CONSIDERATIONS CLINIQUES ET THÉRAPEUTIQUES

Évolution fcbrile normale. — Cas de défervescencc en terrasse ou traînante. — De la pneumonie considérée comme fièvre pneumonique. — Cas de pneumonie avec prodromes et état général. — Pneumonie liémorrliagique. — Pneumonies infectieuses typhoïdes. — Antagonisme avec la tuberculose.

Messieurs,

Vous avez jdu suivre l'évolution de deux pneumonies, dont l'une, sénile, s'est terminée par la mort; l'autre, chez un jeune homme, s'est terminée par la guérison. Voici, en peu de mots, riiistoire de la première :

Ob.seuvation 1. — Elle s'est (léveioppée clicz tuio foiiiiue ile 05 ;ins, caclieclique, deptiis longlcmps eu proie ;i luio bronchite avec einpliysènie. i']nlrée diins notre service le huitième jour de sfi pneumonie, celle malheureuse a succombé au bout.de deux jours. La pneumonie occupait les lobes supérieur et inlerieur du poumon droit, caraclérisée par une respiration soufllée et des râles consonnanls sous la clavicule et dans les fosses sus et sous-épineuses; des râles muqueux et îles râles trachéaux â di.«lance annonraient que Tarbre bronchique était intéressé.

(')Ci's leçons ont été faites en novembre et décembre 1873. L'auteur y a ajoute des observations ultérieures faites à la clinique.

18 LEÇONS SUll L\ PNEUMONIE.

Les crachats étaient visqueux et non colorés, Thaleine était fétide. J'ai appelé votre attention sur des signes particuliers fournis par la percussion. En avant, sous la clavicule droite, le son était mat, absolument mat, dans le premier et le deuxième espace intercostal ; mais à partir du troisième espace intercostal jusqu'au cinquième, où commenrait le foie, vous avez pu percevoir un son tijmpanique et aigu; de plus, en percutant un peu fort, ou obtenait comme une vibration sonore produite par Tair et le nmcus bronchique, quelque chose qui ressemblait parfaitement cm bruit de pot fêlé.

La température n'a jamais dépassé oS^G ; mais le pouls, petit, intermittent, irrégulier, fréquent, à IIG, annonçait une paralysie cardiaque. L'intelligence est restée nette jusqu'à la fin; jamais celle femme n'a déliré.

Vous avez constaté, à l'autopsie, une hépalisalion grise des lobes supérieur et moyen du côté droit; les poumons assez exsangues, une bronchite généralisée. Vous avez vu le cœur gnuche petit et vitle de sang, le cœur droit dilaté et distendu; le muscle cardiaque gras et friable. La mort était due à linsufllsance cardiaque, le cœur droit ne pouvnnt plus, à travers le poumon déjii emphysémateux, envoyer le sang au cœur gauche; de là la vacuité du système artériel.

La seconde observalion peut êti^e considérée comme un type d'évolution nomiale de la pneumonie. Je vais la relater entièrement, car elle doit nous servir de base à quelques considérations.

Observation II. {Voir tracé, planche 1.) — Biaise (Jean-Baptisie), 17 ans, boulanger, entre à l'hôpilal Saint-Charles, le :23 novembre 1873. D'une constitution vigoureuse, d'un tempérament lymphatico-sanguin, il a été pris, sans cause connue, le 21 novembre, à quatre heures du soir, d'un frisson suivi de chaleur; pendant la nuit, il ressentit une douleur en ceinture à la base du thorax ; il eut de la toux, de l'oppression et de l'expectoration qui ont duré depuis lors.

A son entrée, le 23 novembre matin (3" jour tie la maladie commençant le soir), tenqiératui'o, 40"(j ; pouls, 120; respiration, 32. Langue blanche; soif vive ; toux pénible; expectoralion visqueuse et opaline; siibmatité au qu;irt inféi'ieur et postérieur droit du thorax ; souille aigu, nasonné, dans presque toute l'étendue de la matité; voix chuchotante et légèrement chevrotante.

