TRAITEMENT DE LA PLEURÉSIE PURULENTE

tanément servis chacun de son appareil. Mais le premier de ces médecins a eu l'idée de faire descendre jusqu'au fond du flacon le tube de verre qui traverse le bouchon et est en rapport d'autre part avec la cavité malade : de la sorte, et à l'aide d'une seconde seringue foulante, il peut injecter des liquides médicamenteux dans la cavité qu'on a vidée de son produit morbide.

L'instrument de M. Castiaux possède donc précisément les deux qualités fondamentales de celui de M. Dieulafoy, qui sont de pouvoir évacuer une cavité malade et d'en modifier la vitalité à l'aide de l'injection de liquides médicamenteux.

La seule objection que je fasse à l'aspirateur Dieulafoy est l'usage de son aiguille : il serait meilleur s'il était adapté au trocart à pointe cachée de Castiaux ou de Potain ; et il me paraît préférable à l'appareil de M. Castiaux en ce qu'il n'y a qu'un corps de pompe au lieu des deux seringues, aspirante et foulante.

Telle est en substance la ponction capillaire aspiratrice de la poitrine au cas d'épanchement pleural : l'extrême facilité du manuel opératoire lui donne, quel que soit l'instrument employé, infiniment de chance de remplacer définitivement le procédé de Reybard.

Maintenant, au lieu de sérosité, c'est du pus que contient la cavité de la plèvre, la ponction seule est-elle suffisante? Non, dans la majorité des cas.

La plèvre a été transformée par la maladie en un véritable kyste suppurant, et l'affection ne pourra guérir désormais que par cicatrisation. Or, pour obtenir ce résultat, deux choses sont indispensables : 1° la modification des parois du kyste; 2° l'accolement de celles-ci, c'est-à-dire, en définitive, l'adhérence entre la plèvre pulmonaire et la plèvre pariétale.

Mais pour que cette adhérence s'accomplisse, il faut que la paroi thoracique aille au-devant du poumon ou que celui-ci vienne à la rencontre de la paroi du thorax. Celle-ci est rigide, c'est donc le poumon qui doit s'avancer vers elle. Eh bien, pour que l'accolement ait lieu, il faut de toute nécessité que le poumon puisse se dilater encore ; en d'autres termes, qu'il ne soit pas rendu inextensible par un revêtement pseudo-membraneux trop

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épais, coriacé, inextensible lui-même. Malheureusement c'est là trop souvent le cas : le poumon est collé contre la colonne vertébrale et bridé par une coque adventice presque fibrineuse, dont l'épaisseur est proportionnelle à l'intensité comme à la durée de la phlegmasie pleurale.

De là l'importance d'intervenir le plus tôt ou tout au moins le moins tard possible. Maintenant quelle doit être cette intervention.

Il importe absolument de modifier les parois du kyste suppurant : on le faisait autrefois à ciel ouvert; grâce aux appareils aspirateurs, on peut aujourd'hui l'effectuer à l'abri du contact de l'air.

Aran, Boinet, Trousseau ont obtenu des guérisons par les injections iodées. On ponctionnait d'abord la poitrine, on évacuait le pus ; puis dans la plaie de la ponction on introduisait une canule à demeure, canule légèrement conique, de 3 centimètres de longueur, ayant à son extrémité externe une plaque comme un bouton, et qui se fermait par un bouchon métallique, s'enfonçant comme un clou clans son orifice ; cette canule donnait issue au liquide purulent et permettait de faire des injections.

Chez un petit malade soigné de la sorte et guéri par Trousseau, chaque matin, pendant six mois, on retirait le bouchon de la canule ; il s'en écoulait une quantité de pus qui variait de 100 à 300 grammes ; puis on faisait une injection contenant à peu près 30 grammes de teinture d'iode, 40 grammes d'eau et 20 à 30 centigrammes d'iodure de potassium.

Au bout de six mois, on s'aperçut que l'injection iodée faite dans la cavité pleurale pénétrait clans les bronches et jusque danj la bouche de l'enfant : on remplaça la solution iodée par de 1 eau chlorurée, plus tard par du vin aromatique.

Cependant chaque mois on voyait la quantité de liquide diminuer, la poitrine se rétrécir, la colonne vertébrale s'incliner à droite (côté de l'épanchement). Les forces et l'appétit revenaient : on donnait une alimentation succulente, du vin de quinquina et de temps à autre de l'huile de foie de morue.

