HÉMOPTYSIES ET TUBERCULISATJON PULMONAIRE

par le raisonnement— ce qui sera la tâche d'une prochaine leçon.

Vous savez qu'une des choses que redoutent le plus les sagesfemmes et môme les accoucheurs (qui sont volontiers sagesfemmes sur ce point), c'est de purger ou de faire vomir une femme enceinte ; — et cela dans la crainte d'une fausse couche. Entre nous, c'est là une question de prudence et de sauvegarde toutes personnelles; car si la femme avorte à la suite des efforts de la défécation ou du vomissement ainsi provoqué, la responsabilité du médecin s'y trouve engagée et sa réputation trop souvent compromise ; mais ce n'est pas là de la science, car la femme qui avorte ainsi était de celles qui ont une fausse couche pour avoir éternué ou levé les bras seulement. Quant au vomissement, il ne saurait guère être mis en cause, puisqu'il est le phénomène prémonitoire au début de la plupart des grossesses ; ce qui ne les empêche point d'aller à bien ; et qu'enfin, dans le cas de vomissements incoercibles, la vie est plutôt compromise que la gestation.

Quoi qu'il en soit, voici les faits : la malade du n° 10 a rejeté par hémoptysie un quart de crachoir de sang plusieurs jours de suite. J'ai commencé par lui faire donner 2 grammes d'extrait de ratanhia dans un julep ; remède aussi inefficace que classique, mais que j'avais le droit d'employer à la suite et à l'exemple de tant d'autres.

L'impuissance du ratanhia nous étant bien démontrée, je fis alors administrer un vomitif à dose élevée (3 grammes de poudre d'ipécacuanha, à prendre en trois fois à dix minutes d'intervalle), en chargeant M. Diday, élève très instruit du service, d'en surveiller l'action. La malade a vomi abondamment ; dans les efforts du vomissement, elle n'a pas même perdu de sang; peu après, elle a rejeté un seul crachat sanglant, et c'est là tout. Depuis lors, l'hémoptysie est arrêtée : la mère et l'enfant se portent bien. Or, messieurs, si j'ai employé ce traitement doublement révolutionnaire et qui a si bien réussi (doublement révolutionnaire, en ce sens que rien n'est plus contraire à la tradition que de donner un vomitif à l'individu qui vomit du sang, et que la chose est bien plus étrange encore s'il s'agit d'une femme enceinte); si, dis-jc, j'ai employé ce traitement, je ne l'ai pas fait sans garants:

c'est appuyé de l'autorité de Stollct de Trousseau, et, oserai-je vous le dire? c'est fort de mon expérience personnelle que j'ai cru devoir agir ainsi. Vous savez maintenant le résultat.

Vous savez que 3 grammes d'ipécacuanha, administrés vendredi, avaient brusquement arrêté l'hémoptysie, jusque-là rebelle, de la malade du n° 10. Or, voici que dimanche son mari est venu voir cette femme, et qu'en raison de l'émotion qu'elle en éprouva, l'hémoptysie reparut. Elle se reproduisit encore au moment de la visite du soir et une troisième fois dans la nuit. Le lendemain matin, j'engageai la religieuse à renouveler l'administration du vomitif s'il y avait un nouveau vomissement de sang dans la journée; mais l'hémoptysie en est restée là. J'en conclus que l'influence médicatrice de l'ipéca, un moment suspendue par une vive émotion, est de nouveau triomphante.

Je crois donc avoir fait ici une bonne action thérapeutique, et néanmoins je saisis cette occasion pour vous donner quelques conseils pratiques de diplomatie médicale. A l'hôpital, nous ne relevons que de nous-mêmes, de la science et de la conscience; mais en dehors de l'hôpital, c'est tout autre chose. En ville, le médecin doit trop souvent courber la tête devant la puissance mensongère de l'opinion publique. Supposez donc un cas comme celui-ci, et que la tuberculisation, latente à ce point jusque-là qu'il fallait tout le flair d'un médecin exercé pour en dépister la présence, se traduise bientôt par des signes évidents même pour le vulgaire, on pourra bien alors accuser votre médication d'être la cause des accidents, précisément parce que cette médication est encore inusitée. Commencez donc, en pareil cas, par administrer les hémostatiques ordinaires, et ne parlez de vomitif que quand l'impuissance des prétendus hémostatiques aura été dûment constatée; et encore, avant d'administrer ce vomitif, ayez soin de vous autoriser de la présence d'un ou de deux confrères, dont vous ferez ainsi les complices scientifiques de votre bonne action.