Vers l'angle de roinophile, qiuiml on fait tousser le malade, bouffées de râles crépilauls i\ linspiratioii ; diminution des vibrations Ihoraciques dans le quart inférieur. En avant, son clair, légèrement tympanique, sousla clavicule droite; rhonchus sonores disséminés dans tout le côté ; respiration et sonorité normales de l'autre côté. — Prescription : 10 ventouses scarifiées, 15 ventouses sèches; potion kerméfisée à 0,'20.

Soir : T., 38°8 ; P., i 1:2 ; Fi., 30. Selles diarrhéiques pendant la nuit.

24 novembre, 4^ jour : T., 41; P., 1 10 dicrote ; R., 36. Nuit calme. Ce matin, face injectée; langue blanche; crachats visqueux, nacrés, assez abondants; matité presque absolue à la base du côté droit. A l'auscultation, bouffées de râles crépitants et sous-crépilants ; expiration souillée sous romoplate du côté droit. Prescription : kermès 0,'20; lotions vinaigrées, tièdes, sur tout le corps.

Soir : T., 40''8; P., 100; R., 40. A vomi deux fois après la potion.

25 novembre, 5*^ jour. Nuit calme. Le malin : T., 39''6; P., 08 ; R., 32. Physionomie meilleure; amaigrissement; langue humide; râles crépitants dans toute la hauteur en arrière; souffle à la partie supérieure ; la matité de la base a disparu.

Soir: T., 40; P., 108; R., 36.

26 novembre, (? jour: T., 30°8 ; P., 02; R., 36. Insomnie; toux fréquente; expectoration moins visqueuse, de coloration ambrée; matité dans la fosse sus-épineuse et la partie supérieure de la fosse sous-épineuse, avec souffle tubaire; à la base, râles sous-crépitants; stupeur, abattement plus considérable; teinte subictérique. (L'épanchement a disparu ; la base du poumon est engouée, le sommet est hépatisé.) Prescription : suppression du kermès ; potion avec extrait de ([uinquina, 4 grammes; rhum, 30 grammes; sirop d'écorces d'oranges, 20 grammes.

Soir : T., 40,4; P., 88;R.,28.

27 novembre, 7* jour : T., 40°5; P., 92; R., 36. La matité occupe les deux tiers supérieur et postérieur du poumon droit; au-dessous, son lympanique élevé.

Soir :T.,4G"5; P., 88; H., 44.

28 novembre, 8*= jour: T., 30°4; P., 84; R., 30. Nuit tranquille ; crachats jus de réglisse; matité persistante au sommet, avec souflle et râles crépitants; à la base, respiration et râles sous-crépilants.

Soir : T., 10; P., 100;JI., 30.

29 novembre, 0' jour : T., 39°1; P., 76; R., 32. Mt-mcs symptômes; de plus, râles miiqnciix des deux côtés de la poitrine; calarrlie bronchique. Prescription : 20 ventouses sèches. Soir; T., iO; P., 80; K., 32.

30 novembre, 10' jour: T., 3G"2; P., 50; R., 28. Se trouve beaucoup mieux; physionomie calme; respiration facile: expectoration plus abondante; son plus mat et plus élevé sous la clavicule droite; râles crépitants de retour au sonnnet droit en arrière. Prescription : continuation de la potion.

Soir : T.,3G«4; P., 04 ; K., 24.

1" décembre : T., 35''7; P., 48 ; R. 20. Sous la clavicule, souffle lointain et râles de retour ; sonorité exagérée au-dessous de la deuxième côte; crachats de bronchite. — Convalescence parfaite. L'appétit manque encore.

Soir : T., 30''8 ; P., 44 ; R., 20.

2 décembre : T., 30°? ; P., 44; R., 20. Les symptômes physiques sont les mêmes.

Soir : T., 37 ; P., 44 ; R., 20.

3 décem!)re. La sonorité revient en avant ; plus de souffle.

