DU TRAITEMENT PAR LES CHLORURES

Les faits n'ayant que trop démontré l'impuissance des divers moyens théoriques dans le traitement de la fièvre typhoïde, et le traitement rationnel luimême étant insuffisant dans une certaine proportion des cas, devait-on rester indéfiniment dans le chemin frayé ou chercher contre une maladie aussi terrible un remède plus efficace que ceux qui lui ont été opposés jusqu'ici?

Personne n'est plus convaincu que moi de tous les inconvéniens et de tous les dangers des essais thérapeutiques, et de la circonspection que le médecin doit apporter dans ce genre de recherches. En même temps que le désir d'être utile tend à l'entraîner vers la voie de l'expérimentation, la crainte de nuire

(i) Ce paragraphe cl rarticle suivant appartiennent entièrement in M. le professeur Chomel.

doit toujours lui être présente et le plus souvent l'arrôltM*. Aussi toutes les fois que l'expérience, qui est en quelque sorte le résumé des expérimens et des observations de tous les lieux et de tous les temps, aura montré l'utilité d'une méthode de traitement, devra-t-on ne pas abandonner les moyens thérapeutiques qu'elle a sanctionnés pour adopter ces remèdes annoncés chaque jour avec tant de légèreté, et trop souvent accueiHîs avec une crédulité déplorable. D'un autre côté, si, indistinctement et dans tous les cas, le médecin craignait d'expérimenter, sa pusillanimité mettrait indéfiniment obstacle aux progrès de l'art, et deviendrait autant et peut-être plus préjudiciable à l'humanité que les essais les plus téméraires. Dans un certain nombre de maladies, l'impuissance reconnue de l'art montre la nécessité de nouveaux essais, qui, lors même qu'ils sont infructueux, peuvent encore honorer le médecin qui s'y livre, s'il sait mettre dans l'administration des remèdes la prudence convenable, dans l'observation des faits l'attention et l'indépendance nécessaires, et dans les conclusions qu'il en tire la sévérité d'un esprit exact qui ne cherche que la vérité. 11 est le! cas dans lequel le médecin est coupable s'il n'essaie pas un remède différent de ceux qui ont été essayés avant lui; dans la rage par exemple, où tous les moyens employés jusqu'ici ont constamment éciioué, n'est-il pas dans l'impérieuse obligation de chercher quelque indication nouvelle, quelque remède différent de ceux dont l'impuissance est démontrée? Dans d'autres maladies l'expérimentation, sans être aussi clairement imposée au médeciû, est

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encore un devoir pour lui : telles sont la plupart des lésions dites organiques , généralement reconnues pour maladies incurables ; telles sont aussi plusieurs autres affections soit aiguës, soit chroniques, dans lesquelles l'influence des remèdes généralement usités est obscure ou faible et dont le traitement laisse encore beaucoup à désirer, soit pour en abréger la durée , soit pour en prévenir la terminaison funeste, ou du moins pour la rendre plus rare : la fièvre typhoïde appartient à cette dernière série.

Plusieurs circonstances concourent ici à ensa^ev et à soutenir le médecin dans la voie hasardeuse de l'expérimentation. Et d'abord, la disproportion qui existe souvent entre la gravité du nîal et l'importance des lésions anatomiques conduit à présumer que, dans un certain nombre de cas où la mort a eu lieu , elle n'était pas inévitable ; en second lieu, les moyens les plus opposés ayant été mis en usage contre la fièvre typhoïde par des médecins de diverses écoles, et par quelques-uns chez tous les sujets indistinctement et à toutes les périodes de la maladie , sans différences bien notables dans la mortalité, il s'ensuit, d'une part, qu'il est impossible de ne pas avoir des doutes très légitimes sur l'efficacité de ces méthodes (i), et que, d'autre part, leur innocuité doit rassurer le médecin qui se livrera avec la prudence convenable à de nouveaux expérimens.

(i) Laennec disait en parlant des fièvres graves qu'elles étaient de toutes les maladies celles dans lesquelles Timpuissancede Tari était plus manifeste, la puissance de Iî^ nature plus évidente.

