CENT QUARANTE-DEUXIÈME LEÇON

Siilénoinégalie primitive et leucocytliémie siiiénique.

Hypertrophie primitive de la rate avec et sans leucocythémie. — Utilité des injections hypodermiques de liqueur de Fowler.

Messieurs,

Vous avez pu observer dans noire service deux malades, atteints l'un et l'autre d'affections de la rate. Ces deux cas paraissent se compléter l'un l'autre, et l'un semblerait pouvoir servir à interpréter l'autre; nous verrons ce qu'il en est. Dans un cas, il y avait une splénomégalie primitive, et, dans l'autre, une leucocythémie splénique actuellement classique.

Voici l'exposé du premier cas : il s'agit d'un homme robuste, bien musclé, ayant toutes les apparences de la bonne santé. Cet homme se plaint d'avoir éprouvé, il y a quatre ans, un peu de gêne dans le côté gauche pendant la marche; ce côté était devenu un peu gros.

Le malade consulte alors un médecin, qui constate que la rate était légèrement tuméfiée.

En janvier 1892, la rate devient si pesante et la gêne respiratoire si prononcée, que le malade entre dans le service de M. Rendu. Il en sort quelque temps après très amélioré, à la suite d'une application de sangsues et de ventouses et d'une médication par le sulfate de quinine. 11 peut môme reprendre ses fonctions de gardien de la paix ; mais, il y a dix jours, la pesan-

730 DYSCRASIE u'oniGlNlC SPLÉNIQUE.

Leur de la raie et la gêne respiratoire forcent de nouveau le malade à entrer à l'hôpital.

Voici l'aspect qu'il présente : faciès légèrement jaunâtre, lèvres un peu pâles, pas d'ictère, gencives rouges, légèrement ramollies sur les bords ainsi qu'on l'observe dans certaines affections de la rate, dents un peu déchaussées, amygdales peu volumineuses, pas de ganglions au niveau du cou, ni dans les creux sus- et sous-claviculaires, ni dans les aisselles, pas d'hypertrophie des organes adénoïdes. Quelques ganglions petits et indolores dans l'aine gauche, un seul dans l'aine droite. Testicules sains. Je mentionne tous ces faits pour vous dire que l'appareil adénoïde était intact.

Le foie mesure H centimètres 3, ce qui est normal.

Quant au sang, voici les résultats de l'examen de 1 millimètre cube :

Globules rouges 5.363.000

Globules blancs 11.780

Comme vous le voyez, le chiffre des globules est donc à peu près normal (10 000 globules blancs étant un maximum compatible avec la santé).

Seule la rate est altérée; elle est excessivement hypertrophiée. Elle occupe toute la partie gauche de l'abdomen, qui est saillante et contraste avec le côté opposé qui fait un méplat au-dessous des côtes. A la palpalion, la rate offre une consistance ligneuse par places, pierreuse en certains endroits. Le bord en est lisse et arrondi, il ne présente que deux petites encoches à sa partie antérieure. 1/extrême limite inférieure de ce bord correspond à la ligne horizontale tirée de l'épine iliaque antérieure et supérieure ; sa portion verticale dépasse la ligne blanche au-dessus de l'ombilic et empiète de 1 centimètre sur la moitié droite de l'abdomen, son extrémité supérieure correspond au cinquième espace intercostal gauche. Dans son plus grand diamètre, l'organe mesure 30 centimètres (trois fois plus qu'à l'état sain).

Pas de toux, pas d'expectoration. Matité dans le tiers inférieur de la poitrine en arrière et à gauche. A ce niveau, zone

LEUOOCYTHÉMIB SPLÉNIQUE. 731

assez étendue où s'enlendpnt dos fouaces de froltemenls, râles dus à une pleurile chronique consécutive à la périsplénite.

Nous avons vu que la composition du sang était normale.

Ainsi, malgré cette hypertrophie splcnique considérable et malgré la longue durée de cette hypertrophie, la rate n'avait pas entraîné la dyscrasie caractérisée par l'augmentation du nombre des leucocytes et la débilité de l'organisme.

Sauf la périsplénite et la propagation de la phlogose au péritoine et à la plèvre diaphragmatique gauche, il n'y avait aucun trouble appréciable de l'organisme.