7 décembre. En avant, la sonorité est revenue; rhoncbus sonores et râles rauqucux ; en arrière, encore submatité dans la fosse sus et sous-épineuse, avec râles sous-crépitants et un peu de retentissement de la voix. La convalescence se maintient.

Revenons maintenant sur quelques points relatifs à révolution générale de cette pneumonie. Si vous examinez cette évolution, telle qu'elle est inscrite par la courbe thermométrique prise chez notre jeune homme, vous voyez que cette courbe offre une certaine régularité, et c'est un tracé semblable que vous trouverez dans tous les cas de pneumonie franche. Le quatrième jour, ou plutôt le troisième (puis(jue le quatrième ne commence que le 24 au soir), la température a atteint son maximum, 41", mais ce maximum ne s'est pas maintenu ; le lendemain, la température était descendue à39"6, et elle s'est maintenue entre 39" et 40" jusqu'au jour de la crise. Cette crise s'est effec-

tuée sans pronmbiije. La veille au soir, nous avions 40" de température, 80 pulsations, une respiration fréquente, une face vultueuse, de l'anxiété, de la prostration ; le lendemain matin, à la visite, la peau était fraîche, le thermomètre ne marquait plus que 36°^, le pouls battait 60 par minute, la respiration était calme, facile, l'anxiété avait disparu, la face avait repris sa coloration normale, la physionomie était souriante, tous les symptômes inquiétants de la veille avaient disparu; le malade était guéri.

C'est pendant le neuvième jour que la crise s'est opérée ; le neuvième jour de la maladie commençait le soir du 29 novembre ; c'est pendant la nuit que la défervescence s'est faite et achevée ; la température a baissé de près de 4°, elle est devenue hyponormale ; mais ce n'est que le lendemain matin, onzième jour, que le point le plus bas de l'échelle thermométrique, 35°6, était atteint. Le pouls, au moment de la défervescence, est descendu à 60 pulsations ; mais il a continué à se ralentir encore davantage pendant quatre jours ; il n'a plus battu que 42 pulsations par minute, et il est resté, pendant huit jours après la défervescence, ralenti au-dessous de 60. Enfin remarquez encore sur la courbe des réascensions de température survenues pendant la convalescence et qui ne se liaient à aucun trouble fonctionnel appréciable.

J'insiste sur quelques détails. L'acmé fébrile était marquée par 41°. C'est là une température exceptionnelle dans la pneumonie ; le maximum est d'ordinaire entre 40° et 40°5. Les observations nombreuses de Lebert(') montrent que le maximum de la chaleur vient, le plus souvent, après

(') Deuisclies Archiu /ùr Klinische Medicin. 0. Band, 1 . Iloft. Sept. 1871.

le qunliièmo Jour do la piioumonio. La température ne reste pas habituellement uniforme ; le plus souvent, comme cela se voit sur notre courbe, on observe des rémissions transitoires, quelquefois une seule, d'autres fois plusieurs, pendant l'évolution de la maladie. Cette rémission ou ces rémissions, plus fréquentes, d'après Lebert, le quatrième et le cinquième jour, et variant d'un demi à deux degrés, n'ont aucune signification pronostique quant à l'issue de la maladie. Le jour qui précède la crise, il y a quelquefois une rémission plus marquée; d'autres fois la défervescence est précédée par une ascension insolite de la température. Mais cette ascension procritique, perfurbatio critica des anciens, est plus rare dans la pneumonie que dans d'autres pyrexies.

Il n'existe pas pour la pneumonie de jour véritablement critique ; la crise se fait aussi bien les jours pairs que les jours impairs. Voici ce que dit Lebert : « Dans quelques cas favorables, elle a lieu le troisième et le quatrième jour; beaucoup plus souvent le cinquième et le sixième jour; dans la majorité des cas, le septième et le huitième jour; enfin quelquefois du neuvième au onzième jour. Tandis que les deux cinquièmes des cas se terminent le septième ou le huitième jour, un septième des cas se termine du neuvième au onzième jour. >■>

Sur dix-huit cas de pneumonie que nous avons iuterrogés à ce point de vue, nous constatons que la défervescence s'est faite quatre fois le neuvième jour, cinq fois le huitième, deux fois le septième ; deux fois elle a commencé le sixième, une fois elle a commencé le cinquième, une fois le quatrième, une fois le dixième, une fois le onzièmç et une fois le treizième jour,

Chez notre malade, la défervescence s'esl faite pendant la nuit; c'est encore là un fait ordinaire signalé par le professeur de Breslau et déjà signalé avant lui par Wunderlich(').

