TREIZIÈME LEÇON

Traitement. — Troubles de la première période : palpitations, douleurs rétro stcrnales : digitale; bromure de potassium; antispasmodiques; révulsifs. — Troubles de la deuxième période : dyspnée et anémie: révulsifs; balsamiques; aération; ferrugineux; hydrolbérapie. — Troubles de la troisième période : congestions viscérales : révulsifs; expectorants; drastiques; diurétiques; encore l'hydrothérapie; toniques; — hydropisies : mêmes moyens; diaphoniques; dangers à éviter; mouchetures; ponction. — Troubles de la quatrième période : cachexie : on fait ce qu'on peut, et ce n'est guère.

Hydrothérapie dans les affections du cœur.

Électrisation du cœur et des vaisseaux.

Hygiène de l'individu atteint d'une affection cardiaque.

Que la lésion valvulaire n'est pas absolument incurable dans l'enfance.

Messieurs, .

Ce que je ne saurais trop vous répéter, c'est que vous ne pouvez pas guérir une maladie organique du cœur chez l'adulte ; la seule chose que vous puissiez espérer faire — et c'est beaucoup — est de la retarder dans son évolution, de vous opposer à la venue trop prochaine de l'asthénie des vaisseaux et du cœur, à la production des congestions viscérales ainsi que de toute la série des accidents subordonnés.

Nous avons vu que, le point de départ d'une maladie organique du cœur étant une lésion d'orifice ou de valvule, les premiers troubles étaient tout physiques. Mais à l'obstaclephysique correspond un fait dynamique, le spasme : car c'est une loi de pathologie générale que, toutes les fois qu'existe un obstacle à la fonction d'un organe canaliculé, des spasmes se produisent. Or, clans le cas particulier des maladies du.cœur, ces spasmes, qui sont du désordre, et n'ont aucun effet curateur possible; ces spasmes, qui ne facilitent pas plus la fonction que ne le font les mouvements antipéristal tiques de l'intestin clans le cas d'étranglement, ou les

spasmes suffocants dans les cas de croup ; ces spasmes sont des palpitations (1).

Rappelez-vous à cet égard ce que vous disait tout à l'heure l'intéressant malade dun° 19, atteint d'insuffisance mitrale : spontanément, et par suite de son affection, qui n'en est encore qu'à son début, il a éprouvé des palpitations ce malin.

Les palpitations, qui commencent la série des accidents cardiaques et caractérisent la première phase des maladies du cœur, ne sont pas seulement pénibles en tant que spasmes, elles ne sont pas seulement nuisibles en tant que trouble fonctionnel : elles le sont encore en ce sens qu'elles constituent la première des causes de l'hypertrophie du cœur. A tous ces titres, il importe donc de les combattre.

On arrive à ce résultat à l'aide d'un médicament dont vous avez eu maintes fois l'occasion d'apprécier la puissance d'action, et dont, en se plaçant à des points de vue absolument opposés, Bouillaud a dit qu'il était l'opium du cœur, parce qu'il en calme l'agitation ; Beau, qu'il en était le quinquina, parce qu'il semble lui rendre sa tonicité; plus simplement, c'est la digitale.

La digitale agit-elle sur le cœur ou sur les vaisseaux, etn'exercet-elle ainsi sur le premier de ces organes qu'une action indirecte? Si la digitale agit sur le cœur, quel y est son mode d'action ? Enfin quel est le résultat thérapeutique définitif quant à la circulation? Aucune de ces questions n'est résolue sans réplique.

11 me semble, d'après les recherches de M. Homolfe, que la digitale agit directement sur le cœur. Ainsi, dans des expériences faites sur des grenouilles et répétées sur des chiens, ce savant médecin a constamment observé, non seulement un ralentissement notable des battements du cœur, mais la rétraction et l'état exsangue de cet organe clans l'intervalle de ses battements (-2).

On peut rapprocher de ces expériences celles de Cl. Bernard, desquelles il résulterait que la digitale met le cœur dans un état tétanique. Ainsi, chez les animaux empoisonnés par la digitale,

(1) Voir plus loin, pour le développement de celle théorie, ma leçon sur les

Rétrécissements. . .

(2) Expériences physiologiques sur la digitale (Archw. de méd., juillet lbbi;. La digitaline, etc. (Union médicale, juin 1864), par le docteur Homolle.

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CI. Bernard a trouvé, après la dernière contraction cardiaque une rigidité persistante des ventricules.

