HUITIÈME LEÇON

Insuffisance aortique. — L'insufQsance aortique n*est pas, le plus souvent, une maladie du cœur, mais une maladie de l'aorte. — La vieillesse, l'alcoolisme, le tabagisme et la goutte en sont les causes fréquentes. — Conséquences pathologiques secondaires de la maladie de l'aorte. — Mort subite et insuffisance aortique. — Rôle certain de l'aortite dans le mécanisme de cette mort. — Rôle très probable du plexus cardiaque. — Série morbide formée par l'insuffisance aortique, l'aortite et l'angine de poitrine.— Hypertrophie du ventricule gauche par aortite. — Lésion nouvelle, qui ne compense pas, mais aggrave l'insuffisance aortique.

Messieurs,

Nous avons vu, dans la dernière leçon, la série de lésions et de troubles fonctionnels qui dérivent d'un rétrécissement mitral, d'une insuflisance également mitrale, ou d'un rétrécissement aortique ; nous allons voir aujourd'hui ce qui peut résulter d'une insuffisance des valvules sigmoïdes de l'aorte et ce qu'est cette lôsion.

L'insuffisance aortique consiste dans l'inocclusion des valvules sigmoïdes de l'aorte, d'où s'ensuit le reflux du sang de ce vaisseau dans le ventricule gauche au moment de la diastole, c'est-à-dire au deuxième temps de la révolution du cœur. Le bruit morbide causé par ce reflux du sang doit donc être entendu au second temps et à l'origine de l'aorte, c'est-à-dire dans la région susmamelonnaire.

Quant à l'inocclusion des valvules sigmoïdes, elle est due le plus souvent à leurratatinement, à leur déformation, consécutifs à la dégénérescence athéromateuse, et surtout calcaire. Dans ce cas, la maladie valvulaire n'est ordinairement qu'une extension aux valvules de l'aorte d'une maladie plus générale du vaisseau.

D'autres fois, l'insuffisance tient à l'écartement des valvules par la dilatation de l'aorte, et, par suite, de l'anneau d'insertion valvulaire (c'est la lésion spécialement décrite par Corrigan); ou

bien colle insuffisance tient à la présence de concrétions polypiformes aux nodules d'Arantius.

Nous avons justement depuis quelques jours^au n° 7 de la salle Saint-Paul, un malade atteint d'insuftisauce aortique, et qui en présente les signes les plus caractéristiques. Je veux dire le pouls spécial, le tracé sphygmographique, le souffle cardiaque et crural, et enfin ce que j'appelle la danse des artères.

Cet individu, qui exerce la profession de maçon, prétend s'être toujours bien porté et n'être malade que depuis quinze jours. 11 rapporte les débuts de sa maladie à un travail forcé de quarante-huit heures, qu'il aurait exécuté au milieu des intempéries de ces jours derniers.

Ayant ainsi surmené son organisme en général, et, en particulier, son cœur, lésé depuis longtemps sans qu'il s'en doutât, et ses organes respiratoires, affaiblis par contre-coup de la lésion cardiaque, cet homme a d'abord toussé, puis de la suffocation est survenue, et la dyspnée datait de deux jours lorsqu'il est entré clans notre service.

11 présentait alors, non pas un type d'insuffisance aortique, mais simplement un type de maladie du cœur à sa période extrême. Sa face était jaune et froide; il était œdématié et ne se pouvait tenir qu'assis dans son lit, où il se livrait laborieusement à des efforts d'inspiration, que récompensait mal une hématose insuffisante. Il n'était pas besoin de l'ausculter; on reconnaissait à distance une maladie cardiaque arrivée à sa période de retentissement sur le cœur droit. Quant àl'intensité et à l'étendue deslésions broncho-pulmonaires, on en pouvait juger à la pluie de râles de toute sorte qu'on percevait en appliquant l'oreille sur là poitrine.

Ce tapage bronchique rendait par suite l'auscultation du cœur impossible. D'ailleurs, chose bien remarquable, le pouls n'était pas vibrant, et le sphygmographe ne révélait rien autre chose que sa petitesse et son irrégularité. Néanmoins, et malgré l'absence du pouls et du tracé caractéristiques, maigre L'impuissance où nous étions de percevoir le souffle spécial, nous n'hésitâmes pas, mon chef de clinique M. Duguet et moi, à diagnostiquer une insuffisance aortique. Ce qui motivait ce diagnostic, auquel manquaient tant de choses, c'était la danse des artère-, surtout

visible aux carotides, lesquelles étaient dures et môme un peu flexueuses.

