DE LA NATURE DE LA MALADIE TYPHOÏDE

Après avoir étudié successivement la maladie typhoïde dans ses lésions anatomiques et ses symptômes, danssescauses et son traitement, il nous reste à examiner quelle est sa nature et si cette question n'est pas susceptible d'une solution complète, à déterminer du moins de quel ordre et de quelle importance sont les lésions anatomiques observées après la mort, et quelles sont les maladies avec lesquelles l'alTection typhoïde a le plus d'analogie.

Les lésions anatomiques, constatées chez les sujets qui succombent à la maladie typhoïde, sont, comme on l'a vu, nombreuses et variées, et peuvent être rapportées à deux groupes bien distincts. Le premier comprend les lésions que l'on rencontre à peu près constamment dans celte affection et qui n'existent dans aucune autre; elles occupent particulièrement les follicules intestinaux et les ganglions mésentériques. Le second groupe comprend les lésions accidentelles, comme les phlegmasiesdes membranes muqueuses et de quelques organes parenchymaleux ; elles n'appartiennent pas à l'affection typhoïde, car on ne les trouve pas chez tous ceux qui y succombent; et, comme chacun le sait, on les rencontre tous les jours chez des sujets

5^4 FIÈVRE typhoïde.

qui n'ont point offert les symptômes de cette maladie. Aussi, aucun médecin observateur, aucun homme versé dans l'étude de l'anatomie pathologique ne regarde-t-il aujourd'hui la maladie qui nous occupe comme une gastrite ou une gastro-entérite. Il est maintenant aussi clair que la lumière que ce n'est pas dans la membrane muqueuse de l'estomac ou des intestins que réside l'altération anatomique qui est caractéristique de cette affection, mais bien dans les follicules intestinaux où elle se montre sous des formes qui varient selon la période de la maladie , mais qui, dans chacune de ses périodes, a une forme spéciale et ne peut être confondue avec aucune autre lésion.

Ce fait, trop évident pour être contesté, a conduit plusieurs partisans de la doctrine dite physiologique à désigner cette affection, non plus sous le nom de gastrite, non plus sous celui de gastro-entérite, mais sous celui 6!entérite foUiculeuse. C'était une manière de conserver quelque chose de la dénomination première , tout en reconnaissant que la maladie, qu'on appelle encore entérite, n'est pas une inflammation de l'intestin lui-même, mais seulement des follicules dont il est parsemé.

Laissons de côté ce qu'il y a d'inexact dans cette dénomination, et examinons si la maladie que nous avons décrite consiste en une inflammation des follicules intestinaux.

Pour résoudre convenablement cette question, il convientd'examinersuccessivement plusieurs points.

i" La lésion des follicules intestinaux est-elle de nature inflammatoire ?

Nature de la. maladie. 525

â" La gravité de la lésion est-elle généralement proportionnée avec la gravité des symptômes?

3" Cette lésion est-elle constante?

4° Cette inflammation, lorsqu'elle existe, estelle primitive ou secondaire?

1° La lésion des follicules intestinaux offre les caractères évidens d'une inflammation; rougeur, tuméfaction considérable chez les sujets qui succombent dans la première période ; terminaison par résolution ou par gangrène ou w/a'raf/^w dans les deux périodes suivantes; en même temps, rougeur^ ramoUlssement et quelquefois suppuration des ganglion^ mésentériques correspondans; retour progressif des follicules enflammés vers l'état normal pendant la convalescence: aucun doute, par conséquent, sur ce premier point; la lésion des follicules intestinaux est de nature inflammatoire.

2° Y a-t-il proportion entre la gravité de la lésion des follicules et la gravité des symptômes ?

La lésion des follicules intestinaux et des ean-

glions mésentériques n'offre pas le même degré de développement dans tous les cas; dans quelquesuns, tous les follicules agminés et isolés sont tuméfiés ou ulcérés; dans d'autres il n'y a qu'un certain nombre de plaques qui soient altérées dans leur structure; vingt, par exemple, ailleurs quinze, ailleurs il n'y en a que cinq, que trois, que deux, qu'une seule, et quelquefois même, elle ne l'est que partiellement. Or, si tous les symptômes qu'on observe, si la gravité de la maladie dépendent de la lésion des follicules, nul doute qu'il ne doive exister proportion entre les symptômes et la lésion.

et que le danger ne soit en rapport exact avec le nombre des plaques affectées et l'importance de l'aUt-ralion dans chacune d'elles. Or, voici ce qu'apprend l'observation. Chez tel sujet, la maladie se montre avec les symptômes les plus graves et l'on ne trouve après la mort qu'un très petit nombre de follicules affectés; chez tel autre, les symptômes typhoïdes n'offrent qu'une intensité médiocre, et si une maladie accidentelle vient à enlever le malade, on trouve les follicules intestinaux lésés gravement et dans une grande étendue.

