CONVALESCENCE DE LA KIÈVRE TYPHOÏDE

fois très tenaces. Et vous ôles alors en présence de ce cercle vicieux : un organisme ayant le plus impérieux besoin d'être réparé, et un organe se refusant ii le faire ; il faut donc porter secours à cet estomac.

Mais l'intestin est encore plus endommagé que l'estomac. Il y avait eii dans le cours de la maladie des lésions plus ou moins profondes des plaques de Peyer. Or, la réparation locale n'est pas parallèle à l'élimination de l'infectieux. L'intestin est donc, au moment de la convalescence, au-dessous de sa tâche, de sorte que, si vous donnez des aliments grossiers, laissant de trop abondants résidus, vous pourrez provoquer une irritation nouvelle des plaques de Peyer et peut-être une perforation de l'intestin. Alimenter le convalescent de dothiénentérie est ainsi l'un des problèmes les plus ardus de la thérapeutique. Le convalescent est encore un malade, son organisme est profondément débilité.

Comme l'appareil digestif, le cœur peut, lui aussi, être frappé. C'est ce que vous pourrez voir chez le numéro 8 de notre salle Laennec, et c'est ce que j'ai déjà observé, il y a quelques années, à la Charité.

Chez notre malade actuel, les troubles circulatoires sont caractérisés par une lenteur extrême du pouls qui ne dépasse pas 52, 54 pulsations. Avec cela, il y a de l'arythmie, de l'inégalité et des intermittences dans les contractions du cœur. C'est ce que j'ai pu moi-même constater ce matin. Vous voyez donc qu'ici le cœur est bien touché. Et notez que du ralentissement à l'arrêt complet du cœur, c'est-à-dire à la syncope, il n'y a qu'une question de degré.

Dans l'autre cas, à la Charité, chez un malade dont l'histoire fut très bien recueillie par mon élève M. Appert, ce qui dominait, ce n'était pas le ralentissement, mais, au contraire, une accélération singulière du pouls qui atteignit d24, 130, 144 pulsations.

Voici cette observation trop intéressante pour ne pas être citée tout au long ; je donne également les courbes du pouls.

Un jeune homme, âgé de dix-neuf ans, garçon marchand de vin, éprouve, dans les premiers jours du mois d'août 1886, des

-f'o LliS TYPH01D1QUE3.

maux do I6le, de la perte de l'appétit et de l'insomnie. Il prend le lit le 5 août.

Le 6 août, il entre à l'hôpital. Température du soir : 39°,8.

Le 7 août, température du matin : ;^9»,2 ; température du soir : 39%9 avec 108 pulsations.

Le 9 août, on constate l'apparition de taches rosées lenticulaires au niveau des insertions diaphragmatiques antérieures et dans le dos. Vomissement.

■ Température du malin: 39 degrés ; température du soir : 39',o. On prescrit 50 centigrammes de sulfate de quinine.

10 août. Z>e/ire, toux, congestion aux bases pulmonaires. Submatité aux deux bases, surtout à droite.

13 août. Violent délire la nuit. Douleurs dans les membres et à la partie inférieure du triangle de Scarpa.

Température : matin, 38°, 5; soir, 37%7, avec 106 et 100 pulsations,

14 août. Le délire diminue ; il se fait une épistaxis critique. Température : matin, 39 degrés; soir, 39°, 1 avec 102 pulsations et 36 respirations,

15 août. Nouvelle épistaxis abondante.

On observe une troisième épistaxis ; on constate également de la congestion pulmonaire, à droite. Température : 39 degrés, avec 104 pulsations et 44 respirations. On applique six ventouses scarifiées, tout en faisant trois fois par jour des lotions vinaigrées.

18 août. Les vomissements reparaissent; le malade vomit tout ce qu'il boit.

20 août. Le ventre est ballonné, les selles nombreuses ; on en compte quatorze.

Température : matin, 38°, 5; soir, 38°, 2; 112 pulsations.

21 août. Le malade a seize selles ; un vésicatoire est posé à Vépigastre ; A grammes de sous-nitrate de bismuth.

22 août. Il n'y a plus que six selles ; nouveau vésicatoire sur la région caecale, en môme temps que la dose de bismuth est portée à 6 grammes.

23 août. On note encore huit selles. L'agitation est extrême et il existe du tremblement des lèvres.

PARÉSIE DES TROIS PNEUMOGASTRIQUES 289

24 août. Sept selles. Encore une épistaxis; on entend des râles sous-crépi tants dans la poitrine.

23 août. Huit selles.