Mais il n'en est pas toujours ainsi, comme vous le verrez dans le cas du second malade.

Le traitement a consisté dans l'injection sous-cutanée d'une seringue de Pravaz de liqueur de Fowler, vingt gouttes chaque fois. Au bout de quatre injections à raison d'une par jour, la yate ayait déjà notablement diminué, de plus de 2 centimètres. Malgré cela, le malade a voulu sortir sous prétexte que ces injections lui étaient douloureuses.

Voici maintenant l'observation du second malade dont le cas est beaucoup plus complet et surtout plus complexe. Ce malade, âgé de trente-cinq ans, a présenté, longtemps avant son entrée à l'hôpital, une série d'accidents très intéressants, qui étaient la manifestation d'une dyscrasie déjà ancienne.

En 1879, il a eu un « chaud et froid », à la suite duquel il s'est produit une hémoptysie, A ce moment, il a toussé pendant trois ou quatre mois.

En 1889, nouvelle bronchite, mais sans hémoptysie. Depuis cette époque, le malade s'enrhume facilement tous l^s hivers.

A ces troubles respiratoires succèdent bientôt des troubles digestifs. Dégoût pour la nourriture, surtout pour la viande, vomissements, gonflement du ventre.

Au mois de juin, la bronchite devient plus intense, le ventre augmente considérablement de volume, et le malade se décide ù entrer à l'hôpital le 5 juillet 1892.

Voici son aspect lors de son entrée : faciès légèrement ictérique^ que justifie d'ailleurs l'augmentation de volume du foie,

732 DYSCRASIE d'oRIGINE SPLÉNIQUK.

amaigrissement de la face, conjonclives et muqueuses labiales décolorées, amygdales un peu volumineuses.

Le long de la carotide gauche, on sent un ganglion de la grosseur d'une noisette; le reste du cou est libre. On sent un ganglion dans le creux sus-claviculaire droit, ainsi que quelques ganglions très petits et mobiles dans les deux aisselles. Au niveau des aines, on trouve de nombreux ganglions de la grosseur d'un pois.

Pas d'œdème des jambes.

Le ventre est volumineux, surtout développé dans sa partie gauche; il fait saillie dans l'hypochondre droit.

Par la palpation, on sent une tumeur énorme qui occupe l'hypochondre et le flanc gauches jusqu'au niveau del'épine iliaque antérieure et supérieure, et jusqu'à 2 centimètres au-dessus du pli de l'aine.

Cette tumeur déborde la ligne médiane, vers la droite, de cinq travers de doigt dans la partie sous-ombilicale et de trois travers de doigt dans la partie sus-ombilicale. En bas, elle s'arrête à trois travers de doigt du pubis. Son bord présente des saillies et des encoches qui permettent de reconnaître qu'il s'agit bien de la rate. Son plus grand diamètre est de 35 centimètres. Vers l'hypochondre droit, cette tumeur donne une matité qui se confond avec la matité hépatique.

Le foie lui-même est hypertrophié. Sa ligne de matité sousmamelonnaire est de 14 centimètres au lieu de H centimètres.

La langue est blanche, l'inappétence absolue, surtout pour la viande.

La poitrine est remplie de râles sibilants. Rien aux testicules.

On commence le traitement le samedi 16 juillet et mon cbef de clinique, le docteur Lion, lui fait une injection sous-culanée à la cuisse, d'une demi-seringue de liqueur de Fowler, dans laquelle il a remplacé l'eau de mélisse par de l'eau de lauriercerise. Le 18 et le 19, on fait une injection d'une seringue; le 22, on injecte une seringue et demie (trente gouttes de liqueur de Fowler).

Le 25, après quatre injections, il y avait déjà une amélioration

LEUCOCYTHÉMIE SPLÉNIQUE. 733

notable; l'ictère avait disparu, la raie avait beaucoup diminué de volume, 30 centimètres au lieu de 35 centimètres, et il ne s'était pas produit de troubles digestifs, comme il arrive lorsqu'on fait ingérer la liqueur de Fowler par l'estomac, même à la dose minime de six gouttes par jour, ce qui prouve une fois de plus la tolérance de l'organisme pour les injections sous-cutanées, lesquelles respectent l'estomac.

