PLÈVRE MALSAINE ET PLEURÉSIE CHRONIQUE

sives, plus d'une centaine de sangsues, et qu'on fit suivre d'un séton cette énergique médication. La nature et l'énergie de ce traitement suffisent à faire voir la résistance de cette pleurésie, et sa tendance à la chronicité. 11 ne sortit guéri de l'hôpital qu'au hout de trois mois ; mais enfin il en sortit guéri, sans épanchement persistant.

G'étaitil y a trente ans ; depuis lors cet homme a toujours mené une existence assez malheureuse. Il y a quatre ans, il eut une hémoptysie qui l'obligea d'interrompre momentanément ses travaux; puis il n'en fut plus question.

Il y a trois mois, il ressentit un point de côté, sans fièvre assez intense pour le forcer à s'aliter; la seule chose qu'il éprouvât était une certaine dyspnée, chaque fois qu'il se livrait à un exercice quelque peu actif.

Enfin ce n'est que depuis un mois qu'il a cessé tout travail à la suite d'un événement terrible qui vint l'avertir de la gravité de son état. Cet événement n'était autre qu'une syncope; or, vous savez que la syncope est un accident qui peut résulter de l'a présence d'un épanchement dans la plèvre; cet homme avait donc probablement, dès lors, dans la poitrine l'épanchement que nous pouvons reconnaître aujourd'hui.

Ainsi, pour résumer en trois phrases tous les antécédents morbides de notre malade : c'est un scrofuleux (il en porte au front l'étiquette sous forme de blépharile), c'est un scrofuleux qui a eu une hémoptysie et deux pleurésies.

Eh bien ! rappelez-vous, messieurs, qu'on n'a pasle droit d'avoir de ces récidives, à moins d'être rhumatisant, goutteux, scrofuleux ou tuberculeux, en d'autres termes, et pour condenser ma pensée dans une formule : « Toute maladie qui récidive est une maladie de diathésique. » De sorte que si vous contractez, étant sain d ailleurs et par le moyen que vous connaissez, au moins de tradition, une blennorrhagie , cette blennorrhagie ne sera qu un accident qui cédera très facilement et à l'aide d'un traitement fort simple, sagement dirigé. Qu'au contraire pareil événement survienne chez un diathésique, si l'on parvient, après de longs efforts, à débarrasser l'urèlhre de sa maladie, elle récidiver, avec une déplorable facilité, et sans qu'un nouveau con a

peter.— Clin. méd. 3» édil 5

8G4 LE8 PLEURÉTlQUES.

blennorrhagique soit déposé sur la muqueuse. 11 suffira pour cela d'un excès de boisson, d'une fatigue corporelle ou de toute autre cause analogue : c'est là par excellence une véritable récidive, une récidive per se de la maladie. Eh bien ! interrogez avec soid 1rs individus chez lesquels pareil fait se produit, interrogez leurs ascendants, et vous verrez qu'ils sont ou goutteux, ou scrofuleux ou tuberculeux. Mais ce sont là des propositions que j'aurai d'amples occasions de vous démontrer par des faits tirés de la

clinique.

Revenons maintenant à notre malade ; voici quelle était sa pleurésie : le poumon gauche était supprimé par l'épanchemenl. De quelque côté qu'on percutât, en avant comme en arrière, depuis le bas jusques en haut, on ne trouvait plus trace de sonorité; on ne percevait qu'au point d'élection que je vous ai signalé, à l'angle sterno-claviculaire, le bruit skodique, indice de la présence du moignon pulmonaire. Ce n'est pas tout ; cette pleurésie avait son siège à gauche et devait par suite avoir refoulé le cœur. En effet, la pointe de cet organe, au lieu de battre à 5 centimètres en dehors du sternum à gauche, battait à 4 centimètres et demi en dehors à droite, ayant exécuté ainsi, sous la pression du liquide, un mouvement analogue à celui du battaDt d'une cloche.

