DIX-SEPTIÈME LEÇON

\utres troubles de la notriïion par dégénérescence artérielle : Langueur nécessaire des fonctions de la vieillesse. - Indigestions fréquentes et leur gravité - Âpoplexie par lésion vasculaire , produisant indifféremment l'hémorrhagie ou te ramollissement. - Inutilité des discussions diagnostiques à ce «ujet. - Êclampsie de la vieillesse. - N'est pas l'épilepsic. - Produite indifféremment par anémie ou par congestion passive de l'encéphale. - Éclampsie, congestion cérébrale, aphasie, spasmes variés, chez un môme individu, ne sont pas des maladies diverses, mais la conséquence d'une même

lésion vasculaire. , . . . i „•„„„„,

Hémorrhagies par dégénérescence artérielle.- Hémorrhag.es tnfra etcimmi-

oculaires; leur valeur séméiotique et pronostique dans la vieillesse. - L «

externe; ce que c'est; importance de son examen. - Hémorrhag.e nasale;

sa valeur diagnostique et pronostique dans la vieillesse. Anévrysmes milimres, c'est l'endartérite des petits vaisseaux. - Coïncident

avec d'autres lésions de l'endartérite chronique et ont la même etiologie.

Messieurs ,

Nous avons vu que les petites artères sont par excellence les parties vraiment intelligentes du système artériel : munies d'une tunique contractile, elles sont autonomes, se dilatent et se rétrécissent suivant les besoins de l'organe où elles se distribuent, et sont véritablement, dans leur fonctionnement régulier, d'équitables agents de répartition. Or, vous comprenez que si la dégénérescence a envahi la tunique moyenne des petits vaisseaux, celle-ci n'obéit plus à l'innervation vaso-motrice : en vain 1 incitation nerveuse est-elle envoyée par le sympathique, les mouvements actifs, sagaces, nutritifs et fonctionnels de l'arténole ne s'accomplissent plus ou s'accomplissent mal, d'où les troubles graves de la nutrition comme des sécrétions chez les vieillards, les ivrognes et les diathésiques, les goutteux surtout. ^

Rien n'est donc complexe comme cet état morbide qu on appelle la vieillesse : toutes les fonctions languissent, et en particulier la digestion. L'appétit diminue graduellement jusquà se

perdre, et c'est en v.ain qu'on essaye do le raviver, la salive fait défaut comme le suc gastrique, et l'indigestion est le résultat de ces tentatives malavisées. L'anorexie du vieillard dérive dos besoins de plus en plus faibles de son organisme; sa dyspepsie, de l'état anatomique de son estomac, où, la circulation se faisant mal, tout fonctionne au minimum, les muscles comme la muqueuse, et dans la muqueuse les glandules à pepsine. Aussi Vindigestion dans la vieillesse est-elle un accident aussi fréquent quil peut être redoutable; mais c'est là un point do pathologie que je traiterai un jour à part et plus complètement.

C'est au trouble de la nutrition par lésion sénile des petits vaisseaux que sont dues ces lésions du système nerveux si fréquentes dans la vieillesse, ou ces troubles fonctionnels sans lésions bien déterminées encore : du côté de l'encéphale, le ramollissement, l'hémorrhagie ou la congestion ; du côté de la moelle, les mêmes lésions, ainsi que les diverses variétés de sclérose, ou la paralysie agitante, dont on ne connaît pas encore la lésion.

V apoplexie, comme on disait autrefois et comme je suis tenté de le redire aujourd'hui, est donc un accident fort naturel de la vieillesse ; il tient au mauvais état anatomique des vaisseaux. La même lésion athéromateuse ou calcaire peut produire soit le ramollissement par diminution de l'apport du sang ou par thrombose; soit la déchirure du tissu nerveux par rupture du vaisseau ouhémorrhagie; soit enfin la congestion, mais une congestion passive, par langueur de la circulation. Vous voyez combien étaient oiseuses ces subtiles discussions d'hier encore au sujet du diagnostic différentiel entre l'hémorrhagie cérébrale et le ramollissement du cerveau, puisque la même lésion vasculaire peut produire ces deux effets morbides chez le même individu, et que la congestion peut en être également la conséquence. De sorte que le véritable diagnostic consiste à déterminer si, oui ou non, il y a lésion vasculaire; le reste étant secondaire et subordonné!

Si donc, chez un vieillard, vous constatez des accidents cérébraux apoplectiformes fugitifs, préoccupez-vous médiocrement de savoir si c'est une congestion qui les a causés, mais recherchez attentivement quel est l'état des vaisseaux; explorez le Pouls, auscultez le cœur, auscultez l'aorte, voyez si la corriée

présente le cercle sénile, et, si oui, à quel degré ; puis, si de ces recherches vous arrive/ à la conclusion que les vaisseaux sont séniles, c'est-à-dire dégénérés, portez hardiment le pronostic du retour et de l'aggravation futurs des accidents actuels, considérant ceux-ci comme un avertissement qu'à plus ou moins bref délai le vieillard aura une nouvelle attaque d'apoplexie avec hémiplégie cette fois; qu'il en restera paralysé ou qu'il en mourra, suivant la gravité de la lésion cérébrale. C'est là de la pratique et de la science autrement positives que de faire du byzantinisme anatomique à propos de l'hémorrhagie ou du ramollissement. En effet, vous savez alors une chose de certitude absolue, c'est qu'il y a lésion des vaisseaux : de là à induire la probabilité plus ou moins prochaine d'une apoplexie par malnutrition ou par rupture vasculaire, la tâche n'est point malaisée, et vous pouvez être prophète sans grand effort.