De tout ce que je vous ai dit jusqu'ici, il résulte que l'hémoptysie peut survenir en dehors de la tuberculisation pulmonaire, soit par suite d'une affection du cœur, soit par le fait seul de la grossesse, soit aussi comme phénomène supplémentaire d'une menstruation dévoyée ou imparfaite, etc. Or, par un hasard assez

HÉMOPTÏSIES ET VOMITIFS. 811

singulier, j'ai revu hier la dame dont je vous ai parlé et quia son affection cardiaque pour avoir eu un torticolis rhumatismal et très vraisemblablement à ce moment une endocardite de môme nature, que j'ai absolument méconnue alors (ce qui m'autorise, pour le dire en passant, à vous donner le conseil d'ausculter toujours le cœur d'un individu atteint de la plus légère affection rhumatismale, voire môme d'un torticolis aigu). Donc, cette dame venait me consulter tout effrayée d'une nouvelle hémoptysie, survenue, 1* avant-veille, à la suite d'efforts musculaires assez violents qu'elle avait faits dans une séance de gymnastique. Je l'auscultai avec le plus grand soin, et je ne trouvai absolument rien d'anomal dans le murmure vésiculaire : évidemment cette dame n'est pas tuberculeuse — et ce qui le démontre, indépendamment de l'absence de toute espèce de signe physique, c'est qu'elle a notablement engraissé depuis six mois — mais elle a une insuffisance mitrale avec son souffle sous-mamelonnaire et au premier temps, que j'ai retrouvé, un peu moins intense peutêtre qu'autrefois. Ainsi cette dame a toujours sa maladie du cœur et, par suite, elle peut avoir des ruptures vasculaires sous l'influence de congestions pulmonaires, produites par un effort, je suppose. D'où encore cette conclusion pratique que j'en déduis à votre intention, c'est que si, clans ces maladies organiques du cœur à marche si lente, il faut avoir soin de soutenir les forces en général, et les vaisseaux en particulier, à l'aide de moyens extérieurs, tels que l'hydrothérapie judicieusement pratiquée, et qui est alors si bienfaisante (1), il importe de se bien garder d'ordonner la gymnastique à cet effet et en tant que méthode reconstituante. Ainsi, et comme fait topique, à l'exemple de M. Bouillaud, je conseille volontiers les bains de mer et le séjour sur la plage (ou la pression de l'air est maxima) aux individus atteints de lésion organique du cœur ; mais en leur interdisant la natation :

(l) Voir, pour l'hydrothérapie dans les maladies du cœur, leçon XIII, p. 256. — Gomme cette pratique est loin d'être classique encore, je saisis l'occasion de dire que je ne suis pas seul à la recommander : indépendamment de M. Bouillaud — et l'on conviendra que c'est bien quelque choso — MM. Hirtz et Sohutzemberg, do Strasbourg-, la conseillent et en onL obtenu d'excellents effets (voir, dans la Gazette médicale de Strasbourg, la lettre du docteur Sieffermaun, l" novembre 1872).

c'est-à-dire que je conseille l'hydro thérapie et l'aération marines sans gymnastique.

Cela dit, messieurs, je suis amené à vous parler de l'hémoptysie dans ses rapports avec la luberculisation pulmonaire, par le fait de notre malade du n° 10 de la salle Saint-Charles, comme aussi par celui du n° 43 et du n° 51 de la salle Saint-Paul.

Les hémoptysies de la luberculisation pulmonaire peuvent être initiales, c'est-à-dire se montrer dès les premiers temps delà maladie et avant tout symptôme bien prononcé; concomitantes, ou de la période d'état de l'affection, et elles se montrent alors au milieu d'un cortège de symptômes dès longtemps accusés; et ultimes, ou de la période de cachexie, alors qu'il existe des cavernes et parce qu'il en existe.

