environ une cuillerée d'une sérosité limpide.

Poitrine. Le larynx et les bronches sont sains; le poumon droit adhérent dans presque toute son étendue, mais par des adhérences anciennes, n'est point crépitant; cependant il est léger, engorgé en arrière ; ailleurs rempli de sang rouge, sans tubercules, sans œdème, mais résistant; le gauche, un peu engoué en arrière , très sain partout ailleurs excepté au sommet où il est adhérent par une fausse membrane de quelques lignes seulement de largeur et qui correspond à un petit paquet de granulations grises, deuji-transparentes, lesquelles s'embranchent avec deux ou trois autres paquets semblables très rapprochés.

Le cœur est flasque, sans ramollissement ni épaississement de ses parois, mais avec une dilatation

sensible de toutes les cavités qui ne sont qu'en partie remplies par du sang fluide; du côté gauche, la membrane interne des deux cavités offre une couleur rouge très foncée , surtout sur la valvule auriculo-ventriculaire ; l'aorte et les autres gros troncs artériels ne présentent rien d'anormal.

Abdomen. Le pharynx et l'œsophage sont parfaite-» ment sains; la fin de ce dernier est un peu colorée en jaune. La muqueuse de l'estomac est dans le grand cul-de-sac d'un rouge assez foncé, déterminé par la présence d'un grand nombre de grosses veines remplies de sang et toutes entourées d'un certain espace rouge aussi, et comme par imbibition ; elle y est en outre un peu ramollie ; dans le reste de l'estomac qui offre la capacité ordinaire et ne contient pas de liquides, mais seulement des gaz, la muqueuse est un peu rougeâtre et mamelonnée avec léger épaississement.

Le duodénum offre le même aM)ect mamelonné dans son premier tiers; le reste est d'un rouge jaune ainsi que le jéjunum qui est vide et n'offre rien d'anormal, sinon que son dernier tiers est assez rétréci pour ne permettre qu'avec peine l'introduction de la longue branche de l'enlérotome. Ce rétrécissement continue à une certaine distance dans l'iléum qui plonge presque tout entier dans le petit bas§in. Les gaz qui le distendent ne prennent pas feu à la lumière. Toute la portion supérieure est d'ur blanc jaunâtre; celle au contraire qui plonge dans le petit bassin d'un rouge livide à l'extérieur. A l'intérieur, nombreux follicules isolés, d'abord rares et qui vont en augmentant de nombre depuis la fin du

68 FIÈVRE typhoïde.

tiers supérieur de l'iléum, où ils commencent à être visibles jusqu'à Ja valvule près de laquelle ils ne sont éloignés les uns des autres que d'une ou deux lignes. Ils vont aussi en augmentant de grosseur; d'abord à peine perceptibles, et seulement par une faible saillie de la muqueuse , ils ne peuvent être vus qu'en plaçant l'intestin entre l'œil et la lumière; puis ils augmentent de volume et deviennent dans le dernier pied gros comme de très petits pois ronds; ils sont durs à la pression et remplis d'une matière blanche, un peu friable, semblable sous quelques rapports •de la matière tubercurleuse non ramollie, ou bien à la chair du marron cru.

A quatre pieds environ de la valvule on trouve deux plaques elliptiques ou glandes de Peyer, plus visibles que dans l'état naturel, faisant une petite saillie, mais très légère; elles sont blanches quoique le fond de l'intestin soit rosé; puis, à deux pieds et demi , on voit quelques plaques d'abord de la longueur clin demi-pouce ou de trois quarts de pouce, presque rondes, faisant une saillie de une à deux lignes Mi-dessus de la muqueuse, d'un blanc jnal, pendant que celte dernière elle-même est d'un rouge livide. Elles sont comme pédiculées, c'est-àdire que leurs bords s'avancent sous forme de crête d'une demi-ligne ou même d'une ligne en dehors de leur attache et sur la muqueuse; on dirait des champignons; mais cette disposition est surtout remarquable dans celles qui sont le plus rapjirochées de la valvule. A un pied et demi de cette dernière il y a une plaque elliptique longue de près de deux pouces, large d'un demi-pouce, saillante et oÛraut