Mais, ce qui est vrai du vieillard étant vrai du goutteux, quant à la lésion vasculaire, recherchez-la attentivement chez un goutteux qui présente des accidents cérébraux apoplectiformes, et redoutez alors pour lui de véritables attaques d'apoplexie. C'est parla lésionprématurément sénile de leurs vaisseaux que les goutteux sont prédisposés à cette affection ; et telle est la raison anatomique de l'assertion si vraie de Morgagni, à savoir, que « la goutte entraîne souvent après soi une affection calculeuse ou apoplectique (1). »

Indépendamment de l'apoplexie, la sénilité des vaisseaux de l'encéphale provoque fréquemment le vertige et Yéclampsie : je dis l'éclampsie et non pas l'épilepsie, voulant très expressément indiquer par là qu'il s'agit de phénomènes épilepti formes , et noj pas d'épilepsie, comme l'ont dit très improprement la plupart des auteurs.

S'il n'y avait là qu'une simple erreur doctrinale, je ne m y arrêterais pas ; mais la faute nosologique entraîne de graves conséquences pronostiques, et c'est ce qui me fait y insister. L'épilepsie (j'entends l'épilepsie vraie) est une maladie ncr- ( I ) « ArtMÙi ipsa, qum sœpe calculosam, alias apopleCicam guoque post « > fttiW affeclionem. » (De sed. cl caus. mortor., 1. 1, epist. II, p. 20; éd.t. de 1 ,66 )

veuse, dont les attaques complètes suppriment d'abord l'être intelligent, qui perd immédiatement connaissance, et J'rappent ensuite l'être animal, qu'elles secouent de convulsions; — dont les attaques incomplètes, qui ne sont pas les moins probantes, suppriment seulement l'être intelligent ou moral, en produisant le vertige, Yabsence ou la manie épileptique. Cette maladie nerveuse est si bien et si essentiellement constitutionnelle, qu'elle s'observe dans les familles de nerveux, où se trouvent des fous, des hypocondriaques ou des ataxiques, qu'enfin elle se transmet par hérédité; et c'est ici que l'erreur nosologique, qui consiste à confondre l'éclampsie des vieillards avec l'épilepsie, a les plus graves conséquences pratiques, puisqu'elle laisse supposer que les descendants de ce vieillard pourront à leur tour être atteints d'épilepsie; tandis qu'en réalité les phénomènes éclamp tiques (supposés épileptiques) de la vieillesse sont absolument accidentels, contingents et liés à des troubles de la circulation du bulbe ou des parties voisines du mésocéphale (i).

C'était le cas du malade couché au nMl de la salle Saint- Charles. Cet homme, âgé de soixante-quatre ans, m'avait été adressé comme atteint « d'affection vertigineuse avec perte consécutive de connaissance ». L'attaque débutait par une sensation d'ivresse; le malade faisait quelques pas en avant, trébuchait comme un homme « en ribote », puis tombait, perdait connaissance et avait des secousses convulsives ; au bout de quelques minutes, il revenait à lui, ignorant de tout ce qui s'était passé, et s'endormait. L'intelligence était restée absolument intacte. Les accidents s'étaient montrés pour la première fois depuis deux mois seulement, et s'étaient reproduits trois ou quatre fois dans ce laps de temps. Jamais il n'y avait eu d'accidents nerveux d'aucune espèce jusque-là. Convaincu qu'il s'agissait dans ce cas d'accidents symptomatiques d'un trouble circulatoire par lésion vasculaire de l'encéphale, j'explorais la radiale du malade pendantqu'il me parlait et je la trouvais véritablement rigide, comme osseuse, moniliforme et flexueuse. Puis, auscultant son aorte, j'y

(1) Cette question de l'épilepsie, de l'éclampsie et des expériences physiologiques qui simulent l'épilepsie, sera traitée complètement dans des leçons sociales sur VEpilcpsie. 1

percevais le souffle au second temps de l'insuffisance aorliquo; je ( trouvais 6 centimètres de matité transversale au lieu de 5.

Mais ce n'est pas tout : le malade se plaignait encore d'éprouver, en même temps que ses accidents épileptiformes, une s< sation d'angoisse presque continue, avec oppression et doulei rétro-sternales, s' exaspérant parfois sous forme d'attaques pendant lesquelles il semblait au malade « qu'il allait mourir »» . Alors aussi la douleur rétro-sternale augmentait considérablement, el il y avait des irradiations douloureuses dans les épaules et les bras, allant jusqu'aux coudes et môme aux petits doigts, avec engourdissement, surtout dans le bras droit.

Eh bien ! cette énumération de symptômes en apparence contradictoires me fit immédiatement porter, non sans étonner quelques-uns d'entre vous, le diagnostic anatomique suivant : dégénérescence atbéromato-calcaire généralisée du système artériel, produisant : 1° une pétrification plus ou moins avancée des valvules sigmoïdes de l'aorte, d'où une moindre mobilité de celles-ci et par suite leur insuffisance; 2° une altération plus ou moins étendue de toute l'épaisseur de l'aorte, d'où périaortite, pennevrite du plexus cardiaque, péricardite aortique et enfin penne, vrite diapbragmatique; 3° une altération atbéromateuse ou calcaire des vaisseaux de la base de l'encéphale, et peut-être plus spécialement du bulbe. Je trouvais ainsi l'explication (étant connue l'altération artérielle révélée par l'exploration du pouls et celle de l'aorte), je trouvais ainsi, dis-je, l'explication fort naturelle et de l'éclampsie par anémie ou famine du bulbe, et de 1 angine de poitrine par aortite. Ce malade n'avait pas trois maladies (uneinsuffisanceaortique,del'épilepsieetdel'anginedepoitnn,:

il en avait une seule, protopathique, la lésion de son système artériel, dont les trois maladies en question n'étaient que la conséquence directe ou éloignée.

