CENT QUARANTE-TROISIÈME LEÇON

Humoglobinurîe fébrile.

Hémoglobinurie, anurie consécutive et mort par urémie. — Rôle de la rate dans l'hémoglobinliéraie. — Hémoglobinhéraie et par suite hémoglobinurie.

Messieurs,

Je voudrais vous parler aujourd'hui d'un cas d'hémoglobinurie fort intéressant par les considérations nosologiques qui en découlent.

Il s'agit d'un malade qui a succombé dans notre service, il y a quelques jours, avec des phénomènes généraux graves, et de l'hémoglobinurie. Je vais vous rappeler les symptômes présentés par cet homme, je vous montrerai que ces symptômes ne ressemblent en rien à ceux de l'hémoglobinurie paroxystique; enfin, je rechercherai avec vous quelle est la nature même de cette maladie et sa variété nosologique.

C'était un homme de trente-cinq ans, habitant Paris et n'ayant jamais vécu dans les pays chauds, mais qui a cependant été atteint d'une maladie se rapprochant de la fièvre bilieuse hémoglobinurique de ces pays (nous avons à chaque instant en France de ces cas isolés de maladies exotiques dont nous méconnaissons la nature [1]).

Pendant quelques jours avant d'entrer à l'hôpital, il a été mal à l'aise. Il a eu de la prostration générale, de la douleur épigastrique et, chose importante, de la douleur de reins ; puis il a émis des urines colorées comme du vin de Porto et contenant de l'hémoglobine.

En même temps une fièvre intense survenait; le premier jour cette fièvre atteignait 38", 5; le lendemain, 39°, 8; puis le cin-

(1) Voir plus haut, leçon xcur, p. 135, et leçons de cxi îi cxx.

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qnième jour le thermomètre tombait à 37, et alors que l'état général s'aggravait.

En même temps que le malaise général, les fonctions digestives sont profondément troublées, des vomissements de matières alimentaires, puis des vomissements bilieux alternent avec de la diarrhée. Cette diarrhée, très fréquente, était bilieuse, preuve de la polycholie et de l'altération fonctionnelle profonde du foie. En effet, notre malade avait de l'ictère, non pas l'ictère verdâtre, mais cette teinte terreuse des ictères hémaphéiques. A mesure que la maladie faisait des progrès, l'état général se rapprochait de plus en plus de celui de la «fièvre typhoïde», les dents étaient sèches, fuligineuses ; la langue, desséchée, était recouverte d'un enduit épais, noirâtre.

De chaque côté du cou, on constatait une légère adénite cervicale ; de même, du côté des régions inguinales, on notait une légère tuméfaction ganglionnaire. Ce développement anormal des ganglions ne vous surprendra plus quand vous saurez quel était l'état d'altération profonde de la rate.

La rate mesurait, en effets 15 centimètres de matité, c'està-dire près du double du chiffre normal. Le foie était également augmenté de volume ; il mesurait 12 centimètres et demi au lieu de H, matité habituelle chez un homme de cette taille.

Rien au cœur sinon qu'il se contractait énergiquement, avec un léger souffle et bruit de galop.

A l'auscultation des poumons, on trouvait des râles disséminés dans toute la poitrine, comme au cours de la dothiénentérie.

Les urines étaient peu abondantes; le premier jour elles ne dépassaient pas 700 grammes; elles avaient la couleur du vin de Porto, elles ne laissaient aucun dépôt appréciable et avaient une densité de 1016.

Dès le premier jour, nous nous sommes placé au point de vue d'une affection rénale et nous avons prescrit le lait.

Le 21 décembre, le malade a une épistaxis peu abondante; il dit, du reste, être sujet aux saignements de nez et tacher de sang presque tous ses mouchoirs.

Les urines ne sont que de 600 grammes au lieu de 700 la veille.

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Le 22 décembre, au moment de la visite, le malade est dans la stupeur; il a été agité et a déliré toute la nuit.

A l'auscultation, râles nombreux dans les deux poumons, comme dans les états d'adynamie profonde. L'examen du sang, fait ce jour, donne 1 3ÛO00O globules rouges,|14 000 globules blancs.

Un grand nombre de globules sont altérés, crénelés.

Le 23 décembre, le malade est dans le môme état d'adynamie profonde. La langue est sèche, les narines sont pulvérulentes ; l'oligurie a fait place à une anurie presque complète. En sondant le malade, on ne retire que SO grammes d'urine.

Le 25 décembre, le malade meurt dans le coma.

L'examen des urines, pratiqué le 21 décembre, n'a permis de retrouver ni globules rouges ni cristaux. L'examen spectroscopique, fait après dilution de l'urine, a permis de distinguer les deux raies caractéristiques de l'hémoglobine.

Le surlendemain, l'examen du dépôt assez abondant de l'urine (23 décembre) fait retrouver de nombreux cylindres rénaux avec cellules épithéliales et cellules rondes. Nous voyons ainsi se faire l'altération du rein, et la douleur rénale, dont le malade se plaignait au début, en a été le premier symptôme, a marqué le début de l'inflammation rénale. Peu à peu les canalicules rénaux ont été obstrués par l'hémoglobine en excès dans le sang, d'oîi l'oligurie; puis l'obstruction augmentant, à l'oligurie a succédé i'anurie.