les mômes caractères que celles déjà décrites ; à un pied, une autre moins longue occupe aussi bien que les précédentes la grande courbure ; sa surface brillante quoique plus inégale n'est pas ulcérée. Enfin , dans les quatre derniers pouces de l'intestin grêle quatre plaques larges de un à deux pouces , arrondies, font une forte saillie à l'intérieur de l'intestin , et par leurs surfaces et par leurs bords qui, recouverts eux-mêmes de la muqueuse plus ou moins lisse , sont rabattus sur elle ; incisées, elles paraissent formées par un tissu blanc, homogène, semblable absolument à celui contenu dans les follicules isolés.

Outre ces larges plaques et les follicules isolés déjà décrits , il y a aux environs , dans le dernier pied, des plaques de toutes les grandeurs intermédiaires et semblables pour les autres caractères. Ces dernières semblent résulter de la réunion de plusieurs follicules isolés. Tout autour, la muqueuse est d'un rouge vif qui tranche fortement avec le blanc des plaques et des follicules.

La face supérieure ou iliaque de la valvule est couverte de petits points blancs qui ne sont évidemment que des follicules isolés très peu développés ; sa face cœcale est aussi rouge, mais sans traces de ces mêmes follicules. Sur aucun point, soit des plaques, soit des follicules de l'intestin grêle, on ne remarque d'ulcération même commençante.

Lecœcum assez vaste est rempli de petites élevures ou follicules isolés, trois ou quatre fois aussi gros que ceux de l'iléum et qui se touchent presque par leurs bords; ils deviennent plus rares à mesure que l'on s'avance dans le gros intestin, et disparaissent tout-

70 WèvRE TYPHOÏDE.

u-fait à la fin du colon Iransverse; dans le cœcuni ils sont plus gros et paraissent situés plus profondément. Tous laissent distinguer facilement un ori- Oce (ce que n'offrent pas ceux de l'iléum), qui dans quelques-uns est élargi par une espèce d'ulcération. Un seul oflfre, danslecœcum, un bourbillon bien distinct, noirâtre, avec ulcération à deux lignes autour de l'ouverture.

Les gros intestins seuls contiennent quelques matières molles, presque liquides.

La uauqueuse des petits et des gros intestins n'offre sur aucun point de ramollissement ni d'épaississçment notables; au-dessus des plaques elle conserve son aspect lisse et brillant et semble seulement un peu amincie par la distension.

Les ganglions mésentériques sont volumineux, ramollis, rouges, tirant déjà un peu sur le gris. Les mésocolites sont moins volumineux, moins rouges et un peu ramollis, mais sans trace de suppuration.

Le foie est volumineux el grisâtre ; la vésicule remplie d'un liquide séreux.

La rate, double de son volume ordinaire, distendue, crépile (non par des gaz) sous une forte pressioQ.

Le système veineux est rempli de sang liquide au milieu duquel on distingue, à travers les parois des gros troncs , des bulles de gaz.

Cette observation très importante par la simplicité et la rapidité de la marche de la maladie, par l'intensité des symptômes et par l'absence de ces lésions accidentelles ou de ces complications qui surviennent dans les cas où la nîaladie se prolonge,

LÉSIONS ANATOMIQUES. 'J i

nous offre un exemple remarquable de quelquesuns des phénomènes morbides qui appartiennent à la première période et des lésions que l'on observe chez les sujets qui succombent pendant le cours de cette même période ; mais avant d'entrer dans l'examen de ces symptômes et de ces lésions , nous ferons remarquer qu'il ne peut y avoir de doutes sur l'exactitude du rapport et spécialement sur l'âge de la maladie. Le malade qui possédait un degré d'inlelligence que l'on rencontre rarement chez les sujets qui sont ordinairement atteints de cette affectioïi, en fit lui-même le récit le soir de son entrée, et de la manière la plus circonstanciée. On ne peut supposer qu'il eût aucun motif de vouloir nous induire en erreur.