(( Jamais, dit Lebert, je n'ai observé que la défervescence critique de la pneumonie ait débuté dans la matinée. y>

Dans une de nos observations, nous avons constaté ce fait exceptionnel : la température était, le matin du septième jour, à 40"^, le soir à 38", et le matin du huitième jour à 36". Mais comme, dans ce cas, le soir du sixième jour, le malade venant d'entrer à l'hôpital, la température ne marquait que 38°4, on peut considérer l'ascension thermométrique du lendemain matin comme insolite, comme procritique, et la vraie défervescence n'aurait commencé en réalité que le soir.

Dans le cas typique qui nous sert de texte, la température est descendue jusqu'au-dessous de la norme en douze heures. La crise n'est pas aussi rapide dans tous les cas ; il faut d'ordinaire vingt-quatre heures pour que la température soit devenue normale. Le lendemain, dixième jour, vous avez vu la température descendre encore davantage, à 35°6; c'est un fait habituel; il est d'observation que c'est douze ou vingt-quatre heures après la défervescence principale que la température est la plus basse. Dans un tiers des cas, elle descend au-dessous de la normale ; dans les deux tiers des cas, elle reste à 37" ou quelques dixièmes au-dessus.

La température, dans notre observation II, est restée abaissée sous 37" pendant huit jours, sauf deux exacer-

{') WcNDERLiCH. Le lu Température dans les maladies. (Traduction.) Paris, IiS7 2, page 3isô,

bâtions vespertinos au-dessus; dans une autre de nos observations, la température de la convalescence resta dix jours hyponormale. Enfin le ralentissement persistant du pouls qui, comme chez le sujet de notre observation II, continua encore à se ralentir pendant quatre jours après la défervescence et resta huit jours au-dessous de 60, n'est pas un fait rare ; nous Tavons observé bien souvent après la défervescence de la pneumonie.

Très-souvent aussi, si vous avez soin de continuer à prendre matin et soir la température du malade convalescent, vous rencontrerez pendant quinze jours, trois semaines et plus longtemps encore, des retours de température élevée, soit seulement le soir, soit d'une façon continue, matin et soir, et persistant plus ou moins longtemps. Après avoir oscillé ainsi pendant plusieurs jours trèsirrés^uliôrement au-dessus de son deo^ré normal, il est rare que la température ne finisse pas par se régulariser de nouveau spontanément à 37°.

Cette fièvre de convalescence est souvent latente. Aucun trouble fonctionnel ne la signale, si elle ne dure pas trop longtemps ; le thermomètre seul la révèle. Elle n'est pas particulière cà la pneumonie; elle peut compliquer la convalescence de toutes les maladies fébriles. Mais, entre toutes, c'est surtout dans la fièvre typhoïde qu'elle est le plus fréquente et qu'elle acquiert le plus d'importance. Aussi je réserve, pour le moment où nous nous occuperons de cette maladie, l'interprétation de ce fait et les considérations qui s'y rattachent.

Telle est l'évolution fébrile de la pneumonie, remarquable surtout, vous le voyez, par la défervescence rapide et complète.

DÉFEUVESCENCE EN TERRASSE. ^2.)

