QUATRIÈME LEÇON

Scarlatine et rhumatisme.— Rhumatisme articulaire scarlatin avant l'endocardite.— Sueurs rhumatismales persistantes; bon effet des lotions froides.

Rapports du cœur avec la paroi thoracique. — D'une médiocre importance clinique. — Bruits de souffle et subtilités cliniques à leur sujet — Reconnaître l'existence d'une lésion d'orifice ou de valvule est un problème de séméiotique élémentaire. — Déterminer l'état général consécutif est un problème clinique plus difficile et plus important.

Messieurs,

Je vais appeler d'abord un instant votre attention sur la malade couchée [au n° 37 de la salle Saint-Charles, et qui offre un très bel exemple de la série des accidents rhumatismaux possibles à la suite de la scarlatine; — série complète, et dans laquelle furenf successivement intéressés les articulations, les muscles, le cœur et la peau.

Cette femme est entrée le 5 mai en pleine éruption de scarlatine, avec cette particularité qu'elle avait du délire et 130 pulsations à la minute. Ces troubles de l'innervation et de la circulation, assez fréquents d'ailleurs dans la scarlatine, semblaient indiquer que la maladie était intense, bien que l'éruption le fût peu .

Comme la scarlatine est, de toutes les fièvres éruptives, celle qui donne le plus volontiers naissance à l'endocardite (ou au moins celle où, jusqu'ici, on l'a le mieux observée), j'auscultais chaque jour très attentivement la malade ;\ ce point de vue; et non seulement moi, mais M. Duguet, mon chef de clinique, et M. Querlier, son assistant; et non seulement le malin, mais encore le soir.

Le résultat de cette investigation est resté négatif jusqu'au Il mai. Or, dès le 9, notre malade, débarrassée d'ailleurs de son-éruption et de sa fièvre dans ce que celle-ci avait d'excessif.

avait éprouvé des douleurs vagues, rhumatoïdes, dans lesarliculations des poignets cL des pieds, bien qu'il n'y eût encore rien au cœur.

Le lendemain, 10, ces douleurs vagues cessaient pour faire place dans la soirée à un rhumatisme du muscle sterno-mastoïdien droit, produisant un torticolis très douloureux. Enfin, le lendemain de cette seconde manifestation rhumatismale , nous avons entendu pour la première fois, d'une manière non douteuse, un bruit de souffle endocardite, au premier temps et sous le mamelon, indice d'une légère insuffisance mifrale.

Ainsi, voilà une femme qui, dans le décours de la scarlatine, a eu du rhumatisme articulaire d'abord, puis du rhumatisme musculaire, et ensuite du rhumatisme endocardique. Je désire que vous vous rappeliez ce fait, qui vous apprend que, dans la scarlatine, le pronostic s'aggrave de l'imminence possible d'une endocardite; manifestation rhumatismale latente, indolente, dont le malade n'a pas conscience, et dont il faut que vous ayez prescience pour lui. Vous devez donc ausculter avec soin chaque jour le cœur d'un scarlatineux, pour y chercher l'endocardite naissante et la combattre en temps utile. C'est ce que j'ai essayé de faire ici par l'application successive de ventouses scarifiées et de vésicatoires : le souffle n'a pas complètement disparu, mais il s'est amoindri, bien loin d'augmenter d'intensité.

L'endocardite scarlatineuse de cette femme vient à l'appui de ce que je vous disais dans ma dernière leçon sur l'origine possible des maladies du cœur (1). 11 en est ici de la scarlatine ce qu'il en est dans d'autres cas de la chorée : une affection du cœur étanl .econnue chez un individu qui n'a jamais été atteint de rhumatisme, mais qui a eu la chorée ou la scarlatine, faites hardiment remonter à ces maladies l'origine de la lésion cardiaque : il a eu à ce moment une endocardite latente et méconnue.

Rappelez-vous à ce sujet notre jeune malade du n° 26 de la salle Saint-Paul, que j'ai gardé si longtemps dans nos salles , ef qui est arrivé chez nous avec une maladie du cœur nettement caractérisée par un bruit de souffle sous-mamelonnaire, indice

(1) Voir, plus haut, la III» leçon, p. VI.

.l'une insuffisance mitrale, avec hypertrophie considérable du cœur et anémie profonde. Il avait eu plusieurs années auparavant une scarlatine, à laquelle je n'hésite pas à rattacher l'origine de son affection cardiaque; car il n'avait jamais eu de rhumatisme articulaire aigu, et vous savez que c'est ici môme, dans nos salles, qu'il a éprouvé pour la première fois des accidents articulaires fébriles, alors qu'il avait depuis longtemps déjà son affection du cœur, pour laquelle, je le répète, il était entré dans notre service.