Cela se passait le 3 octobre. Les jours suivants, les choses s aggravèrent, les douleurs rétro-stemales étaient presque permanentes, sans avoir une grande intensité, ni sans qu il 3 d'attaque proprement dite; la dyspnée était continue, le malad respirait lentement, avec effort, et souvent expirait bruyamment comme le font les charpentiers, ou les geindres en pétrissant le

ÉCLAMPSIE ET NON ÉPiLEPSIE. 335

pain (il disait que « cola le soulageait de respirer ainsi »); il y avait quelques râles sonores, disséminés dans la poitrine, et des raies lins aux deux bases, qui ne firent qu'augmenter de nombre jusqu'à la lin de la vie. Entre autres particularités remarquables de ce cas, je vous ai fait observer la lenteur progressive du pouls : ainsi, il y avait une cinquantaine de pulsations par minute à l'entrée du malade, le 9 octobre il n'y en avait plus que 40, le il que 36, le 12 que 32; et elles restèrent à ce chiffre jusqu'au moment de la mort, qui eut lieu pendant la visite du 14. Le malade succomba par dyspnée croissante et sans apparence syncopale. Yoici le tracé du pouls, recueilli le 11 (36 pulsations); vous y voyez (fig. 29)

Fig. 20.

l'ascension brusque et verticale, ainsi que le dicrotisme dû à l'insuffisance aortique, le plateau de la dégénérescence athéromato-calcaire, et enfin la longueur de la ligne horizontale du repos de l'artère, qui est juste la moitié de la pulsation. 11 était difficile de ne pas attribuer ce remarquable ralentissement du pouls au nerf frénateur du cœur, le pneumogastrique, irrité ou altéré, soit centralement, au voisinage de son émergence du bulbe, soit périphériquement, dans le plexus cardiaque, au voisinage de l'aorte malade.

A l'autopsie nous trouvâmes les pièces que je vous présente ici : les artères radiales sont presque complètement calcaires et rétrécies de place en place (ce qui expliquait leur aspect moniliforme); les valvules sigmoïdes de l'aorte sont incrustées de sels de chaux de leur base d'implantation jusqu'au quart environ de eur étendue libre, de façon que, solidifiées ainsi au niveau de leur articulation avec l'aorte, elles étaient hors d'état de

se mou-

voir sur celle-ci, et ne possédaient plus de mobilité que dans le reste de leur portion libre non incrustée ; mais, d'un autre côté, elles étaient également infiltrées de sels calcaires au niveau des nodules d'Arantius, qui en étaient devenus irrégulièrement mamelonnos : il résultait de tout ceci une double cause d'insuffisance valvulaire, par difficulté d'abaissement des valvules et impossibilité de juxtaposition des nodules. L'aorte présente des incrustations calcaires au niveau des points où le bord libre de ebaque valvule sigmoïde s'envient battre sa paroi (loi des frotte ments) (1) ; elle est également incrustée au niveau de l'orifice des artères coronaires (loi des éperons) ; elle est malade dans sa portion ascendante, mais surtout aux points où le eboe sanguin est le plus considérable : par exemple au moment où elle se contourne, là se voit une large plaque calcaire et toutes les tuniques sont envahies. A la paroi antérieure de l'aorte, à 2 centimètres et demi de son origine, se trouve une grande plaque calcaire, avec altération de toute l'épaisseur du vaisseau ; la face externe de l'artère est très vascularisée à ce niveau : les nerfs du plexus cardiaque sont englobés au milieu du foyer de phlegmasie chronique ; le péricarde aortique est très adhérent -, de petites brides pseudomembraneuses le rattachent au péricarde pariétal, surtout à droite ; celui-ci présente çà et là quelques petites plaques laiteuses clans le voisinage du nerf phrénique droit. Le ventricule gauche est hypertrophié et son tissu en voie d'altération granuleuse

Contre mon attente, les vaisseaux du cercle artériel de \S illis étaient peu altérés : çà et là seulement, aux points de bifureai tion, ils présentaient de petites plaques athéromateuses et nej talent nulle part indurés. Mais il n'en était pas ainsi de 1 artère basilaire : à 3 centimètres au-dessous de la protubérance, ou eU| naissait prématurément des vertébrales, elle était le siège à cède origine même, d'une infiltration crétacée qui l'avait complètement envahie dans toute son épaisseur et sur tout son contour, dans l'étendue de 5 millimètres. Or l'artère basilaire n était pas se ai ment notablement rétrécie en ces points dégénères, mais de c c portion altérée naissait une des artères qui s'en détachent a angW

(1) Voir la leçon XIX sur l'Endocardite.

droit pour aller nourrir le bulbe ; et l'orifice de cette artère, situé en plein foyer crétacé, était lui-môme rétréci .; vous comprenez sans peine quel trouble devait résulter pour la nutrition d'une portion du bulbe de la lésion de l'artère principale ainsi que d'une de ses artères nourricières. L'anémie, habituelle en ces points, allait-elle parfois jusqu'à la famine? ou bien les parties ordinairement anémiées devenaient-elles, en certains moments, incapables de fonctionner? Toujours est-il qu'il y avait là les conditions matérielles de l'anémie partielle du bulbe; or, les expériences modernes ont démontré que l'ischémie bulbaire provoque l'éclampsie chez les animaux ; de sorte que l'éclampsie de notre malade trouve ainsi sa raison pathogénique ; bien qu'on en soit réduit aux hypothèses sur la question de savoir comment se produisait l'attaque périodique par le fait de cette lésion permanente. Faut-il encore invoquer un spasme momentané ou éventuel des vaisseaux rétrécis? Je ne sais. En tout cas, le fait certain, c'était, anatomiquement, la lésion de la basilaire ainsi que dune des artères du bulbe et, symptomatiquement, des attaques d'eclampsie.