Ainsi, le diagnostic était fait par la percussion ; il fut parlait par l'auscultation ; nous trouvâmes un souffle intense et del'égophonie en avant comme en arrière. Enfin, il n'y avait plus même cette ligne de niveau, indiquée par Piorry et par Damoiseau, comme signe d'un épanchement abondant : tout était plein cl eau.

La situation était périlleuse : ce malade avait déjà eu une syncope il pouvait en avoir une seconde et en mourir. J On sait, en effet, que la mort subite est une terminaison possible de la pleurésie avec épanchement, et l'on a considéré la syncope comme la cause prochaine de cette mort. Mais y a- -.1 toujours syncope dans ce cas, et, si oui, comment se produira/

Chomel a signalé une première fois le déplacement du cœur et la torsion des gros vaisseaux comme condition matérielle de la mort. Notez qu'il n'y a pas l'ombre de torsion en pareil cas e que le cœur n'est pas plus gêné pour se contracter parce que .a

Mort subite dans la pleurésie. 663

pointe se dirige à droite, que le sang n'est entravé dans sa marche parce que l'axe des vaisseaux qu'il traverse a changé de direction. L'expérience sur le cadavre démontre, en effet, que le déplacement du cœur de gauche à droite s'effectue sans torsion de l'aorte ni de l'artère pulmonaire, et qu'il n'y a de changé, en pareil cas, que la direction de l'ondée sanguine; ce qui, au point de vue de l'hydraulique, est absolument sans conséquence. Néanmoins, Chomel l'ayant dit une fois, chacun l'a répété après lui, sans vérifier, ainsi que vous le pouvez faire à mon exemple, qu'il n'y a pas là de torsion vasculaire.

D'ailleurs, il suffirait d'une seule observation de mort subite par épanchement pleurétique à droite pour ruiner cette théorie, et il en existe plusieurs dans la science, entre autres un cas rapporté par le docteur Thibierge, de Paris; deux cas signalés par le docteur Daga, de Lille, et un troisième par Wetter, de Strasbourg (1).

Mais quel est alors le mécanisme de la mort ? Est-ce par suffocation, syncope ou autrement?

Un fait certain et qui a été vivement mis en lumière par mon ami le docteur Blachez, c'est la coagulation possible du sang dans la branche de l'artère pulmonaire correspondante au poumon comprimé par l'épanchement, et l'extension possible de la coagulation au tronc de cette artère, ainsi qu'à la branche pulmonaire du côté opposé.

Un malade observé par lui avait une pleurésie à gauche ■ 1 épanchement était de médiocre abondance, occupant le quart intérieur de la poitrine seulement : le cœur n'était pas déplacé On avait prescrit des diurétiques et un large vésicatoire. L'état paraissait satisfaisant, lorsque tout à coup, le sixième jour de son entrée à 1 hôpital, « trois heures après avoir dîné, on le vit se pré Witer au pied de son lit, en proie à une anxiété profonde Cino minutes après l'accident, M. Blachez arriva auprès du malade et le trouva dans l'état suivant : il était assis sur son lit, la face anxieuse, profondément altérée, le corps couvert de sueur I a ré g>on épigaslrique é tait le siège d'une douleur poùgtïive, la dyspnée

(I) Mon collègue et ami M. E. Beaniei' vienl ,r,«„ „i „ WnionmMcal,, août Uent d p» ^«ervorun nuire cas,

„6jV . LES l'LEUUÉTIQUES.

extrême, le pouls petit,, très fréquent, irrégulier. Les battements du cœur étaient faibles et tumultueux, sans bruit de souille. La respiration était liante et bruyante à droite; beaucoup plus faible à gauche, mais s' entendant presque partout.

« Au milieu de cet état de souffrance, l'intelligence est conservée ; mais tout à coup la voix s'affaiblit, la figure se décompose profondément; le malade jette quelques regards éperdus autour de lui, se cramponne à ses draps et tombe mort sur son oreiller. Dix minutes s'étaient à peine écoulées depuis qu'il s'était précipité hors de son lit. »

A l'autopsie, M. Blachez trouva dans le ventricule droit un caillot cylindrique, du volume d'une grosse plume d'oie, et roulé sur lui-même comme un intestin ou un paquet de lombrics. Il n'était pas adhérent aux parois ventriculaires et provenait évidemment de l'artère pulmonaire. U se prolongeait, par sa partie supérieure, dans cette artère et s'y bifurquait. On le suivait jusqu'aux divisions de troisième et de quatrième ordre de l'artère pulmonaire gauche. Il ne se terminait pas par des ramescences effilées pénétrant clans les divisions plus fines, et offrant cette disposition dendroïde que l'on rencontre ordinairement (1).