D'un autre côté, à la suite de recherches cliniques et aidé du sphygmographe, le docteur A. Ferrand admet que l'effet direct et immédiat de la digitale sur la circulation est d'augmenter la tension : le propre de l'accroissement de la tension artérielle étant de ralentir les battements du pouls et de redonner à celuici de la plénitude et de la résistance (4).

Maintenant l'accroissement de la tension artérielle a-t-il lieu par suite d'une contraction active des parois vasculaires, rétrécissant le calibre des vaisseaux? C'est ce qui n'est pas démontré.

En fait, ce qui paraît le plus certain d'après les recherches de Homolle et Cl. Bernard, c'est que la digitale agit sur le cœur. Mais quel est son mode d'action sur cet organe ? Le paralyset-elle, comme le professe Schiemann? Le tétanise- t-elle, comme le dit Cl. Bernard, ou bien enfin devons-nous croire avec Traube i que le cœur est en dehors de'la sphère d'action de la digitale et que celle-ci n'agit que sur le nerf modérateur de l'organe, le ' pneumogastrique?

Mais ce n'est pas tout ; il en est qui ont dit, comme Sanders et Hirtz, que la digitale, loin de diminuer le nombre des battements du cœur, l'augmenterait au contraire. Ce qui est une simple affaire de dose. En effet, à dose faible ou thérapeutique, la digitale ralentit le pouls, tandis qu'elle l'accélère à dose forte ou toxique.

Quant à cette petite question de la tension artérièlle, qui est toute physique cependant, les expérimentateurs, en se plaçant dans des conditions en apparence semblables, ont encore des opinions de point en point différentes. Ainsi Kinglake, Beddoes, Bidaut et Villiers, Schwilgué, Gubler, Ferrand, Legroux, Lelion et Siredey admettent que la digitale augmente la tension artérielle, tandis que, àl'exemple des Italiens, Traube, Hirtz, Onimus et Coblentz disent qu'elle la diminue (2).

(1) Contributions à l'élude du traitement des maladies du cœur {Bulletin de thérapeutique, juin 1865, p. 530).

(2) Voir, à ce sujet, la remarquable) exposition des travaux modernes sur la (l|g'tale, faite par le docteur Constantin Paul clans ses additions à la Thérapeutique de Trousseau et Pidoux, t. II, p. 938 et suiv., 1869.- Voir aussi la bonne uiese inaugurale de A.-C. Legroux sur la Digitaline, Paris, 4867.

Eh bien, au milieu de ces expériences et de ces théories chaotiques, la seule chose que l'on sache et qui est cliniquement indéniable, c'est que la digitale, à dose modérée, calme les palpitations; mais, ce qu'on ne sait pas, c'est la façon dont elle les calme.

B-t ce qu'il y a de vraiment remarquable, c'est que les palpitations sont surtout apaisées par la digitale lorsque existe une lésion cardiaque, tandis que ce médicament semble n'avoir qu'une influence presque nulle sur les palpitations purement nerveuses.

La préparation qu'on peut employer de préférence est la macération de digitale, à la dose de 5, 10 à 15 ou 20 centigrammes au plus de poudre de feuille de digitale, dans un verre d'eau à prendre en deux ou trois fois dans le cours des vingt-quatre heures. Cette dose, que quelques-uns considéreront comme faible, est parfaitement suffisante : on donne habituellement, et bien à tort, la digitale à trop haute dose.

Après la digitale, vient la digitaline, dont l'emploi est des plus faciles, et qui possède les propriétés fondamentales de la digitale, à savoir : d'apaiser les palpitations et de produire la diurèse ; elle a d'ailleurs moins d'action nauséeuse que la digitale, action qui semble résider, d'après Homolle et Quévenne, dans l'acide digitaléique.

Je me contente de donner I granule de 1 milligramme le matin. Si cela ne suffit pas, j'en prescris 2 : un le matin et un autre le soir. Rarement vais-je jusqu'à 4 ou 5.

J'ajoute à cela, chez les personnes nerveuses, c'est-à-dire chez lesquelles les palpitations ne restent pas un spasme purement cardiaque, mais semblent être l'occasion et le signal de la production d'autres spasmes (étouffements, douleurs névralgiques variées, etc.), j'ajoute à la digitaline, dis-je, l'éther, le lauriercerise, le chloral : l'éther, sous la forme si commode de perles (deux à quatre ou six dans la journée) ; l'eau distillée de lauriercerise de cette façon si simple : S à 20 gouttes sur un morceau de sucre deux à trois fois par jour; ou enfin le chloral, si le sommeil fait défaut, àla dose de deux ou trois perles dans la soirée. J'aborde maintenant un point important de la thérapeutique

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des affections du cœur — ou plutôt des affections çardio-aorliques — je veux dire le traitement de la douleur qui les accompagne parfois et les aggrave.