Mais il y a des exceptions assez fréquentes. Chez qiinlre pneumoniques sur di\-luiit, nous avons vu la défervescence se faire plus ou moins en terrasse, c'esl-à-dire en plusieurs jours. Voici le tracé (Obs. III) où cette forme de défervescence est le mieux accusée. Je résume l'observation en quelques mots :

Odskrvation III. — Corli (Pierre), 53 ans, mnçon, entre à Saint- Charles le 23 juin 1875, le quatrième jour d'une pneumonie de la moitié inférieure et postérieure du poumon droit. Matité depuis rani,de de l'omoplate ; souffle et râles sous-crépitants dans le tiers moyen; râles sous-crépitants à la base; rlionchus sonores et sibilances disséminés; expectoration visqueuse et colorée. Le 29 juin, 10* jour, le malade commence à manger et est en convalescence.

Uemarquez que si la défervescence se fait en terrasse, le neuvième jour est cependant accusé par une rémission plus forte.

Le tracé (Obs. IV) établit pour ainsi dire la transition entre les cas de défervescence brusque et ceux à défervescence saccadée. Vous voyez que la chute thermométrique a lieu le cinquième et le sixième jour assez rapidement, mais qu'elle n'aboutit pas à la norme et que la température continue à osciller quelques jours avant de l'atteindre.

Observation IV. — Picard (Jean), 30 ans, cultivateur, entre à Saint-Charles le 13 avril 1875. Pneumonie franche du poumon gauche ; matité à partir de l'angle de l'omoplate jusqu'en bas; souffle vers l'angle et la région interscapulaire avec râles ; respiration obscure et râles crépitants au-dessous ; râles de retour le sixième jour.

J'insiste sur ce fait : c'est que dans ces deux courbes à défervescence saccadée, comme dans toutes celles que j'ai observées, la tendance de la maladie à faire sa crise à jour fixe, du cinquième au neuvième jour, se trouve toujours

marquée par une rémission plus brusque, sinon par la défervescence complète.

Chez tous les malades dont vous avez le tracé sous les yeux, nous n'avons pas cherché à troubler l'évolution par une médication énergique.

Vous avez pu voir, par exemple dans l'observation II, que le kermès donné les deux premiers jours n'a produit que des vomissements, que les ventouses n'ont eu aucun effet, même passager, sur la température. Rappelezvous donc, c'est un fait important, il nous servira bientôt à juger la valeur des diverses méthodes de traitement ; rappelez-vous qu'il est dans les mœurs de la pneumonie abandonnée à elle-même de faire sa défervescence du septième au neuvième jour; que, sans aucune intervention thérapeutique, la température peut descendre et même rester plusieurs jours au-dessous de la norme; que le pouls aussi peut se ralentir et rester ralenti, alors que la température est revenue h son degré normal.

La fièvre tombée, notre malade est guéri. Et cependant l'état anatomique du poumon est le même ; les signes physiques sont aujourd'hui ce qu'ils étaient hier. Mais la chute de la fièvre annonce que la maladie a terminé son évolution progressive; elle va faire maintenant son évolution régressive; ce qui veut dire que les produits histologiques constitués, par la pneumonie, dans les alvéoles pulmonaires, cessent de se multiplier, de proliférer; leur vie active est terminée; ihsonl en t^égression, sur le retour, c'est-à-dire qu'ils subissent toutes les transformations nutritives des éléments dont le rôle biologique est achevé; ils se remplissent de graisse, ils se transforment en émulsion graisseuse pour être expectorés ou résorbés. Tel est

DE L.V FIÈVRE PNEUMONIQUE. 27

le sens de ce mot régression, interprété à tort, par quelques auteurs français, comme signifiant le passage du produit pathologique par les mêmes phases par lesquelles il a passé pour se constituer. Régression veut dire retour d'âge, c'est-à-dire sénilité et décadence.

