OBLITÉIUTION D'UNE CORONAIRE SANS ANGINE DE POITRINE. 6A
quable obsei-valion d'oblitération d'une coronaire sans angine de poitrine, observation recueillie par un médecin de premier ordre, le professeur Laveran, et probante s'il en fut jamais.
Il s'agit d'un fait d'infarctus du cœur par thrombose ou embolie d'une des artères coronaires. Voici le résumé de cette observation :
Un soldat, âgé de trente-quatre ans, entre à l'hôpital du Yalde-Grâce le 7 juillet 1892.
11 est soldat depuis le mois de novembre 1879 et, jusqu'en juillet 1892, a toujours régulièrement fait son service. Pas de syphilis.
Dans la nuit du 4 au 5 juillet, il est pris subitement de douleurs vives à l'épig astre avec anxiété et menaces de su/focalion.
Le 7 juillet, les traits sont tirés, le faciès anxieux, le malade respire quarante-huit fois à la minute. Pouls régulier : 100 pulsations ; température axillaire : 37", 9 le matin, 38°, 3 le soir. Les douleurs épigastriques du début ont disparu.
L'examen des divers organes ne présente rien d'anormal. Anorexie. Pas d'albuminurie.
Les 8 et 9 juillet, on constate une certaine amélioration : '^i respirations et 88 pulsations à la minute; température oscillant entre 37 et 38 degrés. Mais le 9 juillet, à 4 heures du soir, le malade éprouve tout à coup une grande difficulté à respire}' ; le faciès est injecté et couvert de sueur ; les battements cardiaques sont précipités; pouls faible. Aggravation rapide; la mort survient à 4 heures et demie du soir.
A l'autopsie, on trouve les plèvres et les poumons sains. Le péricarde renferme environ 100 grammes de sérosité un peu louche. Sur la face postérieure du ventricule gauche se remarquent des suffusions sanguines.
Le cœur droit est sain, le myocarde n'en est pas malade. Au contraire, sur le ventricule gauche, le myocarde est profondément altéré dans les points répondant aux sulTusions sanguines indiquées. Ces suffusions forment des taches, les unes brunes, les autres blanchâtres. L'endocarde est peu altéré ; il ne présente qu'un peu d'épaississement sur les lames de la mi traie qui,
d'ailleurs, ainsi que les valvules aortiques, fonctionnent bien. Peter. — Clin. méd. m, l^ i
G'iî QUELQUES FAITS DE CARDIOPATHIE.
La surface inlerne de l'aorte présente des lésions bien nettes d'alhérome. On y trouve un grand nombre de petites taches dlun blanc jaune, de la grandeur d'une lentille ; quelques-unes sont ulcérées.
Les orifices des artères coronaires sont libres ; l'une d'elles, sans caillot, est perméable dans tout son trajet. L'autre, perméable dans la première partie de ce trajet, est oblitérée complètement par un ih.rombus au-dessous du sillon auriculo-venlriculaire. Le thrombus est rouge foncé dans la plus grande partie de son étendue ; mais au-dessus d'un éperon de bifurcation de l'artère, on trouve un petit caillot blanc, paraissant plus ancien que le thrombus rouge. On dirait, dit M. Laveran, d'une embolv.s arrêté là.
« L'artère coronaire présente çà et là de petites taches d'athérome. »
Congestion du foie, do la rate et des reins.
A l'examen histologique, on trouve des altérations profondes des fibres musculaires, au niveau des foyers hémorrhagiques, ces fibres sont normales.
Il s'agit évidemment ici d'un infarctus du cœur dû à l'oblitération d'une des coronaires par thrombose ou plutôt par embolie, laquelle peut provenir des petites ulcérations alhéromateuses de l'aorte.
Vous remarquerez les altérations du myocarde dans le département de l'artère oblitérée; il était sur la voie de la perforation qui s'effectua chez mon malade. Vous remarquerez enfin l'absence de tout symptôme d'angine de poitrine; il n'y eut que de la « douleur à l'épigaslre », comme chez mon malade, et cette douleur même ne persista pas ; le symptôme dominant fut l'oppression.
LES SURPRISES DU l''ÉRICAUDIi:. 6U
cm TRENTE-TROISIÈME LEÇON
Les suD>priscs du iiéricardc.
Péi'ioai'dite primilive et latente avec vomiquo purulente. — Poricardite consécutive îi la l'upture d'un anévrysme de l'aorte et latente également.