26 août. Six selles. Température : matin, 37°, 5; soir, 39°,8.

28 août. Les selles sont toujours abondantes; on en compte encore neuf. Le malade accuse aussi de vives douleurs abdominales.

29 août. Cinq selles aujourd'hui. Température : matin, 37°, 5 ; soir, 39 degrés; H6 pulsations.

30 août. Température : matin, 38", 2 ; soir, 38», 5, avec 106 pulsations. Le malade se trouve bien.

septembre. Notre malade commence à s'alimenter, mais il n'a pas l'appétit habituel aux convalescents de fièvre typhoïde. Ses forces tardent à revenir.

Température : matin, 37°,o ; soir, 38", 5 ; 116 pulsations.

Du l*"" au 5 septembre, la température oscille entre 37 degrés et 38°, 2; mais le pouls se relève et atteint 124 pulsations.

6 septembre. Température : matin, 36°, 5 ; soir, 38°, 2. Pouls : matin, 134 ; soir, 124.

8 septembre. On compte 128 pulsations.

9 septembre. Température : matin, 37°,2 ; soir, 38°, 5. Pouls : matin, 136 ; soir, 124.

Nous constatons la distension gazeuse de Veslomac (c'est-à-dire qu'il y a parésie des pneumogastriques stomacal et cardiaque);

10 septembre. Le pouls est rigide, atteint 136 pulsations. Température : 38 degrés.

On ne provoque pas de douleur par la pression des deux pneumogastriques, ni au niveau du plexus cardiaque.

Un vésicatoire est posé sur la région précordiale.

Voir le tracé du pouls ce jour-là (flg. 13, page suivante).

Les H, 12 et 13 septembre, la température oscille entre 37 degrés et 38'',2; le pouls reste toujours élevé : 112, 120, 128, 136 pulsations.

17 septembre. Température : matin, 36°, 5 ; soir, 37°, 5. Pouls, 128.

Le 16 septembre, le pouls s'élève au chiffre insensé de 144,

avec une température abaissée à 36°, 3 (fig. 15, p. 291): Peter. — Clin, méd, .„

900 LES TYI'HOIDIQUES.

On fait prendre au malade deux granules de digitaline.

18 septembre. Le pouls ne paraît pas influencé par la digitaline, car il y a encore 144 pulsations, avec une température de 36o,3 (lig. 15 ; on a dû couper la courbe en trois).

19 septembre. Température : malin, 36°,7; soir, 39»,2 ; 124 pul-

Fig. 13.

salions. Cette élévation passagère de la température est due à l'existence de deux furoncles.

20 septembre. La température retombe à 37 et 38 degrés.

Du 21 au 23 septembre, on voit la température osciller entre 37 et 38 degrés, et le pouls entre 120 et 130 pulsations.

La digitaline est supprimée.

Voici le tracé de ce pouls (flg. U).

Fig. 14.

A dater du 25 septembre, le malade reste chaque soir levé pendant plusieurs heures ; au moindre exercice, le pouls s'élève rapidement.

Du 1" au 10 octobre, le pouls se maintient entre 112 et 120 pulsations ; il est, d'ailleurs, régulier. La température est inférieure à 38 degrés.

Du 10 au 18, la convalescence fait de grands progrès ; mais le pouls reste toujours très élevé. Le malade respire de l'oxygène en inhalations.

Du 18 au 27 octobre, le pouls flotte entre 100, 116 et 120 pulsations. .

TACHYCARDlli: PAR fARÉSIE DU PNEUMOGASTRIQUE. 291

Le malade part pour Yincennes le 27 octobre. A cette date, les forces sont, en partie, revenues ; mais l'élévation du pouls

Fig. 15.

après l'exercice est toujours très marquée. Le malade se plaint d'entendre moins bien qu'autrefois.

Température, 36°, 5 ; pouls, 108.

291 LES TYPHOIDIQUES.

Tracé au jour de la sortie (fig, 16).

Fig. 10.

Il est difficile de ne pas croire que, chez un garçon marchand de vin, l'alcoolisme n'ait pas joué un certain rôle dans le désordre paralytique du système des pneumogastriques stomacal et cardiaque, de celui-ci surtout.

La courbe de la figure iS montre d'une façon saisissante le désaccord étrange qui régna de la seconde moitié de la maladie jusqu'à sa terminaison surtout, entre le pouls et la température. Ainsi on voit, dans la troisième partie de la courbe, un pouls de 120 à 136 coïncider avec une température inférieure à 37 et même à 36 degrés.