M Blachez conclut très judicieusement à une thrombose dans l'artère pulmonaire; thrombose dont les conditions productrices sont peut-être le ralentissement ou la gêne de la circulation dans le poumon comprimé par l'épanchement.

Mais, là encore, que d'obscurité ! Pourquoi n'y a-t-il pas coagulation dans les ramifications dernières de l'artère, aux points où la circulation devrait être au plus haut degré languissante ?

Maintenant, est-ce à une syncope que le malade a succombe? Une syncope n'est pas douloureuse, et le malade a souffert vivement. Une syncope fait mourir en un instant et sans lutte, tandis au'il v a eu là une lutte d'une dizaine de minutes.

Maintenant, comment la syncope? Le tronc de l'artère pulmonaire ne pouvait être oblitéré par un caillot cylindrique du diamètre d'une plume d'oie. D'un autre côté, en supposant qui le caillot se fût détaché de l'artère pendant la vie et fut tombé

(I) Urdon médicale, février 1802.

MORT SUniTIi DANS LA PLEURÉSIE. 565

dans le ventricule droit, il n'aurait pu encombrer celui-ci sans y produire des bruits de souffle, et l'on n'en a pas entendu; sans y déterminer une coagulation secondaire du sang ventriculaire, et il n'y en avait pas.

A s'en tenir aux détails de l'observation, il semble qu'il y ait eu là une sorte d'attaque d'angine de poitrine; peut-être par irritation des nerfs cardiaques supportés parle tronc de l'artère pulmonaire. Ainsi s'expliqueraient la douleur, l'angoisse, la lutte, et finalement la mort par arrêt du cœur, chez nn homme dont l'hématose était troublée dès longtemps par un épanchement pleuré tique.

Les auteurs qui ont traité de ce sujet admettent volontiers que, dans ces cas de pleurésie terminée par mort subite, il y a eu syncope. Mais la chose ne me semble pas tellement simple et univoque.

Au fond, le seul fait certain, c'est que le cœur s'arrête et que le malade meurt. Dire alors qu'il est mort par syncope, c'est aller au-delà du phénomène et donner une explication qui laisse à désirer. Il n'y a pas plus syncope que suffocation — ou plutôt il va l'une et l'autre, et bien autre chose encore. Il y a anémie cérébrale, à coup sûr, puisque le cœur s'est arrêté ; mais il y a, le plus habituellement, sentiment de suffocation avant qu'il s'arrête, car souvent le malade s'écrie qu'il étouffe. En réalité le malade meurt parce que le cœur s'est arrêté et que toutes 'les fonctions ont été abolies par ce fait.

Quoi qu'il en soit de la théorie, le malade n'en meurt pas moins, et subitement. Aussi, quand un pleurétique vous raconte, comme notre malade du n° 28, qu'il a une fois déjà perdu connaissance, faut-il se tenir sur ses gardes et ne pas trop temponser. 1

Or pensez-vous, messieurs, que ce malade était capable de résorber son épanchement? En aucune façon. Et comment 1 aurai t-il pu ?

" n'y avait plus de surface pleurale résorbante du côté du mXon rédUU 1>épanchement à n'étre ^rte de

:JI "'y aVait d0nc clc surfa<* résorbante que la moitié de la

866 LES PLEURÉTIQUES.

plèvre, la plèvre pariétale, chez un individu débilité et à tissus atoniques.

Restait à déterminer la nature de l'épanchement. Etait-il purulent? La question était facile à résoudre.