(Vest donc la chute de la fièvre qui annonce le déclin de la maladie locale, comme c'est l'apparition de la fièvre qui inaugure son début chez presque tous les malades ; la maladie a débuté brusquement par un frisson : le point de côté, et vous observerez souvent ce fait, n'a pas précédé, mais suivi le frisson. Chez notre vieille femme (Obs. T), un refroidissement contracté en lavant du linge fut la cause invoquée de la pneumonie ; chez notre jeune homme, l'affection éclata sans cause connue; dans les trois quarts des cas, d'après Grisolle, vous ne trouverez pas, en interrogeant les malades, la cause refroidissement que vous cherchez ; la maladie vient spontanément. 11 arrive parfois que de véritables prodromes précèdent de quelques jours le frisson initial; de la céphalalgie, de la faiblesse musculaire, des troubles digestifs, peuvent exister quelque temps ; on croit à un embarras gastrique ou à la période prodromale d'une fièvre typhoïde, lorsque le frisson survient et puis tous les symptômes physiques de la pneumonie. Ceux d'entre vous qui ont suivi, l'an dernier, la clinique (1873), ont pu voir, salle Saint-Roch, un homme frappé d'hémiplégie par hémorrhagie de la protubérance annulaire; la température était prise matin et soir. On s'aperçut un matin qu'il y avait de la fièvre; on chercha une localisation inflammatoire; le malade fut percuté, ausculté deux fois par jour; la fièvre persistait et l'on ne trouvait rien. Trois jours après seulement vint le frisson

et vinrent les râles crépitants. Donc, la fièvre peut précéder, et je crois que, dans la majorité des cas, elle précède la lésion anatomiqne; ce n'est pas nue fièvre hiflammatolre. Lorsqu'à la suite d'une plaie, une inflammation se développe, le gonflement, la rougeur, la chaleur locale précèdent la réaction fébrile, et le frisson apparaît seulement pour indiquer la suppuration. C'est, au contraire, le propre des maladies infectieuses, des pyrexies, de l'érysipèle, qui est une maladie infectieuse locale ou générale, de débuter par la fièvre ou par des symptômes généraux ; le frisson signale l'entrée spontanée ou expérimentale d'une substance putride ou fermentescible dans le sang.

Donc, vous le voyez, par sa manière de débuter, la pneumonie s'affirme souvent comme une pyrexie, comme une fièvre. Et toute l'évolution de la maladie ne vientelle pas compléter l'analogie? Cette marche régulière cyclique de la température, telle que vous la retrouverez dans les pyrexies, les fièvres éruptives, l'érysipèle, cette crise rapide à jour fixe, l'amendement de l'état général précédant invariablement la résolution de l'état local, toute l'histoire de la maladie presque figurée par la courbe graphique de la fièvre, tout cela ne donne-t-il pas l'impression d'une maladie générale localisée dans le poumon, d'une fièvre pneumonlqne et non d'une pneumonie ?

L'évolution anatomiqne de la maladie pulmonaire proleste aussi contre l'idée d'inflammation onhnaire du poumon. L'irritation expérimentale du poumon, une balle qui le traverse, produisent soit un abcès pulmonaire, soit une transformation fibreuse partielle ; jamais elles ne donnent lieu à une maladie évoluant comme la pneumonie. Lorsqu'un catarrhe des petites bronches vient à s'étendre

PNEUMONIES AVEC PUODROMES. ^9

jusqu'aux alvéoles pulmonaires, vous savez qu'il se produit une pneumonie catarrhale lobulairc ou lobaire, qui se rapproclie anatomiqucmonl de notre fièvre pneumonique, mais qui n'en a ni révolution cyclique, ni les signes physiques, ni le mode de terminaison, ni le pronostic. Par la section des nerfs vagues ou des sympathiques, on détermine aussi des broncho-pneumonies, mais jamais notre pneumonie; celle-ci ne peut pas être réalisée expérimentalement, et elle n'est réalisée par aucune cause (blessure, contusion, hémorrhagie pulmonaire) agissant directement sur le poumon. Ce n'est donc pas simplement une inflammation du poumon; c'est un processus aigu spécial du parenchyme pulmonaire dominé par un état général.

A l'appui de cette conception de la pneumonie, laissezmoi rappeler quelques observations recueillies à la clinique, dans lesquelles la priorité et la prédominance des symptômes généraux sont mises en évidence.