Nous voyons d'abord la maladie débuter par une céphalalgie intense avec fièvre très forte. Déjà ces symptômes seuls auraient suffi dès les premiers jours pour faire au moins soupçonner la nature de l'affection qui se développait ; mais quand le lendemain malin le malade fut pris de diarrhée, bien qu'il n'eût rien fait qui pût en motiver l'apparition , il eût été difficile de méconnaître une affection typhoïde commençante , surtout d'après cette circonstance que l'état des autres organes n'offrait aucun désordre local qui pût expliquer l'intensité des phénomènes fébriles.

Le délire, le méléorisme, les taches typhoïdes qui apparurent successivement les jours suivans ne permirent plus de doutes sur la nature de la maladie, qui devint encore plus évidente par le développement des phénomènes ala:jiques.

y 2 FIEVRE TYPHOIDE.

Au débnl, cette maladie aflectait la forme inflammatoire, mais peu prononcée; cependant on n'observait ni cette stupeur, ni même cette prostration que l'on rencontre si souvent dès le commencement. Mais cette forme céda bientôt la place aux phénomènes ataxiques les mieux caractérisés. Nous fîmes remarquer, dès le premier jour, que le délire ofl'rait un caractère particulier à l'état alaxique; délire qui, malgré sa violence, n'était pas complet, puisque les questions que nous adressions au malade étaient suivies de réponses justes et qu'au moment où il répondait on n'aurait pas soupçonné le trouble notable qu'il éprouvait, si l'expression de ses veux hasards et le bouleversement de tous ses traits n'avaient suffi pour le faire reconnaître.

La simplicité des lésions anatomiqucs trouvées après la mort n'est pas moins remarquable que la simplicité des phénomènes morbides observés pendant la vie. Une seule lésion importante nous est offerte à l'ouverture , c'est celle des follicules de l'intestin et des ganglions mésentériques ; lésion qui s'est présentée chez ce sujet avec des caractères que vous rencontrerez rarement aussi bien dessinés. Tous Jes autres organes sont pour ainsi dire intacts ; l'encéphale et ses annexes ne nous offrent aucune lésion à laquelle on puisse attribuer non-seulement les phénomènes généraux de la maladie , mais encore le trouble de leurs propres fonctions.

Les organes respiratoires sont parfaitement sains.

La muqueuse de l'estomac est, il est vrai, rouge et un peu ramollie ; mais cette rougeur dépend évidemment du dévelappement anormal du système

LÉSIONS ANATOMIQIJES. 'j'5

veineux vers le grand cul-de-sac, et qui a déterminé par imbibition la couleur rouge que l'on remarquait le long des gros troncs veineux. Quant au ramollissement de la muqueuse du grand cul-de-sac, c'est une lésion que l'on rencontre si fréquemment et à la suite d'états morbides si différens, que nous ne pouvons pas lui attribuer une grande valeur dans le cas dont il s'agit.

La membrane muqueuse du reste de l'intestin n'olï'rait aucun changement notable dans son épaisseur et sa résistance ; la coloration en rouge livide n'existait que dans les points qui occupaient sur le cadavre une position déclive, et même à la surface des plaques , où elle offrait son aspect lisse et poli ordinaire , elle était beaucoup moins colorée que la muqueuse voisine , bien qu'elle se trouvât dans la même position.

L'étal du sang chez ce sujet , tant pendant la vie qu'aprèslamort, est certainement un phénomène pathologique extrêmement remarquable ; mais comme o»n ne l'observe que rarement dans la fièvre, typhoïde , il ne doit occuper, parmi les lésions de cette allection, qu'un rang secondaire.

L'altération des follicules , soit isolés, soit agiilo-

■' Do

mérés, est donc la seule lésion importante que nous observions chez ce sujet. C'est celle que nous retrouverons dans presque tous les cas de fièvre typhoïde , bien que compliquée d'aulres lésions, suivant le temps qu'aura duré la maladie et. suivant diiï'ércntes autres circonstances variables. '

SECTION II

Ulcération des follicules.