Le malade qui fait du pus, celui dont, pour spécifier, la pleurésie est purulente, a de la fièvre hectique, caractérisée par une température élevée, surtout le soir; de l'anorexie, de la diarrhée etc Tel était le cas de notre malheureux vanoleux qui est mort au n° '37 ; nous avions diagnostiqué chez lui une pleurésie purulente et l'autopsie est venue tristement vérifier nos assertions. Ici, rien de pareil ; nous avions affaire à un homme qui avait continué à travailler pendant deux mois, dont l'appétit s etait maintenu jusqu'à ces derniers jours, dont la température était de 37 degrés le matin, de 38 degrés le soir, presque normale par conséquent. Le pouls, à 100 pulsations par minute, • était petit; la peau aussi fraîche que possible. Donc, il n y avait pas de pus dans la poitrine.

L'épanchement était ainsi une sorte d'hydropisie. Par suite, il n'y avait pas de ces fausses membranes abondantes et épaisses qui brident le poumon et empêchent son fonctionnement ultérieur. Ainsi, vous le voyez, tout s'enchaîne, et nous arrivons de proche en proche jusqu'au pronostic du traitement.

Ce traitement, il était des mieux indiqués. 11 aurait ete insensé de songer aux sangsues ou au séton, dont l'impuissance était par trop évidente; la ponction seule pouvait être efficace. Il était à peu près certain, en effet, que l'épanchement ne se reformerait Pas ou que, s'il se reproduisait un peu de liquide par su.te d'un reste de tendance hypercrinique, un vésicatoire en aurait

"Tne question encore, et je vous dirai comment nous avons fait l'opération et pourquoi nous l'avons faite de cette façon

Cet homme a eu une hémoptysie il y a quatre ans. Il gagni 50 sous par jour, et il est père de famille : vous voyez ce qui peut lui rester' pour lui quand il a donné la nourriture . aux siens. Sa profession est sédentaire et il ne manque pas de

rTse trouve donc dans les conditions que nous verrons être

les plus propres au développement des tubercules (I), et cependant ni M. Duguet ni moi n'avons pu trouver chez lui trace de tuberculisation. Il est bien entendu cependant que nous devons rester très réservés à ce sujet et que nous ne devons pas dissimuler nos craintes pour l'avenir.

J'arrive maintenant à la question de la ponction. Au lieu d'employer le trocart ordinaire, j'ai voulu essayer le trocart presque capillaire, conseillé par mon ami Blachez, avec anesthésie préalable de la peau au point où doit se faire la ponction.

Mais, pour éviter l'arrêt du liquide par suite de la présence possible de flocons flbrineux, j'ai exercé une succion sur la canule de l'instrument à l'aide de la térabdèle de Damoiseau, qui n'est autre chose qu'une sorte de ventouse modifiée.

Par ce procédé, nous avons vidé la poitrine du malade et obtenu plus de 3 litres de sérosité, en près de trois quarts d'heure, il est vrai (2).

La fièvre initiale ou génératrice peut être assez légère, ou assez insidieuse pour être méconnue; le second malade du n° 28 y prit à peine garde; dans le cas suivant, elle passa inaperçue.

Il s'agit du malade dont je vous ai parlé dans la leçon précédente, et qui portait son épanchement d'une façon si caractéristique, qu'à le voir marcher seulement on pouvait diagnostiquer riiydrothorax (3).

Ce jeune homme, qui entra dans notre service le iti janvier pour y être couché au n° 7, avait primitivement séjourné dans un autre service de cet hôpital, du 30 octobre au 21 décembre, C'est-à-dire cinquante-deux jours.

Il paraît bien qu'il eut alors une fièvre typhoïde assez peu véhémente pour qu'elle fût considérée, à son début, comme une synoque. Mais la céphalalgie, l'insomnie, la prostration des forces persistant; mais les troubles digestifs ne cédant pas; mais la toux

êônUvvTm1' C°rUnt °n " tuherculise P" l'alimentation insuffisante (Ie- 1 r ^ l' 1 C0Dfiné ('e5°n XXXIX> et le cha&"» (leçon XLIV (2 Cet le opération a été faite par moi, et sur l'indication du docteur Da-

2 Td'e n Tr 186°; DeP,UiS CCtle 6,,0q"e' ,6S Pr°cédés *'HPI«hS de Potan et de D.eulafoy ont résolu le problème de l'évacuation des liquides quels qu il soient, par ponction capillaire (voir, plus loin, leçon XXX) (•>) Voir, plus haut, leçon XXIV, p. 554. "

S68 LES PLEURÉTIQUE8.

se metlant de la partie, on reclilia le diagnostic, et l'on reconnut une fièvre typhoïde, qui d'ailleurs fut bénigne.