Observation V. (Voir tracé, planche I.) — Haas (Georges), domestique à Nancy, 17 ans, entre à l'hôpital Saint-Charles, le 26 déceinhre 1873. D'une honne constilulion, sanguin, sans maladie antérieure, il est malade ilopuis le 18 décembre; il a eu du malaise, de la courbature dans les jambes et dans les reins, de V angine, de Venrouement, des vertiges, de Vinsomnie et de la gène dans la respiration. Dans la nuit du 22 au 23décend)re, il eut un frisson suivi de chaleur, sans point de côté ; toux sèche, sans expectoration. Le malade ne s'est couché que le .5 décembre. Le 20 décembre, il connncnce à expectorer et a de la diarrhée ; le soir, il a 40°n C, 132 pulsations, 55 respirations.

27 décembre (G'' jour commençant le soir) : T., 3'J"'8 ; P., 120; R., 21. Face congestionnée; coloration rouge beaucoup plus vive du côté de la joue droite; langue blanchâtre; érythème sur le thorax, produit par l'application d'un sinapisme; le malaile a eu un épislaxis aujourtlhui. A l'examen de la poitrine, le matin, on constate seulenieiit un son lympani(|ue au tiers moyen et postérieur

30 LEÇONS SLIl LA l'NKL.MOME.

gauche; des rhonchus graves disséiniiiés paiioul et couvrant le bruit vésiculaire, de l'expiration légèrement soufflée dans les régions interscapulaires; le ventre est souple et indolore. Traitement: application de 5(J ventouses sèches.

Vers trois licures et demie, le malade a une hémoptysie ; 100 grammes de sang i)ur; il continue à expectorer des crachats sanglants ; il a vomi un lombric dans la journée.

A cinq heures : T., i0"6; P., 1 ii ; R., 3:2. Pouls très-mou; on constate : matité complète au quart inlerieur et postérieur droit, avec râles sous-crépitants et souffle nasotiné ; râles secs disséminés dans les deux poimions. Traitenionf : saignée de 150 grammes. Le pouls se relève un peu pondant la saignée. Cinq minutes après, T. SOT); P., 120; 11., 40; deux heures après, sept heures du soir, T., SO"! ; P., 1:20; il., 'M')\ quatre heures après, neuf heures du soir, T., iO ; P., lOH; 11.. 20; frissonnement; nuit tranquille.

'2H décembre, 7- jour: T., 30"U; P., 112; K., 2i. A eu deux selles diarrhéiques ; se plaint de douleur dans le flanc droit; langue brunâtre; crachats toujours sanglants. On constate, au thorax et à droite, un son élevé et un peu lympanique dans la fosse sous-épineuse, commençant à deux tiavers de tloigt au-dessus de Tangie de l'omoplate; au (juart inférieur, souffle, râles sous-crépitants, bronchoégophonie ; souflle au creux de l'aisselle ; à gauche, sonorité normale ; râles S(3cs. Traitement : acétate de plomb, 5 centigrammes; extrait d'opium, 1 centigramme; 4 pilules semblables.

Le soir : T., :}'.rO ; P., 12i; II, -28. Traitement: 8 ventouses scarifiées.

20 décembre, 8" jour : T., 40"-2; P., 124; R., 28. Dans la fosse sous-épineuse droite, son plus aigu et plus vide ; au-dessous, son aigu, mais lympanique; tout à fait à la base, la tonalité s'abaisse; dans toute la hauteur, souffle et broncho-égophonie, indice d'une mince nappe d'exsudat liquide.

Soir: T., 40''6; P., 124; il, 32. Expectoration couleur jus de pruneaux; nuit calme.

30 décembre, 9' jour : T., 3G'l ; P., 8i; 11., 24. Défervescence complète ; a eu dans la nuit des sueurs abondantes; a uriné depuis hier matin environ )i litres; expectoration cafarrhale claire, jauneolive. Le malade se trouve bien et respire facilement. Langue légèrement noirâtre ; à l'examen du thorax, en avant, inspiration normale, râles secs à l'expiration ; en arrière, submatité dans les fosses

pneumonip: iiémorriiagique. 31

sus et sous-épineuses ili'oiles; ;i partir de l'angle de Tomoplale, son tynipnnique élevé; la tonalité s'élève à mesure que Ion descend; de l'autre côté à la base, son tympanique, mais plus profond; le souille a beaucoup diminué, il ne reste que quelf|ues gros râles muqueux.