D'un autre côté, si les lésions du plexus cardiaque au voisinage de 1 aorte malade donnaient l'explication des douleurs et des autres phénomènes de l'angine de poitrine, par trouble fonctionnel des filets sympathiques et pneumogastriques de ce Plexus (l),la prédominance des perturbations fonctionnelles du pneumogastrique cardiaque , consistant en un ralentissement considérableetprogressif du pouls, ne tenait-elle pas Tl c

dans se filets cardiaques; à son émergence du bulbe, par gène dé

a;r lationdTamuscuiesdestinésà--"^et,oncpdecT2:

Non venons de voir que l'intelligence était intacte chez e malade, frappe de temps à autre d'attaques éclamptiques don nous avons pu déterminer, au moins en partie, la aison ma nelle provocatrice ; eh bien, voici un cas de même natuT T t Près que l'intelligence était habituellement "oublée ' °**

Le S mai 1872, j'étais consulté pour une dame de Limons aU

peter. — Clin. méd. 3- édit. h

r.—ia

338 • ENDA.RTÉRITE ET DÉGÉNÉRESCENCES ARTÉRIELLES.

nom de laquelle on me remettait une note détaillée du docteur Boudet : «Cette dame, âgée d'une cinquantaine d'années, n'avait pas encore complètement cessé d'être réglée. Elle avait souffert périodiquement de violentes migraines qui se terminaient par des vomissements. Ces accès de migraine coïncidaient toujours avec une époque menstruelle, et ils avaient lieu principalement lorsqu'une préoccupation morale y prédisposait.

« C'est le 2 octobre 1871 qu'eut lieu une véritable attaque d'éclampsie, précédée pendant quelques heures d'embarras de la parole et suivie d'une période comateuse très prononcée. « Il y avait eu des prodromes depuis le printemps de 1871 ;

madame avait des céphalalgies fréquentes, un certain embarras

de la mémoire, un peu d'œdôme aux malléoles.

« Le traitement consista en émissions sanguines révulsives,

révulsifs sur le tube digestif et à la peau des membres mfé|

rieurs.

« Quoiqu'il restât un peu d'embarras de la mémoire des mots, l'état de la malade était redevenu assez bon et se maintint jusqu'au 22 janvier. Ce jour-là, la malade, ayant assisté aumanage de sa nièce, fut prise, au sortir de la cérémonie à la mairie, d'embarras de la parole, et dans la soirée une nouvelle attaque survint. Les accidents se dissipèrent sous l'influence des moyens déjà employés; mais les accidents cérébraux, embarras de mémoire, paresse intellectuelle, lenteur de parole, ' persistèrent, malgré les précautions pour entretenir la liberté du tube digestif et L'application à deux reprises de deux sangsuesaux membres inférieurs, à des époques calculées de manière à correspondre à la tin d'une période menstruelle. L'usage du bromure de potassium à la close de 4 grammes par jour avait été ajouté au traitement.

« Il n'y a pas eu d'attaque complète depuis ce moment ; mais l'état de la malade laisse encore beaucoup à désirer sous le rapport des fonctions intellectuelles : la mémoire des mots est imparfaite, le travail intellectuel presque impossible. De plus, il 3 a un certain degré d'état congestif de la peau du visage, qui P sente souvent des. papules rouges; les extrémités et surtout les mains sont habituellement froides.

« Le 19 mars, la malade étant à table, il y a eu une sorte d ab-

sence et une tendance marquée à la somnolence; nous avons cru à une attaque avortée sous l'influence du bromure de potassium. L'état général a été plus mauvais pendant quelques jours h la suite de cet accident, puis une apparition des règles a eu lieu vers le i5 avril et une légère amélioration de l'état général a paru en être la conséquence. »

En résumé, affaiblissement habituel de l'intelligence, et attaques d'éclampsie de temps à autre. Ce qu'il y avait de plus remarquable dans l'aspect de cette dame, c'était la rougeur un peu vineuse de son visage et la teinte de môme couleur de ses mains, qui ressemblaient à celles que le froid extérieur a engourdies. Il en était ainsi de ses pieds. Or, bien qu'on fût au mois de mai et qu'il fît chaud, figure, mains et pieds étaient glacés; et la malade se plaignait assez vivement de ce refroidissement périphérique.