C'est dans la convalescence de celle-ci que le malade s'aperçut qu'il lui devenait impossible de.se coucher sur le côté droit sans être aussitôt suffoqué.

Qu'il ait eu quelque temps avant ces symptômes un mouvement de fièvre inflammatoire; que celle-ci ait été confondue avec des retours offensifs de la fièvre continue qu'il venait d'avoir; que, par suite de la débilitation qu'avait entraînée la dothiénentérie, la fièvre pleurétique ait produit, au lieu d'une phlegmasie franche, une maladie bâtarde qui ne demandait pas mieux que de passer à l'hydrothorax, voilà qui ne me semble guère douteux. Surtout si l'on sait que cet individu, primitivement débile, venait d'être rendu plus débile encore par une dothiénentérie.

11 n'avait marché qu'à l'âge de trois ans; son enfance avait toujours été « délicate ». Cependant, à l'âge de seize ans, enfant naturel sans famille, il quittait le département de la Creuse pour venir à Paris servir les maçons. Son intelligence ni ses forces ne lui ont pas permis de monter en grade, et il est toujours, à vingttrois ans, serviteur de maçon.

Ce rude métier, au salaire insuffisamment rémunérateur, et qui s'exerce aux injures du temps, n'a pas contribué à fortifier son organisme ; aussi le corps est-il resté petit et les membres grêles ; l'appareil digestif est loin d'être valide; ce n'est pas que l'appétit fasse défaut, mais les digestions sont habituellement lcil)orisus6s .

Actuellement il est pâle, il est maigre, sans être pour cela tuberculeux.

A son entrée dans notre service, il n'était pas difficile de reconnaître l'existence d'un épanebement dans la plèvre gauche : la façon dont il le portait en marchant, et que je vous ai signalée; le décubitus forcé à gauche et impossible à droite, sous peine de suffocation; la matité absolue de tout le côté gauche de la poitrine, excepté sous la clavicule, où se percevait, le son skodique , l'abolition du murmure respiratoire en avant comme en arrière, de ce côté le souffle sans egophonie aux parties supérieures; tout cela prouvait surabondamment l'existence. d'un vaste épanche-

ment. A ces signes s'ajoutait par surcroît la déviation du cœur, dont la pointe battait sous le teton droit.

L'appétit était conservé, mais les digestions étaient difficiles; à peine les aliments étaient-ils ingérés, que l'estomac se ballonnait, comme il arrive en pareil cas de trouble de l'hématose, même de cause mécanique. Le sommeil était léger et cessait brusquement dès que le malade, endormi sur le côté gauche, se plaçait machinalement sur le côté droit. La température était de 37°, 2 le matin et à peine de deux dixièmes de plus le soir. Le pouls battait 120 fois par minute.

Je pratiquai la ponction le 21 janvier avec l'appareil de Potain, entre le neuvième et le dixième espace intercostal ; l'opération dura vingt minutes et donna issue à 3 litres d'un liquide citrin, limpide, mousseux, très albumineux et non fibrineux. Le patient ne toussa, et encore sans fatigue ni douleur, que vers la fin de l'opéra! ion Le cœur revint immédiatement à gauche et le déplissement du poumon gauche s'effectua sans difficulté ; on entendait le murmure respiratoire revenant progressivement aux points qu'abandonnait le liquide.