Interrogé, cet individu prétendait n'avoir jamais été malade ; mais il ajoutait que, depuis plus de vingt ans, « ça lui sautait dans le cou. » C'était sa façon d'indiquer, ce que nous constations à un si haut degré chez lui, le bondissement carotidien.

Une indication bien autrement pressante que de préciser le diagnostic était de décongestionner les poumons. En conséquence, je prescrivis l'administration d'un vomitif, mais en usant d'un artifice que je vous signale, et qui consiste à rendre d'une main ce qu'on enlève dé l'autre. La religieuse eut ordre, si le malade était trop déprimé par les vomissements (ce qu'on avait lieu de redouter en raison de sa débilitation cachectique), elle eut ordre, dis-je, de lui donner une ou deux tasses de bon thé au rhum bien chaud. Le vomitif peut, en effet, chez de tels malades, causer un collapsus capable de les mettre en péril, mais dont un cordial suffit pour les tirer. C'est ce qui fut fait ; et, le lendemain, nous trouvâmes le malade beaucoup mieux. Toutefois, ce ne fut que le surlendemain que nous pûmes décidément et positivement constater les signes de l'insuffisance aortique, h savoir :

Par l'auscultation, un bruit de souffle sus-mamelonnaife, un peu au-dessus de la troisième côte gauebe et au second temps du coeur ;

Par le sphygmographe, le pouls que vous avez sous les yeux (13 g. 8) régularisé par la décongestion des poumons et la cessation

Fig. 8.

de l'asphyxie ; pouls typique de l'insuffisance aortique et qui présente une ligne d'ascension brusque, verticale, élevée, indiquant que l'artère est brusquement soulevée; mais, en raison de l'insuffisance valvulairesigmoïde, cette ligne fléchit tout aussi brusquement, d'où le crochet que vous voyez, et qui est le signe

probant de l'insuffisance aorlique. Puis, comme celle lésion accompagne le plus souvent l'athéromc aorlique, dont elle est alors le résultat, — et c'est le cas ici, — après le crochet vient le plateau indicateur de l'athérome. Maintenant, le bondissement artériel étant proportionnel au diamètre du vaisseau et à sa proximité du cœur, vous comprenez qu'il doit être plus marqué aux carotides qu'aux radiales, et y produire cette danse artérielle qui était très appréciable, alors que le pouls radial, en raison de l'asphyxie, ne présentait pas, comme aujourd'hui, son bondissement caractéristique.

Vous voyez qu'il nous a fallu quarante-huit heures pour pouvoir vous démontrer, à l'aide des derniers signes que je viens de vous indiquer, une lésion cardiaque que la danse des artères carotides nous avait cependant permis de vous annoncer. Eh bien, chose curieuse, vingt-quatre heures plus tard, le pouls avait complètement changé de caractère; il était redevenu celui du premier jour. La ligne d'ascension était courte et oblique, comme vous pouvez le voir par ce tracé (fi g. 9), où, à travers les

Fig. 9.

divagations et les irrégularités causées par la dyspnée, qui était revenue, vous ne retrouverez plus qu'une suite de plateaux ; car l'athérome ne perd jamais ses droits.

Il est encore un autre signe que vous avez pu constater chez lui, comme aussi chez le malade du n° 44, également atteint d'insuffisance aortique, je veux dire le double souffle intermittent crural, signalé pour la première fois par M. Duroziez. Dans ce double souffle, le premier bruit est causé par la compression même du vaisseau à l'aide du stéthoscope; le second bruit tient au remous du sang, dû à l'insuffisance aortique. Si celle insuffisance n'existait pas, on n'entendrait que le premier bruit.

Ce qui doit ressortir pour vous de l'examen de nos deux

malades des nos 7 et 4-4, c'est que, par le fait de l'insuffisance aortique, les deux circulations de l'hématose et de l'hématopoièse peuvent être successivement compromises; que des stases multiples peuvent s'y produire comme par le fait de toute autre lésion cardiaque, et atteindre môme leurs dernières limites, qui sont la leucophlegmatie et la cachexie.

