TROUBLES DE L'HÉMATOSE

sommet; plus bas, la respiration est assez pure; elle est puérile en quelques points. D'un autre côté, cette femme a dépéri depuis six mois qu'elle souffre de ses sommets. Pour toutes ces raisons, et malgré ce que je vous ai dit de l'antagonisme entre les maladies du cœur et la tuberculisation pulmonaire, ainsi que de la raison pathogénique de cet antagonisme, je ne suis pas éloigné de croire que cette femme est atteinte de tuberculisation pulmonaire commençante. J'ajoute que ce n'en est pas moins là une exception, car je n'ai encore observé que cinq ou six exemples avérés de coexistence de la phtbisie avec une affection cardiaque, soit chez des ivrognes, chez lesquels la dégradation alcoolique pouvait bien avoir provoqué l'éclosion tuberculeuse, soit chez des malmenés par la misère ou le chagrin.

Ce qu'il faut déduire de tout ceci, c'est qu'une lésion cardiaque qui n'a encore entraîné aucun trouble du côté de la circulation de l'hématose, — qui n'a, par suite, provoqué aucune lésion matérielle des bases pulmonaires, — n'exerce aucune influence préservatrice contre la tuberculisation du sommet des poumons. C'est ainsi qu'on doit comprendre les cas, très peu nombreux, de coïncidence de tuberculisation pulmonaire et de maladie du cœur, et ên particulier celui de notre malade du n° 10.

Ceci me ramène à vous parler des affections du cœur et des difficultés du diagnostic médical (je ne dis pas du diagnostic séméiotique, du diagnostic des souffles, lequel est peu de chose, vous l'avez dû voir).

Tout malade atteint d'affection cardiaque vous pose, pour le cœur seulement, un triple problème de diagnostic :

1° Y a-t-il lésion d'un orifice ou d'une valvule? — Et si oui (problème secondaire), quelle est cette lésion?

2° Y a-t-il (lésion consécutive à celle de l'orifice ou de la valvule), y a-t-il lésion du cœur ? Si oui, y a-t-il lésion de la cavité ? lésion de la paroi? lésion anatomique ? lésion histologique?

3° Y a-t-il lésion du cœur gauche ? ou lésion du cœur droit? ou lésion des deux cœurs ?

Eh bien, vous ne résoudrez ce troisième problème qu'après en avoir résolu un quatrième, auxiliaire et subordonné : 4° Quel est Y état des vaisseaux?

90 LISS MALADIES DU QOfiUR.

Or, on arrive indirectement ou d'une façon toute clinique à la solution de ces problèmes en apparence assez compliqués.

Ainsi on juge de Vétat du système de l'artère pulmonaire par deux sortes de moyens : par la constatation des troubles fonctionnels et par celle des lésions matérielles.

Les troubles fonctionnels se manifestent longtemps avant qu'on puisse constater aucun signe de lésion matérielle; cela suffit déjà pour vous en faire comprendre la valeur diagnostique, Ces troubles, qui se produisent dans le champ de l'hématose, sont la dyspnée (indice de la gêne de la fonction ) et Yanémie (conséquence de cette gène).

Les lésions matérielles sont la dilatation successive des veinepulmonaires, des capillaires qui s'y déversent, et de l'artère pulmonaire qui se vide dans ces capillaires. Ces lésions ne peuvent être directement reconnues ; on ne peut les diagnosliquer que par les altérations secondaires qu'elles produisent dans le

tissu du poumon.

La dilatation de l'ensemble du système de l'artère pulmonaire est une congestion passive; et les altérations secondaires qui en résultent sont : l'œdème, des hypérémies actives, des hémorrhagies ou des phlegmasies. Ce sont donc les signes de ces diverses altérations qui feront juger de l'existence et de l'étendue de la congestion génératrice.

Ces signes sont de la submalilé vers les bases et en arrière, puis des râles humides plus ou moins fins. Mais ces signes sont nécessairement assez tardifs ; longtemps avant eux se sont montrés les troubles fonctionnels. Cependant comme on ne peut comprendre le mécanisme de production de ces derniers qu'en étudiant la nature, le mode et l'étendue des lésions, c'est par cette étude que nous allons essayer de comprendre comment la ooniractilité et l'élasticité des diverses parties du système circulatoire de l'hématose s'épuisent progressivement; comment 1 engorgement survient dans chacun de ces points ; et comment enl.n l'artère pulmonaire ne compense plus la lésion du cœur gauche.

Je n'ai pas besoin de vous répéter qu'il y a dans la circulation deux puissances collaboratrices : le cœur, organe d'impulsion, et les vaisseaux, organes de distribution ; vous savez que ces deux