L'autopsie a été des plus intéressantes.

Le foie était augmenté de volume, comme la percussion nous l'avait appris, mais ne présentait pas de lésions extérieures. Sur une coupe, le parenchyme hépatique apparaissait lisse, mais avec une coloration foncée toute spéciale, qui, généralisée, empêchait de distinguer les îlots lobulaires. Cette teinte était due à l'infiltration du foie par l'hémoglobine.

Les reins présentaient à la coupe la môme teinte noir violacé, la région des pyramides était fortement congestionnée. Il n'y a pas de doute que cet homme ne soit mort de cette altération rénale, de cette obstruction de ses tubes rénaux par l'hémoglobine.

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La rate est très volumineuse; elle pèse 600 grammes; elle a un aspect rouge vif, mais est un peu dure, et ne présente pas la diffluence spéciale de la fièvre typhoïde.

Par les symptômes que je vous ai rapportés, vous avez vu que nous n'étions pas là en présence de ce qu'on a appelé l'hémoglobinurie paroxystique essentielle; de cette alfection bizarre, où, à la suite d'un coup de froid, certains individus pissent des urines fortement colorées, couleur de café, sont pris de frisson, de chaleur et de sueur, et ont un accès qui dure autant qu'un accès de fièvre palustre. Puis, deux ou trois jours après, à la suite d'un nouveau refroidissement, nouvel accès. 11 y a là très probablement une action spéciale du froid sur la rate ; or, la rate (d'après la physiologie actuelle) est l'organe qui détruit les anciens globules et qui fabrique les globules jeunes. Par cette action destructive, il ne reste plus que le stroma des globules, et l'hémoglobine est mise en liberté ; puis, reprise par le foie, elle va contribuer à la formation du pigment biliaire. Si la destruction des globules est normale, il n'y a pas d'hémoglobinhémie, c'est-à-dire que toute l'hémoglobine est retenue dans le foie.

Si, au contraire, comme l'a montré Ponfick, la mise en liberté de l'hémoglobine est trop considérable, dépasse le sixième de la masse totale, il y aura hémoglo^inhémie, et pour que le sang se débarrasse de cet excès d'hémoglobine, il y a hémoglobinurie. Ainsi lorsque la destruction des globules n'est pas exagérée, il n'y a pas de passage de l'hémoglobine dans le rein ni d'hémoglobinurie. Si, au contraire, il y a excès d'hémoglobine dans le sang et que le rein soit normal, l'hémoglobinurie apparaît.

Si l'hémoglobinhémie est passagère et de peu de durée, le rein continue à fonctionner et n'est pas altéré; après l'hémoglobinurie il ne reste plus de traces de la maladie. Mais si, au contraire, l'hémoglobinhémie est considérable, les tubuli du rein commencent à s'obstruer, puis peu à peu s'oblitèrent. Le malade ne sécrète plus d'urine, n'excrète plus les produits toxiques de son organisme, et ainsi se fait une auto-intoxication qui se révèle, suivant les cas, par la torpeur, le délire, le coma, comme chez notre malade : c'est de l'urémie.

L'hémoglobinurie paroxystique essentielle est surtout causée

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par le froid ; il y a toutefois des substances toxiques, telles que l'acide phénique (les orgies anlisepliques conleraporaines à l'acide phénique le démontrent assez [1]), le naphtol, l'hydrogène sulfuré, qui peuvent donner lieu à la production d'urines brunes et chargées d'hémoglobine. Dans l'ictère grave également, lorsque le foie est trop profondément altéré pour pouvoir retenir l'hémoglobine mise en liberté par la rate, l'hémoglobinurie apparaît.

Je vous disais tout à l'heure que le cas d'hémoglobinurie actuel ne pouvait rentrer dans l'hémoglobinurie paroxystique. Qu'est-ce alors que cette hémoglobinurie survenant au cours d'un état général grave, adynamique et fébrile? Si nous étudions certaines formes de la pyrétologie, nous trouverons peut-être une espèce morbide analogue. Le poison palustre, destructeur si actif des globules rouges, par l'intermédiaire des lésions profondes de la rate qu'il détermine, nous offre deux sortes de manifestations : les fièvres palustres solitaires, à accès caractéristiques, et les formes « comitées ». Ces formes comitées sont multiples. A côté de l'élément palustre non douteux, on voit apparaître des troubles digestifs plus ou moins graves, tels que douleur à l'épigastre, anorexie, constipation : c'est la « fièvre gastrique bilieuse » .

Quelquefois cette fièvre est accompagnée de vomissements bilieux, d'ictère ; par polycholie, le type de la fièvre peut devenir continu : c'est la « fièvre rémittente bilieuse ».