Voici, par opposition, le cas de notre numéro 8 avec lenteur du pouls. Chez ce jeune homme de seize ans, la maladie a débuté il y a treize jours, sans cause appréciable (ni surmenage, ni encombrement, ni eau de rivière).

11 novembre. Après s'être trouvé fatigué depuis trois jours, il eut des maux de tête, des frissons et un saignement de nez.

Dès le lendemain, il a eu de la diarrhée. Dès qu'il se levait, il avait des étourdissements. Son sommeil était troublé par des rêvasseries, et il a perdu l'appétit.

16 novembre. Il entre à l'hôpital.

17 novembre. L'abattement est peu prononcé. Le malade répond assez volontiers aux questions qu'on lui pose.

La langue est humide, blanche au centre, rouge à la pointe et sur les bords, légèrement tremblante. La parole est hésitante et les lèvres trémulantes.

L'anorexie est complète. Le ventre est légèrement tendu.

Le premier jour qui suit son entrée, le malade rend dix selles d'une diarrhée jaunâtre et fétide.

OLIGOCARDIE PAR EXCITATION DU PNEUMOGASTRIQUE. 293

Douleur dans la fosse iliaque droite, avec gargouillement. La rate est hypertrophiée et douloureuse. Pouls, 90, régulier, dicrote. Température : matin, 39»,2 ; soir, 38»,8.

La peau est moite.

Traitement : lavement frais matin et soir ; bouillon.

18 novembre. Apparition de taches lenticulaires à l'épigastre.

Le pouls, à 64, est régulier, petit.

Le muscle cardiaque et le pneumogastrique gauche sont douloureux à la pression.

Les bruits cardiaques sont faibles. Les contractions sont hésitantes.

Traitement : badigeonnage de teinture d'iode sur la région précordiale.

19 novembre. Même état que la veille. Pouls, 56, avec 38°. Traitement : vésicatoire à la région précordiale.

20 novembre. Pouls, 58 ; régulier, bien frappé. Le muscle cardiaque n est plus douloureux. pression des pneumogastriques au cou l'est encore, mais légèrement.

21 novembre. PoulSj 56.

Il y a encore quelques taches, mais qui disparaissent.

22 novembre. Depuis hier, le malade n'a plus de diarrhée. Il ne va à la selle qu'à la suite de lavements qu'on lui donne matin et soir.

Pouls, 60.

23 novembre. L'améHoration continue. Le malade demande à manger. Pouls, 64 (fig. 17, p. 294).

24 novembre. Le malade est en pleine convalescence. Depuis trois jours la température se maintient aux environs de 37 degrés.

La langue est nette et bien nettoyée.

Les garde-robes sont bien moulées, et le malade réclame des aliments. (Bouillon et un œuf.)

Néanmoins, la pression dans la fosse iliaque est encore un peu douloureuse, et le ventre est légèrement ballonné.

Température axillaire, 36°, 8 ; température au niveau de la fosse iliaque droite, 37 degrés.

25 novembre. Le ventre est moins ballonné.

29< LES TYPIIOIDIQUES.

Pouls, 60.

Temp6raLure de la Ibsso iliaque droite, 30 degrés ; lempérature de l'aisselle, 3G°,6.

■îo

Nov.

Fig. 17.

A quoi attribuer ces troubles fonctionnels du cœur? Deux hypothèses ici sont possibles. Tantôt la myocardite prédomine ; tantôt les désordres sont d'origine bulbaire. Dans le cas du numéro 8, nous constatons de la douleur en plein cœur, due à l'irritation du myocarde et de ses nerfs. En pressant sur les pneumogastriques, nous provoquions également de la douleur.

Or, cette sensibilité des pneumogastriques ne s'observe pas quand il y a seulement myocardite; déplus, l'irritation douloureuse des pneumogastriques s'accompagne d'une diminution ou même de la suppression des contractions du cœur. 11 y avait donc chez l'un de nos malades (celui du numéro 8) plutôt une névralgie par irritation du bulbe, tandis que, au contraire, chez

HYPERTHERMIli ILÉO-C^ECALlî. '^'J»

celui de la Charité, qui présonlait une si grande fréquence du pouls, il y avait plutôt une paralysie des pneumogastriques ; et, en effet, chez lui, la pression sur le cou n'était pas douloureuse.

