DOULEUR VISCÉRALE ET DOULEUR PÉRIPHÉRIQUE

bolie. L'embolie est le phénomène et l'embolus est le caillot lancé dans le vaisseau.

Voyons d'abord ce qui se passe dans l'embolie partant du cœur gauche et se faisant dans une artère périphérique. Toutes les fois qu'un embolus, une végélalion valvulaire, par exemple, est lancé dans une division artérielle, le phénomène primitif est la douleur. La douleur est la première expression de l'offense à la paroi et au lacis nerveux qui l'enserre. Douleur très vive, très pénible souvent.

Puis, le refroidissement du membre survient, et si l'oblitération est complète, la gangrène se produit.

La douleur, ai-je dit, peut être très aiguë, mais c'est une douleur 'périphérique, comme dans toutes les douleurs périphériques, quelque intensité qu'elle puisse atteindre, qu'elle soit atroce même comme dans le tétanos, le malade ne meurt pas de mort subite.

Si c'est, au contraire, une douleur viscérale, si l'irritation porte sur le pneumogastrique ou le grand sympathique, la mort peut en être la conséquence. Il est donc de la plus haute importance de distinguer la douleur de la « vie de relation » de celle de la « vie de nutrition ».

La mort dans l'embohe pulmonaire est-elle due à l'oblitération de l'artère pulmonaire par le caillot, l'hématose cessant de se faire et le malade mourant asphyxié? Ce mécanisme est possible pour une oblitération du tronc principal de l'artère pulmonaire. Mais on voit tous les jours une embolie d'une branche moyenne et même d'une branche assez petite, comme chez notre malade, entraîner la mort rapide. La théorie de l'oblitération et de la suppression mécanique de l'hématose ne tient pas un compte suffisant de tous les faits et ne peut être admise pour tous les cas et, d'ailleurs, le malade ne meurt pascyanosé et asphyxiant, mais pâle et syncopé.

D'autre part, la perforation pulmonaire, par rupture d'un tubercule sous-pleural, par exemple, supprime complètement tout un poumon pour l'hématose, puisqu'elle entraîne un léger épanchement de liquide et un grand épanchement gazeux, et cependant le malade ne meurt pas subitement. Les phénomènes

subasphyxiqucs sont intenses, la douleur csL vive et, néanmoins, le malade survit parfois pendant des mois. Donc, une diminution " considérable et brusque de l'hématose n'entraîne pas nécessaire- ' ment la mort subite.

Je vous disais que la douleur du pneumothorax est vive, très aiguë souvent, et cependant elle non plus n'entraîne pas la movl, et a fo7'tïori la. mort subite ; mais c'est une douleur des nerfs intercostaux et du nerf phrénique; c'est une douleur périphérique encore, ce n'est pas une douleur de la vie de nutrition, et l'on peut vivre ainsi quelque temps avec un seul poumon.

Dans l'embolie pulmonaire, au contraire, il n'y a souvent qu'un seul lobe de supprimé pour l'hématose, mais le malade a j la douleur viscérale, la douleur d'un plexus du grand sympathique, la douleur de la vie de nutrition ; aussi son angoisse est-elle extrême, il sent qu'il va mourir, il pousse un cri, il est d'une pâleur livide; les extrémités sont froides, le pouls est petit, filiforme, c'est le pouls de l'extrême douleur viscérale; puis le malade meurt un quart d'heure, une demi-heure après en proie à la plus grande anxiété avec une constriclion atroce à la 7'éyion précordiale ou à la région épigaslrique.

Dans la thèse de M. Bail (de 1862) si riche en faits cliniques et si précieuse pour l'étude de l'embolie pulmonaire, nous trouvons notée cette douleur spéciale dans la plupart des observations.

Presque tous les malades meurent avec une douleur qui rappelle le tableau de l'angine de poitrine.

Dans l'observation XIII, par exemple, nous trouvons notées (( une anxiété respiratoire singulière, une pâleur extrême de la i face qui n'est nullement cyanosée ; la malade est assise sur son 1 lit, se plaignant d'une douleur atroce dans la poitrine ».

Dans l'observation XV, la malade tombe en poussant un cri, le visage devient pâle, le pouls est petit, peu accéléré. Dans les F observations suivantes, on note la même angoisse, le faciès est |;

celui de l'extrême douleur : « nez pointu, faciès pâle, » dit l'ob- j

servation. i D'autres fois, avec un accès de dyspnée, le malade accuse une t douleur épigaslrique très pénible, le plexus solaire est forlemenl 1 irrité.

DOULEUR DU PLEXUS PULMONAlllK. 03b

Ailleurs, ce sont des lipothymies, des sueurs froides, du refroidissement des extrémités.

Comment expliquer cette douleur profonde, viscérale, atroce? Eh bien, je dis qu'elle est la manifestation de Virritalion du plexus pulmonaire.

Vous savez qu'il y a un plexus pulmonaire droit et un plexus pulmonaire gauche. Ce plexus est constitué par les divisions du pneumogastrique accolées aux filets du sympathique droit et gauche pour chaque poumon. Or, les divisions des plexus pulmonaires accompagnent, comme sur un étai, les ramifications bronchiques et les subdivisions de l'artère pulmonaire. Les derniers ramuscules des nerfs pulmonaires vont présider aux phénomènes de la l'espiration et de l'hématose.

