TOME II

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damentale et classique qui distingue ces derniers rhumatismes d’avec les rhumatismes musculaires.

Mais, dira-t-on , désigner les articulations comme siège d’une maladie, cela est bien vague. On aurait encore à désirer sur ce point quelque chose de plus précis. Quelles sont, en dedans ou en dehors de rarticulation , les parties réellement et primitivement affectées? Est-ce la membrane synoviale ? Sont-ce les cartilages? Sont-ce les organes fibreux, comme les ligamens , les tendons , etc. ? Il v aurait , en effet , des raisons à faire valoir pour répondre affirmativement à chacune de ces interrogations, et pour adopter telle ou telle opinion exclusive que l’on voudra. Hé ! mon Dieu ! il n’y a pas là de quoi s’étonner ; car , avec cette manière sophistique de raisonner , qui pousse certains esprits à élever une assertion générale sur quelques cas particuliers , et à admettre toujours pour lésion idiopathique, essentielle, primitive, la première lésion venue qu’ils rencontrent , on pourrait , certes , aller jusqu’à faire du rhumatisme articulaire une maladie cutanée. En beaucoup de cas , en effet, la peau , sans contredit , se montre plus rouge et plus enflammée que ne le paraissent d’ordinaire , à l’autopsie, les parties intérieures.

En quelques cas on a trouvé, à l’autopsie , des signes évidens d’inflammation des membranes synoviales. Mais il n’en est pas toujours ainsi; on le verra. Donc , ce serait , je pense, une pure affectation de précision aux dépens delà vérité, que de substituer à la dénomination de rhumatismearticulaire celle de rhumatisme synovial , comme l’a fait M. le doc-

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fceur Trousseau, ou celle de synovie rhumatismale , comme le propose M. le professeur Bouillaud.

Je penche, pour ma part, à admettre, comme j’en ai donné les raisons ailleurs (Art. Ier, § IV) , que le siège propre et primitif du rhumatisme articulaire est dans les tissus fibreux qui environnent l’articulation. Serais-je pour cela porté à nommer la maladie rhumatisme fibreux , à l’exemple de Pinel (. Nosogr . philosophal Non , certainement ; car d’abord , à mes yeux , cette dénomination n’a rien de spécialement applicable au rhumatisme articulaire, puisqu’on peut soutenir avec une égale vraisemblance que les rhumatismes musculaires et les rhumatismes internes ont aussi leur siège véritable et précis dans les tissus fibreux ou fibro-celluleux. Cette idée une fois admise, une telle dénomination contiendrait donc un pléonasme , une vaine et oiseuse redite. Mais, de plus , il est peu philosophique, en fait de nomenclature médicale , de caractériser les espèces nosologiques d’après une considération purement vraisemblable, si haut que puisse être d’ailleurs le degré de vraisemblance ; il faut les dénommer d’après des faits évidens , incontestables , et qui soient avoués de tous les médecins. Or, dans l’état actuel de la science, dire que le rhumatisme attaque ici un muscle , là une articulation , c’est une proposition que personne ne conteste. Le débat s’élève , au contraire , lorsqu’on veut préciser si dans le muscle le rhumatisme attaque spécialement le tissu musculaire ou bien les expansions du tissu tendineux 5 si aux articulations il sévit de prime-abord , et par essence, sur telle partie ou sur telle autre.

Qu’on soit d’accord , au moins , sur les noms, puisque cela est possible. Nous avons donc raison d’ade préférence les expressions de rhumatisme musculaire et de rhumatisme articulaire , qui sont aujourd’hui unanimement reconnues et comprises , et qui ne préjugent rien qu’on puisse contester. Il est à propos de remarquer que les mois que j’ai proposé d’y substituer , savoir, myorhumatisme et arthrorhurnatisme , en sont, quanta la valeur étymologique, les équivalens exacts; ils n’ont, en vérité, pas d’autre désavantage que d’étre nouveaux, et de s’appuyer dans leur nouveauté sur une autorité aussi faible que la mienne.