Ces diverses espèces d'hémoptysies se produisent par un mécanisme différent. Les hémoptysies initiales ou concomitantes sont dues à une fluxion et essentiellement dynamiques ; les hémoptysies ultimes sont le résultat d'une ulcération vasculaire et purement traumatiques.

Et encore parmi les hémoptysies des deux premières espèces — ou fluxionnaires — est-il essentiel de distinguer : il y a les hémoptysies par hypérémie mmphymique et les hémoptysies par hypérémie VARkphymique. J'entends par hypérémiepériphymique celle qui s'effectue autour de la granulation tuberculeuse, qui lui est circonférentielle, périphérique; j'entends par hypérémie paraphymique celle qui se produit au voisinage, mais plus ou moins loin de la granulation (le préfixe Ttspt signifiant autour et le préfixe Ttapâ, au voisinage).

Bien que fluxionnaires toutes deux, le mécanisme en est bien différent, comme les symptômes et les signes en sont distincts.

Dans l'hypérémie périphymique, la fluxion, toute locale, est due au corps étranger, la granulation (bien loin que le corps étranger soit un produit d'hypérémie) : le tubercule, résultat d'une anomalolrophie ou perturbation de la nutrition, s'engendre lentement, spontanément, et reste ainsi à l'état latent un temps plus ou moins long. Puis il devient la cause d'une irritation périphérique, d'où naît l'hypérémie, c'est là l'hypérémie périphymique. Les symptômes en sont la dyspnée et la toux, sèche d'à-

HÉMOPTYSIES PÉRIPHYMÏOUES ET PARAPI1YMTQUES. 813

bord, puis hémoptysique. Or, l'hémoptysie a, dans ce cas, quelque chose de spécial : comme l'hypérémie est locale et circonscrite, ainsi l'hémoptysie consiste dans le rejet de crachats sanglants, constitués par du sang pur ou par un mélange de sang et de mucus; et parce que encore l'hypérémie est localisée autour des tubercules, de même les signes stéthoscopiques sont nettement circonscrits, ce sont des râles humides, à bulles plus ou moins fines, et exactement limités aux sommets, où la sonorité est amoindrie et la pression douloureuse.

Au contraire, clans l'hypérémie paraphymique, la fluxion se fait à plus ou moins longue distance du tubercule — qui en est bien néanmoins la cause plus ou moins prochaine — ce serait, à proprement parler, une fluxion collatérale; mais il s'en faut bien qu'il y ait là un pur phénomène d'hydraulique (le sang de l'hématose, ne pouvant aller où sont les tubercules, s'en irait où ils ne sont pas, hypérémiant ces points à en faire crever les vaisseaux, d'où l'hémoptysie). Les faits sont bien autrement complexes : et d'abord il y a, contre cette explication toute physique, ce premier argument qui à lui seul suffirait, à savoir, que les granulations, loin de diminuer, augmentant toujours, la fluxion collatérale, toute mécanique par hypothèse, devrait aussi augmenter sans cesse, de sorte que, comme elle et par elle, l'hémoptysie, loin de cesser, devrait être déplus en plus abondante : ce qui n'est habituellement pas. Il y a ces autres arguments, essentiellement cliniques, que, chez certains tuberculeux, d'immenses étendues de parenchyme pulmonaire sont envahies sans jamais déterminer cette fluxion collatérale ni l'hémoptysie corrélative ; tandis que, chez certains autres, de très faibles étendues du même parenchyme sont à peine envahies que l'hémoptysie paraphymique en est la conséquence. Il y a cet autre argument encore que, chez ces derniers malades, l'hémoptysie apparaît tout à coup sous l'influence d'une émotion — ainsi qu'il est arrivé à notre malade du n° 10 en revoyant son mari — puis Thémorrhagie disparaît bientôt après spontanément ; ou bien encore se produit sous une influence indéterminée, physique ou non, pour disparaître ensuite, bien que les tubercules n'en fassent malheureusement pas autant. Il y a enfin cet autre argument,

clinique aussi, à savoir, la production prémonitoire ou concomitante d'une autre hémorrhagie sur un point des voies respira-* toires absolument paraphymique, au sens où je l'entends; ce point, c'est la pituitaire ; cette hémorrhagie, c'est Yépistaxis.