Chez un sujet reçu à la Clinique en i83i et qui succomba le trente-troisième jour après avoir présenté dès le onzième les symptômes adynamiques les plus prononcés, et avoir eu des évacuations involontaires pendant les vingt derniers jours , nous avons trouvé les plaques de la portion supérieure de l'intestin à l'état normal et sans aucune trace d'altération. A trois pouces seulement au-dessus de la valvule iléo-cœcale , il y avait un ulcère de la largeur d'une pièce de quinze sols, en grande partie cicatrisé, occupant une plaque bleuâtre légèrement saillante, comme on l'observe à cette époque de la maladie. La partie postérieure des poumons offrait un enirouement et un ramollissement très prononcés.

Kn supposant même qu'il y ait eu chez ce sujet à une époque antérieure à la mort un plus grand nombre de plaques altérées, il restera toujours, pour ceux qui regardent la lésion des follicules comme la seule cause des symptômes, à expliquer comment les symptômes auraient été continuellement ens'ag-

gravant, tandis que la lésion à laquelle on la rapporte aurait suivi une marche opposée. Dans les maladies où la lésion constitue vraiment la maladie, dans la pneumonie, par exemple, les choses ne marchent pas ain>i : l'étendue et la gravilé de la lésion donnent constamment la mesure de la gravité des symptômes et du danger.

Si nous parcourons laX^ observation nous verrons un autre exemple de cette disproportion entre les lésions et les symptômes: ceux-ci n'ont point été, il est vrai, chez ce sujet, aussi graves que chez celui de l'observation précédente ; toutefois ils ont offert encore une certaine intensité. Une seule ulcération très peu étendue existait à dix pouces audessus de la valvule iléo-cœcale, sur une des plaques de Peyer; toutes les autres étaient saines. Comme la mort est survenue le treizième jour par l'effet d'une complication, et comme il n'y avait qu'un seul ganglion mésentérique qui fût engorgé ( il correspondait au point qu'occupait l'ulcération), on ne peut soupçonner que ces plaques fussent reveiiues à l'état sain.

Le sujetde laXIV" observation nous aprésenté également une altération des follicules intestinaux bien peu prononcée et qui n'était point en harmonie avec la gravité des symptômes. Ce sujet est un de ceux qui ont offert une altération notable du sang dans tous les organes ; mais on ne peut attribuer à cette dernière circonstance la gravi ié des phénomènes morbides, parce que ces phénomènes ont été observés chez une foule de malades qui à l'autopsie ne présentaient pas cette altération du sang, et parce que

52^ FIÈVKE TifPHOÏDE.

cette altération s'est montrée chez des sujets qui n'ont pas offert les syn7ptômes typhoïdes.

Il est donc démontré que dans un grand nombre de cas il n'y a pas proportion entre la gravité de la maladie et celle des lésions anatomiques.

3° La lésion des follicules intestinaux dans la maladie typhoïde est-elle constante?

L'inflammation folliculeuse des intestins est tellement fréquente chez les sujets qui succombent à la maladie qui nous occupe, que depuis cinq ans nous n'avons pas rencontré un seul fait exceptionnel. Cependant, plusieurs observations rapportées, soit par M. Louis, soit par M. Andral , démontrent que dans quelques cas, où pendant la vie {es symptômes avaient été exactement ceux qu'on observe dans la maladie typhoïde , l'ouverture du corps , faite par les hommes les plus versés dans ce «^enre de recherches, n'a présenté dans le conduit intestinal aucune des altérations propres à cette affection , ni aucune autre lésion à laquelle les symptômes pussent être rattachés. Ajoutez à cette considération que si , comme nous l'avons vu , quelques sujets qui succombent n'ont qu'un petit nombre de plaques affectées, n'en ont que deux, qu'une seule, qu'une portion même d'une seule plaque , cette décroissance progressive dans l'étendue de la lésion diminue manifestement l'importance qu'on lui a donnée et conduit par degré à l'absence de toute lésion de ce genre. Et d'ailleurs, à quelle espèce de maladie rapportera-t-on les faits peu nombreux dans lesquels, pendant la vie, les symptômes ont été ceux de la fièvre typhoïde et dans lesquels,