Le lendemain de l'opération, le malade, soulagé dès la ponction, se trouvait mieux encore. 11 avait dormi plus longtemps et avait pu se coucher impunément sur le côté droit. Le murmure vésiculaire s'entendait jusqu'au bas de la poitrine, mélangé de frottement-râle, c'est-à-dire d'un bruit assez semblable à un râle humide, mais qui en diffère en ce qu'il est très superficiel, ne se déplace ni ne diminue par les efforts de toux et n'est pas accompagné d'expectoration; évidemment ce bruit est le résultat du frottement des deux feuillets de la plèvre humides encore ou recouverts de minces pellicules pseudo-membraneuses. 11 n'y avait plus qu'une submatité très peu prononcée. Le pouls battait encore de 112 à 120, et la température restait à 37°, 2.

Je ne voulus pas consentir à l'application d'un vésicatoire « de précaution », que quelques-uns d'entre vous me demandaient de mettre, en vue d'un épanchement « de retour », que je ne craignais guère. En effet, la plèvre de cet homme n'était plus malade depuis longtemps; elle était seulement encombrée par le produit d'une hydrophlegmasie éteinte et qui ne se rallumerait pas,

670 LES PLEURÉTIQUES.

Les événements m'ont donné raison : l'épanchement ne s'est pas 1 reproduit, môme partiellement. Seulement nous gardons quelque temps encore le malade dans nos salles, en vue de le bien nourrir et do le tonifier par le quinquina ; son organisme, fondamentalement débile, ayant été débilité par sa dolhiénentério, puis par les troubles de l'hématose et la misère due au manque de travail. Jo me demande comment ces pauvres êtres ne meurent pas à la peine : il faut bien des choses pour tuer un homme !

Je n'ai pas voulu mettre de vésicatoires après la ponction chez ce malade, convaincu qu'ils étaient inutiles; vous verrez bientôt que j'en sais mettre au besoin, et dans quelles circonstances.

Jusqu'ici, employant le langage habituel, j'ai parlé de pleurésie chronique ; mais, chez nos malades des n°4 28 et 7, est-ce bien d'une pleurésie qu'il s'agit? N'y a-t-il pas là, pour ainsi dire, déviation de l'acte morbide primitif? Il avait débuté comme une inflammation, il finit comme une hydropisie.

Peut-on dire, en effet, qu'il y a pleurésie, alors que n'existe plus aucun des signes caractéristiques de cette affection : ni le point de côté, ni la toux, ni la fièvre; la dyspnée n'étant d'ailleurs que la conséquence toute mécanique de la diminution dans la surface de l'hématose, par compression d'un poumon?

Il n'y a pas là de maladie proprement dite : il n'y a qu'un accident; tout l'être n'est pas touché, une seule fonction est entravée. L'appétit est bon, les digestions se font bien; la circulation a son rhythme normal, la peau sa chaleur habituelle, et la température centrale ne dépasse pas la moyenne. Mais, la surface d'hématose étant diminuée, l'organisme étant amoindri de ce fait, l'individu est pâle, ses forces sont moins grandes, cl, dès qu'il veut se livrer à un travail actif, la fatigue survient rapidement et le pouls s'accélère, sans qu'il y ait lièvre, mais parée que le champ de la circulation pulmonaire est diminué de près de moitié, et que ce qui en reste est insuffisant pour fournir, dans un temps donné, à l'hématose nécessaire aux combustion .lu travail; d'où un plus grand nombre de courses du sang à la recherche de son oxygène. Au repos, l'homme se sent lui-même; à l'action, il n'est plus qu'une moitié d'homme, parce qu'il n'i plus qu'une moitié de surface oxydante. Rendez-lui la plém-

tude de cette surface, et le voilà redevenu l'homme d'autrefois.

A le prendre rigoureusement, l'épanchement de sérosité qui réside ci persiste dans la poitrine n'est donc plus la pleurésie; ce n'en est que le reliquat, le vestige; mais un vestige qui constitue à lui seul une autre maladie. Le but du médecin, dans la période aiguë ou tout au moins active de la pleurésie, est donc d'empêcher l'épanchement de se faire; son tort, de le laisser s'effectuer.

Eh bien, ce tort, il l'a trop souvent de nos jours ; je vous dirai bientôt pourquoi et comment.

57a LUS PLEURÉTIQUES.