Vaudrait-il mieux , en suivant les erremens de l’école dite physiologique , donner au rhumatisme articulaire le nom d’arthrite? Voilà, s’écrient quelques médecins, le seul mot propre, le seul qui ne soit pas entaché d’ontologie, le seul éminemment convenable à une maladie inflammatoire des articulations. C’est à merveille, sans doute. Et cependant, force est de reconnaître que cette inflammation , si tant est qu’il y ait toujours inflammation, a une manière d’être particulière ; qu’elle n’est pas du tout semblable à l’inflammation qui succède à une violence extérieure, ni à celle qui, dans certaines constitutions, amène la production des tumeurs blanches, etc. Il faudra la décrire à part, la caractériser par des épithètes qui, bon gré malgré, explicitement ou implicitement, dénotent en elle une nature particulière. On l’appellera, par exemple, arthrite rhumatismale , comme a faitM. Hoche dans le Dict. de Med. et de Chir. prat. Or, qu’est-ce à

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dire, sinon que cette arthrite est un rhumatisme? C’est en vain aussi que M. Piorry, ne voulant point employer le mot de rhumatisme, a recours à l’expression d'arthrite spontanée . Veut-il dire par là , d’après le sens propre et rigoureux de l’épithète, que cette arthrite naît d’elle-mème , qu’elle est un effet sans cause? Non, certes; car ce serait une absurdité. Il n’a pu vouloir dire rien autre chose, sinon que , par opposition à l’arthrite traumatique , qui naît par l’effet d’une cause extérieure évidente, l’arthrite spontanée naît surtout par l’effet d’une cause intérieure insaisissable. C’est donc reconnaître , mais dans un langage qui tend à égarer l’esprit, mais, pour ainsi dire, à contre-cœur, que la dernière maladie n’est pas de même nature que la première.

Sans doute , ce n’est pas ici le lieu d’approfondir la question si délicate et si controversée de la nature des maladies qui font l’objet de nos études actuelles. Cette question, nous la renvoyons à la fin de notre œuvre; car les controverses ne doivent marcher qu’après les faits. Mais, si le problème n’est pas encore, en cet instant, résolu pour nos lecteurs, il l’est et devait l’être pour nous, qui n’écrivons qu’après avoir considéré toutes les faces de notre sujet. Il est donc impossible que par le choix même de nos dénominations nous n établissions d’avance la solution ^ sauf à en fournir les preuves en temps et lieu. Ainsi, ces affections articulaires , qu’il n’est pas permis , comme nous le démontrerons , d’assimiler à une inflammation franche et vraie, à une inflammation traumatique, par exem-

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pie, et qui ont de si étroits et si intimes rapports avec le rhumatisme musculaire, ces affections, nous ne devons pas les nommer arthrites , mais rhumatismes.

Néanmoins, tout en proclamant une analogie profonde, une véritable communauté de nature, entre les rhumatismes musculaires et les rhumatismes articulaires, nous nous plaisons à reconnaître qu’entre ceux-ci et ceux-là il y a , outre la différence fondamentale et caractéristique du siège, d’autres différences encore à signaler , et c’est ce que nous allons faire dans le suivant parallèle.

Dans le rhumatisme musculaire, il n’y a jamais apparence complète et évidente d’inflammation. Dans le rhumatisme articulaire, d’ordinaire il n’y a pas simplement douleur , mais aussi rougeur , chaleur et tension des tissus affectés; et quelquefois ces phénomènes se manifestent meme au dehors sur la peau. Si l’affection n’est pas inflammatoire quant à son essence, elle l’est du moins quant à sa forme.

Différence étiologique : le rhumatisme musculaire se produit chez tout le monde par suite de l’impression du froid humide , ou par suite d’un effort trop considérable ; le rhumatisme articulaire survient très souvent sans cause extérieure manifeste, et tient à une disposition intérieure dont le raisonnement est obligé d’admettre l’existence , mais qui échappe à nos sens.

Le rhumatisme articulaire est encore bien plus mobile que le rhumatisme musculaire : celui-ci change quelquefois de place , celui là presque toujours; il est excessivement rare d’en observer des

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attaques où il n’y ait qu’une seule articulation qui soit prise.