Je reviens à noire numéro 8 ; chez lui, la fièvre était modérée ; la plupart des symptômes atténués. Le 19 novembre, la température ne dépassait plus 37 degrés le matin, 38 degrés le soir; le malade semblait guéri. (On aurait pu douter du diagnostic, si l'on n'avait constaté des taches rosées lenticulaires.) Il demandait même à manger ; mais comme le ballonnement du ventre persistait, nous nous tînmes encore sur la réserve. Et de plus, la température locale au niveau de la fosse iliaque droite restait exagérée (37 degrés au lieu de 35°, 3, c'est-à-dire 1°,7 de trop). Cette élévation de la température locale n'a pas grande valeur au cours de la maladie. Mais quand la fièvre est tombée, au début de la convalescence, vous trouverez pendant plusieurs jours de l'hyperthermie dans la fosse iliaque. Or, le péril semble d'autant plus grand que la maladie est plus courte. Les plaques de Peyer sont certainement frappées en moins grand nombre dans la dothiénentérie légère que dans les formes sévères; mais leurs lésions, pour être moins étendues, n'en sont que plus profondes, et dans ces conditions, la perforation est toujours possiblei

Il suffit parfois d'alimenter trop tôt le typhique, ou de lui donner une nourriture trop grossière^ pour déterminer une perforation de l'intestin. Dans le cas qui nous occupe, nous étions guidés par l'état de la température locale. Nous trouvions dans la fosse iliaque droite 37 degrés, c'est-à-dire 1 degré de plus que dans la même région du côté gauche. Il fallait donc à ce malade des aliments choisis, très réparateurs sous un petit volume. Le 15 novembre, la température de la région csecale ne dépassait plus 36 degrés ; et elle s'abaissait encore peu à peu les jours suivants.

Cependant, il faut nourrir le malade; car l'organisme du typhique crie famine, et il importe de le satisfaire. Observez, en effet, ce qui se passe dans la convalescence de la fièvre typhoïde : le malade s'émacie, maigrit rapidement; on dirait un phthisique. Pourquoi, sinon parce qu'il y a une autophagie véritable, parce

290 LES TYPHOIDIQUES.

que le malade se mange lui-m(3me, et voilà pourquoi il maigrit si vite. Mais il ne peut pas ainsi se manger indéfiniment, il lui faut recourir à. V hélérophagie ; en d'autres termes, il a besoin d'aliments. Parfois, ici, la situation est difficile ; car le typhique a de la gastrite ou du moins de l'hyperhémie gastrique, et il est probablement hypochlorhydrique. Gomment doit-on agir dans ces cas ? S'il vomit, il faut faire de la révulsion, appliquer un vésicatoire et des pointes de feu au creux de l'estomac. Grâce à ce subterfuge thérapeutique, nous avons pu faire digérer du lait, des jaunes d'œufs, très réparateurs sous un petit volume. Si, au contraire, les accidents prédominants sont du côté de la fosse iliaque droite, c'est là qu'il faut faire de la révulsion. Et c'est ainsi que, chez certains dothiénenlériques, on peut rétablir les fonctions des divers organes, en combattant l'hyperhémie par la révulsion. Les aliments que vous devez choisir, dans ces cas, sont du bouillon, du lait, des panades, des œufs, un peu de viande avant môme de donner du pain.

Je reviens encore une fois sur le cas du malade dont je vous ai montré les tracés, et qui présentait une si grande fréquence du pouls, pour vous dire quels incidents successifs avaient aggravé sa dothiénentérie. Nous le vîmes au mois d'août; quelques jours après son entrée, il eut des vomissements et, peu après, un délire très intense, qui se calma spontanément à la suite d'épistaxis abondantes, prolongées pendant deux à trois jours.

Il eut ensuite une congestion pulmonaire très étendue, et nous dûmes lui appliquer six ventouses scarifiées. Pendant ce temps, le pouls atteignait 104 pulsations. Quand le malade fut débarrassé de sa congestion pulmonaire, il éprouva des vomissements répétés, incessants. Le ventre se ballonna ; on compta par jour quatorze selles, très abondantes, et môme seize, deux jours après. Je fis mettre un vésicatoire au creux épigastrique et administrer du sous-nitrate de bismuth. Le lendemain, il n'y avait plus que six selles ; mais il restait encore une vive douleur au niveau du cœur. Nouveau vésicatoire, cette fois sur la fosse iliaque droite. Les garde-robes diminuent chaque jour; les douleurs abdominales se calment. Au 1" septembre, le malade commençait à

PARÉSIE DES TROIS PNEUMOGASTRIQUES. 297

manger. Mais alors apparut celle accéléralion du pouls qm monla à 128, 136 pulsalions, en même temps qu'il était filiforme et donnait un tracé presque rectiligne (fig. 13, p. 290).

