PONCTION CAPILLAIRE ET ASPIRATION

toute objection eu appliquant le vide préalable à la ponction capillaire et en faisant de l'aspiration une méthode générale de diagnostic comme d'évacuation des liquides morbides contenus dans les cavités closes.

Rien de plus simple comme de plus ingénieux, ni de moins redoutable (au moins en apparence) , et bien plus pour l'opérateur que pour l'opéré; une canule capillaire aiguisée en pointe — canule ettrocart à la fois — est adaptée à un corps de pompe où le vide a été préalablement fait; et, «le vide à la main », le médecin pénètre sans crainte — sans crainte suffisante, je dirais — dans l'intérieur des cavités vivantes.

Voici maintenant pour les détails de ce traitement mécanique : si le diagnostic est encore incertain, on fera bien d'employer l'aiguille n° 1 , suffisante pour l'évacuation du liquide au cas d'épanchement, et trop fine pour blesser dangereusement le poumon au cas où il n'y aurait pas de liquide. Si le diagnostic n'est pas douteux, l'aiguille n° 2 et môme celle n° 3 sont préférables, en raison de l'écoulement plus facile et plus rapide du liquide.

Cependant il est à remarquer qu'en certains cas d'opération par le procédé de Trousseau, un inconvénient parfois des plus pénibles est la rapidité même de l'évacuation de la plèvre : alors le poumon, se déplissant brusquement, rompt violemment les fausses membranes qui le brident, ce qui est une première cause de douleur. D'autre part, l'air pénètre vivement dans les rameaux bronchiques depuis longtemps déshabitués de son contact et, agissant à la façon d'un corps irritant, fait éclater des quintes de toux répétées et fatigantes; seconde cause de douleur. Tous ces ennuis, l'appareil de Dieulafoy peut les éviter au malade.

Il peut également éviter un accident terrible, qui peut être mortel, .et qui semble tenir à la trop grande rapidité de l'évacuation : cet accident, c'est Y asphyxie par écume bronchique. En Voici un cas dont je dois la communication à l'extrême obligeance de M. le professeur Richet :

Un enfant de dix ans était atteint de pleurésie aiguë datant de douze jours environ. Le docteur B***, de Montmorency, fait appeler M. Richet pour visiter cet enfant qui suffoquait : matité absolue peter. — Clin. méd. 3e edit, , ,,

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dans tout le côté droit, jusque sous la clavicule, absence de murmure respiratoire, abaissement du l'oie constaté par la palpatiou et la percussion, déviation du cœur, rejeté fortement vers l'aisselle gauche, peu ou point de fièvre, trente-quatre à quarante respirations par minute, selon que le petit malade s'agite plus ou moins; point ou peu de toux, expectoration nulle.

Dans ces conditions , l'opération de la thoracocentèse est décidée, et elle est pratiquée avec le trocart plat et recourbé muni de la chemise en baudruche suivant le procédé Reybard; écoulement d'abord rapide d'un liquide séreux, citrin, sans pseudomembrane; 500 grammes environ sortent ainsi en jet; puis la respiration s'accélère, le pouls faiblit, des secousses multipliées et rapides de toux surviennent, et M. Richet se hâte de retirer la canule, pensant que le déplissement du poumon, qui se faisait très rapidement, trop rapidement peut-être, pouvait amener une syncope.

L'écoulement supprimé, le calme semble d'abord se rétablir; mais bientôt l'enfant fut repris de suffocation, de secousses violentes de toux, et une écume bronchique abondante commença à apparaître dans la bouche et sur les lèvres.

Des frictions, des sinapismes, une potion éthérée semblèrent de nouveau calmer ces divers symptômes, et M. Richet quitta Montmorency bien persuadé que cet accident n'aurait pas de suite.

Malheureusement il n'en fut rien, et M. Richet apprit le lendemain qu'une nouvelle attaque de suffocation était survenue deux heures environ plus tard, et que l'enfant avait succombé ayant à la bouche et crachant avec beaucoup de peine une grande quantité d'écume bronchique un peu sanguinolente. L'autopsie ne put être pratiquée.

Cet accident, dont je n'ai jamais vu d'exemple, M. Richet 1 attribue au retour trop rapide du sang dans la branche de l'artèJ pulmonaire qui dessert le poumon comprimé par l'épanchemcnt. Suivant l'éminent professeur, cette artère étant brusquement déplissée eu même temps que le poumon, à la suite de la brusque sortie du liquide, le sang s'y précipite et y provoque nécessairement de l'hypérémie. On conçoit que, dans certains cas mal-

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heureux, celle-ci soit excessive et qu'elle puisse alors entraîner une sécrétion de mucosité assez abondante pour envahir la trachée et déterminer l'asphyxie.