Le rhumatisme articulaire s’annonce d’ordinaire par un ensemble de prodromes fébriles , qu’on ne voit que bien rarement précéder le rhumatisme musculaire ; puis encore , en opposition avec l’état apyrétique de celui-ci , il est accompagné d’un cortège de symptômes généraux , dont la gravité est proportionnée au nombre clés articulations malades et à l’intensité des symptômes locaux. Sa durée est généralement beaucoup plus longue que celle de l’autre : non pas que tel rhumatisme articulaire ne puisse cesser en une semaine , et tel rhumatisme musculaire persister , au contraire , pendant des mois entiers ; c’est la masse générale des cas de l’un et l’autre genre qu'il faut considérer pour apprécier la vérité de notre assertion.

Un membre étant d’abord attaqué de rhumatisme musculaire, il est bien rare que les articulations contiguës aux muscles rhumatisés se rhumatisent aussi elles-mêmes. Au contraire, clans le rhumatisme articulaire , la douleur et les autres symptômes qui ont commencé à se déclarer à une articulation , s’étendent plus ou moins loin au-delà , envahissent les muscles, et vont même jusqu’à s’emparer des articulations voisines. M. Chomel a, dans un cas , observé une tuméfaction universelle de tous les membres, laquelle persista même fort long-temps.

Enfin, le rhumatisme articulaire est , en général, plus rebelle que le musculaire, aux ressources de l’art. Attaquez une pleurodynie, un lumbago , etc.,

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par les moyens que nous avons indiqués ; vous êtes presque certains , dans la grande majorité des cas , que le mal cédera au bout d’un petit nombre de jours. Le rhumatisme articulaire aigu, quoi que vous fassiez , n’en aura pas moins pour durée moyenne une vingtaine de jours. Il n’est pas sans exemple de l’avoir vu persister trois mois, malgré le traitement le plus actif. Et doit-on s’étonner de son opiniâtreté ? Il est tellement mobile qu’il fuit , pour ainsi dire , devant le remède pour se porter ailleurs ; puis il revient là même d’où vous l’aviez chassé ; il semble se jouer de la médecine.

L’histoire détaillée que nous allons donner du rhumatisme articulaire prouvera sans réplique tout ce que nous venons d’avancer, sous forme de considérations générales et préliminaires , relativement à l’analogie fondamentale et aux différences secon daires qui existent entre celte maladie et le rhumatisme musculaire.

Le rhumatisme articulaire est distingué en aigu et en chronique , suivant sa durée ou plutôt suivant le caractère de ses symptômes , comme nous l’expliquerons plus tard. Chacun de ces types sera , dans cet article , l’objet de deux sections particulières, l’une pour la description, l’autre pour la thérapeutique. Mais , préalablement, nous consacrerons spécialement une section tout entière à l’importante étude des causes. Car les considérations étiologiques sont non seulement communes au rhumatisme articulaire aieu et au rhumatisme

articulaire chronique , mais elles concernent aussi 7 comme nous hayons dit ailleurs ( Art. îï 7 sect. Ire 7

§ II) , le rhumatisme musculaire qui devient habituel, et, pour ainsi dire , constitutionnel chez tel ou tel individu sous les mêmes influences que ceux-là, et qui souvent en ce cas coexiste ou alterne avec eux.

Disons enfin, pour clore cette introduction , que lusage a prévalu de donner le nom de goutte au rhumatisme articulaire, quand ce sont les petites articulations qui sont prises. Certains auteurs même font de la goutte un genre distinct de maladie , en regard du rhumatisme articulaire ou goutteux , qui , pour eux , est une affection exclusivement dévolue aux grandes articulations. Quant à nous , comme nous le prouverons plus tard, nous ne voyons pas assez de différence entre la goutte et le rhumatisme goutteux de ces auteurs pour distinguer génériquement celle-ci d’avec celle-là. Sans doute , à une époque où la dénomination de rhumatisme ne s’appliquait qu’aux muscles , on faisait bien d’opposer le rhumatisme à l’arthritis ou goutte, affection des articulations. Mais, dès que, par une analogie d’ailleurs très bien fondée , on a étendu ce terme de rhumatisme à 1 affection des grandes articulations , il n’y a nulle raison de s’arrêter dans la route de l’analogie, et de ne pas continuer l’extension du terme jusqu’à l’affection des petites articulations. Il n’y a donc plus lieu à distinguer la goutte du rhumatisme, sinon pour la consolation des malades à qui le premier nom causerait trop d’effroi.

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SECTION PREMIÈRE

ÉTIOLOGIE.

§ Ier. « — Causes prédisposantes.