On continue les injections, et jusqu'au 21 août on en pratique une vingtaine. L'amélioration est telle que le malade demande lui-même à sortir de l'bôpital, et, malgré nos conseils, il rentre chez lui. Sa rate avait diminué de près de moitié (elle n'avait plus que 20 centimètres de diamètre vertical au lieu de 35), et il se sentait très vigoureux.

Mais quatre jours après sa sortie, il est pris d'un grand frisson qui dure une heure environ, puis il perd de nouveau l'appétit et les forces, et le 1" septembre, il revient à l'hôpital.

A ce moment, il présentait une pâleur extrême, sauf au niveau des pommettes qui étaient un peu rouges, un amaigrissement considérable, de la faiblesse, de l'oppression, une toux continuelle, accompagnée de crachats peu abondants, spumeux.

La rate et les ganglions étaient restés ce qu'ils étaient à la sortie.

A l'auscultation, on percevait des signes de bronchite généralisée avec localisation aux sommets et principalement au sommet droit en avant et en arrière.

A la partie interne de la fosse sus-épineuse droite existait un foyer de râles sous-crépi tants. En présence de ces signes, nous pensions que le malade se tuberculisait; mais il n'en était rien, ainsi que vous le verrez tout à l'heure.

On voulut reprendre les injections de liqueur de Fowler, mais les fourmillements qui se produisirent dans les doigts obligèrent de les suspendre ; il y avait de la subintoxication.

Cependant l'état du malade s'améliora rapidement et l'appétit reparut.

Le 6 octobre, le malade se plaignit d'un point de côté ; l'auscultation permit de constater les signes d'une pleurésie à droite. Un vésicatoire fut appliqué immédiatement.

lifi DYSCIIASIE d'oUIGINE Sl'LÉNlQUIÎ.

Lo 8 octobre, il so produit un épanchement, ttialgi-é le vésicaloire. A partir de ce moment, la rate augmente de volume, et, le 12 octobre, elle présentait 27 centimètres dans son plus grand diamètre.

Le 17 octobre, le malade commence à tousser beaucoup, et, pour la première fois, il rend une grande quantité de crachats muco-purulents, verdâtres, nageant dans un liquide blanchâtre.

Le 22 octobre, on recommence les injections dé liqueur de Fowler et on en fait une tous les jours jusqu'au 25 octobre. Ces injections sont très douloureuses, et, depuis le 22, la rate ellemême est douloureuse.

L'examen des crachats, répété plusieurs fois, ne dotine aucun résultat au point de vue des bacilles de la tuberculose*

Vous voyez comme tout cela est Mystérieux et obscur.

Le malade s'affaiblit de plus en plus et, peu à peu, on constate, à droite, tous les signes d'un épanchettient pléilrétique abondant.

Le 5 novembre, une ponction permet de retirer 1230 grammes de liquide jaune citrin.

Le 9 novembre, le liquide s'est reproduit et l'oli retire par la ponction 1600 grammes d'un liquide analogue à celui de la pre-5 mière fois.

Le 15 novembre, on fait une troisième ponction qui donne 1500 grammes de liquide.

Le 20 novembre, quatrième ponction. On rte retire que 600 grammes d'un liquide hémorrhagique.

Le 26 novembre, le malade a une oppression extrême. Matité très étendue à droite; le foie est abaissé. Une nouvelle ponctioù est pratiquée, mais inutilement. Le malade se cachectise de plus en plus. Avec la seringue de Pravaz, on retire de la plèvre du pus, le 29 novembre.

Enfin, le malade succombe le i décembre dans le coma. Mais, avant de Vous rapporter son autopsie, permettez-moi de tous parler des résultats produits par les injections de liqueur de Fowler.

Le 5 juillet, la rate préseïïte' 35 cenfirtiètres dans sort plus grand diamètre. L'exani'én dù sang dortnc :

LEUCOCYTIIÉMIE SPLÉNIQUE.

Globules rouges 3. 22^.. 000

Globules bhiRcs 297.600

(au lieu de 10000 globules blancs, qui csl le grand maximum compatible avec la sanlé).

Or, après quatre injections, la raie n'avait plus que 30 centimètres dans son plus grand diamètre.

Nombre des globales rouges 3.06S.OOO

Nombre des globules blancs 30.070

Le 27 septembre, la rate mesure 27 centimètres.