Tels sont les motifs qui nous ont engagés depuis v.n certain nombre d'années à essayer dans le traitement de la maladie ty{3hoïde quelques moyens différens de ceux qu'on lui oppose habituellement. Nous avons employé d'abord, comme on l'a vu ailleurs, l'eau chargée d'acide carbonique, en boissons et en lavemens ; et , après avoir obtenu dans la première année quelques succès qui ne se sont pas soutenus dans la seconde , nous avons commencé l'emploi des chlorures sur la proposition qui nous en fut faite, en i85i, par un jeune médecin qui suivait alors nos leçons cliniques à l'Hôtel-Dieu. Nous avons d'autant moins hésité à tenter ce moyen , qu'il n'excluait aucun des moyens rationnels généralement employés, comme la saignée, au début, les Ioniques, à une époque avancée et lorsque l'adynamie les réclamait; c'était un moyen ajouté au traitement ordinaire plutôt qu'un traitement nouveau .

Nous avons choisi parmi les chlorures celui de soude , qui est le plus généralement employé en médecine ; nous l'avons prescrit en solution dans une boisson qui ne fût point acide , le plus souvent dans une simple solution de sirop de gomme.

Pour fixer la dose à laquelle ce chlorure devait être administré, nous avons fait dissoudre des properlions diverses de chlorure dans le véhicule indiqué; nous les avons goiîtées; nous avons trouvé qu'un grain ou un grain et demi de chlorure par once de véhicule donnait une saveur très prononcée, mais supportable. Pour quelques sujets chez lesquels la saveur nauséeuse du remède provoquait des vomis-

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sémens ou des envies de vomir, nous avons substitué avec avantage à la solution de sirop de gomme une infusion légère de germandrée ou quelques autres plantes amères , nous avons engagé les malades à boire le plus possible de cette solution. La plupart en ont pris par jour de 5 à 5 pots (de 18 onces chaque). Nous avons prescrit des laveraens mucilagineux contenant la même proportion de chlorure , répétés matin et soir ; nous avons joint à ces moyens des lotions répétées quatre fois le jour, par tout le corps, avec le chlorure de soude pur; nous en avons arrosé les cataplasmes dont le ventre était couvert ; nous l'avons fait verser dans chacun des bains que prenaient nos malades, à la dose d'une pinte ; enfin des aspersions de chlorure ont été faites plusieurs fois le jour sur les couvertures et les draps, et des vases qui en étaient remplis ont été placés sous le lit.

Quelques médecins ont administré le chlorure de soude à une dose beaucoup plus élevée, à celle de deux gros par pinte , dans une boisson acide , telle que la limonade. INous l'avons nous-même employé à cette dose et sous cette forme ; mais indépendamment de la décomposition du chlorure par l'acide citrique et de la difficulté d'apprécier le point où s'étend et s'arrête cette décomposition, cette boisson, qui conserve encore une très forte odeur de chlore , a été plus souvent rejetée par le vomissement que la première ; et c'est le plus souvent et même à peu près exclusivement dans la solution du sirop de gomme que nous l'avons prescrit.

Un second point non moins important était le choix des malades : voici à cet égard quelle a été

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notre règle. Nous avons spécialement essayé le traitement par le chlorure de soude , chez les sujets qui présentaient les trois conditions suivantes: 1° diagnostic non équivoque; 2° intensité assez grande de la maladie [)Our présenter du danger; 5° maladie encore à la première période ou au commencement de la seconde : on comprend qu'en ne commençant l'usage des chlorures qu'à une période plus avancée, on n'eût pu rien conclure, quelle qu'eût été l'issue de la maladie, sur l'action d'un remède aussi tardivement employé et pendant un petit nombre de jours seulement. Toutes les fois, en conséquence, que la maladie était équivoque dans sa nature , ou peu intense , ou parvenue au-delà du douzième et quatorzième jour, nous nous bornions à l'emploi du traitement rationnel; toutefois, en i853 et i834> parmi les sujets traitéspar les chlorures, il s'en est trouvé quelques-uns chez lesquels, la maladie étant à son début, les chlorures ont été employés bien qu'il n'y eût pas encore de symptômes graves, parce qu'à cette époque, on ne pouvait pas être en sécurité contre leur développement ultérieur. Quelquefois aussi les chlorures ont été essayés après le douzième ou quinzième jour, lorsque les malades olfraient un état prochainement inquiétant. Voici maintenant les résultats de ces expérimcns. Dans l'été de i83i et jusqu'au i" septembre , 5 sujets atteints de fièvre grave furent traités par les préparations chlorurées. Les deux premiers qui furent soumis à ce traitement, et qui occupaient l'un le n° 25 et l'autre le n* 26 de la salle Sainte -Madeleine, offrirent, pendant les premiers jours, un ac-

