CENT TRENTE-QUATRIÈME LEÇON

Plilcginatia alba dolcns. — Embolie pulmonaire. Angine de poitrine pulmonaire.

Dans l'embolie de l'artiire pulmonaire la mort survient non par asphyxie, mais par syncope, et résulte de la douleur du plexus pulmonaire.

Messieurs,

A propos d'un cas presque banal de phlegmalia alba dolens, qui s'est terminée par embolie pulmonaire et par la mort chez un tuberculeux de notre service, je voudrais vous présenter quelques considérations sur la thrombose et vous dire quelles sont mes idées personnelles sur le mécanisme de la mort dans l'embolie pulmonaire. Ces notions nous conduiront à des déductions thérapeutiques importantes.

Le mot de phlegmatia, imaginé par White, implique une double erreur anatomique et nosologique. L'erreur anatomique était de croire qu'il s'agissait d'un œdème par altération des vaisseaux blancs, le mot tendait de plus à faire supposer une phlegmasie; et comme la phlegmatia se produisait dans la majorité des cas chez les nouvelles accouchées, on crut à des dépôts laiteux, et on créa la théorie de la métastase laiteuse.

Il a fallu presque un siècle pour découvrir que c'était dans les veines qu'il fallait chercher la lésion, et que l'œdème était dû à une oblitération veineuse. Broussais supposa une phlébite développée sous l'action d'une inflammation directe de la paroi ; plus tard, on admit la coagulation primitive et la réaction delà paroi comme phénomène secondaire. Ce fut la théorie admise par Virchow.

Enfin, aujourd'hui, on semble revenir à la théorie de la phlébite primitive en admettant la desquamation endolhéliale de la tunique interne, ou l'altération de la paroi par des microbes.

DYSCRASIE CACHECTIQUE. 651

L'esprit humain se plaît ainsi à tourner dans un cercle trop souvent vicieux.

Ce qui est vrai, c'est que cette coagulation survient chez les cachectiques, que ces cachectiques soient des accouchées, des tuberculeux, des cancéreux, des chlorotiques, et cette thrombose est le fait d'une dijscrasie puerpérale, tuberculeuse, cancéreuse, chlorotiqus ou simplement anémique. L'état spécial du sang, l'hypohématie, l'hyperinose ou prédominance de la fibrine sur les autres éléments, et la tendance à i'inopexie ou coagulation de la fibrine, sont des conditions très favorables à cette coagulation du sang dans la veine. L'état particulier des veines et les troubles fonctionnels du cœur y contribuent encore.

Presque toujours, la coagulation débute au niveau des nids de pigeon des veines, aux points où le liquide sanguin a le plus de tendance à la stase, c'est-à-dire à l'embouchure des veines secondaires dans les veines principales.

De son côté, l'affaiblissement de la contractilité du cœur joue un rôle important, ainsi que nous le voyons pour les thromboses tuberculeuses, chlorotiques, cancéreuses. Toutefois, il faut reconnaître dans certains cas, chez les puerpérales, une coagulation de proche en proche, débutant par la thrombose des veines utérines, et s'étendant peu à peu aux veines iliaques et à celles du membre inférieur.

Vous venez de voir, au numéro 9 de la salle Trousseau, une jeune femme accouchée depuis trois semaines, sortie de la Maternité bien portante, et qui, deux jours après, a été subitement prise d'une vive douleur dans le mollet. Quelques heures plus tard, douleur dans l'aine, et le lendemain seulement œdème blanc de tout le membre.

11 est évident que les femmes enceintes, et les nouvelles accouchées surtout, sont dans une dyscrasie spéciale, avec anémie qualitative quant aux globules, et pléthore quantitative quant à la masse du sang. La femme puerpérale est dans les mômes conditions que cette jeune malade couchée au numéro 17, jeune fille au teint cireux, et atteinte d'une cachexie chlorotique grave. Gliez elle vous avez un bel exemple de phlegmatia alba dolcns

682 OUFJ.OUES FAITS DE CARDIOPATHIE.

du membre supérieur. Là encore c'est la douleur qui a élé le phénomène initial.

.le veux insister un peu sur celte douleur si spéciale. Vous savez qu'elle est le fait et l'expression de l'irritation du caillot sur la paroi veineuse. C'est, en effet, le premier signe de l'offense faite à la paroi vasculaire et au nerf ramifié autour de la veine en un fin lacis, car les vaisseaux sanguins distribuent tout à la fois le sang, liquide nourricier du tissu, et supportent le nerf qui préside à l'administration de ce sang.

Pour en revenir au malade du service qui est mort d'embolie pulmonaire à la suite de phlegmalia tuberculeuse, c'était un jeune homme de dix-sept ans, très affaibli, qui rendait mal compte de ce qu'il éprouvait. A son entrée, nous avons constaté un œdème de tout le membre inférieur gauche (vous savez que la plus grande fréquence de la phlegmatia du côté gauche résulte de la gêne plus grande à la circulation veineuse de ce côté, l'artère iliaque croisant la veine iliaque et, par la pression qu'elle y détermine, entravant la circulation veineuse de retour).

Notre malade était très amaigri, très cachectique, et présentait aux deux sommets des signes de caverne étendue. Les douleurs de sa jambe avaient beaucoup diminué (car il était à peu près au vingtième jour de sa phlegmatia), quand, alors qu'il faisait un mouvement pour prendre son verre sur la table de nuit, il pousse un cri et tombe en arrière. On accourt auprès de lui, on le trouve sans connaissance, très pâle, le pouls petit, filiforme, peu fréquent. Puis il a quelques hoquets et meurt.

L'embolie pulmonaire n'était pas douteuse.

A l'autopsie, nous trouvâmes un caillot de date ancienne oblitérant l'une des branches inférieures du lobe inférieur du poumon droit. Ce caillot était à cheval sur la bifurcation artérielle, et n'oblitérait pas un territoire très étendu de la circulation pulmonaire. Nous trouvons une veine fémorale absolument oblitérée par un caillot très ancien, très adhérent, et les parois du vaisseau enflammées, épaissies, très indurées. Il y avait un caillot semblable dans la veine saphène interne.

Vous savez que c'est Virchow qui a créé la théorie de l'em-