Puis apparurent d'autres symptômes, un grand ballonnement de Vestomac, indiquant un nouveau trouble du pneumogastrique, sans douleur à la pression, ni sur le trajet du nerf, ni sur le plexus cardiaque. Nous fîmes poser un vésicatoire à la région précordiale. Peut-être eût-il mieux valu le placer à la nuque, pour combattre, au niveau même du bulbe, la paralysie — ou tout au moins la parésie — des pneumogastriques? Nous donnions, en même temps, deux granules de digitaline, mais sans obtenir aucune action sur le pouls. Deux jours après, nous notions 144 pulsations, et cela sans que la température dépassât 37 degrés. Nous supprimons la digitaline. Néanmoins, grâce à la révulsion, le pouls descend rapidement à 112 et 120 pulsations, mais s'accélérant encore au plus petit exercice fait par le malade, qui avait commencé à se lever. Nous lui faisons respirer de l'oxygène, pour exciter le .pneumogastrique pulmonaire et, par voie réflexe et synergique, l'ensemble des pneumogastriques. Malgré tout, le pouls reste fréquent ; au mois d'octobre, il y avait encore 108 pulsations.

Il s'agit donc bien là de troubles parétiques des pneumogastriques et du bulbe ; or, dans ces conditions, vous comprenez avec quelle réserve il faut alimenter et même faire lever les malades.

On peut encore observer, dans la convalescence de la fièvre typhoïde, les accidents les plus graves du côté du système nerveux, tels que des paralysies: paraplégies et paralysies partielles.

Ces paraplégies, analogues à celles qui dérivent des maladies génito-urinaires, sont, comme elles, de nature réflexe. Le réflexe a lieu dans celles-ci du plexus rénal, vésical ou utérin, sur la moelle ; et, dans la dothiénentérie, le réflexe se fait du plexus solaire sur la moelle également. Ou peut-être est-ce par le mécanisme des névrites ascendantes. Quoi qu'il en soit de la pathogénie de ces troubles nerveux, il faut les combattre par la révulsion, à l'aide de pointes de feu sur la colonne vertébrale, et par l'électrisation par les courants induits.

298 LES TYPIIOIDIQUES.

Un fait plus rare et plus grave esL la paralysie localisée. J'ai observé chez une jeune fille de quinze ans, h la suite d'une do- Ihiénentérie qui menaçait d'être mortelle, une paralysie des extenseurs d'un des pieds, avec atrophie musculaire. La guérison fut obtenue aprôs cinq mois d'électrisation par les courants induits. Je" doute qu'on eût été aussi heureux, si le sujet eût été plus âgé.

Il n'est pas jusqu'à la manie qui ne puisse ôtre engendrée par la dothiénentérie; j'ai vu un beau cas de folie des grandeurs chez un convalescent de fièvre typhoïde : il croyait ôtre Garabetta, voulait aller à la Chambre pour y faire voter des millions à distribuer à son voisin de lit. Mais un jour, il essaya de donner un coup de couteau à mon interne, M. Carron de la Carrière. Je le fis alors conduire à Sainte-Anne, où il finit par guérir. C'était un demi-homme de lettres, un typographe et un nerveux.

Voici encore un bel exemple d'accidents cardiaques survenus dans la convalescence de la fièvre typhoïde avec tachycardie paroxystique, et où il y a à la fois folie du cerveau et du cœur.

Une femme, âgée de trente-quatre ans, entre à l'hôpital Necker le 7 juin 1891. Cette femme, bossue par le fait d'un rachitisme ancien, nerveuse, irritable, a eu quatre enfants à terme, dont trois vivent encore -, le quatrième est mort de méningite tuberculeuse.

Il y a environ quarante jours, elle a été atteinte d'une fièvre typhoïde classique, soignée par le docteur Verneau et par le docteur Ghantemesse. Pendant sa fièvre, elle a eu toujours un peu de subdélire et de la congestion pulmonaire plus accusée que de coutume avec dyspnée assez vive.

Vers le trentième jour, la fièvre tombe et on pense que la malade va entrer en convalescence. Mais elle a un délire nocturne maniaque qui empêche de dormir ses voisins. Son mari tombe malade de surmenage, et elle est admise à l'hôpital.

Lorsqu'elle entre à l'hôpital, nous constatons d'abord que cette femme est en proie à une angoisse respiratoire extrême ; la respiration est accélérée, les lèvres bleues, et le pouls, très faible, bat 120 pulsations. On pense que c'est la fin; nullement. C'était un accès de tachycardie, qui revient de temps à autre,