THÉORIE DES ACCIDENTS GRAVI DO- CARDIAQUES

ment ;\ Orléans, vient assez souvent me consulter. Chez toutes deux, l'affection cardiaque a rétrogradé vers la première phase de ces affections (palpitations, pâleur et dyspnée facilement provoquée) ; chez toutes deux, le cœur s'est hypertrophié considérablement; ses battements sont péniblement supportés, et le bruit de souffle est des plus intenses ; chez toutes deux, enfin, la santé n'est qu'en équilibre instable ; tout leur est devenu, l'hiver, une occasion de bronchite congestive ou de congestion bronchitique ; mais enfin le cœur droit tient bon, et le système de la grande circulation n'est pas touché.

C'est que ces deux dames sont des privilégiées de la fortune, et qu'à cela près qu'elles n'aillent pas trop dans le monde, leur existence est à peine celle d'une valétudinaire. Mais voici un cas où la grossesse a été l'occasion du développement et de la persistance des accidents de la troisième période dès affections du cœur. C'est chez cette pauvre femme également couchée à la Charité, n° 25 ; celle-ci est atteinte d'insuffisance mitrale compliquée de rétrécissement. Yers le sixième mois de sa dernière grossesse, elle fut prise d'étouffements et de malaise tels, qu'elle dut garderie lit. Après ses couches, qui furent pénibles, elle fut obligée de reprendre sa rude existence de travailleuse, et elle est définitivement arrivée à la phase des troubles de l'hématopoièse depuis six mois ; la cyanose est considérable ; le nez, les oreilles et les extrémités sont livides et froids ; il y a des congestions du foie et des viscères abdominaux, un peu d'hydropisie ascite et un œdème considérable des membres inférieurs.

Maintenant, comment la grossesse peut-elle produire de pareils accidents au cas d'une maladie cardiaque préexistante ? Par une double raison, selon moi : 1° la masse totale du sang de la femme enceinte a augmenté, et cela par le fait môme de sa grossesse ; 2° son ventricule gauche s'est hypertrophié.

1° Que la masse du sang ait augmenté chez la femme grosse voilà qui n'a pas besoin d'être démontré à qui connaît la circulation utéro-placentaire. Alors, en effet, circule dans l'utérus et le placenta une quantité considérable de sang inutile à la mère utile seulement au fœtus, auquel elle apporte les matériaux dé

son hématose et do su nutrition. El il est bien (' vident que celte quantité de sang, absolument adventice quant à l'organisme de la femme, et qui s'est ajoutée à la quantité du sang propre el nécessaire à celle-ci, il est bien évident (pu; celle quantité s'accroît à mesure qu'augmentent le volume et par suite les besoins du fœtus. De sorte qu'elle est à son maximum au moment de l'accouchement, et qu'alors l'hémorrhagie qui accompagne la délivrance et qui, restreinte clans de certaines limites, n'entraîne pour la femme aucun symptôme d'anémie, n'est au fond qu'un fait physiologiquement nécessaire, un moyen qu'emploie la nature pour débarrasser immédiatement la femme du trop-plein sanguin, tout à l'heure encore destiné à son fœtus : c'est-à-dire que la mère est alors tout à la fois délivrée de l'organisme parasitaire qu'elle nourrissait et du fluide qui servait à la nutrition de celui-ci, fluide qui, bien que circulant dans son propre système vasculaire, y circulait réellement en étranger, et n'y pourrait persister sans créer une pléthore plus ou moins périlleuse. 11 est vrai que la sécrétion lactée va dériver bientôt vers les mamelles ce qui reste encore de sang destiné au fœtus et continuer pour tout le temps de l'allaitement cette vie à deux qui a commencé à l'imprégnation.

2° Mais, la masse du sang à lancer étant devenue plus considérable, les contractions du cœur doivent être plus énergiques, et le cœur doit s'hypertrophier consécutivement ; or c'est, en effet, ce qui arrive. Vous savez, messieurs, qu'il est une hypertrophie physiologique du cœur créée par la grossesse. Le fait a été démontré' par les recherches d'un médecin très distingué de Passy, le docteur Larcher.