Si le sujet, an lieu de snecomber peu de jours après l'invasion de la maladie, meurt plus tard, pendant le cours de la seconde période, la lésion des follicules se montre sous une forme différente de celle que nous venons de décrire et offre ellemême des variétés, suivant les époques auxquelles le malade meurt et d'-fiutres circonstances difficiles à apprécier.

La première modification que l'on aperçoit à la surface des plaques ou des follicules engorgés est présentée parla muqueuse qui les recouvre. Cette membrane commence en effet vers les huitième, neuvième ou dixième jours, ou même plus tard,lorsque le développement de la plaque ne remonte pas aux premiers jours de la maladie, à perdre de son aspect lisse; elle devient rugueuse, se creuse, disparaît même entièrement, et fait place aune excavation qui pénètre plus ou moins profondément dans la couche de matière jaunâtre homogène qui se trouve audessous ; mais comme toute la plaque ne disparaît pas à la fois, il reste encore pendant un temps plus ou moins long, autour de l'ulcération produite par celte déperdition de substance , une portion de la plaque elle-même, qui suffit pour faire reconnaître l'origine de l'ulcération p(Midant ce temps, qui forme pour nous la seconde période de l'altération des. follicules.

Lorsque ce.s ulcérations se développent avec ra-

LÉSIONS ANATOMlQUIiS. 'j^

pidité sur les larges plaques,sur celles qui son tplacées prèsde la valvule iléo-cœcalc et que nous avons comparées à des champignons , il n'est pas rare qu'elles offrent plus de largeur que la base qui les supporte ; elles présentent alors la forme d'un entonnoir.

L'époque de leur développement ne peut être établie d'une manière bien précise ; voici cependant ce que l'observation nous a appris de plus positif sur ce point.

Sur 9 sujets qui ont succombé dans les salles de la clinique pendant le cours de la deuxième période, 4 n'ont offert à l'autopsie que des plaques gaufrées ou des follicules isolés engorgés, sans. ulcération , et 5 présen! aient des ulcérations à dilTérens degrés.

Les 4 qui n'offraient pas d'ulcérations ont succombé :

2 le 8^ jour de la maladie, 1 le 1 1^ 1 le 12*^.

Les 5 chez lesquels nous avons trouvé des ulcérations pendant cette seconde période , sont morts : I le 9^ jour de la maladie ,

1 le lO^

2 le 1 2". .

1 le i5'.

Il ressort donc de ces faits que c'est du neuvième au douzième jour de la maladie que la muqueuse qui recouvre les plaques gaufrées commence à s'ulcérer.

A ces résultats nous joindrons ceux obtenus par M. Louis , qui ne cite dans son ouvrage que deux

cas OÙ il ait observé les plaques gaufrées sans ulcération ; les sujets de ces deux cas étaient raorts le huitième jour de la maladie. Au-delà du huitième jour il paraît avoir constamment rencontré les plaques ulcérées.

On trouve pourtant dans quelques ouvrages récens des cas où les plaques gaufrées étaient toutes intactes d'ulcération chez des sujets qui sont morts au vingtsixième, au vingt-huitième et même au trentième jour de la maladie. Cependant, en admettant que la date de l'invasion de la maladie eût été relevée chez ces sujetsavec tout le soin nécessaire, nous ne verrions dans ces cas que des exceptions très rares , puisque nous n'avons rien observé de semblable , soit dans les faits qui ont été recueillis depuis cinq ans dans les salles de la clinique, soit dans ceux que M. Louis a consignés dans son savant ouvrage, et qui , réunis aux nôtres , forment une masse imposante de quatrevingt-douze cas de la même maladie, suivis d'autopsie ; nous croyons donc pouvoir dire d'une manière générale que c'est du huitième , au douzième ou au quinzième jour au plus, après l'invasion de la maladie , que la membrane muqueuse qui recouvre lespremières plaques gaufrées commence à s'ulcérer.