L’étiologie du rhumatisme articulaire est un point assez obscur. Mais , avant tout, on ne peut s’empêcher de reconnaître la nécessité d’une prédisposition interne, occulte , maisréelle , pour la production de cette affection. Que l’on ne cherche pas à dire en quoi cette prédisposition consiste. Nous ne l’attribuons, nous, ni à un âcre , ni à un virus , ni à une humeur. Mais, par cela même que nous ne faisons aucune hypothèse qui aide à en conserver l’idée , nous nous garderons bien de ne noter quen passant , comme l’a fait hauteur des Nouvelles recherches sur le Rhumatisme , cette condition capitale, essentielle, irrécusable, cette condition sine qud non. Il faut , au contraire , la proclamer bien haut, la graver aussi profondément que possible dans notre esprit, crainte que nous ne la perdions de vue après l’avoir reléguée à l’écart et mentionnée comme à regret. Il y a , en vérité , peu de philosophie à négliger , à mettre dans l’ombre les causes dont la raison doit nécessairement reconnaître l’existence, mais dont on ne peut déterminer la nature. Les esprits superficiels et peu méditatifs ne sont que trop portés à les traiter d’abstractions et de rêveries ontologiques , et prêts , en revanche , à exalter et à exagérer l’influence de quelques-unes de ces causes sensibles, dites occasionnelles ou détermi-

riantes. Or, s’il m’est permis de me citer moi-même ici , voici comment , dès ma prise de possession de la toge doctorale, je proclamais la haute valeur étiologique des prédispositions. «Les influences corn- » binées de l’alimentation, de l’air, des eaux, de » la température ^ etc., modifient l'organisme de » vingt manières différentes, et créent en lui les dia- » thèses ou prédispositions variées , sans lesquelles » les causes déterminantes n’ont qu’une faible puis- » sance. Si l’on nie ces prédispositions par cela seul » qu’elles sont souvent inappréciables , on ne con- » çoit plus comment , sur plusieurs individus qui se » seront exposés à un changement brusque de tem- » pérature, l’un aura une pleurésie, l’autre des » rhumatismes, le troisième une fièvre éphémère; » comment le quatrième n’éprouvera aucune espèce » d’accidens , etc. , etc. » ( Quelques propositions de Philosopha méd. , Thèse inaug., 1829, n° 21,

pag- J4- )

La prédisposition rhumatismale est , il faut l’avouer , de celles qu’aucun signe infaillible ne fait reconnaître à l'avance ; c’est ( qu’on me passe ici un langage métaphorique, qui me paraît bien propre à peindre la vérité) , c’est, dis je, une mine souterraine et cachée qui 11e se révèle à ses victimes qu’à l’instant même de son explosion. L'existence de la prédisposition ne devient certaine chez tel ou tel individu que par le fait même d’une attaque actuelle de rhumatisme articulaire. Cependant, l’attaque une fois passée, il est, sinon certain, du moins très probable , que la prédisposition existe toujours chez cet individu, et que tôt ou tard elle

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aura sa fatale manifestation , soit en étant mise en jeu par quelque cause déterminante banale , soit par une sorte d’éclosion spontanée en l’absence même de toute provocation occasionnelle. Effectivement, la circonstance la plus propre à faire craindre de futures attaques de rhumatisme articulaire , c’est d’en avoir déjà été atteint. L’expérience journalière montre que, une première attaque une fois survenue, il en vient ordinairement une seconde au bout d’un certain laps de temps. Les intervalles des attaques sont très variables. Quelquefois l’intervalle n’est que d’un an ou deux ; d’autres fois, il est de quatre, cinq, six et même dix ans. ( Voir nos VI" , Xe, XIe, XIVe, XVIe, XIXe, XXVIe observ. )M. Chomel a vu un cas de récidive qui n’eut lieu que vingt-deux ans après la première attaque (Th. inaug. , p. 5 9) ; et, durant cet espace de temps , il n’y avait eu de loin à loin que de faibles et vagues douleurs, imperceptibles lueurs de rhumatisme , qui n’avaient pas , à proprement parler, interrompu le cours d’une santé florissante. Moi -même j’eus , au mois de mars 1820 , à l’âge de 2i ans , une attaque de rhumatisme articulaire aigu , qui j dans une durée de quinze jours , prit, quitta, reprit, avec une excessive mobilité, presque toutes mes articulations; et voilà onze ans révolus que j’attends la récidive, qui n’est pas encore venue, mais qui , dans la règle , doit tôt ou tard venir. Plaise à Dieu, toutefois, que je sois dans l’exception ! Car, eiuin, quelques exemples prouvent que le rhumatisme articulaire peut ne se montrer qu’une fois dans tout le cours de la vie, en formant exception à une règle qu’on doit vraiment appeler