■ Le fait si lamentable de M. Richet me semble analogue, à la gravité près, à. ceux qu'a signalés M. Marrotte dans une communication faite à l'Académie de médecine en mai 1872. Il s'agit de cas où les malades, à la suite de l'évacuation du liquide de la plèvre, ont rejeté par l'expectoration et avec des quintes de toux très violentes un liquide séreux, en quantité variant de 150 à 400 grammes.

M. Marrotte croyait que cet accident était dû à une perforation du poumon par le trocart; mais cette explication n'est pas admissible, parce que : 1° la sérosité extraite de la plèvre n'était point sanglante; 2° le liquide expectoré ne l'était pas davantage; 3° enfin, dans aucun cas, il n'y eut de signes de pneumothorax.

Dans une observation empruntée à M. Besnier, le malade rejeta par l'expectoration, à la suite de quintes de toux violentes, trois verres environ de sérosité jaunâtre, filante, claire, recouverte d'une mousse écumeuse analogue au liquide extrait par la ponction. Cette matière, qui ne rappelait aucune variété de crachats , traitée par la chaleur et l'acide nitrique , donnait un « abondant précipité d'albumine. »

Deux autres observations empruntées à la pratique de M. Woillez sont semblables à la précédente. Ainsi, après une ponction qui donna issue à S litres et demi d'un liquide séreux, jaune verdâtre, il survint, vers la fin de l'opération , une toux quinteuse qui fut suivie de l'expectoration de quelques crachats transparents et jaunâtres. Ces crachats, traités par l'acide nitrique et la chaleur, donnèrent également un abondant précipité d'albumine.

Il est une observation de M. Marrotte qui présente de l'analogie avec celle de M. Richet. Cinq minutes environ après le début de la ponction, quelques quintes de toux apparaissent; il se manifeste une sensation d'angoisse et d'étouffement; le malade, pâle, est dans un état voisin de la syncope. Quelques gorgées de vin le raniment et l'opération se termine sans accident après avoir duré vingt minutes, pendant lesquelles il s'était écoulé deux bons litres de liquide ne paraissant contenir aucune trace de sang. Une

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heure après, le malade a recouvré son calme, la douleur de côté a diminué, mais la dyspnée persiste, ei^dans les heures qui suivirent, le malade rejeta le tiers environ d'un crachoir de liquide glaireux, filant comme du blanc d'oeuf, transparent, de couleur citrine, recouvert de quelques crachats spumeux. Traité par la chaleur et l'acide nitrique, ce liquide précipite abondamment et donne un coagulum comme le blanc d'œuf.

11 est difficile de ne pas croire que ce liquide ne fût purement et simplement de la sérosité du sang extravasée par excès de pression. En effet, à l'examen microscopique, M. Marrotte y trouva des leucocytes en grand nombre, quelques cellules épithéliales déformées, quelques stries longitudinales fines, indiquant la présence de la fibrine, et enfin, dans certains cas, quelques globules rouges.

L'explication que M. Richet a donnée de son fait est donc infiniment vraisemblable; et ce qui vient lui donner encore plus de probabilité, c'est que M. Hérard a proposé des faits cités par M. Marrotte (et qu'il ne considère pas comme dusà une perforation du poumon) une interprétation semblable à celle de M. Richet. « Quand le poumon a été longtemps comprimé par un épanchement, dit M. Hérard, au moment où par suite de l'expulsion du liquide, il reprend ses dimensions normales, il se fait dans cet organe une sorte de poussée séreuse ou séro-sanguine; c'est cette sérosité qui est expulsée par les bronches. Ainsi M. Hérard a vu plusieurs fois des malades ponctionnés, et chez qui on ne constatait plus de traces d'épanchement, rendre, une demi-heure ou une heure après l'opération, de 500 à 1 000 grammes d'un liquide qui certainement ne venait pas des plèvres. M. Hérard croit que, dans ce cas, le liquide est produit par un afflux de sang dans le poumon et ne résulte pas d'une perforation de cet organe. »

Je suis absolument de cet avis : les faits cités par M. Marrotte et celui que m'a communiqué M. Richet me semblent être de môme nature et reconnaître la même pathogénie, à savoir : l'afflux presque foudroyant du sang dans un poumon comprime ad maximum par un épanchement considérable et trop brusquement dilaté; ce qui motive plus encore l'explication de M. Richet et

THORACOCENTÈSE ET BRONCHORRHÈE SÉREUSE CONSÉCUTIVE. 645

de M. Hérard; c'est qu'il s'agit, dans quelques-uns de ces cas, d'épanchement excessif.