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croîssement si effrayant dans les symptômes, que je dus attendre l'issue définitive de la maladie avant de répéter les mômes essais sur d'autres malades ; et même, après six à sept jours de l'emploi de ce traitement, l'un d'eux offrit une prostration si grande des forces, que je crus devoir remplacer le chlorure par les toniques les plus puissans; depuis cette époque je les ai souvent associés. Ce malade guérit aussi bien que les quatre autres, et, dans mon résumé du mois d'août, je n'avais à regretter la mort d'aucun des sujets soumis à ce traitement. Parmi 5i autres sujets qui avaient été traités par la méthode ordinaire , seize avaient succombé ;la proportion était presque de un sur trois.

Du i" novembre i83i au mois d'août i832, 23 sujets atteints de fièvre typhoïde furent admis à la clinique; de ce nombre, quinze furent traités par les chlorures, et huit par la méthode ordinaire : de ces huit, cinq n'offraient que des symptômes peu intenses et guérirent. Parmi les trois autres qui moururent , l'un était agonisant, l'autre n'arriva qu'à une période trop avancée pour que le traitement pût avoir quelque action; chez le troisième , la maladie, quoique fort grave, laissa jusqu'à la mort quelque incertitude dans le diagnostic.

Parmi les quinze malades qui furent traités par le chlorure de soude, deux sujets seulement succombèrent, etcliez l'un on trouva, indépendamment des lésions propres à la maladie typhoïde, unehépatisation des deux poumons à leur partie postérieure et inférieure, et des tubercules au sommet de l'un d'eux. Pour donner la mesure de la gravité de la ma-

5l6 FIÈVBE TYPHOÏDE.

ladie chez les 1 3 sujets qui guérirent, et surtout pour éloigner jusqu'au soupçon que ces malades aient été choisis parmi ceux chez lesquels l'affection n'aurait offert cru'uneintensité médiocre, j'extrairai des observationsquilesconcernent,commeje l'aifaitdansmon résumé du mois d'août i832, les principaux symptômes offerts par chacun d'eux. Si l'on s'étonnait que la maladie typhoîdie se soit présentée à nous avec des symptômes aussi graves chez un aussi grand nombre de sujets, je ferais remarquer i° que les médecins du bureau central désignent pour les hôpitaux les moins éloignés , la Charité , et plus spécialement encore l'ïïôtel-Dieu , les sujets les plus gravement atteints ; 2° que, dans ceshôpitaux, c'est particulièrement dans les salles cliniques que ces malades sont placés. De ces deux faits doit résulter que la mortalité est généralement plus considérable à la Charité ou à l'Hôtel -Dieu que dans les autres hôpitaux, et dans les salles cliniques que dans les autres salles.

r' malade. Langue sèche, météorisme, selles sanguinolentes.

2'. Accablement extrême, surdité, selles involontaires. Quinquina.

5'. Délire.

4*. Délire , météorisme , selles involontaires.

5^ Bouche fuligineuse , agitation physique coasidérable.

6*. Selles involontaires , tremblement de la mâchoire inférieure.

•f. Vomissemens bilieux.

9^ Météorisme. selles et urines involontaires.

lo^ Bouche fuligineuse, selles et urines involontaires.

1 \\ Délire , mouvemens désordonnés , bouche fuligineuse , selles et urines involontaires.

l2^ Météorisme, urines involontaires.

i5'. Météorisme, bouche sèche, stupeur considérable.

Ainsi, dans le cours de Tannée scolaire i83il852, quinze sujets, atteints d'affection typhoïde intense, sont traités par les chlorures; deux seulement succombent, et l'un d'eux présente à l'autopsie , indépendamment des lésions ordinaires, une double pneumonie et des tubercules pulmonaires.