generale. Mais ordinairement , pendant Pespèce de sommeil de la cause rhumatismale , il y a, de temps à autre, quelques légers ressentimens dedouleurs', soit dans les muscles, soit dans les articulations. C’est une opinion fort ancienne et fort accréditée que, plus les attaques sont violentes, plus longs en sont les intervalles. Quant à nous , nous né voulons rien affirmer de bien positif à cet égard-là. Ce que nous savons bien et affirmons volontiers, c’est qu’après plusieurs attaques les récidives surviennent sous l'influence de causes plus légères; elles succèdent plus facilement à l’impression du froid , à un excès de table , à l’abus des plaisirs de l’amour. Une vie sobre et modérée sert, en général , à éloigner, sinon à prévenir, les rechutes. Il est vrai de dire, cependant, que l’observance exacte de l’hygiène n’est pas toujours récompensée, et que, bien souvent , la tempérance et la continence semblent avoir perdu tout pouvoir prophylactique. Les récidives sont quelquefois comme périodiques , et reviennent constamment à une certaine époque de l’année, au printemps, par exemple, ou à l’automne, Barthez a même vu l’affection reparaître deux fois par an, aux solstices d’hiver et d’été. Mais après un laps de plusieurs années » ce caractère de périodicité disparaît d’ordinaire, et les intervalles deviennent tout-à-fait inégaux et irréguliers.

Il y a encore une autre circonstance étiologique presque équivalente à celle que nous venons de signaler : c’est d’être né de paî ens rhumatisans ou goutteux. Quand on a cette triste origine , on a eu, pour ainsi dire , sa première attaque dans la personne de

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ses ascendans. Sur soixante-douze malades que M. Chomel interrogea là-dessus à l’époque où il préparait sa thèse, trente-six se trouvèrent être issus d’origine rhumatisante , vingt-quatre étaient nés de parens sains , et douze ne purent donner de renseignemens à ce sujet. Les histoires détaillées de ces maladies sont encore toutes entre nos mains. Hé! bien, l’hérédité est donc là établie dans la moitié des cas. Peut-on considérer un tel rapport comme une simple coïncidence? Bien peu de causes, en pathologie, fondent leur droit à être reconnues sur

une fréquence relative plus grande, sur un privilège plus étendu que celui d’être signalées une fois sur dix dans les maladies dont on leur attribue la production ; et cela 11’a rien de surprenant : tant sont complexes et variées les influences qui contribuent à déterminer les troubles de l’organisme ! Au surplus , la plupart des observateurs ont reconnu la transmission héréditaire du rhumatisme articulaire, et surtout de la goutte, qui, on le sait , n’est pour nous pas autre chose qu’une forme de celui-ci. Cette vérité a été avouée jusque dans les rangs mêmes de cette école dite physiologique , qui a pourtant peu de penchant à reconnaître l’hérédité morbide , la qualifie généralement de mystère ontologique, et préfère y substituer bon gré malgré son thème favori d’explication universelle, l’irritation. M. le docteur Roche, un des écrivains les plus distingués de cette secte médicale , dit , dans l’article Arthrile du Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques , avoir lui-même observé des cas dans lesquels il y avait de fortes présomptions d’hérédité.