11 est d'observation, en effet, que, chez certains tuberculeux, l'hémoptysie est annoncée par une épistaxis qui apparaît quelque temps avant l'hémorrhagie bronchique, et que chez d'autres individus l'épistaxis se produit en même temps que l'hémoptysie et cesse avant elle; qu'enfin chez tous les individus hémoptysiques, il n'y a de temps à autre qu'un mouvement fluxionnaire avorté et qui ne se traduit que par une épistaxis plus ou moins menaçante. Tel était le cas, entre autres, de ce jeune homme couché au n° 43 de la salle Saint-Paul, qui avait alternativement des épistaxis et des hémoptysies d'une excessive abondance, ou simultanément l'une et l'autre hémorrhagie.

Or, il est bien évident, d'une part, qu'il n'y a pas sur la membrane de Schneider de tubercule dont on puisse invoquer l'existence pour la production d'une hypérémie hémorrhagique périphérique; et il est bien évident, d'autre part, que la pituitaire est Yaditus anterior des voies respiratoires, et qu'en tant que faisant partie de ces voies, elle est solidaire de leur mode de vitalité; qu'elle peut, pour cette raison, se fluxionner comme elles et avec elles, quand l'hypérémie s'effectue sur la totalité ou la plus grande partie de ces voies. S'il est une autre explication de cette hémorrhagie — l'épistaxis — loin des tubercules chez des tuberculeux, je ne la connais pas.

Ainsi, pour moi, l'épistaxis, chez les hémoptysiques tuberculeux, est bel et bien l'exemple et la démonstration de l'existence d'une hémorrhagie paraphymique, c'est-à-dire due à une congestion activé, à une fluxion essentiellement vitale, s'effectuant quand et comme il lui plaît, sous des influences appréciables ou inappréciables, mais où, en tout cas, le mécanisme physique est subordonné à l'action physiologique ; fluxion partielle ou générale des voies respiratoires, partielle produisant l'épistaxis ou l'hémo- ■ ptysie, générale produisant l'épistaxis et l'hémoptysie : mais une hémoptysie ayant des caractères dont je vais parler à l'instant, et

sujette à répétition, comme lesontles phénomènes Quxionnaires.

I1ÉM0PTYSIES PKRlPHYMKjUES ET PARAPIIYMÎQUES. 81 B

Voilà pour le mécanisme de l'hémoptysie paraphymique. Voici maintenant pour ses caractères :

C'est assez ordinairement une hémoptysie émouvante : le malade « vomit » le sang « à pleine bouche », « à pleine cuvette », telles sont quelques-unes des expressions plus ou moins exagérées dont il se sert pour raconter son accident. Et, de fait, le caractère symptomatique de l'hémorrhagie paraphymique est surtout son abondance : ce ne sont plus seulement, comme tout à l'heure pour l'hémorrhagie périphymique, « quelques rares crachats » teints de sang ou sanglants, ce sont à chaque secousse de toux, ou de volumineux crachats exclusivement formés par du sang, ou des masses de sang fluide, que le malade rejette comme s'il les vomissait. Il arrive môme parfois que le sang s'échappe des voies aériennes avec une telle abondance, qu'il envahit tout à ccup la totalité du pharynx, titille, d'arrière en avant, la luette, provoque ainsi la nausée, le vomissement même, et est alors rejeté au milieu d'éructations, avec des matières alimentaires, ou bien encore qu'il s'engouffre dans les arrière-narines et s'échappe, au dehors, à la fois par la bouche et par le nez. Ayant sa source non plus, comme l'hémorrhagie périphymique, seulement autour de quelques tubercules et dans une atmosphère nécessairement très limitée, mais prenant naissance sur une vaste surface, l'hémorrhagie paraphymique a donc pour caractères son abondance, laquelle est plus ou moins proportionnée à l'étendue de la surface saignante.

On entend alors des râles humides à bulles plus ou moins fines au-dessous *lu bord spinal de l'omoplate et de la zone moyenne du poumon, indice de la congestion persistante; ainsi que vous l'avez pu constater chez notre n° 51 de la salle Saint- Paul. D'autres fois, il est vrai, on ne perçoit pas de raies, comme vous l'avez pu observer chez notre n° 43, bien que l'hémorrhagie soit très abondante, ce qui peut tenir à ce que l'hémorrhagie prend sa source au centre du poumon et que la congestion génératrice a disparu.