Dans une très intéressante thèse sur ce sujet (I), le docteur Terrillon a signalé deux autres cas de mort chez des adultes. Cinq minutes après la thoracocentèse, un malade qu'il observa chez M. Gombault se mit à expectorer une matière écumeuse, dont l'abondance augmenta rapidement. Au bout d'une vingtaine de minutes, l'asphyxie commençait et, quoi qu'on fit, le malade succomba en rendant des flots de cette écume. . Avant la mort on pouvait entendre des râles fins dans tout le poumon correspondant au côté ponctionné. A l'autopsie on constata que le poumon n'avait pas été perforé par le trocart. . Dans un autre cas emprunté à la pratique de M. Girard, de Marseille, dix minutes après la ponction, l'opérée fut prise de suffocation, puis elle rendit par la bouche une abondante écume blanchâtre, et mourut. Le poumon n'avait pas été touché

davantage.

Une particularité remarquable de ce cas, c'est que la quantité du liquide extrait par la ponction ne fut pas considérable : on n'en avait retiré qu'un litre.

M. Terrillon a réuni vingt et une observations de cas où le malade expectora, au prix de quintes de toux plus ou moins anxieuses, du liquide séreux; mais dans ces observations sont comprises celles que je viens de vous citer en les empruntant à M. Marrotte et à M. Woillez. De sorte que le fait, bien que peu fréquent, est néanmoins loin d'être rare.

Quant aux accidents qui accompagnent cette expectoration,

(1) De l'expectoration albumineuse après la thoracocentèse. Paris, 1873 — Je crois que la dénomination de bronchorrhée séreuse serait préférable : ce n'est pas de l'albumine que le malade expectore, mais la portion la plus fluide du sérum du sang rapidement et violemment extravasé ; l'albumine n'est qu'un des éléments intégrants du produit ainsi rejeté, et, parce que la présence de cet élément est plus facilement révélée par les réactifs, il ne s'ensuit pas qu'il existe seul. Dire expectoration albumineuse, dans ce cas, serait risquer de prendre « la part.e pour le tout », ainsi qu'on Ta fait à propos de ce que l'on a appelé si aussement l'albuminurie; et ici l'erreur de langage a conduit peu à peu aux tnêones les plus étranges comme les plus erronées (voir t. II leçons I XVIII hXlX, LXXIII, et surtout la leçon LXXIV, sur la sérumurie e't Vurinémie dans la grossesse; ce qui n'est qu'un cas particulier do la sérumurie et de l'unnemie en général). uu

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ils ne sont heureusement pas toujours mortels. Ainsi, dans certains cas légers, dit M. Terrillon, tantôt le malade se plaint d'une dyspnée légère qui va en augmentant ; tantôt, au contraire, il rend tout d'abord un peu d'écume blanchâtre par un véritable crachotement. Puis survient l'expectoration caractéristique d'un liquide jaunâtre, légèrement filant, accompagné d'une grande quantité de mousse. La sortie du liquide, surtout s'il est un peu abondant, se fait quelquefois par gorgées; elle est continue sans intermittence aucune et accompagnée de quintes de toux.

Le liquide, mousseux à la surface, donne un abondant précipité d'albumine par l'acide azotique ; l'acide acétique précipite aussi le plus souvent une certaine quantité de mucine ; ce qui tient à la présence dans le liquide du produit de sécrétion des bronches, qui est chargé de mucus.

Dans une forme plus grave, la dyspnée est intense, la toux très fréquente et l'expectoration abondante et persistante. Le malade, qui avait été soulagé par l'opération, sent peu à peu sa respiration devenir plus pénible et sa poitrine s'embarrasser.

La dyspnée, dit encore M. Terrillon, est ordinairement en rapport avec la quantité et l'état mousseux du liquide battu par l'air. Elle est quelquefois fort violente et s'accompagne d'un sentiment d'angoisse très pénible. Souvent le malade éprouve une sensation distincte qui lui fait croire que « sa poitrine est remplie de liquide » . Son anxiété devient alors extrême.

La toux est le plus souvent quinteuse, et à chaque quinte le liquide sort par gorgées abondantes.

Les râles fins, sous-crépitants, sont très nombreux, surtout vers la base du poumon, et la cyanose de la face traduit un commencement d'asphyxie par accumulation de liquide clans les

voies aériennes.

Cet ensemble de symptômes suit une marche continue pendant plusieurs heures et même une journée entière, mais avec une intensité très variable.

Progressivement tous ces accidents de suffocation se dissipent, la respiration devient de plus en plus libre, l'expectoration cesse peu à peu, et, l'air pénétrant librement dans la poitrine, le malade revient à son état normal.

