RAPPORTS DU COEUR

Au bord inférieur de la troisième côte gaucho corresponde tit la base des valvules de l'artère pulmonaire et le bord libre des valvules de l'aorte. « C'est en ce point, ajoute Gendrin, que se feront entendre à leur maximum d'intensité les bruits anomaux qui se rattachent aux maladies de ces valvules. »

« La pointe du cœur bat, à l'état normal, entre les cartilages de la cinquième et de la sixième côte gauches au plus bas, ou de la quatrième et de la cinquième au plus haut, à 4 ou 5 centimètres du bord gauche du sternum (1). » Ce qui est exact seulement pour le décubitus sur le dos; tandis que cette pointe arrive à 8 centimètres du bord gauche du sternum dans le décubitus sur le côté gauche et affleure parfois le bord de cet os dans le décubitus sur le côté droit ; ainsi qu'il résulte de mes recherches.

D'après Luschka, cité par Gairdner et par Bucquoy, 1° l'orifice aorlique répond à la troisième articulation chondro-sternale droite ; l'orifice pulmo?iaire, un peu plus haut, à la partie la plus interne du deuxième espace intercostal; 2° l'orifice auriculoventficulaire gauche est situé en arrière et à gauche de l'orifice aortique, au troisième espace intercostal gauche, à i centimètre du bord sternal ; 3° l'orifice auriculo-ventriculaire droit est sous le sternum, au voisinage du troisième espace intercostal gauche.

Ces rapports sont vrais pour l'état physiologique, et c'est là qu'on devra chercher les bruits normaux du cœur; mais cela n'est vrai que pour l'état physiologique, et l'on a eu tort d'appliquer ces notions physiologiques, je répète à dessein ce mot, à l'état pathologique du cœur.

Or, j'appelle ici toute votre attention, le cœurest fixé en haut par les gros vaisseaux, tandis qu'il est libre par sa pointe ; de sorte que, lorsqu'il s'hypertrophie, sa base reste à peu près immobile, tandis que sa pointe s'abaisse. D'un autre côté, les oreillettes, en devenant plus volumineuses, refoulent en bas les ventricules et, par suite, déterminent un abaissement des orifices auriculo-ventriculaires, ce qui change nécessairement les rapports de ces orifices avec la paroi thoracique. Dans cette précision illusoire, déduite de l'anatomie normale, on n'a pas songé

(I) Uendrin, Leçons sur les maladies du cœur, p. 19.

que le cœur malade ne changeait pas seulement de volume, mais de forme, qu'il s'allongeait et que, par suite, se» orifices se déplaçaient en s'abaissa nt (1).

Je vous ai dit que dans l'hypertrophie du cœur la base restait à peu près immobile ; tel est loin d'être toujours le cas : les gros vaisseaux peuvent s'allonger en redressant leurs courbures, surtout lorsque l'aorte malade, comme il arrive souvent, a perdu de son élasticité. De sorte qu'alors la base môme du cœur s'abaisse également, ainsi que vous pouvez le constater chez notre malade du n° 9 de la salle Saint-Charles.

Enfin, le déplacement en bas et en dehors de la pointe , du cœur est d'autant plus facile : 1° que cette pointe est libre ; 2° que le cœur glisse aisément sur le plan incliné que lui offre le diaphragme ; 3° qu'il obéit ainsi docilement à la pesanteur.

En résumé, toute lésion valvulaire grave entraîne à la longue une hypertrophie du cœur; l'hypertrophie générale détermine non seulement le déplacement de la pointe du cœur, mais aussi celui de la base; d'un autre côté, l'élongation de l'organe, ainsi que l'hypertrophie des oreillettes, produit l'abaissement des orifices ; dô sorte qu'en dernière analyse tous les rapports du cœur avec la paroi thoracique sont changés : aussi bien ceux de la pointe (qui subit le maximum de déplacement) que ceux des orifices auriculo-ventriculaires (par hypertrophie des oreillettes) et que ceux des orifices ventriculo-artériels (par redressement de l'aorte et de l'artère pulmonaire). De sorte qu'enfin ces détails si précis sur les rapports du cœur à l'état normal ont une valeur clinique des plus restreintes.

Voici (flg. 1) une figure schématique destinée à vous faire saisir tout ce raisonnement, et où vous voyez le cœur à l'état normal ainsi que les déplacements successifs que l'hypertrophie fait subir à ses diverses parties.

Ce n'est pas là d'ailleurs une vue de l'esprit. J'invoque ici le fait de la malade du n° 9 de la salle Saint-Charles, atteinte d'un rétrécissement de l'orifice aortique, et chez laquelle vous entendez le bruit de souffle, non pas au niveau àela. troisième articula-

(I) Voir, p. 20, l'cxpéricnco qui démordre cel abaissement de l'orifice