après la mort, on n'a point trouvé la lésion accoutumée? Son absence doit-elle suffire pour enlever à la maladie son caractère , et en faire une affection indéterminée qui différera de toutes les maladies renfermées dans les cadres nosologiques et serasemblable en tous points, un seul excepté, à la fièvre typhoïde? Je ne le pense pas; et quelque grave que soit pour moi l'opinion de M. Louis , je ne puis pas la partager sur ce point.

Après avoir reconnu par l'examen des questions qui précèdent, d'une part, que la lésion des follicules n'est pas toujours en proportion avec la gravité des symptômes, d'autre part, que dans quelques cas, fort rares à la vérité, mais d'une authenticité que personne ne contestera, cette lésion a complètement manqué, nous allons passera l'examen de la quatrième question.

4"L'inflammation des follicules intestinaux et des ganglions mésentériques correspondans est-elle primitive ou secondaire?

Et d'abord, expliquons le plus clairement qu'il nous sera possible ce que nous entendons par ces mots. Une phlegmasie est secondaire lorsque l'observation conduit à admettre chez le sujet qui en est atteint, une condition morbide dont cette phlegmasie est la conséquence ; elle est primitive lorsqu'à elle seule elle constitue toute la maladie. Citons un exemple.

Un homme est pris subitement, sans cause connue , d'une ophthalmie. La conjonctive devient rouge, gonflée; l'œil est brûlant, douloureux, la

53o FIÈVRE TYPHOÏDE.

sécrétion des larmes altérée, la vue obscurcie ; le mal augmente pendant plusieurs jours, devient stationnaire, puis diminue progressivement, et cesse après quinze jours de durée.

Un autre individu est pris comme le précédent d'une ophthalmie qui survient de même sans cause extérieure apparente, se caractérise par la douleur, la rougeur, le gonflement, la chaleur^ l'écoulement des larmes, le îrouble de la vue; mais après dix à douze heures tous ces symptômes se dissipent et l'œil revient à son état normal. Le troisième jour les mêmes accidens se reproduisent avec la môme intensité, durent le même temps, cessent de la même manière , pour se produire de nouveau , et sous la même forme, le cinquième et le septième jour.

Voilà deux affections tout-à-fait semblables par leurs symptômes, tout-à-faitdiflérentes dans leur nature , comme on le voit, par leur marche, et surtout par les moyens de traitement qui doivent leur être opposés. Les antiphiogistiques seront employés avantageusement dans la première et n'auront aucun effet contre la seconde. Le quinquina triomphera inimédialement de celle-ci , et aggraverait inévitablement la première. Dans celle-ci l'inflammalioii est primitive , elle est toute la maladie ; dans la seconde elle n'en est qu'un des phénomènes , elle apparaît comme l'expression dune condition morbide , désignée sous le nom de lièvre intermittente, normale ou larvée.

Après avoir expliqué ce que nous entendons par inflammation secondaire , voyous maintenant

si la lésion des follicules intestinaux appartient ou non à cet ordre de phlegmasies.

Celui qui examine pour la première fois Tintestm d'un sujet qui a succombé à la maladie typhoïde est d abord Irappé de ia manière dont se m'ontrent les lésions; il voit dans quelques points un désordre considérable, rougeur, gonflement, escarres, ulcérations plus ou moins profondes; et souvent les parties qui entourent ces plaques ou ces ulcères sont remarquables par leur intégrité parfaite. L'inflammation au lieu d'occuper ici, sans interruption, une surface plus ou moins vaste, se montre dissémi^ née ça et Jà dans une multitude de poinls entre lesquels on n'observe aucun désordre appréciable. Quelques médecins ont comparé l'état de l'intestin à celui de la peau dans les afl^ections exanlhématiques mais je ne sache pas qu'aucun ait rapproché les unes des autres toutes les phlegmasies qui se montrent ainsi disséminées, et déduit de ce rapprochement es conséquences qui ressortent généralement de la comparaison de faits analo«j-ues. ^ Si l'on passe en revue les principales affections, et je me borne ici aux phlegmasies, mais ces considérations pourraient comprendre également les lésions organiques, si , dis-je, on passe en revue les principales inflammations qui se montrent ainsi dissemmees, on est bientôt conduit à reconnaître d une part qu'il existe entre elles et les autres nhle^^masies des différences remarquables, et d'autre na"t que, malgré la variété extrême qu'elles offrent entre elles, elles ont cependant des points d'analogie très jmportans.