Eh bien, je n'hésite pas davantage à vous dire que ce jeune homme était un rhumatisant qui, ayant la scarlatine, a eu une endocardite dont il n'a pas su guérir. En d'autres termes, il me semble que ce n'est pas par hasard qu'on a des accidents rhumatismaux sous l'influence de la scarlatine, — mais bien parce qu'on est rhumatisant. Les manifestations articulaires y sont rares et frappent surtout les poignets, comme chez notre malade du n° 37 ; l'endocardite y est plus fréquente, et guérit dans la plupart des cas ; or, je crois que si elle donne naissance à une affection organique du cœur chez quelques-uns, c'est que ceux-ci étaient de fondation rhumatisants, et que leur endocarde se trouvait, par suite, hors d'état de se remettre de l'insulte scarlatineuse. Supposez, par exemple, que notre malade du n° 26 fût mort avant cette attaque de rhumatisme articulaire aigu, qui fut si tardive, et l'on n'aurait pas su comprendre, comme nous le pouvons faire maintenant, de quelle façon la scarlatine avait, — chose rare après tout, — donné naissance à une affection organique du cœur.

Ainsi la femme du n° 37 est également une rhumatisante ; et, ce qui le prouve, ce ne sont pas seulement ses accidents articulaires et musculaires ; ce n'est pas seulement son endocardite ; c'est encore une manifestation nouvelle et tenace dont je vais vous entretenir.

Le 27 mai, dix-huit jours après les douleurs articulaires, et seize jours après l'apparition de l'endocardite, se produisirent des sueurs profuses, qui sont à la peau de certains rhumatisants ce qu'est la diarrhée à l'intestin de certains autres ; et qui, comme la diarrhée, peuvent graduellement conduire l'organisme à un

affaiblissement considérable par une spoliation sans relâche. C'est ce qui arrivait chez notre malade.

Il n'était donc pas indifférent de laisser persister ces sueurs ou de les faire cesser. Le sulfate de quinine, puis la teinture de colchique, médicaments qu'on emploie habituellement contre le principe même du rhumatisme, furent absolument sans action; et cette femme, qui semblait avoir peu de fièvre, maigrissait et s'affaiblissait rapidement. La langueur organique ayant gagne le tube digestif, l'appétit s'était perdu et le peu d'aliments pris étaient mal digérés, alors qu'il eût été besoin d'une alimentation abondante et substantielle pour suffire aux pertes quotidiennes et réparer celles du passé. La malade tournait ainsi dans un cercle vicieux dont il fallait à tout prix la sortir en supprimant cette spoliation par les sueurs, origine de tout le mal. C'est ce que j'essayai de faire en instituant, le H juin, la médication suivante:

Supposant que cette sécrétion exagérée des glandes sudonpares tenait à un défaut de tonicité générale de la peau et à un trouble spécial de son innervation, j'espérai tout à la fois stimuler vigoureusement celle-ci, tonifier la peau et ramener ses glandes à leur sécrétion normale, en faisant pratiquer chaque jour une lotion sur tout le corps avec de l'eau aiguisée de vinaigre ; le tout à la température de la chambre. Il y avait simultanément révulsion et excitation : par l'eau froide j'enlevais brusquement du calorique à la peau, et par suite à l'organisme ; par l'acide du vinaigre, j'irritais légèrement les papilles nerveuses du derme

D'ailleurs je prenais garde que ce moyen énergique fût habilement et prudemment mis en œuvre : la malade, dépouillée de ses vêtements et laissée sur son lit préalablement garni d une alèze, était rapidement lotionnée sur toutes les parties de son corps à l'aide d'une grosse éponge imbibée d'eau vinaigrée suffisamment imprégnée, mais non ruisselante. La durée de cette lotion, qui était d'environ deux ou trois minutes au plus, était e I devait être assez courte pour que l'incitabilité du sujet ne fût pas épuisée et que la réaction fût facilement obtenue.

D'un autre côté, pour ne pas brusquement supprimer un flux

auquel l'organisme s'était déjà habitué, et pour pratiquer une

dérivation au bénéfice de la peau, j'essayai d'exciter les reins par la scille et le foie parle calomel, de manière à provoquer chez chacun d'eux un flux compensateur. A cet effet, je fis donner à la malade 5 centigrammes de l'une et de l'autre substance, en trois paquets à prendre d'heure en heure.