D'après tout ce que je vous ai dit dans le cours de ces leçons, et en particulier dans la VIIIe, d'après ce que je vous dirai encore à propos de l'angine de poitrine (I), la douleur, dans les affections du cœur, n'est pas un phénomène cardiaque, mais aortique ; elle ne tient pas à la maladie du cœur, mais à une maladie de l'aorte et à la propagation de la lésion au plexus cardiaque. Aussi ne la constaterez-vous, comme chez la malade du n° 3 delà salle des femmes, comme chez le malade du n° 19 de la salle des hommes, que dans le cas de lésions de l'orifice ou des valvules aortiques ; non pas que la douleur indique alors ces lésions, mais elle apprend qu'il y a altération concomitante de l'aorte, et c'est là sa haute valeur séméiotique. ,

Cette douleur siège nécessairement dans la zone sus-mamelonnaire, à la région sternale supérieure; sa limite inférieure est, en général, la troisième côte; ses limites latérales sont, à droite, le bord du sternum ; à gauche, une ligne située à un ou deux travers de doigt du bord gauche de cet os, et à peu près parallèle à ce bord, c'est-à-dire, en moins de mots, que la douleur en question siège dans la région de l'aorte naissante. Les malades l'accusent spontanément et on l'exaspère toujours par la pression du sternum avec le doigt, surtout à la partie moyenne de la région que j'indique; comme aussi par la pression exercée au voisinage du sternum, clans le deuxième et le premier espace intercostal gauche, surtout le deuxième.

Ces douleurs rétro-sternales supérieures ne diffèrent pas moins par la cause que par le siège et la signification symptomatique des douleurs « au cœur » dont se plaignent certaines chloro tiques. La cause, pour les douleurs rétro-sternales, je viens de vous la dire ; tandis que les douleurs « au cœur » tiennent à une névralgie intercostale. Le siège, il est, pour les premières, nous venons de le voir, à la hauteur de l'insertion sternale de la troisième côte gauche ou dans la portion du second espace intercostal

(I) Voir, au sujet des Points de côté, les leçons XXIII et XXIV sur V Angine <'c poitrine.

gaucho la plus voisine du sternum ; il est, pour les secondes, au niveau du cinquième espace intercostal gauche. La signification symptomatiquo est que les douleurs rétro-sternales susmamelonnaires, avec palpitations, tiennent à une lésion cardioaortique; tandis qu'elles dérivent de la chloro-anémie quand elles siègent dans la région sous-mamelonnaire, ou, comme on dit, « à la pointe du cœur » . Les douleurs sus-mamelonnaires gauches ont donc une très grave signification; les douleurs sous-mamelonnair^s, une signification presque nulle.

Il faut donc combattre la douleur sus-mamelonnaire, non pas seulement parce qu'elle est un symptôme parfois des plus pénibles, parce qu'elle jette souvent les malades dans un état d'angoisse inexprimable et de terreur telle qu'ils disent qu'ils vont mourir ; il faut la combattre parce que, à la dyspnée, qui va parfois jusqu'à l'orthopnée, se joignent des palpitations plus violentes que désordonnées, mais surtout très douloureuses, les souffrances du plexus cardiaque augmentant à chacune des contractions du cœur par le fait du choc de l'ondée sanguine contre la paroi aortique où s'étale ce plexus; cette douleur, dis-je, il faut la combattre, non pas seulement pour tout cela, mais aussi parce qu'elle est une menace parfaitement comprise des malades, et qui doit l'être des médecins : une menace de mort subite. Et la mort subite, non point parce qu'il y a rétrécissement ou insuffisance aortique; non point parce qu'il y a simultanément aortite, mais parce qu'il y a névrile du plexus cardiaque et sidération possible du cœur par perturbation profonde de son innervation. D'ailleurs, il serait présomptueux d'affirmer que, dans cet ensemble morbide complexe, le seul rôle morbiflque soit joué par les filets du pneumogastrique; de telles théories ne peuvent être émises que par ceux qui, faisant violence à la raison, substituent des expériences physiologiques ayant de très lointaine analogies avec le sujet, à l'observation clinique et aux recherches d'anatomie pathologique. En effet, les filets cardiaques du sympathique y interviennent certainement pour leur part, englobés qu'ils sont dans l'atmosphère inflammatoire ; cl c'est ce qui rend si difficile l'analyse vraie de la scène morbide. En pareil cas, vous pourrez observer les douleurs dont je parle

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(et qui semblent intolérables au malade en raison de leur acuité el de l'anxiété où elle le plonge), comme aussi une agitation incessante, de la dyspnée, des altérations du rhythme du cœur ; le pouls est devenu très fréquent, quelquefois tumultueux, ou, ce qui est plus sérieux et augmente l'anxiété du malade, intermittent; en môme temps, il y a des battements très pénibles à la région des gros vaisseaux. Le malade est pâle et son visage altéré exprime la terreur.