Nombre des globules rouges 1.999.î)00

Nombre des globules blancs 1 .530

EnGn, un dernier examen, pratiqué le 21 octobre, permet de constater qu'il e.\iste :

Globules rouges 2.2&6.800

Globules blancs A .340

Il y avait une marche parallèle entre la diminution de la raie et la diminution du nombre des globules blancs. Notre malade est mort guéri de sa leucocylhémie splénique.

Ceci m'amène à vous parler de la pafchogénie de cette affeélion. Elle est assez mystérieuse, comme vous a:îtez voir, La rate est d'abord et seule malade dans notre premier cas, mais il n'y a pas d'altération de la crase du sang, et ce naalade reste pendant quatre ans avec une grosse raté sans letîc'ocytose. Ce fait n'est pas isolé. En 1882, M. Gaucher, agrégé de la Faculté, a décrit sous le nom « d'épithétioma primitif de la rate » une affection analogue, caractérisée par l'hyperplasie considérable du tissu conjonctif de la rate et de sa capsule, l'induration et l'épaississement des travées, Ik compression des vaisseaux qui sont étouffés ou détruits, d'où résulte la destruction: dés corpuscules de Malpighi, la prolifération des noyaux du tissct coftjonctif et leur transformation en cellules' épiïhéliales arrondies. Cette transformation épithéliomateuse de la rate est presque totale". A l'autopsie du malade de M. Gaucher, la rate pesait 4-'',7'T0, l'hypertrophie était régulière. Il n'y avait ni ganglions ni ascite; le foie était hypertrophié, mais secondairement.

"36 DYSCRASIE d'oIUGINE Sl'LÉNlQUE.

Le début de raffeclion avait été insidieux, il n'y avait que de la gûne avec pesanteur dans l'hypochondre gauche ; peu à peu s'était produite une anémie globulaire, quant aux hématies, sans leucémie : les leucocytes étaient en nombre normal. Les ganglions lymphatiques n'étaient pas hypertrophiés. 11 y eut des hémorrhagies multiples. Enfin, il n'y avait pas d'ascite. L'affection marcha lentement et le malade succomba dans la cachexie.

M. Gaucher admet que, «sous l'effet d'une cause inconnue, il se produit une prolifération irritative des éléments conjonctifs, une hyperplasie conjonctive et fibreuse, l'étouffement des vaisseaux, puis l'évolution cellulaire très lente des noyaux passant à l'état de cellules ». C'est la constatation d'un fait, ce n'en est pas l'explication.

Dix ans après M. Gaucher, en 1892, MM. Debove et Bruhl ont décrit, sous le nom de «splénomégalie primitive », une affection qui semble être la même, et qui est caractérisée par l'hypertrophie de la rate sans augmentation de leucocytes ni tuméfaction des ganglions. Le début en est insidieux ; il peut avoir lieu par des douleurs sourdes, au niveau de la région splénique, ou par des phénomènes généraux, asthénie ou anémie; ou enfin par des troubles dyspeptiques vagues. A la période d'état, il existe deux signes principaux : 1" l'hypertrophie de la rate; 2° l'anémie; le nombre des globules rouges est quelquefois diminué d'une façon considérable ainsi que leur valeur globulaire, mais le nombre des globules blancs reste normal. Cette hypertrophie de la rate sans leucocythémie peut entraîner la mort dans un temps relativement court. A l'autopsie, on trouve une rate grosse, entourée d'une capsule épaissie, adhérente. Il y a hypertrophie du tissu conjonctif, atrophie des glomérules de Malpighi et disparition du tissu adénoïde. C'est une hypertrophie fibreuse de la rate, une sorte de cirrhose.

Cette absence de leucocytose peut n'être qu'une question de temps. En effet, M. Rendu a signalé le cas d'une malade qui n'avait d'abord qu'une grosse rate sans augmentation du nombre des globules blancs. Deux ans plus tard, on trouvait chez cette malade une augmentation considérable des leucocytes.

M. Gilbert a décrit une lymphadénie aleucémique (c'est le cas

LEUCOCTTHÉMIE SPLÉNIQUE. 787

de notre gardien de la paix). Cette maladie a été appelée anémie splénique par Strumpell, mais elle peut se transformer, à une période avancée, en lymphadénie leucémique (c'est le cas de la malade de M. Rendu).