Voici quel fut le résultat : dès le premier jour après la lotion, la malade sua beaucoup moins; le troisième jour, les sueurs étaient à peu près nulles; elles étaient supprimées le-quatrième. Je n'en fis pas moins continuer les lotions deux jours encore. Le 16 juin, les lotions furent suspendues, et depuis six jours la malade n'a pas sué une seule fois.

% Voici, d'autre part, ce que devinrent le pouls et la température sous l'influence de cette médication : le 10 juin, au matin, avant toute lotion, la température axillaire était de 39°, 8, et le pouls à 100 ; le soir, température de 40°, 4, pouls à 108; c'està-dire que la température atteignait les chiffres élevés d'une inflammation intense, et il y avait des sueurs abondantes le jour et la nuit. Le 11, on pratique la première lotion, et ce soir-là la température tombe à 39°, 6 (baissée de 0°,8), et le pouls ne donne que 100 (baissé de 8). Le 13, au matin, l'abaissement continue : température à 38°, 4 (baissée de 1°,4, par rapport à celle du 10 au matin, et il n'y a eu encore qu'une seule lotion faite!) ; pouls à 92; le môme jour, au soir, température à 38°, 8 (baissée de 1°,6 par rapport à celle du 10, et de 0°,8 par rapport à celle du II ; ainsi, à la suite de la première lotion, baisse de 0°,8 ; à la suite de la seconde, baisse du double : deux fois 0°,8 ou 1°,6) ; pouls à 92. Le 13, même résultat : température du matin, 38°, 2, pouls à 96; le soir, la température n'est pas prise, ce jour-là étant un dimanche. Le 14, température à 38 degrés, pouls à 84 ; le soir, température à 37°,4 (pins basse de 0°,6 que celle du matin, au lieu d'être plus élevée) ; pouls à 80. De sorte que, au bout de quatre lotions, la température avait baissé de 3 degrés (quantité relativement énorme), et on l'avait ramenée, ainsi que le pouls, à son chiffre normal, qui ne fut plus dépassé désormais (1). Ce fait ne prouve pas seulement le bon effet des lotions froides,

(I) Observation recueillie par M. Pinot, élève du service, dont le concours m'a toujours clé si utile.

il démontre encore que les sueurs de cette rhumatisante n'étaient pas un simple trouble fonctionnel, mais se rattachaient à l'existence d'un état fébrile, véritable fièvre rhumatismale, sans autre expression phénoménale bien évidente que ces sueurs mêmes. Et les lotions firent disparaître du môme coup la fièvre et son expression.

D'ailleurs, dès le surlendemain de l'administration du calomel, cette femme avait trois à quatre selles dans les vingt-qualre heures, selles molles et abondantes, dont la couleur dénotait assez l'action du calomel. 11 est probable que la scille agit aussi de son côté ; seulement la malade le remarqua moins, comme il

est assez naturel.

Quant aux sensations produites par la lotion, elles étaient loin d'être désagréables ; la malade disait qu'à leur suite elle « se sentait plus légère et comme plus vivante » .

Cependant, malgré la cessation de ses sueurs, cette femme est toujours languissante et manque d'appétit. Je lui fais donner, avant chaque repas, deux gouttes amères de Baumé dans une cuillerée d'eau froide, ainsi que du vin de quinquina, et j'engage la sœur du service non seulement à faire lever la malade, mais à lui faire prendre de l'exercice en l'occupant à de petits travaux manuels dans la salle, l'exercice musculaire étant un moyen naturel d'activer les combustions organiques et de faire renaître l'appétit.

Enfin, pour continuer l'action des lotions froides vinaigrées, qui ont terminé leur œuvre, je donne chaque jour des bains sulfureux tièdes. Vous m'avez entendu demander ce matin quelle en était la durée',; et la malade m'a dit y rester une heure : c'est trop. La durée doit être ici de vingt à vingt-cinq minutes au plus, un bain stimulant trop prolongé épuisant au lieu d'exciter. Si je prescris les bains de Barèges, au lieu des douches froides, qui seraient ici tellement bien indiquées, c'est que l'hydrothérapie en général est assez mal appliquée dans les hôpitaux, el que, pour cette rhumatisante, je redouterais l'effet d'une douche malencontreusement prolongée.