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La quantité de liquide rendu ainsi peut être de 12 à 15 OOO grammes et même davantage. Tl est citrin et presque toujours transparent, parce qu'il ne contient que très peu de mucus bronchique et de débris épithéliaux.

Enfin, je vous l'ai dit, la mort peut être la conséquence redoutable de l'accident; aux deux cas signalés par M. Terrillon, on peut ajouter celui que m'a communiqué M. Richet, ce qui fait une mortalité de 3 sur 22 ou de 1 sur 7, et ne laisse pas que d'être assez formidable.

La trop grande rapidité de l'écoulement est donc loin d'être indifférente. Cependant, si utile que puisse être la lenteur de l'évacuation, néanmoins cette lenteur a ses limites, et, sincèrement, la durée de l'opération est infiniment trop considérable avec la seringue aspiratrice primitive de Dieulafoy. A ce point de vue, son aspirateur à crémaillère est préférable, le corps de pompe possédant une plus grande capacité. Pour la même raison, l'appareil de Castiaux et de Potain, dont je vous parlerai tout à l'heure, vaut encore mieux parce que le vase qui tient le vide peut avoir une capacité assez considérable.

Ainsi trop grande lenteur dans l'issue du liquide au cas d'épanchement thoracique abondant (et je vous ai dit que ce sont ceuxlà seuls qui devront vous forcer à pratiquer la paracentèse de la poitrine), tel est le premier reproche à adresser à l'appareil de Dieulafoy, au moins à l'appareil primitif. Il en est un autre que je considère comme plus important, c'est que la canule soit un trocart, c'est-à-dire qu'elle soit aiguisée à son extrémité; de sorte que la pointe de l'aiguille reste constamment à demeure dans les cavités où on l'a plongée, et où elle devient menaçante pour les organes contenus, lesquels, à mesure que se vide la cavité, vont pour ainsi dire au-devant de sa pointe.

• En vain, dans l'espèce (je veux dire en cas de thoracocentèse), Dieulafoy répondra-t-il que cela ne fait rien au poumon de venir, aux derniers instants de l'opération, heurter contre ce bord aiguisé, je ne vois pas la nécessité de faire saigner cet organe ; et je ne suis rien moins que convaincu, malgré les assertions de l'ingénieux médecin, que ce traumatisme soit absolument innocent.

(HS LES PLEUHÉT1QUES.

Pour ces raisons, l'emploi du trocart à pointe cachée deM.Casliaux et de M. Potain me paraît préférable.

Le trocart de M. Castiaux est l'orme d'une canule à robinet, dans laquelle se meut une tige aiguillée glissant dans une boîte à cuirs. Lorsque le trocart a pénétré dans la cavité à évacuer, on retire doucement la tige aiguillée jusqu'à ce qu'elle ait dépassé le robinet; on ferme alors celui-ci, puis on retire la tige aiguillée. On adapte aussitôt l'extrémité libre de la canule à l'instrument qui tient le vide, on ouvre le robinet de la canule et le liquide pénètre dans le récipient où le vide a été fait.

Le trocart de M. Potain se meut dans une canule à tubulure latérale, destinée à être mise en rapport avec l'instrument qui tient le vide. Quant le trocart a pénétré dans la cavité de la plèvre et qu'on sent que la pointe se meut librement dans celleci, on retire la lame du trocart jusqu'à un cran marqué sur la tige; le liquide intra-tboracique se précipite alors dans la canule et passe dans la tubulure latérale ; ce dont on est averti par la vue, la tubulure étant faite de cristal dans une partie de son étendue. On ouvre alors le robinet qui fait communiquer la tubulure avec l'appareil où le vide a été fait, et le liquide s'écoule dans celui-ci.

L'appareil où l'on fait le vide est un vase quelconque à goulot : le plus habituellement c'est une bouteille ordinaire. La bouteille est coiffée d'un bouchon à deux tubulures : le bouchon, conique, est en caoutchouc, de façon à obturer hermétiquement la bouteille ; les deux tubulures qui le traversent de part en part, suivant son axe, communiquent, à l'aide de tubes de caoutchouc, l'une avec la tubulure latérale du trocart, l'autre avec une seringue aspirante. C'est cette seringue qui fait le vide.

L'appareil dont je vous parle est identiquement celui de M. J. Guérin, imaginé par lui pour aspirer les liquides utérins. C'est ce que M. Castiaux reconnaît avec la plus grande sincérité. Quant à l'invention du trocart à pointe cachée et à tubulure latérale, elle semble appartenir à M. Castiaux (1).

M. Castiaux à l'Hôtel-Dieu, M. Potain à Necker se sont simul-

(1) Documents pour servir à l'élude de la méthode aspiratricc, thèse de Paris, p. 17, 1873.