Eh! sans doute, dans chaque cas considéré individuellement , riiérédité n’est qu’une présomption ,* car un simple hasard , un concours fortuit des mêmes circonstances morbifiques, sans aucune propagation héréditaire , pourrait produire la même maladie chez l’aïeul, le père et le fils. Mais si la masse de ces cas est considérable , (et elle Test effectivement), il n’y a pas seulement présomption , mais probabilité grande , et si grande qu’elle équivaut à la certitude pour quiconque ne pousse pas le doute médical jusqu’à un ridicule pyrrhonisme. Certes , le rhumatisme articulaire est bien une des maladies auxquelles s’applique le plus particulièrement cette comparaison si frappante et si juste de Baillou , l’Hippocrate français du seizième siècle: Utbonorum hœreditates , ita et morborum successiones ad posteros perveniunt. ( Ballonii Consiliorum medici nalium Lib. III. Cons. 2). Ici encore, ne cherchons point à imaginer comment s’opère la transmission héréditaire de la maladie. N’allons pas dire , par exemple , avec Helvétius , praticien célèbre du siècle dernier, que l’hérédité de la goutte tient à un trop grand épaississement de la synovie , qui , dès le temps de la conception , a reçu cette mauvaise qualité répandue dans le sang du père ou de la mère. (Helv. Tr. des maladies ). Une telle hypothèse , ou toute autre inventée dans le même but, ne peut que déparer et décréditer la vérité qu’elle a la fausse prétention d’expliquer. Une cause une fois rendue pro« bable par la seule observation des faits , n’essayons pas d’en rendre raison , si cela est impossible dans fétat actuel de la science ; mais gardons-nous aussi

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de la rejeter à titre cle rieuse : en étiologie , ii deux e'cueils.

chose inexplicable et mystéfaut se tenir ferme entre ces

Si l’on en croit un préjugé vulgaire , la goutte sauterait une génération ; le petit-fils d’un goutteux serait plus inévitablement atteint que le fils luimême. Mais cela, en tant que proposition générale, n’est pas moins démenti par les faits que réprouvé par la théorie. Sans doute , il y a quelques cas d’exception. Ainsi, par exemple , Àmatus Lusitanus ( Centurie IVe , cure 5ie ) cite une femme tourmentée de la goutte de fort bonne heure et pendant toute sa vie , dont les aïeuls avaient été goutteux , mais dont les parens (Parentes , c’est-à-dire, le père et la mère) ne l’avaient pas été, et qui , parvenue à l’âge de cinquante-trois ans , n’avait encore vu aucun de ses enfans être atteint de goutte. On conçoit, il est vrai, qu’un individu, tout en ayant hérité de son père ou de sa mère la prédisposition rhumatismale ou goutteuse , échappe heureusement aux manifestations effectives de cette prédisposition et que pourtant elle ne s’en transmette pas moins de lui à ses enfans , et ne soit mise à effet que chez ces derniers. C’est là une anomalie fort explicable comme exception , mais qui, érigée en règle , touche de près au merveilleux. Or le merveilleux a toujours grande chance d’être cru par la foule.

Après ces deux causes prédisposantes , ou plus exactement, ces deux circonstances commémoratives , savoir la manifestation antérieure d’un rhumatisme articulaire et l’imminence héréditaire , circonstances qui prouvent irréfutablement l’exi-

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tence et l’importance d’ane prédisposition particulière , il n’y a plus à signaler aucune condition étiologique qui ait ainsi une valeur presque spécifique , et qui fournisse autant de fondement à la prévision de l’éventualité des rhumatismes articulaires. Parmi les influences extérieures de climat, desaison, de température, d’alimentation, etc., comme parmi les qualités toutes personnelles et tout intrinsèques d’âge , de sexe, de tempérament, etc., nous n’avons à remarquer aucune cause prédisposante qui ne soit obscure et plus ou moins contestable, aucune dont l’action ne soit limitée à un petit nombre d’individus , aucune qui paraisse évidemment plus puissante pour produire les affections rhumatismales et goutteuses que telle ou telle autre maladie.

Certes , nous n’ignorons pas et nous ne voulons pas dissimuler que l’action combinée du froid et de l’humidité contribue, et de beaucoup, à engendrer à la longue la prédisposition rhumatismale.

Nous savons, en effet, que les climats tempérés où le froid sec règne très rarement , où l’atmosphère , dans ses jours de rigueur , est presque toujours humide en même temps que froide, sont plus favorables à la production du rhumatisme articulaire, que les climats très froids ou très chauds. La France, la Hollande, l’Allemagne et l’Angleterre comptent une nombreuse population de rhumalisans et de goutteux. Dans les pays du Nord et du Midi il y a moins de ces malades , au rapport des

auteurs. Barthez , par exemple , assure que le rhumatisme est rare clans la Laponie et l’Amérique