L'artère pulmonaire apporte ainsi au lobule le sang qui va s'héraatoser et le filet nerveux qui va présider à l'hématose. Ce nerf donne aussi à la bronche sa sensibilité et est l'origine de phénomènes réflexes très intéressants. Or, au moment oia le caillot est brusquement lancé dans l'artère, le vaisseau est fortement offensé; de là douleur dans les nerfs qui servent à la nutrition du poumon; douleur d'un plexus viscéral, douleur viscérale beaucoup plusterrible que la douleur de la vie de relation.

Mais la nature a voulu qu'il y eût trois plexus associés à cet acte capital de la vie, qui n'est autre que la fabrication des globules. Nous passons notre vie à faire et à défaire des globules; nous fabriquons des globules par l'acte digestif (présidé par le plexus solaire) ; nous hématosons ces globules par l'acte respiratoire (présidé par le plexus pulmonaire), et nous les faisons circuler par le cœur (présidé par le plexus cardiague) et par le système vasculaire (présidé par le grand sympathique vaso-moteur).

Tous ces phénomènes sont intimement reliés par des réflexes. Que se passe-t-il après un copieux repas? Outre la sensation de chaleur générale, phénomène sympathique, il y a une accélération notable du nombre des pulsations cardiaques et une ampleur plus grande des mouvements respiratoires. C'est là le réflexe physiologique.

Mais cet acte physiologique peut devenir pathologique si l'un des plexus est lésé ou profondément malade. La mort peut ré-

CS6 QUELQUES I^AITS DE CARDIOPATHIE.

suller de ce réflexe cardiaque à la suite d'une vive excitation du plexus solaire. C'est ainsi qu'on voit souvent, après un copieux repas, mourir par une attaque d'angine de poitrine les malades atteints d'aortite et de névrite cardiaque.

L'excitation violente du plexus cardiaque pourra également partir d'une vive irritation du plexus pulmonaire par une marche précipitée contre le vent, ou la respiration d'un air frais. La mort pourra s'ensuivre, sous forme d'angine de poitrine chez un malade atteint d'aortite, par cette seule excitation trop vive du plexus pulmonaire entraînant le réflexe cardiaque.

Maintenant, dans le cas d'embolie pulmonaire, ce n'est plus l'air froid qui irrite le plexus pulmonaire, c'est le caillot, c'est l'embolus qui irrite directement, mécaniquement, la paroi de l'artère et le lacis nerveux du plexus pulmonaire qui l'entoure.

Le malade meurt sidéré. Il meurt d'angine de poili'ine pulmonaire, comme nous voyons mourir les angineux de poitrine ca;-diaques à la suite d'un réflexe gastrique ou pulmonaire. Ces malades meurent toujours syncopés et non asphyxiés.

La douleur de l'embolie pulmonaire s'accompagne souvent d'anxiété épigastrique (1) ; c'est le retentissenaent du plexus pulmonaire sur le plexus solaire.

Dans la plupart des cas, l'embolie est dramatique, la mort est rapide. Mais il en est d'autres (tel un fait observé par un savant médecin, le docteur Marfan, agrégé de notre Faculté) où l'on assiste à une succession de petites embolies pulmonaires, se ma^ nifestant chaque fois par une douleur très pénible, une tendance aux lipothymies, au refroidissement des extrémités, mais qui guérit. Dans ces cas, il n'y a eu que de très petits filets du plexus pulmonaire qui ont été intéressés; la douleur n'a pas été suffisante à provoquer l'angine fatale. C'est surtout dans ces cas qu'on pourra intervenir par un traitement utile :

r On exigera le repos le plus absolu, en prévenant le malade que le moindre mouvement peut déterminer la migration du caillot de la phlegmatia;

2° On essayera d'un régime fluidifiant, comme on disait autre-

(1) Voir pour cette douleur épigastrique, dans les cas de péricardiie et d'embolie d'une coronaire, les deux leçons précédentes.

fois, en prescrivant l'iodure de potassium, qui est, par essence, un médicament résolutif;

3° D'autre part, il est nécessaire d'intervenir immédiatement contre la douleur, que l'on combattra par les injections de morphine à doses de J, 2, 3 centigrammes; car ce qui domine, ce .qui est grave, c'est la douleur.

On ne négligera pas, du reste, de relever cet organisme défaillant par des injections d'éther, suivies d'injections de caféine. On agira également contre la douleur par une révulsion immédiate et généreuse.

On appliquera un large vésicatoire sur le thorax, en se rappelant qu'on a là à lutter contre une douleur viscérale, douleur du plexus pulmonaire, qui retentit sur les deux autres plexus du pneumogastrique; et que, dans la grande majorité des cas, ce n'est pas l'asphyxie, c'est la syncope de l'angine de poitrine pulmonaire qui tue.

En résumé, il y a une angine de poitrine dérivant du plexus cardiaque, et une angine de poitrine dérivant du plexus pulmonaire.

La première est classique, la seconde est méconnue. L'une et l'autre ont leur cause prochaine dans une douleur soudaine et excessive d'un plexus viscéral ; l'une et l'autre peuivent entraîner la mort subite, et dans l'une et l'autre, le mécanisme de la mort est identique : il y a syncope par inhibition.

Peter. — Clin. méd.

m, — ki.

LES GOITREUX EXOPHTHILMIQDES