Si les manifestations actives du rhumatisme, dont les dernières étaient les sueurs profuses, ont disparu chez notre malade, il

RAPPORTS DU COEUR. b9

n'en est pas ainsi de son bruit de souffle mitral. On l'entend toujours à son lieu de production, c'est-à-dire à la partie supérieure du quatrième espace intercostal gauche, et en dedans du mamelon, à un point qui correspond au bord libre de la valvule mitrale. Et si on entend maximum en ce point ce souffle de l'insuffisance mitrale, c'est que la lésion est récente et que le cœur n'est pas hypertrophié.

Mais, à mesure que le cœur s'hypertrophie, la valvule se déplace : elle descend, et le souffle fait de même.

C'est ce que vous pouvez observer chez notre malade du n° 26 de la salle Saint-Paul, où le souffle de l'insuffisance mitrale s'entend maximum au cinquième espace intercostal" et en dehors du mamelon; en un point où bat la pointe du cœur, mais la pointe à l'état normal (1).

Eh bien, chez ce malade, comme chez la plupart de ceux dont le cœur est hypertrophié, rapportant, par une étrange assertion, à un cœur modifié dans sa forme, clans son volume et nécessairement dans ses rapports avec la paroi thoracique, ce qui n'est vrai que d'un cœur normal, on dit dans vos livres classiques que le souffle de l'insuffisance mitrale s'entend maximum « à la pointe du cœur » . Or, cela n'est pas, la pointe du cœur de notre malade du n° 26 arrivant au septième espace intercostal gauche (fig. 1, p. 63), ainsi que vous l'a démontré la percussion à l'aide du plessigraphe.

D'ailleurs, il y a encore chez ce malade, comme chez tant d'autres dont le cœur s'est hypertrophié à la suite de leur lésion d'orifice ou de valvule, une nouvelle cause d'erreur que je vous signale, c'est qu'à chaque battement du cœur il y a un soulèvement du cinquième espace très manifeste à la vue, de sorte qu'on est tenté de croire que ce soulèvement est dû au choc de la pointe du cœur. Rien n'est plus inexact encore ; l'espace intercostal est soulevé par la paroi du ventricule hypertrophié et non pas par la pointe de l'organe, comme le démontre une percussion méthodique et précise, qui nous fait voir que la pointe descend en réalité jusqu'au septième espace intercostal; lequel n'est pas soulevé par les battements du cœur.

(I) Voir plus loin, fig. I , p. 63, ni plus haut l'cxpùricnce relatée, p. 26.

Ainsi le bruit de souffle de l'insuffisance mitrale d'un cœur hypertrophié s'entend maximum plus bas et plus en dehors que celui de la môme lésion, récente, et dans un cœur non hypertrophié.

C'est là, direz-vous, une proposition de séméiotique presque naïve en raison de son évidence môme ; eh bien, vous allez voir qu'il est nécessaire de l'émettre et de la démontrer.

Il semblerait que la connaissance des rapports exacts des diverses parties du cœur avec la paroi thoracique dût fournir d'utiles renseignements à la clinique et permettre la localisation précise du siège des bruitsanormaux. Rien n'est cependant plus illusoire.

En effet, ce que l'on a déterminé de la façon la plus rigoureuse et la plus vraie, ce sont les rapports du cœur normal; or, le cœur malade augmente de volume et change nécessairement de rapports avec la paroi thoracique qui, elle, ne s'est pas modifiée : de telle façon que les orifices et les valvules d'un cœur malade ne correspondent plus aux mêmes points de la poitrine que les orifices et les valvules d'un cœur sain.

Je n'insisterais pas davantage, si des hommes considérables n'avaient dit la chose inverse et n'avaient déduit, de rapports anatomiques normaux, des notions cliniques qui manquent de rigueur.

C'est à cet hôpital même de la Pitié que Gendrin, le premier, je crois, essaya de préciser rigoureusement le rapport des orifices et des valvules du cœur, ainsi que celui des gros vaisseaux, avec divers points du squelette de la poitrine.

D'après lui, et cela est le plus ordinairement vrai dans l'état normal, en dehors du bord gauche du sternum se trouvent les deux tiers de £ 'artère pulmonaire et un tiers de l'aorte. De sorte qu'une aiguille implantée au deuxième espace intercostal gauche, entre les articulations chondro-sternales, traverse l'artère pulmonaire et l'aorte, laissant la plus grande partie de ce donner vaisseau sous le sternum. Le bord interne de l'aorte naissante répond à l'axe du sternum (I).

(1) Gendrin, Leçons sur les maladies du cœur, p. 17 el i*.