De sorte que, si vous rapprochez par la pensée ces deux cas de ceux des malades couchés aux n°s 20 et .37 et atteints de lésions mitralcs, vous voyez que, en fin de compte, les troubles ultimes sont les mêmes, quels que soient le siège et la nature de la lésion cardiaque primitive.

Ainsi, toute remarquable et distincte que soit l'insuffisance aortique par ses signes physiques comme aussi par sa pathogénié et par quelques autres de ses symptômes, elle finit, comme une autre lésion cardiaque, par entraîner les phénomènes généraux ultimes des affections valvulaires du cœur.

Cependant, pour justifier sa description isolée comme type à part dans les affections du cœur, on a dit : 1° que ces phénomènes ultimes y sont plus rares et plus tardifs ; 2° que les douleurs précordiales et les troubles nerveux y sont plus fréquents, et, enfin, 3° que la mort subite y est plus menaçante que clans toute autre maladie valvulaire.

Il y a du vrai clans les deux dernières assertions; mais je fais mes réserves pour la première.

J'observe depuis longtemps un malade que sa fortune et sa vigueur mettent à même de faire de longs voyages. En Egypte, sa force d'athlète lui a permis de renverser des crocodiles sur le dos, et il a tué, l'année dernière, deux lions de l'Atlas, au milieu des dangers d'une chasse qu'il dirigeait. Ainsi, la fatigue ni les émotions ne manquent pas à sa vie ; mais il est doué d'une vigueur exceptionnelle, et peut d'ailleurs se reposer quand il le désire. Eh bien, cet homme, qui a quarante-cinq ans maintenant, a eu, à l'âge de douze ans, une attaque de rhumatisme articulaire aigu qui est restée unique; et, depuis l'âge de quatorze ans, il a des palpitations. Rien d'ailleurs n'est plus facile que de constater chez lui l'existence d'une double lésion mitrale (rétrécissement et insuffisance des plus prononcés avec souffle dur, ronflant, pré-

13g LES MALADIES DU COEUR.

systolique et systolique, compliqués d'hypertrophie du cœur). En conséquence, depuis trente-trois ans, cet homme a une affection cardiaque d'origine mitrale, sans avoir rien des troubles fonctionnels dyspnéiques et encore moins des troubles généraux des affections du cœur. Ce qui revient à dire que, depuis trentetrois ans, la tonicité vascidaire compense chez lui la lésion cardiaque, aussi bien dans le système de l'artère pulmonaire que dans celui de l'artère aorte.

Vous voyez, par cet exemple, que l'insuffisance aortique n'a pas le privilège exclusif des longues échéances. Je pourrais vous citer d'autres faits analogues, mais celui-ci suffit, je pense, pour vous prouver que ce caractère de la longue impunité morbide manque de rigueur. Certains de vos auteurs vous diront d'ailleurs avec moi que l'insuffisance mitrale subsiste parfois longtemps sans entraîner d'accidents.

Quant à ces deux autres assertions que les douleurs précordiales et les troubles nerveux sont plus fréquents dans l'insuffisance aortique, et que la mort subite y est plus menaçante, il me faut, pour les justifier, entrer clans des détails assez approfondis d'étiologie et de pathogénie.

Et d'abord, c'est un fait d'observation que, dans la grande majorité des cas, l'insuffisance aortique est une maladie d'origine purement artérielle et non point cardiaque ; elle est ainsi, primitivement, une maladie de Vaorte et non du cœur, et elle doit à cette origine la partie la plus importante peut-être de sa symptomatologie.

Indépendamment des troubles circulatoires mécaniquement liés à l'insuffisance {récurrence du sang du système aortique vers le ventricule gauche), il peut y avoir, dans l'insuffisance aortique des troubles spéciaux, purement locaux ou de voisinage, causés directement par la maladie de l'aorte et non point par 1 insuffisance. Je veux parler des douleurs rétro-stemales, de Yangtne de poitrine et de la mort par syncope.

En conséquence, je propose de grouper les insuffisances des valvules aortiques de la façon suivante :

Insuffisance aortique sans lésion concomitante de l'aorte; c est le cas le moins fréquent ;