Si l'on n'avait tenu compte que de la coloration du visage et qu'on n'eût pas recherché quelle était la température du nez et des oreilles, on aurait pu croire que la face était le siège d'une congestion active et que la chaleur devait y être intense. C'était tout le contraire qui avait lieu. Il ne s'agissait point en ces lieux d'une hypérémie active, mais passive, le sang circulait mal en ces points qui sont des extrémités, et le fonctionnement comme la calorification s'y accomplissaient mal, ainsi qu'il arrive, par exemple, aux mains qu'a envahies le froid extérieur et qui en sont engourdies. 11 importe peu aux organes, en effet, que la chaleur y fasse défaut par rayonnement trop excessif ou par défaut de calorification intrinsèque. Mais ce qui était vrai de la face, des mains et des pieds, devait l'être du cerveau, qui est placé dans les mêmes conditions physiques de circulation que la face ; les mêmes troubles observés dans le département de la carotide externe devaient s'effectuer dans celui de la carotide interne ; de sorte que cette malade devait avoir le cerveau froid comme sa face et engourdi comme ses mains. Dans ces conditions, le cerveau est comme un marécage; le sang n'y circule pas en toute liberté et à plein canal, il croupit dans les réseaux capillaires et n y entretient plus, comme à l'état normal, une nutrition suffisante, un fonctionnement régulier et une calorification adéquate

Je traiterai plus tard à fond et dans des leçons spéciales cette grosse question de l'épilepsie et des phénomènes épileptiformes ; ' mais incidemment, et à propos de celte malade, je ne peux m'empêcher de vous dire qu'on a fait, d'une part, la plus déplorable confusion entre une maladie et des symptômes qui la simulent assez grossièrement ; comme on a fait, d'autre part, l'application la plus erronée et la plus légère, à la pathogénie de l'épilepsie et de l'éclampsie, d'expériences qui ne prouvaient que pour le fait en observation. 11 n'en est pas seulement résulté une théorie pathogénique insuffisante — ce qui, après tout, est de médiocre importance - mais, ce qui est bien autrement grave, une théorie thérapeutique aussi aveugle que désastreuse à propos de l'éclampsie. .

La théorie physiologique actuelle consiste à considérer 1 epilep«ie (et l'éclampsie qu'on confond avec elle) comme un effet de l'anémie du cerveau ; les faits invoqués, c'est qu'une attaque d'éclampsie peut résulter de la cessation de l'arrivée du sang au cerveau par compression des vaisseaux qui l'apportent; c est ainsi qu'un animal qu'on saigne « à blanc » a des convulsions avant de mourir. Je ne fais pas difficulté de croire que le plus souvent, et non toujours, l'attaque d'épilepsie vraie est provoquée par un état de brusque anémie cérébrale, mais j'affirme que 1 eclampsie peut être due soit àl'anémie, soit à un état absolument inverse, l'hypérémie du cerveau. Je l'affirme surtout en raison du résultat immédiat du traitement antiphlogistique en certains cas • Trouseau nous a appris à faire cesser les convulsions de l'enfance par la compression des carotides, et nous verrons plus tard les merveilleux résultats d'une saignée sagement abondante dans des cas d'éclampsie presque désespérés (4). Dans la théorie que je combats, on ne fait pas suffisamment attention que a molécule cérébrale ne peut fonctionner normalement quà a condition de ne recevoir ni trop peu ni trop de sang; que si elle est affamée ou indigérée, c'est une même chose pour la foncUoj qui en est également pervertie; ce qu'Hippocrate avait admirablement exprimé en disant : Convulsio fît aut a replettone aut a (1, Voir t. II, leçons LXVII, LXX et LXXI, sur VÈclampiie puerpérale, et les bons effets de la saignôc dans cette affection.

ÉCLA.MPSIE ET NON ÉPILEPSIE. 341

vacuatione (1). Dans l'un comme dans l'autre cas, la nutrition souffre et la fonction s'effectue mal. Ce n'est donc pas une mauvaise thérapeutique que de faire comme les médecins de cette dame, MM.Boudet et Bleynie, de petites saignées dérivatives,et, d'une façon générale, delà dérivation au cas«d'attaque d'éclampsie, afin de retirer du cerveau une certaine quantité de sang dont l'encombrement par stagnation causait l'attaque.

Maintenant, comment cette stagnation avait-elle lieu, et y avait-il quelque moyen de la combattre? Or, il était facile de reconnaître que tout le mal venait du mauvais état des agents de la circulation et que les vaisseaux comme le cœur étaient altérés, ainsi que vous l'allez voir. En conséquence, j'adressai à mon honorable confrère la consultation suivante :

«Les artères radiales sont rigides, comme moniliformes à droite, un peu flexueuses à gauche; le pouls est petit, dur, régulier.

«Les bruits aortiques sont secs, sans mélange de souffle.

« Il n'y a pas de souffle cardiaque et l'impulsion non plus que le volume du cœur ne sont pas augmentés ; au contraire, les bruits cardiaques seraient plutôt un peu faibles.

«Les mains et les pieds sont froids, violacés ; il en est ainsi de la face, qui est le siège, non pas d'une congestion active, mais d'une stase par langueur générale de la circulationpériphérique (ainsi les parties les plus saillantes de la face sont froides : le nez, les oreilles).

«En conséquence, ce qui me paraît incontestable, c'est un état d'asthénie cardio-vasculaire par sénilité prématurée du cœur et des vaisseaux (commencement de dégénérescence granuleuse des muscles du cœur et altération déjà très prononcée, athéromato-calcaire, du système artériel).

«C'est par cette asthénie que s'explique la torpeur si remarquable de la circulation des extrémités et de la face, ainsi que l'abaissement de la calorification, qui n'en est que la conséquence.

« Eh bien, je n'hésite pas à croire que ce qui se passe aux

(1) Aphor., sect. VI, § 39.

extrémités s'accomplit dans l'intérieur du crâne, et que la circu- , lation cérébrale est aussi languissante que celle des extrémité en d'autres termes, qui voit les mains et la face de madame, voit aussi son encéphale. Cette malade a froid au cerveau.