En tout cas, il y a là un point de séméiotique qu'il importe de mettre en lumière : il faudrait bien se garder de conclure de l'abondance et de l'étendue des râles perçus à une abondance égale

816 LES HÉMOPTYSIQUES.

dans les tubercules et ii une égale étendue de la surface envahie. Ainsi, chez un jeune homme du boulevard Malesherbcs (que j'ai fait voir deux fois à M. Barth), dans le cours el à la suite d'hémoptysies très abondantes, on percevait, à partir du bord inférieur de l'omoplate, dans les trois quarts inférieurs du poumon gauche et dans une moindre étendue à droite, mais toujours dans les zones inférieures, et en arrière, des râles fins et humides; tandis que dans les zones supérieures, dans les fosses sus et sousépineuses, on n'entendait : à gauche (le côté le plus malade), que quelques craquements secs et de la respiration saccadée dans l'inspiration, qui se faisait en deux temps ; et à droite, à peu près rien. La percussion ne donnait de matité qu'au sommet gauche et en arrière. Que le malade fût tuberculeux, là n'était pas la question : elle était depuis longtemps résolue par la toux, la dyspnée, le dépérissement progressif et la pâleur anémique; mais le problème de séméiotique (qui s'en trouvait être un aussi de pronostic) était de savoir s'il y avait des tubercules du haut en bas du poumon gauche ainsi que dans une grande étendue du poumon droit, et si ces râles qu'on y percevait étaient dus à la présence de granulations rapidement envahissantes avec congestion périphérique. L'aggravation de la dyspnée n'avait rien en soi de probant, attendu qu'elle pouvait aussi bien résulter de la congestion incontestable que de tubercules existant derrière cette congestion et la provoquant. Cependant les râles n'avaient pas cette sécheresse de timbre des craquements secs, et ils avaient en même temps plus de finesse de volume que les craquements humides; en d'autres termes, ils étaient ceux d'une congestion pulmonaire s'effectuant dans un tissu dont un élément étranger n'avait modifié ni la texture ni la densité.

Nous en conclûmes que la tuberculisation n'était pas aussi étendue que les râles, mais que le cas était néanmoins très sérieux, et que la maladie suivrait une marche rapide, si l'on n'y mettait obstacle en changeant de milieu comme de genre de vie.

Le malade partit pour la campagne, dans une des provinces du centre de la France, où il résida six semaines ; là encore il eut une ou deux hémoptysies légères; puis il revint, et je constatai avec satisfaction que les râles congestifs avaient disparu dans

HÉMOPTYSIES PÉRIPHYMIQUES ET PARAPHYMIQUES. 817

les deux tiers inférieurs du poumon gauche et qu'il n'en restait plus que dans le tiers supérieur mêlés à des craquements et à de la respiration saccadée : à droite, l'amélioration était encore plus sensible. M. Barth constata les mêmes modifications et nous réussîmes à décider ce jeune homme à aller passer l'hiver dans une des villes du Midi sur les bords de la Méditerranée. Il en est revenu au printemps absolument débarrassé de ses râles de congestion et ne présentant plus que quelques craquements secs et humides dans la fosse sous-épineuse gauche, et de la respiration saccadée sous la clavicule correspondante. On ne distingue plus rien d'anomal à droite.

Il est donc bien évident que ce jeune homme a toujours des granulations tuberculeuses, au moins au sommet de son poumon gauche, et qu'il n'en a pas, ou qu'il en a bien peu dans le reste de l'étendue de ce poumon, puisqu'on n'y perçoit rien d'anomal ; que, par suite, les bruits qu'on y constatait autrefois dans les deux tiers inférieurs étaient des bruits de congestion ; qu'enfin ^cette congestion était paraphymique, et qu'il faudrait bien se garder de conclure de l'étendue des râles à une égale étendue de l'envahissement tuberculeux. C'est là le point de séméiotique et de pronostic que je voulais fixer en passant.