Soir: T., 36''8 ; P., '.)0; P»., 28. Nuit tranquille; sueurs abondantes.

31 décembre, W jour: T., nO"! ; P., 80; R., 28. Expeclorntion claire comme bier; sonorité obscure, en arrière, dans tout le côté droit; matité absolue à la base depuis l'angle de l'omoplate; le lympanisme a disparu ; râles sous-crépilanls â la base, et, à l'angle de l'omoplate, légère expiration souillée et légère bronchoégophonie. Convalescence parfaite.

Cette observation présente plusieurs circonstances intéressantes : l'affection ne s'est pas déclarée brusquement; quatre jours avant le frisson initial, le malade eut des symptômes généraux semblables à ceux qui inaugurent une fièvre typhoïde ou éruptive. L'épistaxis, les vertiges, l'absence de point de côté, les symptômes de congestion broncho-pulmonaire caractérisée par des i^honchus généralisés dans les grosses bronches, couvrant ou précédant la localisation pneumonique, pouvaient tenir le diagnostic en suspens. On songea un moment à une fièvre typhoïde avec congestion pulmonaire considérable. Puis l'hémoptysie et les crachats hémoptoïques amenèrent l'idée d'une hémorrhagie pulmonaire. Cette expectoration a persisté, en dépit d'une saignée et des ventouses, jusqu'au jour de la crise. Nous avions là un exemple de pneumonie hémorrhagique. Les faits de ce genre sont rares, d'une excessive rareté. Vous observerez des pneumonies avec expectoration plus ou moins rouillée, plus ou moins mêlée de sang, mais vous n'observerez pas souvent, et les auteurs les signalent comme tout à fait exceptionnelles, de vraies hémoptysies de sang pur. Et ce qui démontre

35 LEÇONS SUK LA l'NEUMOME.

bien que chez notre jeune homme Thémoptysie était liée au processus pneumonique, à la fluxiun de poitrine, iluxion active accompagnant le loyer d'hépatisation, c'est que le jour môme de la défervescence, le neuvième jour et pas avant, avec mie précision remarquable, le sang a disparu des crachats; ceux-ci sont redevenus clairs. La cause de cette complication hémorrhagique était inscrite sur le faciès de notre malade ; vigoureux et bien nourri, sa face était et est restée après sa guérison fortement colorée ; tout son corps était assez rouge, si bien qu'à son entrée, le soir, en présence de ces prodromes de la fièvre, des râles de bronchite, de l'épistaxis que le malade avait eu et auquel il est enchn, sans être cependant hémophile, et de l'injection cutanée, nous avons posé la question de rougeole. Ajoutez à cela cet érythôme persistant sur le thorax, qu'un sinapisme appliqué pendant quelques minutes avait sulFi à déterminer sur lui, et vous êtes amenés à penser que c'est dans cet état vasculaire spécial, dans cette faculté qu'ont les vaisseaux chez lui à se remplir de sang sous l'influence de la moindre cause, qu'il faut chercher l'explication de cette congestion broncho-pulmonaire qui a été prodromale, qui a précédé la détermination pneumonique.

Observation VI. [Voir tnicé, plnnclic I.) — Lnfiiyo fJenn-Baplistc), iiiiKjni), 18 ans, eiilro le 20 mni 187.") à S.iiiil-Cliarles. Depuis huit jours il a du malaise, do la courbature, do la loux, de rexpecloration ; il y a trois jours souleincnl, il a eu un frisson et un point do côté il droite.

A son entrée le 20 mai, 3' jour, au soîr. T., 3"J"ô; P., 92; II., 28; face injectée, expression hébétée; dit avoir craché un peu de san{^ hier.

Le 2" mai, i'' jour, malin: T., oO'VS; P., lUO; I!., 2i; on constate