.Enfin, onze mois après l'introduction de la canule à demeure

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et dix-huit mois à dater du début de la pleurésie, la sécrétion purulente cessa complètement, la cavité fistuleuse avait disparu et l'on retira la canule. L'enfant était guéri, après avoir rendu en près de deux cents jours l'énorme quantité de 40 000 grammes de pus.

La rétraction de la poitrine indique assez que c'est la paroi thoracique qui a été à la rencontre du poumon et que celui-ci ne s'est pas dilaté, ou ne l'a fait qu'incomplètement. Toutefois, chez les enfants, la déformation du thorax, consécutive à cette rétraction, peut ne pas persister, grâce à la croissance et à la force de réparation dont est doué l'organisme à cet âge. Ainsi, un jeune enfant de neuf ans, soigné par Bonlils, était spontanément débarrassé de sa difformité de la poitrine trois mois après la guérison d'une pleurésie purulente.

Ce fait, où la tendance réparatrice de la nature n'est pas douteuse, montre au contraire, une fois de plus, ce qu'elle fait de mal, la nature, lorsqu'on l'abandonne à elle-même, surtout chez les enfants, au cas de pleurésie aiguë. C'était un jeune garçon de neuf ans qui était atteint « d'une pleurésie, nettement accusée, très franche d'abord dans ses allures et d'une intensité ordinaire. Comme elle ne présentait dans sa marche aucun caractère insolite, elle fut jugée bénigne et traitée en conséquence, quand, après ïm certain temps, on s'aperçut que l'épanchement, loin de diminuer, augmentait; si bien que la respiration devenait de plus en plus gênée, que le liquide remplissait la presque totalité de la cavité pleurale et que le cœur était déplacé (I ). » Une vingtaine de jours après le début de cette pleurésie qu'on avait jug ée bénigne et traitée en conséquence, c'est-à-dire à peu près par l'expectation aidée du sinapisme, et encore ! on était obligé de faire la ponction de la poitrine et l'on en retirait non point de la sérosité, mais 600 grammes de pus bien lié !

■ Vous comprenez qu'après tout ce que je vous ai dit déjà des méfaits de ce que j'appelle le traitement de la pleurésie « par la contcmplation », je n'insiste pas davantage sur ce cas où le médecin, abandonnant la nature à elle-même au lieu de la diriger,

(1) Trousseau, Clinique médicale de l'Hôtel-DieU) t. I, p. 781 , 4° 6dit.

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l'a laissée tranquillement transformer une inflammation franche et bénigne en une redoutable inflammation suppurante.

Une des difficultés du traiLement de la pleurésie purulente, et ce qui explique, entre autres causes, la lenteur de la guérison, c'est que, en raison des anfractuosités du kyste pleural, par suite aussi de ce que l'ouverture de sortie du liquide morbide ne correspond pas rigoureusement à la partie la plus déclive de la cavité malade, il est impossible de vider complètement celle-ci; de sorte qu'une quantité plus ou moins considérable de pus reste à demeure dans la plèvre et peut s'y corrompre, avec toutes les conséquences d'un pareil état de choses. C'est à quoi s'oppose précisément l'ingénieux procédé de Dieulafoy.

Et ici il importe de distinguer : ou la pleurésie purulente est d'assez récente origine, ou elle est chronique et plus ou moins compliquée.

Dans le premier cas, on cite des faits de guérison par épuisement successif de la plèvre, c'est-à-dire en faisant autant de fois la ponction qu'il est nécessaire. C'est par ce procédé que Dieulafoy et Bouchut ont obtenu quelques succès. Chez un malade dont l'épanchement avait deux mois de date, l'aspiration, pratiquée par Dieulafoy avec l'aiguille n° 2, donna issue à 750 grammes de liquide purulent. 11 n'y avait ni signe de tuberculisation ni rien qui indiquât un état général grave. Cinq jours plus tard, le liquide commençant à se former de nouveau, on fit une nouvelle aspiration et on retira 300 grammes de pus. Peu de temps après, dit Dieulafoy, le malade sortit guéri, sans qu'il fût nécessaire d'intervenir encore (1).

Dans un autre cas de pleurésie survenue chez une enfant durant la convalescence d'une fièvre typhoïde, M. Bouchut fit une première aspiration, et on vida l'épanchement d'abord tous les huit jours, puis deux et trois fois la semaine. Le pus se reproduisait avec une rapidité désespérante et le foyer de la plèvre se remplissait en trois jours.

M. Bouchut essaya, au moyen de l'aspirateur, d'injecter de la teinture d'iode pure dans la plèvre. Ces injections furent inten

(1) Dieulafoy, Traité de l'aspiration des liquides morbides, p. 332, 1873.