On ne peut guère admettre d'ailleurs que ces bulles qui persistèrent pendant plusieurs mois fussent dues à la présence du sang épanché dans les voies respiratoires consécutivement à l'hémoptysie : le sang disparaît bien plus rapidement de ces voies, je vous le démontrerai prochainement (1). De sorte qu'il est bien plus rationnel d'admettre que les bulles étaient dues à une congestion paraphymique persistante.

Vous avez pu voir des choses à peu près semblables chez le malade du n° 51 de la salle Saint-Paul, atteint d'accidents tuberculeux dont vous avez pu suivre l'évolution.

"Voici les faits : le 2 avril dernier, un homme de quarante-trois ans, commissionnaire, était couché au n° 51 de la salle Saint- Paul, où il entrait pour une hémoptysie. Les accidents remontaient au 29 mars, c'est-à-dire qu'ils dataient de cinq jours,

(1) Voir, t. II, leçon L, sur l'Hémoptysie tuberculeuse el la Phtiiisis ab

il/EMOPTOE.

peter. — Clin. méd. 3^ édit. i.— 52

depuis lesquels l'hémoptysie, loin de diminuer, allait en augmentant.

Le matin du 29 mars, cet homme, qui avait « bu plus que de raison », transportant des meubles à un étage élevé, sentit tout à coup que « la respiration lui manquait » ; en môme temps, il se trouvait mal à l'aise. 11 essaya néanmoins de continuer son emménagement; mais, « dans un effort » qu'il fit pour soulever de lourds fardeaux, « le sang partit par la bouche » .

Arrêtons-nous un peu, s'il vous plaît, pour analyser les phénomènes, à l'aide des paroles mêmes du malade, que j'ai à dessein soulignées. « Avoir bu plus que de raison », c'est avoir mis son système vasculaire dans un état de débilité par asthénie vasomotrice, c'est-à-dire avoir prédisposé ses viscères aux congestions passives. Dans ces conditions, « la respiration qui manque tout à coup », c'est la congestion qui s'est faite dans les voies respiratoires et qui diminue l'hématose proportionnellement à l'étendue de la surface momentanément supprimée. C'est alors que le malade « fait effort » , c'est-à-dire que ses vaisseaux pulmonaires sont soumis à une plus grande tension : en effet, les gaz contenus dans les vaisseaux respiratoires, tendant à s'échapper sous l'influence de la contraction expiratrice et ne le pouvant en raison de l'occlusion de la glotte, refoulent du côté du cœur droit le sang contenu dans les vaisseaux de l'hématose ; mais d'autre part le sang afflue du cœur droit dans ces mêmes vaisseaux, d'où un excès de pression dans ce système vasculaire qu'a rendu moins résistant l'asthénie alcoolique ; les vaisseaux crèvent et « le sang s'échappe par la bouche » .

C'est au fond le même mécanisme que celui de l'hémoptysie par émotion (quand « on sent son cœur se dilater », comme disait la malade du n° 10, qui n'était point tant dans le faux); attendu qu'il importe peu aux vaisseaux qu'ils soient dilatés à se rompre par une asthénie vaso-motrice d'origine alcoolique ou d'origine psychique.

Et cette hémoptysie ainsi commencée continue depuis cinq

jours.

Ceperïdant cet homme est né dans d'excellentes conditions : son père, très vigoureux, est mort des suites d'un accident, et sa

HÉMOPTYSIES PÈRIPHYM1QUES ET PARAPHYMIQUES. 819

mère, encore vivante, a quatre-vingt-cinq ans. Lui-même, admirablement musclé, n'a jamais eu d'autre maladie qu'une affection toute morale, l'ivrognerie, dont il donne la raison et l'excuse en disant que, soumis à de rudes travaux, il boit avec excès pour soutenir ses forces. Quoi qu'il en soit, malgré ces moyens ou plutôt à cause d'eux, il s'apercevait que ses forces déclinaient, qu'il s'essoufflait plus facilement, et ne s'en inquiétait pas davantage, quand, il y a six mois, il a eu une première hémoptysie. Un mois de séjour à l'hôpital lui rendit en partie la santé ; à cela près que les forces n'étaient pas complètement revenues. Enfin une seconde hémoptysie le ramène à l'hôpital.