bJ2 FTKVP.E TYPHOÏDE.

Rapprochez dans un mémo cadre la rougeole, la variole, la scarlatine, l'urticaire, le pemphigus, le zona, la varicelle, les apluhes, l'éruption des furoncles, les phlegmasies rhumatismales, les inflammations variées produites par la peste d'Orient" [bubons, antkrax), par la syphilis [bubons j, blennorragies, ophthalmies , pustules des membranes muqueuses et de la peau ), les abcès métastaliques qui succèdent aux blessures, aux grandes opérations chirurgicales, ou surviennent après l'accouchement ou à la suite de la variole, et vous ne serez peut-être, au premier abord, frappé que de leur dissemblance. Toutefois, c'est déjà en nosologie un caractère fort remarquable que, dans un ordre entier de maladies, chaque aflection reste une, bien qu'elle soit représentée par des affections multiples, se développant d'une manière successive ou simultanée sur de grandes surfaces ou sur des organes plus ou moins éloignés, avec des formes tellement spéciales qu'il n'est jamais entré dans la pensée d'un nosologiste de supposer dans ces phlegmasies multiples autant de maladies distinctes.

Un second caractère des phlegmasies disséminées, c'est de ne pouvoir pas être, comme les phlegmasies ordinaires, artificiellement produites par les causes générales de l'inflammation. Tous produirez à volonté une péritonite par l'injection d'un liquide, une pneumonie, une hépatite avec un corps contendant , vous ne produirez pas une variole , des aphthes, un furoncle, un rhumatisme, etc.

L'intensité et la durée des phlegmasies ordinaires peuvent être diminuées par les moyens antiphlo-

gistiques, augmentées par les moyens contraires. Les exemples seraient inutiles à l'appui d'un fait incontesté. Dans les phlegmasies disséminées au contraire, les antiphlogistiques n'ont communément aucune influence sur la durée du mal, et n'ont souvent qu'une action équivoque sur son intensité. Les saignées n'abrègent pas la durée de la scarlatine, du zona; les toniques ne la prolongent pas.

Un quatrième caractère des phlegmasies disséminées, c'est que chacune d'elles n'a, le plus souvent, qu'un seul mode de terminaison qui lui appartienne; pour la variole et le zona la suppuration, pour l'urticaire la délitescence, pour la rougeole la desquammation,pour le rhumatisme la résokition avec ou sans métastase, pour les aphthes l'exfoliation, etc.

Quelques-unes n'ont qu'une durée instantanée, comme l'"rticaire ; d'autres persistent presque indéfiniment, comme le rhumatisme. La durée des autres phlegmasies, au contraire, n'est jamais aussi courte que celle de l'urticaire, et n'est généralement pas aussi longue que l'est quelquefois celle du rhumatisme.

Un autre caractère des phlegmasies disséminées, plus important encore que les autre§, c'est que des causes spéciiîques paraissent présider à leur développement. Cette spécilicité dans la cause est hors de doute pour plusieurs d'entre elles, comme la variole, la scarlatine, la rougeole, les nhle-masies syphilitiques et pestilentielles? Les phlegmasies intermittentes qui, dans leur drveloppenient successif, représentent des phlegmasies disséminées par leur

marche comme les autres le sont par leur siège y les affections rhumatismales, qui établissent une espèce de lien entre les unes et les autres, ne paraissent-elles pas, dansl'état actuel de la science, dues à des causes spécifiques, quelque impossible qu'il soit de les saisir? L'existence d'un grand foyer de pus n'est-elle pas, pour les abcès multiples qui se forment dans les poumons, le foie, la rate, une cause toute particulière? iN'y a-t-il pas lieu de présumer que los furoncles, -le zona, le pemphigus, l'urticaire, les inflammations herpétiques, si remarquables par leur forme, par leur marche, par l'inefficacité des antiphlogistiqucs dans leur traitement, reconnaissent aussi des causes spécifiques, circonstance qui à elle seule expliquerait tout ce que chacune de ces affections offre de singulier dans ses symptômes et dans son cours.