Ainsi, la lymphadénie aleucémique peut devenir leucémique; mais voici que, réciproquement, la lymphadénie leucémique peut devenir aleucémique (c'est le cas de notre second malade). Comprenne qui pourra.

Voici maintenant quelle a été l'autopsie très intéressante de ce dernier malade : la rate mesurait, dans son plus grand diamètre, 26 centimètres; son poids était de 1250 grammes, sa consistance, celle du foie normal. A sa surface, vers son bord postérieur, on voyait deux noyaux blanc jaunâtre, qui, sur la coupe, s'enfonçaient dans le tissu splénique sous forme de coins. A la coupe, le tissu de la rate présentait une coloration rouge, sillonnée de tractus blancs représentant les vaisseaux et les prolongements de la capsule de Glisson.

Dans la cavité thoracique, on trouvait un épanchement purulent de 1500 à 2 000 grammes. Le poumon droit était presque entièrement recouvert de fausses membranes très épaisses. Il était lui-même transformé en un bloc néoplasique et pesait 1 650 grammes. Sur une coupe, il avait l'aspect d'un poumon atteint d'hépatisation grise. Au centre se trouvait une masse arrondie qui tranchait sur les parties voisines par sa coloration plus blanche et la saillie qu'elle faisait au niveau de la surface de section.

Le poumon gauche ne présentait qu'un noyau du volume d'une grosse noix. Dans le reste de son étendue, il était congestionné. Les ganglions du médiastin et les ganglions bronchiques étaient gros, rouges, mais il n'y avait de néoplasie dans aucun d'eux.

Le rein droit pesait 250 grammes ; presque toute sa moitié inférieure était occupée par ua noyau jaunâtre. Les colonnes de Bertin étaient envahies; les pyramides, au contraire, étaient presque intactes, surtout vers leurs sommets.

Le rein gauche pesait 185 grammes. Il présentait un petit noyau au niveau de la substance corticale.

Peter. — Clin. méd. m. — kl

738 DYSCRASIE d'OIUQINE SPLÉNIQUE.

Le foie avait un aspect muscade ; il était hypertrophié et pesait 2S300.

En fait, il y a eu chez cet homme une affection primitive de la rate, puis de la leucocythémie. Les globules blancs ont formé un dépôt dans le poumon et ont constitué la masse néoplasique trouvée à l'autopsie ; puis, sous l'influence de l'irritation causée par la présence de ce dépôt, il s'est produit une inflammation du poumon et de la plèvre.

Ce n'est pas tout, le sang, charriant des leucocytes, avait déposé dans la rate et dans les reins des infarctus analogues.

Ainsi, au point de, vue pathogénique, il y a eu chez ce malade un premier acte morbide, dont la rate a été le théâtre. Puis, dans un second acte, création de la diathèse leucémique avec adultération du sang.

Dans ce cas, il y a eu localisation de cette diathèse dans le poumon ; puis embolisation splénique et rénale ; de sorte que la leucémie créée par la rate est retournée à la rate.

Ce qu'il y a aussi d'intéressant, ce sont les bienfaits que produisent les injections de liqueur de Fowler. Chez le second malade, il y a eu une amélioration considérable, au double point de vue de la leucocythémie et de l'hypertrophie de la rate.

Quant à la splénomégalie primitive, sans altération prononcée de la santé, comme c'était le cas chez notre premier malade, on peut se demander si la splénectomie ne serait pas indiquée. Au début, en effet, c'est le seul organe qui soit atteint et ce n'est que plus tard que le sang est altéré. Péan, et d'autres opérateurs, ont enlevé la rate à des individus qui ont eu une survie assez longue, et la suppression de cet organe ne semble avoir donné lieu à aucun accident.

Or, n'esl-il pas étrange que cet organe qu'on dit, et avec raison, être hématopoïétique, puisse être extirpé sans que la mort s'ensuive, sans que l'hématopoièse en souffre sensiblement? Et cependant ces maladies sont assez redoutables pour déterminer, soit la cachexie sans leucocythémie, soit la leucocythémie avec cachexie, et toujours la mort à la suite.

N'est-ce pas dire que tout est mystérieux dans cet organe, ses fonctions comme ses maladies ?

HÉMOOLODINURIE FÉBRILE. 739