Vous voyez que chez cet homme l'hémoptysie, sanglante étiquette de son mal, a été précédée non seulement de symptômes généraux, l'amoindrissement des forces, mais aussi d'un trouble fonctionnel spécial, l'essoufflement.

A l'entrée du malade, les sigues locaux étaient les suivants : matité notable au sommet gauche, surtout au niveau de la fosse sus-épineuse, sécheresse et faiblesse du murmure respiratoire aux mêmes points, et enfin douleur très vive à la pression au niveau du trou d'émergence du premier nerf intercostal. A peu près les mêmes signes physiques du côté droit, où s'entendent de plus quelques râles humides disséminés dans la zone moyenne, à partir du bord inférieur de l'omoplate.

Rien d'anomal au cœur.

Perte d'appétit, constipation, sentiment de faiblesse générale.

Comme l'hémoptysie, loin de décroître, allait de jour en jour s'aggravant et que, depuis quelques heures qu'il était à l'hôpital, le malade avait rejeté un crachoir et demi de sang, il était temps d'agir. Je lui fis prendre 3 grammes d'ipécacuanha en trois fois, à quart d'heure d'intervalle, et M. Ullé, l'un des élèves du service, fut chargé de rester auprès du malade pour voir ce qu'allaient devenir le pouls et la température sous l'influence du vomitif.

Le premier résultat du vomitif fut de lui faire rejeter du sang en même temps qu'il vomissait ; il ne faut pas qu'en pareille occurrence ce résultat vous alarme : les poumons étant alors gorgés de sang, il est assez naturel que ce sang soit d'abord rejeté. De plus, le malade alla abondamment à la selle, ce qu'il n'avait pas

820 LES HKMOPTYSTQUES.

fait depuis trois jours. L'hémoptysie fut moindre ce jour-là; mais elle ne fut pas arrêtée. Le lendemain, A avril, elle persistait encore, bien qu'amoindrie dans la proportion des cinq sixièmes. Quelques crachats sanglants étaient encore rejetés le 5 avril ; je prescrivis 10 centigrammes de tartre stibié en trois doses, à quart d'heure d'intervalle. Ce nouveau vomitif diminua encore l'abondance de l'expectoration sanglante, mais ne fit pas entièrement disparaître celle-ci ; j'en renouvelai l'administration à deux jours de distance, et depuis lors (il y a maintenant dix jours de cela) nous n'avons plus trouvé dans le crachoir de cet homme le vestige d'un crachat sanglant.

Voilà donc un malade délivré, par la médication vomitive, d'une hémoptysie aussi abondante que prolongée, mais délivré à la suite de l'administration de trois vomitifs successifs.

Ici encore j'ai suivi l'exemple de Trousseau, qui n'hésitait pas, au cas où l'hémoptysie résistait à un premier vomitif, à en donner un second, et même un troisième, si le second était à son tour impuissant.

Vous voyez que cet homme a parfaitement supporté sa médication et qu'il a même recouvré l'appétit.

Voici maintenant ce que sont devenus les signes physiques : vers le 6 avril, les bulles étaient plus nombreuses dans la zone moyenne du poumon droit. Puis, le 9, il y avait de la matité, du souffle et de la bronchophonie en ces points ; enfin on entendait des râles crépitants à la circonférence des points soufflants. Etaient-ce là les indices d'une pneumonie et, dans l'espèce, d'une pneumonie tuberculeuse, ou ceux d'un infarctus hémoptoïque? L'absence de fièvre, la persistance d'un assez bon état général me firent conclure à l'existence de ce dernier.

Les choses en étaient là lorsque, le dimanche U , on constata une plus grande étendue de la matité, du souffle et des bulles crépitantes : je vous ai fait voir alors que celte matité affectait une forme parabolique, que le retentissement de la voix était égophonique et non bronchophonique, d'où il fallait inférer qu'il y avait exsudât pleurétique. C'était une pleurésie de voisinage, développée à la suite de l'irritation causée par un infarctus hémoptoïque, sans fièvre appréciable et sans perforation pulmo-