Messieurs,
Le 9 août, une jeune femme de vingt ans, domestique, absolument surmenée, entre dans mon service, au numéro 3 de la salle Trousseau. Trois semaines avant son entrée, elle avait ressenti, sous le sein droit, un violent point de côté qui a disparu spontanément au bout de deux jours.
Ce qui a persisté, c'est la fatigue, l'incapacité de travail, l'insomnie, la prostration. En même temps, il y avait de l'anorexie.
A son entrée, ce que l'on constate, c'est un abattement extrême : la malade, affaissée, répond difficilement aux questions qu'on lui pose.
La seule chose dont elle se plaigne, c'est d être très fatiguée et d'éprouver un mal de tête intense.
. L'aspect général est celui d'une dothiénentérique. La langue est tremblante, blanche au milieu et rouge sur les bords. Il y a de la douleur à la pression de la fosse iliaque droite et un léger gargouillement; mais il n'y a pas de diarrhée; la rate n'est pas grosse et l'on ne constate pas de taches rosées lenticulaires.
A l'auscultation, on ne trouve pas non plus les signes de la congestion bronchique typhoïdique. Le murmure vésiculaire est faible, mais il n'y a aucune trace de lésions pleurales ou pulmonaires, à droite ni à gauche. Les bruits du cœur sont faibles, mais normaux,
La température est fébrile, car il y a 38°, 3 le soir et 370,3 lo matin.
64 'i QUELQUES FAITS DE CARDIOPATHIE.
Le M, la température s'élève brusquement, le soir, à 390,5 et reste aux alentours de ce chiffre pendant cinq jours. Le lo .aoùt, la malade commence à cracher du pus, sans mélange de bacilles tuberculeux. Al'auscuUation, on constate un léger gargouillement sous l'omoplate droite, et bientôt l'abondance du pus rejeté nous permet de diagnostiquer l'existence d'une vomique purulente que nous rattachons à une pleurésie probablement enkystée el datant du jour oîi, pour la première fois, la malade éprouva un violent point de côté à droite.
Nous ne constatons, d'ailleurs, rien de particulier du côté du cœur ou du péricarde.
Nous traitâmes la malade, qui s'affaissait évidemment sous l'influence de l'abondance de sa suppuration et de l'intensité de la fièvre qui, pendant quelques jours, s'éleva jusqu'à 40 degrés, nous traitâmes, dis-je, la malade par des injections d'éther et de caféine, d'une part, en y associant le sulfate de quinine à l'intérieur, et par des inhalations de vapeurs phéniquées, d'autre part (acide phénique, 10 grammes pour i litre d'eau placé dans un flacon à deux tubulures).
Malgré cette médication rationnelle, et bien que nous essayions de soutenir les forces par quelques aliments réparateurs, la malade s'épuisa peu à peu et succomba le H septembre à la fièvre hectique de suppuration et à une asphyxie lentementprogressive.
Dans les six derniers jours de la vie, elle présenta, quatre jours de suite, une température de 39 à 40 degrés, qui tomba, les deux jours avant la mort, à 380,5. Enfin, pendant les trois derniers jours de la vie, le pouls battait entre 136 et 140 pulsatiom.
L'autopsie devait nous réserver des surprises : il y avait, en effet, une vomique du côté du poumon droit, et celte vomique avait pour point de départ une fistule qui faisait communiquer le péricarde avec un gros tuyau bronchique droit, par le fait d'une adhérence intime entre le péricarde et la plèvre droite.
Voici, d'ailleurs, les détails exacts de cette autopsie.
On ouvre d'abord la cavité thoracique et l'on examine les plèvres avec soin, car on pensait y trouver une pleurésie inlerlobaire enkystée avec ouverture bronchique, ce qui était en rapport avec la vomique et le souffle pleurétique constatés pen-
FISTULE PÉRICARDICO-BRONCHIQUE. 645
danl la vie. Or, dans les deux cavités pleurales, aussi bien à droite qu'à gauche, on constate du pus, mais en faible quantité (un demi-litre environ de chaque côté). Les poumons sont peu adhérents et s'enlèvent aisément. La plèvre viscérale est recouverte d'un exsudât fibrino-purulent dans sa moitié postérieure, la moitié antérieure étant absolument saine.