Un dernier point de l'histoire des phlegmasies disséminées, plus important encore que les autres, mais beaucoup plus obscur, nous reste à étudier; ces phlegmasies sont-elles primitives ou secondaires ?

Pour plusieurs d'entre elles la réponse n'est pas douteuse. Ainsi, le bubon syphilitique ou pestilentiel n'est manifestement qu'un phénomène secondaire, révélant l'existence d'une condition morbide qui préside à son développement, d'une infection syphilitique ou pestilentielle. Dans la variole, la scarlatine, la rougeole, c'est encore, comme dans la syphilis et la peste, l'infection qui constitue la maladie ; la phlegmasie cutanée n'en est qu'un des phénomènes; l'absence d'éruption cutanée, dans quelques cas d'infection variolique raorbilleuse ou

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scarlatineuse, variolœ sine varwlis, scarlatîna sine scarlatinâ, inorbiUisine morbiUis, marque netreniont la place de l'éruption et l'erreur des nosologistes qui avaient classé ces maladies parmi les phle-masies cutanées. '^

II est encore quelques autres affections dans lesquelles les inflammations disséminées sont évidemment secondaires; par exemple, ces abcès multiples, dont il vient d'être question, qui se forment consécutivement à de grandes suppurations et qu'on rattache généralement à la résorption du pus sont évidemment la conséquence d'une condition morbide que nous pouvons saisir. Il en est de même de cette éruption ortiée qui suit l'ingestion de certaines espèces d'alîmens : ici l'affection primitive est une sorte d'empoisonnement, dans lequel ia substance délétère semble être projetée à la surface. Dans les maladies intermittentes dues à une cause qui produit tantôt une phlegmasie , tantôt et bien plus souvent un accès fébrile, nous sommes conduits à reconnaître dans ces phlegmasies un phénomène secondaire, par cela seul que la condition morbide qui préside à leur développement peut se montrer à nous par d'autres efl'els.

Enfin dans certaines maladies comme le rhunjatisme, les dartres, les furoncles, bien que la maladie ne se révèle pas à nous par d'autres phénomènes que ceux qui caractérisent ces aflections, la plupart des praticiens anciens et modernes ont été conduits à admettre, malgré l'impuissance de tous pour le spécifier, un état morbide , une diathèse dont ces phlegmasies ne sont que l'expression.

Si l'on objectait qu'il n'est aucune phlegmasie, aucunelésion quelle qu'elle soit, qui n'exige aussi pour son développement une condition morbide spéciale, et que sous ce rapport le rhumatisme et les furoncles ne diffèrent pas de la pleurésie ou de la pneumonie ; je répondrais qu'il existe une crrande différence entre une modification passagère de l'économie par suite de laquelle la plèvre ou le poumon s'enflamme, et cette condition or-anique sous l'influence de laquelle se montrent pendant plusieurs mois successivement sur un grand nombre de parties plus ou moins éloignées des phénomènes inflammatoires, ayant partout les mêmes caractères, subordonnés nécessairement a une même cause productrice, et ne représentant malgré leur multiplicité, malgré leur suspension passa-ère ou prolongée, qu'une seule afl-ection. ^

\i les phlegmasies disséminées ont des caractères distincts; si, surtout, elles reconnaissent généralement des causes spécifiques, et si, comme cela est démontré pour un certain nombre d'entre elles et tout au moins probable pour la plupart des autres, elles se rattachent à une condition morbide dont elles ne sont que l'expression; si en conséquence elles n'occupent qu'un rang secondaire dans les maladies dans lesquelles on les observe, tout porte a croire que l'inflammation des follicules intestinaux, par cela seul qu'elle est disséminée, n'est aussi qu un des phénomènes secondaires de la maladie, quelle ne constitue pas le phénomène primitif, le pomt de départ de tous les symptômes.