HÉMOPTYSIES PÉRIPHYMIQUES ET PARÀPHYMIQUES. 821

naire. Je crois ce cas assez fréquent, bien que vous ne le trouviez mentionné dans aucun de vos livres classiques et qu'aucun des auteurs qui se sont occupés de l'apoplexie pulmonaire n'en ait jusqu'ici parlé. Le premier exemple que j'en aie observé a été rapporté dans la Clinique de l'Hôtel-Dieu de Trousseau (t. I, p. 829 de la quatrième édition) ; c'était chez un homme atteint d'affection du cœur, pendant le cours de laquelle il eut une violente hémoptysie, puis tous les signes d'un infarctus pulmonaire volumineux. Qu'il y eût eu pleurésie à la suite, cela n'était pas dou teux, puisque je lui pratiquai la thoracocentèse; qu'il n'y eût pas eu perforation du poumon, cela n'était pas douteux davantage, puisque, indépendamment des signes de l'hydropneumothorax qui manquèrent, je n'obtins par la ponction de la poitrine qu'une sérosité parfaitement transparente et nullement teintée par le sang.

Le second exemple que j'en aie rencontré, l'a été dans cet hôpital de la Pitié, et encore à l'occasion d'une maladie du cœur. Vous m'avez vu faire la ponction de la poitrine et extraire un liquide parfaitement séreux. Ainsi, et c'est là le point de pratique que je veux en ce moment faire ressortir, l'apoplexie pulmonaire peut, sans perforation du poumon, provoquer une pleurésie de voisinage, avec épanchement parfois assez abondant pour nécessiter la paracentèse de la poitrine.

Ici la forme parabolique de la matité me permit de vous affirmer que l'exsudat fibrineux prédominait sur l'exsudation séreuse, de sorte que la résorption en serait rapidement obtenue, et qu'un vésicatoire suffirait probablement à la besogne thérapeutique ; c'est ce qui eut lieu. En moins de huit jours, tous les signes (souffle, égophonie, crépitation) disparurent. Or il en eût été tout autrement si, au lieu d'un infarctus hémoptoïque, nous avions euaffaire, comme quelques-uns d'entre vous l'avaient cru, à une de ces pneumonies tuberculeuses qui creusent si fatalement le poumon de cavernes, quoi qu'on fasse pour s'y opposer ; pneumonies que vous observez si souvent, et dont un exemple remarquable vous a été offert par le malade couché au n° 2 de cette même salle Saint-Paul.

Nous venons de voir ensemble ce que sont les hémoptysies

822 LES HÉMOPTYSIQUES.

tuberculeuses, initiales ou concomitantes : il me reste à vous parler des hémoptysies ultimes.

Je vous ai dit que les hémoptysies initiales ou concomitantes étaient duesàun mouvement fluxionnairc et que les hémoptysies ultimes résultaient d'un travail ulcératif. C'est en effet chez des individus porteurs de cavernes qu'on les observe ; et c'est à la surface interne de l'une de celles-ci qu'elles s'effectuent par suite de l'ulcération d'un vaisseau. Aussi sont-elles remarquables par leur brusque apparition et leur abondance ordinairement excessive. Ces hémoptysies, pourainsi dire traumatiques, sont presque exclusivement les seules qu'on observe chez les enfants tuberculeux. Yous savez que l'hémoptysie est très rare dans l'enfance; eh bien, il vous arrivera cependant de voir quelques-uns de ces petits poitrinaires, véritables miniatures de vieillards, qui traînent péniblement leur existence souffreteuse et ne connaissent la vie que par ses douleurs, il vous arrivera d'en voir quelques-uns pris tout à coup, à l'extrême limite de leur phthisie, d'un énorme vomissement de sang. Ce liquide s'échappe avec impétuosité par la bouche et les narines, l'hémorrhagie dure quelques minutes, puis tout est fini : le petit malade a rendu l'âme avec son sang.

A l'autopsie, on trouve un vaisseau érodé, béant à la surface d'une caverne, laquelle est comblée par un caillot volumineux. Il y a du sang partout, dans la bronche adjacente, dans la trachéeartère et parfois dans la bronche du côté opposé à celui où s'est produite l'hémoptysie.

Ces hémoptysies sont alors véritablement terminales; mais chez les adultes, bien qu'elles soient toujours périlleuses, néanmoins elles n'entraînent pas aussi souvent la mort que chez l'enfant.