En joignant ces résultats à ceux de l'année précédente, sur 20 sujets soumis à notre expérimenta^ tion, deux seulement avaient succombé, et la mort de l'un d'eux devait être attribuée autant à la double pneumonie et aux tubercules qu'à Ja maladie typhoïde; c'était en quelque sorte 18 cas de succès pour un insuccès. En annonçant ces résultats inespérés, j'avais dû alors, comme en 1 85 1 , recommander à ceux qui m'écoutaient de ne pas se hâter de déduire de ces faits , trop peu nombreux encore, des propositions générales sur l'eflicacité de ce nouveau moyen de traitement. Et en effet, dans les quinze mois qui suivent, les résultats sont loin d'ôtz'e aussi satisfaisans.

Depuis le commencement de l'année scolaire 1802 jusqu'au moment actuel (20 mars j854), 5o sujets ont été admis dans les salles de la clinique de l'Hôtel-Dieu pour des affections typhoïdes; sur co jiombre 07 ont été traités par le chlorure de soude

5 1 8 FièvBE typhoïde.

en boissons, lavemens, lotions, cataplasmes, bains, et l3 par la mélhode ordinaire.

De ces treize derniers sujets huit ont offert des syrnplôraes si peu intenses que le diagnostic n'a pu être établi que tardivement ou môme imparfaitement. Chez trois autres, l'affection typhoïde a offert des complications et spécialement des pneumonies qui ont éloigné de recourir aux chlorures. Deux sujets n'ont été amenés à la clinique qu'à une époque très avancée : sur ces i3 sujets 5 ont succombé.

Parmi 37 individus qui ont été traités par les chlorures, 12 ont succombé, 26 ont guéri. Parmi ceux-ci, à peine s'en est-il trouvé quatre ou cinq chez lesquels la maladie soit restée bénigne pendant tout son cours; chez quatorze d'entre eux les symptômes ont offert une extrême intensité.

Des douze sujets qui ont succombé à la maladie typhoïde, l'un, déjà convalescent, a été emporté par le choléra ; à l'ouverture on a trouvé les ulcères intestinaux presque complètement cicatrisés; l'intestin grêle présentait le développement des follicules isolés propres au choléra. — Un second (33 Sainte-Madeleine) était également convalescent de la maladie typhoïde lorsqu'il a été pris d'une pneumonie à laquelle il a succombé. — Une troisième (n° 8 de la salle de femmes) avait paru entrer en convalescence, puis avait offert les signes d'une fièvre lente, dont le point de départ était obscur; une perforation soudaine du poumon avec pneumothorax démontra chez elle l'existence de tubercules, et l'ouverture du corps en donna la dernière con-

fîrmation. — Un quatrième fut apporté presque sans connaissance et agonisant; il ne prit que deux jours les chlorures et succomba. — Deux autres avaient une double pneumonie.

En conséquence , si, de ce nombre considérable de 1 2 morts sur Sy sujets, nous retranchions trois individus qui ont succombé, non pas à la maladie typhoïde , mais après la terminaison de cette maladie, l'un au choléra, l'autre à une pneumonie, le troisième à une affection tuberculeuse et à la perforation des poumons qui en a été la conséquence; si nous ajoutions ces 5 sujets au nombre des 26 qui sont sortis guéris , et si nous déduisions encore des 9 sujets qui ont succombé celui qui n'a pris des chlorures que deux jours, et qui est mort 48 heures après son admission , et les deux individus qui portaient une double pneumonie , maladie presaue constamment mortelle, beaucoup plus dangereuse par conséquent que la maladie typhoïde , et qui a dû avoir une part plus grande que cette dernière dans l'extinction de la vie de ces deux sujets , le chiffre des morts se trouverait réduit à 6, celui de la guérison serait porté à 2S.

Si maintenant nous résumons ces divers expérimens, depuis l'été de i85i jusqu'au moment actuel, nous trouvons que, sur 67 sujets traités par le chlorure de soude ,

41 sont sortis guéris de l'hôpital, 16 ont succombé ; qu'en ajoutant aux 4* guéris les 3 sujets qui, après la terminaison de la maladie typhoïde, ont succombé à des maladies accidentelles , {choléra^