« La langueur de la circulation encéphalique produit un état de dystrophie du cerveau et du bulbe qui pourrait bien ultérieurement entraîner le ramollissement de certains points.

«En tous cas, les attaques d'éclampsie sont symptomatiques de cette nutrition plus particulièrement insuffisante de quelques points de la région du bulbe ; et les phénomènes vagues de trachélisme indiqués par la malade sont l'indice de cet état presque habituel de la région bulbaire.

« De même, l'hébétude incomplète, l'amnésie verbale, les rires sans motifs me paraissent symptomatiques des mêmes troubles trophiques de certaines régions du cerveau, et particulièrement de la substance corticale et des lobes antérieurs.

« La ménopause a révélé, en l'exagérant, cet état morbide de la circulation encéphalique.

« Ce qu'il importe de faire me paraît être de stimuler la circulation et de faire agir ce qui reste encore de valide dans la mus-, culature cardio-vasculaire, et d'entraver, s'il est possible, le travail de dégénérescence.

« En conséquence, je propose d'employer à l'intérieur l'éther, sous forme de perles (4 par jour), le café noir (60 grammes d'in-, fusion à la fin de chacun des deux principaux repas), la valériane en infusion (une tasse matin et soir), l'iodure de potassium (à la dose de 1 à 2 grammes, une cuillerée à soupe de solution avec sirop d'écorce d'oranges amères avant chacun des deux principaux repas).

« Une alimentation réparatrice sans excès et un peu de bon bordeaux après le potage.

« A l'extérieur un bain de sel de Pennés deux fois par semaine, de vingt minutes de durée, à 30 degrés centigrades; des frictions stimulantes sur la nuque et la région dorsale ( lieu d'origine des nerfs cardiaques et splanchniques) , ainsi que sur les membre^ supérieurs, avec une brosse anglaise imbibée de baume de FiOj raventi.

« Si les bains et les frictions produisaient, comme je l'espère, un bon effet, une saison thermale à Bourbonne-lcs-Bains serait indiquée. »

Quoi qu'il en puisse être de ce traitement, le fait est qu'à la suite la malade alla mieux : l'intelligence était lucide, la parole, facile et les forces satisfaisantes; il n'y avait pas eu de retour des attaques éclamptiques, lorsque, à la suite d'une promenade, une « douleur vive et subite se lit sentir dans l'œil droit, d'où elle s'étendit dans différentes parties de la tête, et fut suivie de frémissement dans la main gauche et d'affaiblissement des deux membres du côté gauche, sans embarras de la parole ni de l'entendement. »

Il est difficile de ne pas voir, dans ce récit de la malade et des assistants, les symptômes d'une petite attaque d'apoplexie, consistant probablement en une très petite hémorrhagie, peut-être au voisinage d'un des tubercules quadrijumeaux droits (douleur directe dans l'œil droit et paralysie croisée à gauche). Quand je -vis la malade deux jours plus tard, à Versailles, il y avait de la faiblesse de la vue à droite et un peu de difficulté dans la marche : évidemment la malade était légèrement hémiplégique à gauche. Ces accidents disparurent au bout de huit à dix jours.

Depuis, la malade alla mieux par rapport aux fonctions intellectuelles et physiques — mais voici que d'autres phénomènes morbides apparurent, pour lesquels on me demanda de nouveau mon avis, et que je crois pouvoir localiser dans le département des pneumogastriques : ces troubles consistaient en une sensation douloureuse, depuis la gorge jusqu'à l'estomac, nausées, vomissements, selles liquides et battements de cœur très violents et très irréguliers; d'autres fois il y a une sorte de constriction à la gorge, gênant la parole et empêchant d'élever la voix.

Deux mois après mon premier examen, de l'œdème s'était montré aux malléoles et j'avais pu entendre un bruit de souffle très circonscrit à la base et au premier temps, tenant à un léger rétrécissement aortique. On m'écrivait en septembre, de Limoges, que l'œdème malléolaire avait augmenté.

Le 15 et le 23 août, puis le 1 1 septembre, nouveaux symptômes consistant en malaise général avec frisson, lourdeur de tête,

844 ENDAllTÉlUTB ET DÉGÉNÉRESCENCES ARTÉRIELLES.

difficulté de trouver ses mois, cl envies de pleurer, « car la malade, m'écrit mon ami le docteur Boudet, malgré son affaiblissement intellectuel, se rend bien compte de la gravité de son étal. »

A la suite de chacune de ces attaques, la faiblesse avait augmenté, et tout ce que désirait le médecin, c'était la persistance du stalu quo.

On avait cessé l'iodure de potassium; mais on avait continué l'usage de la valériane à l'intérieur, ainsi que du vin de quinquina au malaga (trois cuillerées par jour seulement, mais la malade n'avait jamais bu que de l'eau) ; on continuait également les bains de sel de Pennés, à la suite desquels la malade se trouvait toujours soulagée, et enfin les frictions stimulantes.

Je dois ajouter ici que le frère de cette dame avait un an auparavant succombé, à quarante-huit ans, aux accidents ultimes d'une affection du cœur.