Les lobes pulmonaires, de chaque côté, se séparent très facilement, et il n'y a pas trace de pleurésie interlobaire. Nulle part de brides pseudo-membraneuses ou néo-membraneuses isolant une cavité d'abcès.
Le poumon droit est congestionné et présente de petits noyaux d'hépatisation à la base. Vers le bile, et en arrière, il y a une PETITE CAVITÉ qui s'cst décMréc facilement et qui est tapissée par un tissu d'apparence gangréneuse; cette cavité est à peine grosse comme une noix.
Le poumon gauche présente quelques points atélectasiés à la base. Pas de tubercules.
La trachée et les bronches sont pleines de pus et tapissées par une muqueuse très vasculaire et rouge vif.
Jusque-là, on ne trouvait pas l'explication delà vomique. Mais en ouvrant le péricarde, on constate l'existence d'une péi'icardile purulente intense. II n'y a presque pas de pus cependant dans la cavité péricardique, ce qui nous fait penser que le pus qui s'y formait s'évacuait facilement. Mais les deux feuillets du péricarde, aussi bien le pariétal que le viscéral, sont recouverts d'un exsudât fibrino-purulent épais, d'aspect mamelonné, villeux, ayant presque l'aspect de la tartine de beurre séparée de sa congénère, et d'une teinte jaunâtre.
En explorant la cavité du péricarde avec soin, on découvre, à la partie supérieure et à droite, là où le feuillet viscéral se continue avec le feuillet pariétal, un orifice qui conduit sur la partie sphacélée du poumon située en arrière du bile, et la sonde cannelée pénètre immédiatement de cette cavité dans une grosse bronche par oîi le pus s'évacuait.
En résumé, voici donc une jeune femme qui a eu, sans cesser ses occupations, pendant quelques jours, une péricardite absolument latente.
Puis un point de côté violent se manifeste à droite, seul indice d'une adhérence qui s'effectue entre le péricarde et lu plèvre ; trois semaines s'écoulent, la malade entre dans mon service avec état typhoïde, et ce n'est que près d'un mois après le point de côté que la perforation s'accomplit et que la malade rend le pus de son péricarde par sa fistule péricardico-pleurobronchique.
Et pour rendre plus paradoxale encore cette fistule, dérivant d'une péricardite latente, ce n'est pas à gauche, mais à droite qu'elle s'était effectuée.
Voici maintenant un autre cas où la péricardite fut également latente.
Un homme, âgé de quarante-sept ans, entre le 8 novembre 1890, salle Laënnec, lit n° H . Depuis le 13 août 1890, le malade tousse un peu, surtout le soir.
Peu à peu la respiration est devenue difficile.
Point de côté à droite à la partie supérieure de la poitrine.
Un pharmacien consulté ordonne un vésicatoire au niveau de la partie douloureuse, du sirop pectoral et des boissons chaudes.
Soulagement pendant deux ou trois jours seulement.
Le malade, qui n'avait jamais abandonné son travail, ayant l voulu gagner un peu plus, la douleur, devenue obtuse à droite, J apparut très vive à gauche à la partie supérieure de la poitrine i au point que le malade fut forcé de se coucher instinctivement tjj du côté droit. En même temps, la toux et l'oppression devinrent; plus intenses, le faciès est pâle. La poitrine bombée, les creux i sus et sous-claviculaires sont effacés. La physionomie exprime i»| de l'angoisse. ,.
Le malade respire difficilement ; il est en orthopnée. Il se tient si couché du côté droit, presque assis. Le sommeil et l'appétit sont nuls. Sueurs abondantes la nuit. Température variant entre ST^e et 38 degrés.!
La percussion révèle en arrière, par places, de petites zones mates, surtout à gauche, le long du trajet de l'aorte.
Dans le médiastin postérieur, 7 centimètres et demi de matité, ■ et 7 centimètres dans le médiastin antérieur, Tympanismc de .
FISTULE AORTICO-PÉniCARDIQUE. B*7
chaque côté, en avant et aux deux tiers supérieurs delà poitrine surtout.
Point douloureux manifeste à gauche, sur le trajet de l'aorte. A l'auscultation, souffle trachéal avec bronchophonie, diminution du murmure vésicnlaire surtout à gauche, le tout dû à la compression par la tumeur aortique. Rien au cœur ni dans l'aorte. Bruits masqués par les râles sibilants et ronflants des poumons. Expiration prolongée.
Traitement : ventouses sèches et scarifiées.