Si, à celte considération, fournie par l'analogie,

nous joignons ces deux autres circonstances précédemment établies, savoir: i" qu'il n'y a pas proportion constante entre la gravité des symptômes et celle de la lésion des follicules; 2° que cette lésion a manqué complètement chez des sujets qui avaient offert pendant la vie tous les symptômes de l'affection typhoïde , il deviendra plus évident encore que la maladie typhoïde ne consiste pas essentiellement dans l'inflammation des follicules; que cette inflammation n'est qu'un des phénomènes de cette maladie; qu'elle appartient, commelaplupartdesinflammations disséminées, aux inflammations secondaires ; qu'elle peut èirecompairéeyquantksavaleurpathogéniquc,nonpa^ même aux pustules dans la variole, car ici il y a toujours proportion entre le nombre des pustules et la gravité de la maladie, mais plutôt au bubon dans la peste d'Orient. Mais après avoir diminué l'importance de l'inflammation folliculeuse dans la fièvre typhoïde, nous avons besoin de redire combien est grande sa valeur comme lésion caractéristique de la maladie, de répéter que si elle n'est pas constante, dans la rigoureuse acception de ce mot, il est extrêmement rare qu'elle manque entièrement, et qu'il n'existe pas un seul exemple authentique de cette lésion chez un sujet qui n'aurait pas offert les symptômes de la fièvre typhoïde.

Maintenant une dernière question reste à examiner. Si la maladie typhoïde ne consiste pas dans l'inflammation des follicules intestinaux et des ganglions méscnlériques correspondans, si celte inflammation est secondaire, quelle est la lésion primitive qui préside au développement de cette inflam-

matîon et de tous les autres symptômes, et qui constitue l'essence de la maladie?

Dans l'état actuel de la science, lorsqu'à l'ouverture des corps l'examen le plus attentif ne montre aucune lésion appréciable, ou lorsque les lésions observées ne paraissent pas pouvoir expliquer la gravité des symptômes, on est généralement porté à admettre une altération cachée, soit dans le système nerveux, dont l'organisation est partout si délicate et dont les dernières ramifications échappent au scalpel le plus habile, soit dans les liquides animaux, et particulièrement dans le sang, dont les analyses chimiques laissent encore tant à désirer. Dans la fièvre typhoïde, c'est aussi dans le système nerveux, selon quelques-uns, dans le sang, selon d'autres en beaucoup plus grand nombre, qu'existerait la lésion primitive.

S'il était permis d'avoirune opinion dans une question toute matérielle, que les sens seuls pourraient juger et que les sens ne jugent pas dans l'état actuel de la science, j'inclinerais à placer dans les liquides plutôt que dans les nerfs le point de départ de la maladie. En eflet, les affections regardées comme ayant leur siège dans le système nerveux se montrent généralement sans appareil fébrile, et l'absence constante de toute lésion anatomique après la mort est un de leurs caractères. Ici l'absence de lésion anatomique est au contraire une exception, ime exception très rare; la fièvre est plus intense j)eut-Otre que dans aucune autre maladie connue; il est donc naturel de penser que le mal a son point de départ ailleurs que dans le système nerveux dont les fonc-

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lions, il faut le reconnaître, offrent du reste des désordres bien remarquables.

D'un autre côté, bien que le sang el les autres liquides n'offrent pas, dans cette maladie, d'altérations appréciables qui lui soient propres, néanmoins, si l'on considère l'analogie qui existe entre les phénomènes connus de la fièvre typhoïde et ceux dé quelques autres maladies dans lesquelles il v a manifestement infection des liquides, comme la variole, la rougeole, la scarlatine, la peste d'Orient et surtout le typhus contagieux, on est conduit à supposer aussi quelque analogie dans la nature intime de ces affections.

Si de nouvelles observations venaient à démontrer la contagion, jusqu'à présent incertaine, de la maladie typhoïde, on trouverait dans ce fait l'explication facile, la liaison naturelle de la plupart des phénomènes observés, comme le développement de la maladie, à une période déterminée de la vie, sa nonreproduction chez ceux qui en ont été atteints, le défaut de proportion entre la lésion des follicules et les symptômes , l'absence de lésion anatomique chez quelques sujets, le peu d'inlluence du traitement antiphlogistique. Mais rappelons-nous que cette dernière question est encore irrésolue, et que, par conséquent, elle ne peut être que d'un faible secours dans la solution de la première.