pneu77i07iîe , perforation pulmonaire)^ et en déduisant du nouibre des morts d'abord ces 5 sujets puis les quatre dont il a été question plus haut, nous aurons seulement une mortalité de g sur 55, à peu près i sur 6, tandis que la mortalité moyenne chez les sujets traités par la méthode ordinaire dans nos salles de la Charité, de l'Hôtel-Dieu , s'est élevée, année commune, à peu près au tiers du nombre des malades atteints de cette terrible affection. Pour s'en convaincre , il suffira de jeter un coup d'œil sur l'ouvrage de M.Louis; sur i38 cas d'affection typhoïde observés de 1822 à 1827, la maladie s'est terminée cinquante fois par la mort. Dans un autre relevé que j'ai sous les yeux, je trouve que, sur 18 sujets atteints de cette maladie dans les salles de la clinique de la Charité (Saint-Jean-de-Dieu et Sainte- Madeleine) , depuis le 1" novembre 1827 jusqu'au i"mai 1828, Sont succombé. A la clinique de l'Hôtel-Dieu , du 1" novembre i83o, au commencement de septembre i83i , sur 5i sujets traités par la méthode ordinaire, la mortalité a été de seize. — C'est l'année où les premiers essais sur les chlorures ont été entrepris; des cinq individus qui ont été traités par ce remède, aucun , comme on l'a vu, n'a succombé.

En réunissant les nombreuses observations que je viens de relater, on voit que la mortalité a été à la Charité, de 1822 à 1827 ,

de 5o sur i58.

Dans l'automne, l'hiver et le printemps de 1827 à 1828,

de 5 sur 18.

A l'Hôtel-Dieu, dans l'année scolaire l83i-l832, de 16 sur 5i.

somme toute, 71 sur 207 ; un peu plus que le tiers par conséquenft

Si nous comparons maintenant ces résultats à ceux que nous avons obtenus par les chlorures, nous y trouverons une différence bien grande , puisque la mortalité, déduction faite des cas où la mort a été indépendante de la maladie ou du traitement, n'a été que d'un sur 6 environ, et que même en ne déduisant du nombre des morts que les trois sujets qui ont succombé après la terminaison de l'affection typhoïde à des maladies accidentelles, et en comprenant même dans le tableau un individu qui n'a commencé les chlorures que trente-six heures avant de mourir, un autre qui avait des tubercules, deux autres qui étaient atteints d'une double pneumonie, nous n'aurons encore que 1 3 morts sur 67, 1 sur 4 ' environ.

Toutefois hâtons-nous de répéter ce que nous avons constamment dit jusqu'à ce jour, ce que nous avons dit surtout en i83i et i832, époques où le nombre des guérisons égalait presque celui des expériences; savoir: que ces faits, bien que favorables à un certain degré à ce mode de traitement , ne sont pas sufflsans néanmoins pour établir clairement son efficacité. Le contraste si frappant qu'offre la mortalité en 1801 et i852, où elle est à peine de 1 sur 10 et pourrait être établie à 1 sur 19, et en 1 835 et 1834 où elle s'élève presque au tiers, doit engager

522 FIÈVRE typhoïde.

aussi à mettre beaucoup de réserve dans le jugement favorable ou contraire que l'on portera sur cette méthode thérapeutique.

Si l'on objectait qu'en suivant la méthode de traitement ordinaire, ou en insistant plus que nous ne l'avons fait sur les antiphlogistiques, quelques médecins auraient obtenu, sans employer les chlorures, des résultats beaucoup plus avantageux, nous répondrions que cette différence peut tenir soit à l'intensité moins grande de la maladie, comme cela a lieu pour les sujets qu'on envoie dans les hôpitaux éloignés du bureau central d'admission , soit à ce qu'on a compris sous le nom de fièvre typhoïde des maladies auxquelles nous ne donnerions pas ce nom. INous ne pensons pas qu'on puisse attribuer au traitement ces différences de mortalité ; car le traitement employé dans ces hôpitaux, ou ne diffère pas sensiblement de celui que nous avons appelé rationnel , ou bien il n'en diffère que par des saignées un peu plus abondantes , et celle modification, comme l'ont prouvé les observations publiées par M. Louis, est loin d'exercer une influence salutaire sur le cours de l'affection typhoïde.

En résumé, bien que les résiutats obtenus par les chlorures clans le traitement de cette maladie aient été très différens dans les diverses années, cette méthode thérapeutique est encore celle qui nous a donné la plus forte proportion de succès. Plusieurs praticiens distingués nous ont dit avoir été conduits aux mômes conséquences. Nous continuerons donc à expérimenter un moyen de traitement qui, combiné

avec la méthode rationnelle , nous a donné jusqu'ici , malgré ses insuccès, des résultats plus avantageux qu'aucune autre méthode.