L'ulcération des follicules agminés ou isolés suit la même marche que leur engorgement. Ainsi , dans la plupart des cas , c'est par ceux qui sont placés le plus près de la valvule iléo-cœcale qu'elle commence , et elle gagne ensuite les autres successivement ; en sorte que , quand un sujet succombe pendant le développement des ulcérations, jamais on ne les trouve toutes aussi larges les unes que les autres,

mais on observe une gradation décroissante dans leur étendue depuis les dernières placées le plus près de la valvule jusqu'à celles qui se trouvent vers la fin de l'iléum , et que souvent l'ulcération n'a pas encore attaquées pendant que les autres sont quelquefois déjà presque complètement détruites ; il est même probable que dans quelques cas où l'engorgement des plaques suit une marche lenfe, les plus rapprochées de la valvule iléo-cœcale sont déjà largement envahies par l'ulcération quand les phis éloignées n'offrent pas encore de traces de l'engorgement qui doit s'y développer plus tard.

L'ulcération atteint très fréquemment les glandes de Peyer, moins souvent les folljcules isolés ; c'est sans doute pour cela qu'on trouve moins souvent des ulcérations dans les gros intestins dont les follicules sont toujours isolés que dans l'intestin <grêle. Cette différence dans la fréquence de l'ulcération, entre les follicules isolés et ceux qui sont agrninés, dépendelle de ce que les follicules isolés, offrant plus rarement l'altération que nous avons étudiée sous le nom d'engorgement , devront s'ulcérer moins souvent, ou tient-elle à quelque circonstance particulière aux follicules agrninés, et par laquelle ils auraient une disposition spéciale à s'ulcérer? C'est ce que nous ne pouvons décider.

Si l'ulcération des follicules isolés est rare comparativement à celle des follicules agminés , elle est plus rare encore dans les follicules isolés seulement. Une observation que nous rapporterons pliis loin est le seul exemple que nous ayons trouvé parmi les quarante-deux cas recueillis dans les salles de la cli-

nique où les follicules isolés fussent seuls engorgés ; de même, nous n'avons rencontré parmi ces quarante-deux faits qu'un seul cas où les mômesfollicules fussent seuls ulcérés.

L'aspect des ulcérations intestinales offre deux variétés bien distinctes et dont l'examen nous semble devoir jeter quelque jour sur une question pleine d'intérêt, c'est-à-dire sur leur mode de développement.

Dans un certain nombre de cas , l'ulcération qui succède à l'engorgement des»foIIicules agminés commence par la muqueuse qui les recouvre : elle présente d'abord sur un point de son étendue une petite ulcération qui s'étend en largeur et en profondeur, et précède la destruction de la couche de matière blanchâtre qui est au-dessous ; dans ce cas, on ne peut nier que l'altération de la muqueuse ne soit consécutive à celle des follicules qui l'a précédée , car ce n'est que sur des points où il y a des follicules engorgés que l'on trouve ces ulcérations, du moins chez les sujets morts du huitième au vingtième, ou même au trentième jour; s'il se développe des ulcères sur d'autres points de la muqueuse et sans lésion des follicules, ce ne peut être qu'après la période dont nous nous occupons maintenant : sur les quarante-deux sujets dont les aotopsies ont étérecueilliesàla clinique, on a constamment trouvé chez ceux qui ont succombé pendant cette période les ulcérations développées sur cette couche de matière blanchâtre homogène, qui ne se forme que dans des points où existent des follicules.