11 novembre. Râles de congestion. OrLhopnée.
Deux vésicatoires de chaque côté delà ligne médiane à la partie supérieure du dos.
12 novembre. Température : 37 degrés le matin, 38°,2 le soir. ■13 novembre. Le malade respire mieux.
Entretien des vésicatoires.
lodure de potassium, 2 grammes. Teinture de lobélie, 1 gramme.
Même amélioration que précédemment.
Cet état persiste pendant quelques jours. Puis l'orthopnée reparaît et devient de plus en plus intense.
l.e malade se plaint d'étouffer, il ne dort plus la nuit.
Deux injections de morphine par jour, l'une dans la journée^j l'autre la nuit.
Ces injections soulagent le malade qui continue à prendre sa potion iodurée.
Aucun changement à noter dans l'état du malade jusque vers le 24 ou le 25 novembre environ.
A cette époque apparaît l'œdème des membres inférieurs devenant de plus en plus considérable.
La respiration est toujours difficile, emphysémateuse.
Les extrémités et le faciès sont cyanosés.
L'état du malade s'aggrave continuellement.
Le 6 décembre, mort par asphyxie.
Il n'y avait eu de fièvre que dans les six premiers jours du séjour à l'hôpital (38 degrés le soir, 37", 8 le matin — un seul jour 39 degrés le soir — puis 37 degrés ù 37°, 2 constamment).
Autopsie. — A l'ouverture de la cage thoracique on découvre
une tumeur volumineuse qui s'étend do haut en bas d'une ligne passant par les articulations sterno-claviculaires à la base du cœur et de droite à gauche d'une ligne verticale passant par la partie moyenne de la clavicule à la ligne correspondante du côté opposé. Cette tumeur est ovalaire, à grand diamètre transversal. La surface est lisse et comme formée par le cul-de-sac du péricarde distendu. Du côté du cœur gauche, le /ew2//e/;9anelal du péricarde est entièrement adhérent au feuillet viscéral, il n'y a plus de cavité séreuse. A droite, le feuillet pariétal est très épaissi, présente des lobules fibro-adipeux, et se prolonge directement en haut avec l'enveloppe fibreuse qui recouvre la tumeur. Si on l'incise on arrive sur une masse aréolaire infiltrée de sant: qui, à première vue, a été prise pour le muscle ventriculaire droit hypertrophié, mais qui est formée par un énorme caillot en partie organisé.
La partie postérieure de la tumeur part de l'aorte dorsale. La tumeur occupe toute l'aorte ascendante et une grande partie de. la crosse.
On incise l'aorte dorsale et l'on arrive ainsi dans la cavité d'un anévrysme de la portion ascendante de l'aorte qui communique avec le tronc de l'aorte dorsale.
• L'orifice aortique est sain, ses valvules sont souples ; il mesure 8 centimètres et demi de circonférence. L'oriflce qui fait communiquer l'anévrysme avec l'aorte dorsale mesure 12 centimètres et demi de circonférence.
La paroi postérieure de la poche présente, comme la totalité de l'aorte thoracique, une surface inégale; rugueuse, couverte en entier par des plaques athéromateuses en voie de transformation cartilagineuse ou de régression graisseuse.
La paroi antérieure de la poche, au contraire, présente une surface rougeâtre, imbibée de sang. Elle fait corps en avant avec une masse qui constitue la plus grande partie de la tumeur visible après l'ouverture de la cavité thoracique. Si on l'incise ainsi que la masse y attenante, on la trouve constituée : i" par la paroi antérieure de la poche anévrysmale qui mesure 4 millimètres d'épaisseur environ ; 2° par un caillot de 4 centimètres et demi formé d'un tissu rougeâtre, mou, de la couleur de la
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chair musculaire et d'épais faisceaux de fibrine entre-croisés infiUrcs de matière colorante hématique; 3" enfin, par le feuillet externe du péricarde. 11 est probable que la paroi antérieure de l'anévrysme s'est rompue pendant la vie au niveau du point infiltré et macéré, et que le sang a fait irruption dans le cul-de-sac supérieur du péricarde.
De là, le sang épanché s'est répandu dans le péricarde du côté du cœur droit où il a formé une couche fibreuse aréolaire de 3 centimètres d'épaisseur. Le péricarde qui recouvre le cœur gauche, au contraire, a été épargné à cause de sa symphyse