Maintenant, supposez qu'on ne sût pas que la malade dont je vous parle avait une affection généralisée du système circulatoire, comment comprendrait-on cette succession de symptômes cérébraux dissemblables? On en serait réduit à la considérer comme ayant quatre ou cinq maladies successives (de l'épilepsie, de l'apoplexie, de l'aphasie, un ramollissement inflammatoire partiel, des spasmes nerveux, etc.). Tandis qu'au contraire, sachant que sa canalisation artérielle encéphalique était défectueuse et que le sang y était d'ailleurs mal lancé par un cœur devenu lui-même malhabile, on saisit l'agent morbide sur le fait, pour ainsi dire, dans chacun de ses actes divers : accumulation passive du sang auprès du bulbe, attaque d'éclampsie; rupture d'un petit vaisseau, apoplexie par hémorrhagie; arrêt plus ou moins complet de la circulation par coagulation dans une artériole, symptômes de ramollissement limité ; ischémie des origines des pneumogastriques, névrose plus ou moins bien accusée d< nerfs. Ainsi, toujours et partout dans cet encéphale, vous voyez qu'il s'agit de perturbations fonctionnelles par troubles de la circulation locale.

Je pourrais multiplier les exemples.de ces faits d'épilcpsie «le la vieillesse - je veux dire d'éclampsie. — Je pourrais vous citer

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entre autres le cas d'une dame qui eut pour la première fois de formidables attaques épileptiformes à quatre-vingt-deux ans; et qui, après « être devenue épileptique à un si grand âge, » comme disait son médecin ordinaire, succomba à une attaque d'apoplexie. C'est, en effet, assez souvent de la sorte, et vous en comprenez maintenant la raison, que finissent ces faux épileptiques : le diagnostic vrai de l'accident et la connaissance de sa cause prochaine impliquent donc le pronostic; c'est ce qui motive et justifie les détails sur lesquels j'insiste. Il n'est pas un médecin d'asiles de vieillards, pas une des religieuses qui les soignent, qui ne sache que « ces épileptiques-là » finissent ainsi, quand ils ne ineurent pas par un ramollissement progressif du cerveau ou dans la démence sénile, ainsi que j'ai pu maintes fois le constater à l'asile de La Rochefoucauld.

Je préfère maintenant, messieurs, vous parler d'accidents [ assez singuliers en apparence, directement liés à la dégénères- I cence athéromato-calcaire des artères, et dont vous allez comprendre l'importance : il s'agit à'hémorrhagies. Tout récemment, j'étais appelé dans une petite ville des envi- I rons de Paris pour donner mon avis « sur un accident des plus graves » arrivé à une clame de soixante-dix ans. L'avant-veille, la malade avait senti comme une déchirure dans son œil droit, puis une douleurs'enétaitsuivie,avecvertiges, nausées, vomissements; un peu après il y avait eu de la céphalalgie avec lourdeur de tête ; mais le tout sans perte de connaissance comme sans altération du mouvement ni de la sensibilité. Cependant, peu à peu l'œil droit s était gonflé outre mesure, et avait fini par faire une énorme saillie hors de l'orbite. Grand effroi de la dame et de la famille Le médecin n'était pas plus rassuré : il croyait h un phlegmon de œd, bien qu'il n'y en eût aucun signe, et pensait devoir appeler un spécialiste pour ponctionner l'œil ou le débrider. En attendant, il n'était pas resté oisif : il avait mis des sangsues derrière les oreilles, purgé la pauvre dame de façon à la faire aller une rogtaine de fois à la garde-robe, prescrit une diète rigoureuse appliqué sinapismes sur sinapismes, et il se promettait bien dê couronner l'œuvre par un vésicatoire; de façon que, lorsque je

vis la dame, elle était vraiment devenue malade, mais ce n'était pas de son accident qu'elle l'était.

En réalité, il n'y avait pas à tant batailler, il n'y avait rien à faire qu'à attendre la résorption du caillot, car c'était d'un exorbitis par hémorrhagie intra-orbitaire qu'il s'agissait. Je dis du mieux que je pus que la médication antérieure avait été suffisante, que le vésicatoire en était devenu inutile, et qu'il suffirait, pour continuer l'amélioration, d'appliquer sur l'œil des compresses d'eau fraîche. C'est ce qu'on lit, en revenant peu à peu à l'alimentation ; mais, malgré mon assurance qu'on pouvait donner davantage, on ne voulut d'abord alimenter la pauvre femme qu'avec du bouillon coupé, un œuf à la coque ou une pomme cuite. Car il faut bien que vous sachiez qu'en présence d'un accident qui l'effraye, le populaire veut une médication tumultueuse et se fait le complice volontaire, quand il n'en est pas l'instigateur direct, de tous les méfaits médicaux. Aussi n'acceptait-on mes compresses d'eau fraîche que parce qu'on avait fait antérieurement un traitement de nature à calmer les appréhensions. En pareil cas, comme vous ne pouvez changer la sottise ni la lâcheté humaines, faites à peu près ce que j'ai fait ; seulement, au lieu que vos compresses soient imbibées d'eau fraîche, qu'elles le soient avec de l'eau additionnée d'extrait de ratanhia; faites appliquer quelques sinapismes et prescrivez solennellement un lavement purgatif; tout cela est innocent, et fera ce bien au malade qu'on n'ira pas, derrière vous, chercher un autre médecin, peut-être plus téméraire, et certainement alors malfaisant.

Pour en revenir à la malade et à son cas, vous allez voir m. envisagé dans tous ses détails, le fait était sans intérêt. Il éta.t évident qu'il y avait eu là déchirure d'une des artères ciliairj longues, artères flexueuses, comme vous savez, pour se pr aux mouvements du globe de l'œil (flexueuses, c'est-à-dire soifl mises à la loi des courbures); il était non moins évident que le sang s'était accumulé dans l'orbite, ne pouvant s'échapper au dehors; qu'il avait refoulé la capsule de Ténon, produit i| chémosis et l'exorbitis; et, comme l'œil était repousse eu dehors, il était encore évident que c'était l'artère ciliaire longue m terne qui s'était rompue. Voilà pour le diagnostic de l'accident.