Daqs d'autres cas , l'ulcération de la plaque

commence par le ramollissement de la couche de matière jaunâtre et homogène, qui occasionne lasaillle et le relief de la plaque elle-même. La suppuration arrive comme dans les cas de gangrène , et la muqueuse et la couche de matière blanchâtre s'en vont en débris, dont le volume varie. Ce sont ces débris qui quelquefois , mais rarement , occupent toute la largeur de la plaque que l'on a considérés comme des escarres. Ces débris qui offrent, en effet, une grande ressemblance avec les parties frappées de gangrène, présentent cependant quelques circonstances particulières que nous allons indiquer rapidement. La muqueuse qui les recouvre conserve souvent son état normal , et sur beaucoup de points n'avait pas participé à la mortification qui semble avoir uniquement frappé la couche de matière blanchâtre , placée entre la muqueuse et la celluleuse. Nous avons vu fréquemment des débris de cette matière détachés du côté de la membrane musculeuse, n'être soutenus que par le lambeau de la muqueuse qui les recouvrait et les unissait aux parties voisines, et qui avait encore conservé ses caractères physiologiques. On a vu de ces lambeaux, tenant par leurs extrémités à deux points opposés des bords de l'ulcération déjà cicatrisée, forrher au-dessus d'elle comme une espèce d'arcade ou de pont.

Dans ce mode de développement des ulcérations il est impossible de ne pas reconnaître que l'altération des follicules n'est pas le résultat de celle de la muqueuse, mais qu'au contraire l'altération de la muqueuse est le produit de l'état morbide des follicules, etques'ilyaeudanscçscasgangrène ou mortification,

elle n'a point été spontanée comme quelques paihologlsleslont prétendu, puisqu'elle a été précédée de la formation, soit dans l'intérieur des follicules eux-mêmes, soit dans les mailles du tissu cellulaire qui les enveloppe, d'une couche d'une matière anormale qui peut avoir agi dans ce cas comme un corps étranger placé au milieu des parties vivantes, ou par une disposition particulière.

Les deux formes d'ulcération que nous venons de décrire , bien que différentes par leur mode de développement, se rencontrent quelquefois chez le même sujet et amènent le même résultat, la destruction de la couche du tissu engorgé ou épaissi et de la muqueuse qui le recouvre.

L'ulcération des follicules isolés diflère peu des deux modes que nous venons de décrire. Le plus souvent on trouve la muqueuse qui couvre le sommet du petit cône ramollie, et lapelitemasse de matière contenue dans son intérieur se présente sous l'apparence d'un bourbillon qui s'en détache ordinairement avec la plus grande facilité et en entier, ne laissant pas, comme dans les ulcérations qui se développent sur les follicules agminés, de traces de la première altération.

INous allons prései^ler successivement un exemple de chacun des deux modes d'ulcération que nous venons de décrire.

LESIONS ANATOMIQUES. Si

ULCERATION COMMENÇANT PAR LE RAMOLLISSEMENT DE LA MnoUEUSE,

Ile OBSERVATION.

Séjour récent à Paris. Durant quelques jours diarrhée, puis fièvre, proslration, stupeur, taches rosées lenticulaires. Mort le dixième jour. Kainollissenient de la muqueuse do l'estomac ; l'oUicules aemiiie's engorgés, qtielques-uns partit Uemcnt ulcères; follicules isolés engorgés; ganglions mésenlériques volumineux et ramollis.

Le nommé Péan , âgé de 1 8 ans , terrassier , habitait Paris depuis huit mois ; il n'est pas fortement constitué , mais dit n'avoir pas eu d'autre maladie qu'une fluxion de poitrine et une fièvre lente. Il y a un mois.il fut pris de dévoiement avec coliques, qu'il attribue à une indigestion et qui depuis ont persisté; il avait ciuq ou six selles chaque jour, n'en était que médiocrement affaibli et continua de travailler. 11 y a cinq jours il fut pris de céphalalgie avec forte fièvre et impossibilité de continuer son travail. Pas de vomissemens , pas d'épistaxis ; mais ballonnement du ventre. Il entre le cinquième jour de la fièvre ( 8 décembre i85i ) sans avoir subi aucun autre traitement que la diète, et est couché salle Sainte-Madeleine, n. ig.

Sixième jour de la maladie. Prostration très prononcée , stupeur à un moindre degré ; difficulté u s'exprimer; figure animée; peau chaude et sèche; céphalalgie ; pouls plein, ondulant , cent vingt pulsasions ; lèvres sèches, langue blanche, boucheamère; quelques* selles liquides ; abdomen d'une chaleur acre, fortement ballonné , un peu sensible à la pression dans toute son étendue ; absence d'éruption.