Il est assez naturel, en effet, que, pour faire équilibre à la circulation utérine devenue beaucoup plus active, le cœur gauche s'hypertrophie proportionnellement à l'hypertrophie même de l'utérus. Ici il n'y a pas de doute ; les recherches de M. Larcher, confirmées par celles de M. Blot, de M. Zambaco, nous ont appris que l'épaisseur des parois du ventricule gauche augmente d'un quart au moins, d'un tiers au plus, et qu'elle croît el décroît en même temps que celle des parois utérines. Cependanl j'avoue ne pas comprendre comment le ventricule droit ne participe pas,

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sinon également, au moins en partie, à ce travail d'hypertrophie ; car il est bien évident que, chez la femme en état de gestation, la niasse du sang qui circule n'augmente que pour les besoins du fœtus, et que le plus urgent de ces besoins est l'hématose ; or, l'hématose ne peut se faire que dans les poumons maternels; il faut donc que tout le sang destiné au fœtus aille dans le système pulmonaire de la mère et passe par son cœur droit. Si donc le cœur gauche lance plus de sang dans l'aorte, le cœur droit en lance aussi une plus grande quantité dans l'artère pulmonaire. D'ailleurs, il n'est pas douteux qu'il n'en résulte une pléthore locale pour le système artériel de l'hématose ( les étouffements si fréquents des femmes grosses en sont la preuve) ; mais cette pléthore produit une augmentation dans la tension artérielle et une résistance contre laquelle le ventricule droit doit lutter ; il s'ensuit qu'on ne comprend guère que, ce ventricule ayant comme le ventricule gauche plus de travail à accomplir, il ne s'hypertropbie pas comme ce dernier. Il y aurait donc à rechercher de nouveau, dans les cliniques obstétricales, si l'hypertrophie du ventricule droit, moins évidente et moins considérable peut-être, n'est pas moins réelle que celle du ventricule gauche. C'est un sujet qui serait peut-être digne de vos investigations.

Quoi qu'il en soit, ce qui est incontestable, c'est que, si tout le sang destiné à l'hématose du fœtus ne circule pas dans la totalité du système aortique de la mère (puisqu'il se dérive vers l'enfant à partir des artères utérines et utéro-ovariennes, si énormément amplifiées pendant la grossesse), le sang qui a servi à cette hématose du fœtus circule en totalité dans le système de l'artère pulmonaire. De sorte que, comme le cœur de la femme grosse bat en quelque sorte pour deux, de même ses poumons respirent pour deux. Mais il s'ensuit pour le système vasculaire de ces organes une pression plus considérable, une congestion nécessaire, et ce nouvel état anatomique engendré par les besoins d'une hématose pour deux peut très bien rendre compte des étouffements qu'éprouvent certaines femmes grosses et des kémopiysies qui se produisent chez certaines autres (I).

(1) Voir, à propos de la pléthore pulmonaire gravidique, t, II leçon LXXV sur VHémoptysieposl-puerperale. - Voir aussi, sur les accidents possibles dû

Ainsi l'hypertrophie du cœur, au moins du ventricule gauche, es1 un fait certain dans le cours et par le l'ait de la grossesse. Vous comprenez maintenant ce qui peut en résulter de péril pour une femme atteinte d'affection cardiaque, et vous saisissez facilement la pathogénie des accidents pulmonaires dans ce cas. Soit, en effet, une insuffisance mitrale, comme ç'a été le cas chez les malades que je vous ai citées: sous l'influence de la contraction du ventricule devenue plus énergique, l'insuffisance mitrale s'aggrave ; car le sang rétrograde alors du ventricule dans l'oreillette gauche, à travers l'hiatus de l'insuffisance, et sous une plus forte pression, puisque le ventricule est hyper trophié, et en plus grande quantité, puisqu'il en circule davantage. De sorte que, de proche en proche (de l'oreillette gauche dans les veines pulmonaires et de celles-ci clans les vaisseaux capillaires de l'hématose), il se produit une stase sanguine dans tout le système de la circulation pulmonaire par excès de pression rétroactive et surabondance de liquide, à la pléthore pulmonaire physiologique de la grossesse s'ajoutant la pléthore pulmonaire morbide récurrente de l'insuffisance mitrale ; d'où il suit que les accidents pulmonaires qui, chez la femme grosse dont le cœur est sain, ne dépassent jamais certaines limites, peuvent prendre et prennent de graves proportions chez celles dont le cœur est malade.

Aussi, l'hémorrhagie bronchique, possible par le seul fait de la grossesse (et signalée par les auteurs de traités d'obstétrique), est-elle encore plus facilemen t réalisée dans le cas où une femme atteinte d'affection cardiaque devient grosse ; c'était le cas de ma première malade, M- F... Mais alors l'inflammation est également possible, et c'est, en pareil cas, une inflammation ordinairement bâtarde - plus congeslive encore que phlegmasique de telle façon que les faits s'enchaînent volontiers comme il suit : la bronchite, contractée plus facilement qu'en état de vacuité utérine, a de la tendance à devenir capillaire, et cette bronchite

côté du foie et des peins, par pléthore organique locale, ^^^^Z générale de la grossesse, et par suite sur Nef*. grave ty hu S chol ém q e Ses femmes grosses, et Véclampsie puerpérale par uru.ém.e typhus urin m que), l'urinémie par sérumurie, et la sérumurie par oongesUon rénale t II, fes leçons sur les Maladies puerpérales, et, narl.cuhèrement, leçons LXLX, LXX, LXXl et LXXU.