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Mais pourquoi celte artère s'était-ello rompue? et nous arrivons au diagnostic de la cause de l'accident : parce que cette artère était altérée dans ses parois et que l'altération était athéromato-calcaire : en effet, le pouls radial était dur, et l'artère manifestement flexueuse; l'aorte était dilatée, car elle avait 6 centimètres do diamètre au lieu de 3 et demi à A au maximum ; son endartère était altéré, car on percevait sur toute l'étendue du vaisseau ascendant un premier bruit sec et soufflant. Ainsi la lésion de l'artère ciliaire n'était qu'un cas particulier d'une dégénérescence généralisée du système artériel; ainsi l'hémorrhagie intra-orbitaire n'était qu'un cas également particulier d'une disposition générale à la rupture du système artériel; de sorte que, si le pronostic de l'accident actuel était bénin, il n'en pouvait être ainsi du pronostic de l'avenir de cette dame, et qu'il fallait avertir sa famille, comme nous le fîmes, qu'un jour peutêtre une hémorrhagie de même nature s'accomplirait, non plus dans la cavité de l'orbite, mais dans celle du crâne, et que la malade serait alors frappée d'une attaque d'apoplexie qui pourrait être fatale. Mais vous comprenez bien que si j'avais examiné la radiale, percuté et ausculté l'aorte, et découvert ce que je viens de vous dire, c'est parce que je pensais que la rupture était due à une lésion athéromato-calcaire d'un des vaisseaux intra-orbitaires et que je voulais, par la certitude de l'existence d'une lésion semblable dans la radiale et dans l'aorte, vérifier monbypotbèse et donner h mon diagnostic comme à mon pronostic une assurance qui, sans cette investigation, leur eût absolument fait défaut (1).

(1) Tout ceci était imprimé dans la 1" et dans la 2<= édition de ma Clinique (1873 et!S77); eh bien! je ne veux ici ni poser pour le « prophète après coup» ni faire le « faux modeste »; mais il m'est impossible de ne pas être un véridique historien : le 10 mai 1878 (six ans après ce pronostic motivé de l'avenir du cerveau de cette dame), j'étais appelé à sa résidence de Sainl-Mandé, par le docteur Doucher, pour constater une attaque d'apoplexie foudroyante, consécutive à une hémorrhagie cérébrale. La malade, hémiplégique du côté droit, et absolument pnvee de connaissance, succomba trois jours après, sans l'avoir recouvrée LMmorrhagie intra- cérébrale, de même origine que l'hémorrhagie intrai «Maire avait été bien autrement redoutable : affaire de siège et d'organe èsé. - Je mentionne le fait pour qu'on le retienne. Celui que je rapporte à la - o dans le cours de la leçon, et qui a été observé par De'nJres ' ™ ertpresque analogue; et tous deux méritent d'être médités (août 187-.!).

Qu'une attaque d'apoplexie soil, en effet, un accident à prévoir et à prédire au cas d'hémorrhagie circum ou intra-oculaire, voici un fait qui le démontre et qui fait honneur à la sagacité d'un oculiste de talent, M. Desmarres père. Un jour un magistrat s'aperçut avec terreur, après avoir éprouvé un très léger étourdiment, qu'il voyait de l'œil droit tous les objets comme à travi un nuage rouge. 11 courut aussitôt chez l'oculiste, qui essaya de le rassurer sur la nature de son accident actuel, et lui dit que ce n'était qu'une légère hémorrhagie de l'un des ramuscules de l'artère centrale de la rétine. Mais, comme le malade se disait « philosophe » (c'était, en effet, un esprit très éclairé), et qu'il voulait savoir le fond et le fin des choses, il supplia l'oculiste de ne lui rien celer. « C'est une apoplexie dans l'œil, lui dit alors celui-ci^ - Mais encore? - Elle est limitée aujourd'hui, mais elle pourrait bien se reproduire un jour, et plus intense et plus redoutable, si un vaisseau plus volumineux se rompait et que ce vaisseau lut intra-cérébral au lieu d'être intra-oculaire. » Le magistrat, soidisant philosophe et esprit fort, n'en demanda pas davantage et revint chez lui en proie à l'agitation la plus vive que j'aie jamais vue • il n'avait pas peur de la mort, oh! non, à de pareils sentiments son âme était inaccessible! mais il aurait désiré quitter la vie autrement. Malheureusement il n'avait pas le choix et, trois ans après son accident intra-oculaire, le pauvre homme, qui, dans les premiers mois, et malgré mes encouragements, était devenu presque fou de peur, succomba en quelques heures à une apoplexie cérébrale foudroyante. Ce qui prouve au moins deux choses, à savoir, la justesse du pronostic de l'avenir en pared cas et la nécessité de n'en rien dire au malade, surtout s il est

« philosophe ». . J

S'il est vrai, messieurs, en anatomie générale, qu on doive envisager l'œil comme un prolongement extérieur du cerveau, cela n'est pas moins vrai en bonne médecine clinique, aussi ai-je coutume d'explorer attentivement le globe de l'œil et de fa- . que j'appelle la séméiotique de Yœil externe. J entends pai 1 œ externe tout ce qui est immédiatement accessible à la vue sans s.ecours d'aucun instrument, c'est-à-dire la cornée transparente, la sclérotique, l'iris et le cristallin.