( Saignée de dix onces , solution de sirop de groseilles^ lavement énioUicnt. )

Septième jour. Délire presque continuel, agitation , fuliginosités sur les lèvres et les dents.

Huitième jour. Le délire est continuel ; la faiblesse extrême ; la langue et les dents sont couvertes d'une couche épaisse et noire ; le malade lâche sous lui. Le soir, il est dans le même état, mais moins agité, et, en outre , oflVe sur l'abdomen une éruption nombreuse de taches rosées lenticulaires, éloignées les unes des autres de quelques lignes seulement.

Le neuvième joui', te délire est tombé ; le malade répond assez bien , mais la prostration est extrême; l'éruption est moins colorée, la mort arrive à dix heures du soir.

Autopsie faite trente-quatre heures après la mort. Habitude extérieure. Contraction des membres très forte ; embonpoint médiocre ; ballonnement du ventre.

Crâne. Le cerveau et ses membranes n'offrent rien d'anormal.

Thorax. Le poumon droit est enveloppé dans sa totalité d'une poche membraneuse adhérente aussi à laplèvre costale; il n'est pas crépitant et paraît comme carniiié. Au sommet, tubercule crétacé, en partie dur , en partie mou ; l'autre poumon est parfaitement sain. Le cœur peu volumineux, non ramolli. Le ventricule gauche contient du sang liquide, et le droit un petit caillot fibrineux adhérent*à ses parois.

Abdomen. L'œsophage est sain ; l'estomac coutieût

UQ peu de liquide, sa muqueuse est ramollie et presque détruite dans le grand cul-de-sac; ailleurs elle conserve son épaisseur et sa résistance ordinaires. Le duodénum elle Jéjunuin ofïrent une teinte rouge clair; au commencement de l'iléum les plaques elliptiques prennent tout à coup une telle épaisseur qu'elles font une saillie d'une à deux lignes, due évidemment à la présence au-dessous de la muqueuse qui la recouvre du tissu blanc déjà décrit. Sur les quatre ou cinq dernières qui occupent les dix-huit derniers pouces de l'iléum , la muqueuse est ulcérée de la largeur de quelques lignes seulement sur les premières , et de celle d'une pièce de dix sous sur la plus rapprochée de la valvule. La dernière ulcération seule présente des bords épais , correspondant à la saillie de la plaque , et comprenant dès lors le tissu blanc ; sur les autres plaques l'ulcération ne paraît comprendre que la muqueuse qui , sur les points non ulcérés de ces plaques , offre un degré notable de ramollissement. A la fin du jéjunum on voit quelques follicules isolés, d'abord rares, mais qui deviennent et plus nombreux et plus volumineux à mesure qu'on les examine plus près de la valvule ; ils sont durs , blancs, non ulcérés. Ils s*étendent ju^u'au colon transverse et présentent dans les gro^ntestins la trace d'une ouverture ou d'un orifice quelquefois assez large, mais sans ulcération; en outre, dans les deux derniers pieds de l'intestin grêle, on voit de nombreuses plaques non elliptiques, absolument semblables aux autres, sinon qu'elles sont plus petites , rondes ou de formes différentes.

Les ganglions mésentériqués ont le volume de gros haricots ou d'avelines; quelques-uns sont rouges, d'autres grîs, avec commencement de suppuration et de ramollissement.

Sur les points de l'intestin grêle et des gros intestins , difl'érens de ceux qu'occupent les plaques et les follicules isolés , la muqueuse offre l'épaisseur et la résistance ordinaires ; elle est tantôt blanche , tantôt rosée , suivant qu'elle occupe des points qui se trouvaient dans la partie déclive ou dans la portion supérieure des circonvolutions.

Le foie paraît sain; la rate a Inviron deux fois le volume ordinaire et est un peu ramollie.