D'autres fois, après un début assez net de fièvre palustre, on voit le malade tomber dans l'adynamie, et la maladie prend le type de la fièvre typhoïde. A l'autopsie même, on peut trouver des plaques de Peyer altérées ; ces plaques « à aspect de barbe fraîche», comme on dit, ne sont pas rares. Enfin, le dernier terme est constitué par la « fièvre gastrique bilieuse hémoglobinurique». A tous les phénomènes de la fièvre palustre bilieuse s'ajoutent l'ictère et l'hémoglobinurie. Dans cette forme, il faut encore distinguer des cas légers, qui guérissent, et des cas graves, mortels. Dans les cas légers, l'hémoglobinurie est Iran-

(1) Voir la leçon suivante, p. 751 et 758.

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siloire, le malade se débarrasse de son hémoglobinhémie par une hémoglobinurie de quelques heures, et la guôrison est possible. MM. Kelsch et Kicner, dans leur excellent Traité, rapportent des cas de fièvre hémoglobinurique bilieuse observés chez d'anciens paludiques ; ces observations sont extrêmement intéressantes, et suivies d'autopsies très complètes. Comme chez notre homme, dans les cas de Kelsch et Kiener, on trouvait une grosse rate, un foie plus ou moins augmenté de volume, et des reins fortement colorés, obstrués par l'hémoglobine. Ces auteurs ont même décrit une néphrite mixte, c'est-à-dire qu'ils ont vu une néphrite parenchymateuse des tubuli, l'irritation du canalicule sécréteur par l'hémoglobine déterminant cette altération; puis l'inflammation, partie de ce canalicule, gagne de proche en proche, s'étend au tissu conjonctif, il y a prolifération interstitielle, et la néphrite mixte est constituée.

Ainsi les symptômes présentés par notre malade ont la plus grande analogie avec ceux de la « fièvre bilieuse hémoglobinurique », et, de plus, les lésions constatées à l'autopsie portent sur les mêmes viscères et sont de môme nature. 11 n'y a pas à douter que ce cas de notre malade ne soit un fait de fièvre hémoglobinurique « nostras », et qu'il ne soit identique à ceux des pays chauds.

Et ce n'est pas là un fait isolé ni insolite, que nous observions à Paris des maladies analogues à la pathologie des pays chauds. Nous constatons, en effet, tous les étés, des cas de choléra; certains médecins n'y voient que du choléra nostras, et cependant, ce choléra tue, ce choléra s'accompagne de toutes les manifestations du choléra asiatique, et il n'y a pas de doute, pour moi, qu'il n'y ait identité des deux maladies. Seulement ce choléra nostras est dit tel parce qu'il est isolé ; que des conditions spéciales soient réalisées, qu'il y ait cent cas de choléra au Ueu d'un seul, on l'appellera « indien » ; mais ce sera toujours le môme.

Nous voyons encore des ébauches de fièvre jaune, des morts rapides avec dégénérescence, atrophie jaune aiguii du foie; on se trompe en n'y voyant qu'un iclère grave, c'est une a fièvre jaune » isolée, nostras.

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De même pour le typhus, en pleine France, à l'île de Tudi, le docteur Thoinot vient d'observer des cas en tout semblables au typhus d'Irlande. Pourquoi ? C'est que cette île a une population pauvre, dans de mauvaises conditions d'alimentation et d'encombrement (1).

En résumé et pour revenir à notre malade, cet homme a bien eu tous les symptômes des malades de Kelsch et Kiener, il n'y manque ni les frissons, ni les troubles gastriques, ni non plus l'oligurie, la prostration, l'ictère, l'hémoglobinurie et la mort ; à son autopsie, nous avons trouvé également la rate grosse, le foie hypertrophié, le rein fortement coloré par l'hémoglobine, obstrué et invalidé ainsi pour la fonction rénale.

Eh bien, ce n'est pas là une maladie infectieuse, au sens qu'on lui donne aujourd'hui ; ce n'est pas une maladie microbienne qui a tué cet homme, c'est l'altération profonde de la rate qui a amené la destruction trop rapide des globules, qui a détruit l'équilibre normal et entraîné l'hémoglobinhémie, l'hémoglobinurie, puis l'auto-intoxication urinémique. Il suffit qu'un individu s'empoisonne par les leucomaïnes sécrétées par son organisme et qu'il n'élimine plus, pour expliquer la mort par auto-intoxication, il n'est pas nécessaire de faire intervenir les bacilles! Il en est ici de même que pour ces angines à microbes variés, angines pseudo-membraneuses à bacilles de Lôffler, à bacilles de Klebs, ou bien à pneumocoques ou à streptocoques, microbes qui peuvent se retrouver chex l'individu sain sans lui causer la moindre maladie. Et l'on pourrait dire que le bacille est indifférent, si trois microbes dissemblables provoquent une maladie identique.

En résumé, notre malade n'est pas mort d'hémoglobinurie, mais d'urémie ; et l'hémoglobinurie a été la cause indirecte de la mort en oblitérant par l'hémoglobine les canalicules du rein, d'où la cessation mécanique des fonctions de cet organe.

(1) Voir plus haut, leçon xciii.

PÂTHOGÉNIE ET PROPHYLAXIE