L'énergie du traitement doit être proportionnée à l'intensité des douleurs et de l'angoisse. N'hésitez pas, si les souffrances et l'anxiété sont excessives et que le péril vous semble pressant, à appliquer une demi-douzaine de ventouses scarifiées ou de sangsues dans la région sus-mamelonnaire. Le soulagement est rapide, presque immédiat; ce qui semble indiquer que le mal tenait à une congestion de la base du cœur et des gros vaisseaux ainsi qu'à une périnévrite concomitante du plexus cardiaque.

Au cas où le péril est moins imminent, des vésicatoires suffiront à la tâche. Appliquez-en un de la largeur de la main sur cette même région sus-mamelonnaire et en empiétant sur le sternum, c'est-à-dire sur la région du plexus cardiaque ; puis, celui-là séché, promenez-en une série de quatre ou cinq plus petits successivement sur toute la région précordiale.

En même temps, vous ferez prendre 4 à 6 ou 8 grammes de bromure de potassium par jour pendant un certain temps. Ce médicament sédatif produit un effet très remarquable sur les désordres cardiaques et la dyspnée concomitante.

Au moment où l'accès de douleur est le plus marqué, donnez aussi, à demi-heure d'intervalle, deux, quatre, six perles' d'élher, ou ce médicament par gouttes sur un morceau de sucre.

Afin de tenir assez longtemps le plexus cardiaque en respect, on doit continuer l'usage du bromure de potassium pendant huit à dix jours, en diminuant progressivement la dose, qui ne doit jamais être moindre de I gramme par jour.

Si les attaques de douleur et de dyspnée reparaissent à courts intervalles, il faut appliquer un cautère à la région sus-mamcïonnaire, au second ou au troisième espace intercostal gauche Près du sternum. Si le mal est moins intense, ou qu'il s'agisse'

o/,0 LES MALADIES DU COEUR.

d'une femme, on placera une fois par semaine, pendant deux ou trois mois, une mouche de Milan; et l'on fera pratiquer pendant le même temps un badigconnage à la teinture d'iode trois jours de suite, matin et soir, sur toute la région du cœur.

J'ai indique le bromure de potassium et non la digitale, qu'on donne alors d'une façon si banale, parce que le premier de ces médicaments n'agit pas seulement sur les désordres cardiaques, mais sur la dyspnée symptomalique. Ce que l'on a appelé ['asthme cardiaque est bien évidemment une névrose du plexus cardiaque, avec irradiation de l'irritation des filets pneumogastriques de ce plexus à la totalité du nerf vague. Cependant l'association de la digitale au bromure ne saurait être malfaisante, à la dose de 1 à 2 granules de digitaline ou de 20 à 30 gouttes de teinlure de digitale dans les vingt-quatre heures.

En résumé, la digitale et la digitaline, les excitants diffusibles, s'il y a lieu; puis, au cas de douleur, les révulsifs, loco dolenii, voire même la saignée locale, et le bromure de potassium à l'intérieur, telles sont les armes thérapeutiques dont vous pourrez vous servir pour combattre les accidents de la première période des affections organiques du cœur.

La seconde période est caractérisée, vous le savez — et c'est pour cela que je l'ai appelée chimique — par des troubles de l'hématose, résultant de la stase du sang dans les poumons et de l'excès de tension dans l'artère pulmonaire : et vous avez vu comment se produisent alors la dyspnée et l'anémie des affection* du cœur.

Ici 'encore nous pouvons agir, d'une façon indirecte, mais puissante, soit en nous adressant à la membrane muqueuse des voies respiratoires, soit en employant les révulsifs, la saignée, etc.

Ce sang qui stagne dans les poumons, y provoque sur divers points des congestions que nous pouvons avantageusement combattre au moyen des expectorants; car il est bien évident que si nous faisons abondamment sécréter les nombreuses glandules qui tapissent les diverses régions de la membrane muqueuse respiratoire, l'hypérémie sécrétoire jouera un rôle dérivatif par rapport à la congestion du système vasculaire de l'hématose, et la sécrétion provoquée, un rôle spoliateur par rapport à ce même