INous retrouvons ici les mêmes symptômes et les mômes altérations morbides que dans la première observation. La seule différence importante qu'oÛre la marche de la maladie dans ces deux affections, c'est que, dans la dernière, il y a eu pour phénomènes précurseurs ou préludes un dévoiement qui avait duré près de trois semaines quand les phénomènes propres à la fièvre typhoïde ont apparu, tandis que. chez le premier malade, l'invasion fut subite. La seule différence qu'offre l'état anatomique des intestins, c'est l'ulcération des follicules agminés, que ©us voyons commencer ici par la muqueuse qui recouvre les plaques.

Quant au ramollissement.de l'estomac, et à ces larges taches rouges qu'oflrait linteslin grêle, disposées par zones placées successivement et occupant la partie déclive des circonvolutions, on ne peut considérer ces modifications de la muqueuse gastro-intestinale comme des altérations propres à la

fièvre typhoïde, et surtout la dernière qui n'est évidemment qu'un effet de la stase du sang dans les parties déclives.

Nous pensons qu'en général on a trop exagéré la valeur de la coloration en rouge de l'extrémité inférieure de l'intestin grêle dans l'appréciation de la nature des maladies du tube digestif. On a voulu rattacher dans presque tous les cas la rougeur de cette partie à l'inflammation, et on a même établi des distinctions entre des colorations que l'on a supposées différentes et dépendant de causes toutà-fait distinctes; mais on a été beaucoup trop loin sous ce rapport : la rougeur des tissus qui est, pendant la vie, un signe important de l'inflammation, est presque sans valeur sur le cadavre quand elle y existe seule ; et on aurait également tort d'affumer à la seule inspection de la couleur d'un intestin que cet intestin était enflammé, ou de nier qu'il le fût parce qu'il n'offrirait pas de coloration rouge.

Ces considérations sont d'autant plus applicables ici que l'examen impartial des parties et des circonstances dans lesquelles elles s'offrent à la vue dans l'autopsie des sujets qui ont succombé aux affections typhoïdes semble indiquer, au moins dans la plupart des cas, que cette rougeur est l'effet d'une simple stase du sang. Le plus souvent on trouve à l'autopsie de ces sujets la dernière moitié de l'intestin grêle plongée dans le petit bassin où elle a été refoulée par le développement du gros intestin , de l'eslomac et du reste du tube digestif. Ce développement, en même temps qu'il trouble la circulation générale par l'obstacle mécanique qu'il

met à l'expansion pulmonaire et aux libres mouvenicns du cœur, ralentit aussi considérahieinent la circulation veineuse abdominale par la forte pression qu'il exerce sur tous les vaisseaux de l'abdo-^ men, empêche le retour du sang des parties plongées dans le petit bassin et contribue à déterminer cette coloration souvent très prononcée de tous les intestins, mais plus spécialement de la dernière moitié de l'intestin grêle.

Nous devons encore faire ici ime remarque qui viendra de nouveau à l'appui de la manière dont nous venons d'expliquer la rougeur si prononcée de la dernière portion de l'intestin grêle, que l'on trouve souvent à la suite de la fièvre typhoïde. Dans les cas où la coloration en rouge n'est pas générale el n'occupe que les derniers pieds de l'intestin grêle, on est quelquefois étonné de voir les deux ou trois derniers pouces de l'iléum, ceux où les plaques ou bien les ulcérations (suivant l'époque) sont le plus prononcées et le plus nombreuses, beaucoup moins roncçes que la partie la plus voisine du même intestin. Cependant, si la rougeur était dans ce cas un effet de l'inflammation, c'est certainement dans les trois ou quatre derniers pouces de l'intestin grêle (lu'clle serait le plus pi'Ononcée. Le simple examen de la position anatomique des parties nous donne l'explication de ce fait. Le cœcum, étant presque immobile , n'est pas entraîné vers le petit bassin et soutient au contraire, du moins dans quelques cas, la portion la plus rapprochée de l'intestin grêle, celle qui vient se terminer à la valvule iléo-cœcalc dans une position élevée relativement au reste de l'in-

teslin grêle, qui est plongé dans la cavité pelvienne et ainsi soustrait cette courte portion à la congestion passive qu'éprouve le reste de l'intestin.