AUSCULTATION DE LA BASE A LA POINTE

eu réalité, d'une maladie vasculaire, d'une maladie de l'aorte. Cette maladie de l'aorte, qui entraîne l'insuffisance, est beaucoup plus grave que rinsuffisance qui résulte du rhumatisme. Dans cette dernière, le muscle cardiaque s'hypertrophie aussi, cela est vrai, et par conséquent il arrive à se i'aliguer ; mais alors intervient la contractilité des petits vaisseaux, qui sert de secours au cœur défaillant. Au contraire, notre malade commence la déroute de sa circulation par la fin; il a une lésion aortique, une lésion de l'artère radiale, qui est jQexueuse; donc ses petit* vaisseaux sont atteints et sa maladie se généralise. Cette altération généralisée de l'arbre artériel tient souvent à l'alcoolisme, à la syphilis ; d'autres fois, nous ne lui trouvons pas de cause apparente. 11 est probable que, dans ce dernier cas, l'endartère est atteint d'un vice de nutrition qui peut, par exemple, dépendre de la scrofule ou du lymphatisme. Gela nous ramène au bruit de galop que nous serablons avoir négligé. Le plus généralement, on le rattache à la présence de l'albumine dans l'urine. En réalité, il dépend uniquement de l'hypersarcose du ventricule gauche, le ventricule droit restant ce qu'il était, puisqu'il ne ressent pas de fatigue. Dans ces conditions, le ventricule gauche se contracte tardivement, et le malade boite de son cœur, il est boiteux de son cœur gauche.

Ce que je viens de vous dire me semble démontrer la nécessité de commencer l'examen du cœur par la base. On a commis une erreur de diagnostic avec notre malade. Cependant il a l'air non d'un milral, mais d'un aortique, car il est pàle et blafard. Cela ne l'empêchera pas, du reste, de présenter probablement les accidents ultimes habituels chez les cardiaques. Les maladies de l'aorte conduisent au même résultat que les maladies du cœur, puisque les mêmes forces collaboratrices se trouvent atteintes et que les petites artères sont simplement frappées plus tôt. Notre malade présente déjà de l'hyperhémie du foie, qui a 14 ou 15 centimètres de matité sous-mamelonnairc ; en même temps, la région de l'hypochondre droit est douloureuse à l'exploration. En examinant les poumons, on trouve aux deux bases des râles sous-crépitants très fins indiquant l'existence d'une congestion pulmonaire. De plus, a la partie moyenne

de la région Lhoi-acique droite postérieure il y a un point où l'on, entend nettement un soufUe très superficiel qui ressemble à un souftle de pleurésie sans égophonie. Il y a là de la congestion avec condensation du parenchyme par un peu d'apoplexie. Dans ces conditions, le malade peut avoir de l'albumine dans l'urine, et quelques-uns rattachent à tort le bruit de galop à cette albuminurie ; ce n'est pas la néphrite interstitielle qui produit ce galop, c'est l'arlério-sclérose et l'hypertrophie venlriculaire gauche.

Quand il y a une lésion artérielle généralisée, cette lésion peut envahir les artérioles rénales; de là une néphrite interstitielle et de l'albuminurie. Mais cette localisation rénale peut manquer et le bruit de galop exister. C'est que ce bruit de galop dépend de l'hypersarcose du ventricule tenant elle-même à l'altération des artérioles du cœur, altération de même nature que celle qui existe dans les reins. Toutes les fois qu'il y a bruit de galop, on doit rechercher l'albuminurie, non pas parcè que ce bruit la révèle, mais parce qu'elle pourrait exister par suite de l'artério-sclérose généralisée. Si les artères et les reins sont pris, le malade est doublement atteint, car l'urémie peut contribuer alors à accélérer la terminaison fatale. Le bruit de galop sans albuminurie indique uniquement l'hypersarcose du ventricule gauche.

Je veux maintenant vous parler d'un second malade couché au numéro 26. Il présente sur la face et sur les muqueuses des lésions qui nous permettent de faire pour ainsi dire l'autopsie de son système artériel. Il a, en effet, des angiomes superlîciels, de petits anévrysmes miliaires sous-cutanés, et cela nous indique qu'il a, tout à la fois, des lésions de l'endartère, de la tunique moyenne et de la tunique externe. Toutes les tuniques sont prises, puisqu'elles ont cédé sur certains points et déterminé, par leur distension, de petits angiomes, dont quelques-uns sont superficiels. Ces angiomes sont rouges et disparaissent par la pression de la peau; cette disparition est très fugace et le sang remplit bientôt les dilatations. Cette altération nous révèle la généralisation de l'endarlérite, car ce ne peut être une lésion isolée.

• LÉSIONS ARTÉKlKLLliS (JÉNÉIIAUSÉES. 79'J

Le malade est entré pour des épistaxis abondantes. C'est là un symptôme dont il faut toujours se délier chez les gens d'un certain âge, parce qu'il indique une lésion du système artériel. Cette lésion est tellement probable que, lorsque vous voyez des «pistaxis survenir chez un malade arrivé aux environs de la cinquantaine, vous devez toujours rechercher l'état des artères. J'ai eu occasion de recevoir dans mon service un chiffonnier de soixante-dix ans qui avait des saignements de nez très abondants. En explorant le pouls, je trouvai que les pulsations étaient très inégales des deux côtés et qu'il y avait une gêne circulatoire dans l'humérale gauche; cela me conduisit à découvrir un anévrysme de la crosse de l'aorte. L'épistaxis était donc le symptôme révélateur d'une altération généralisée à tout le système aortique. Je vous ai montré aussi une femme de cinquante ans, cuisinière, alcoolique, qui saignait beaucoup du nez; elle avait une ectasie de l'aorte touchant à l'anévrysme.

Mais je reviens à mon malade. Il a des épistaxis parce que la muqueuse pituitaire est très vasculaire et qu'elle présente des lésions comparables à celles que nous constatons sur la peau. Les autres muqueuses sont aussi atteintes, car il nous est facile de constater les dilatations vasculaires sur la langue et les lèvres. Il est très probable qu'il y a de petits anévrysmes çà et là sur tout le système artériel, car nous en voyons sur les mains; il est donc probable qu'il y en a aussi dans le cerveau et que l'apoplexie est possible et imminente.

Chez ce malade, l'aorte aussi est atteinte. J'ai percuté et les renseignements que m'a fournis le plessigraphe sont bien plus complets que ceux que m'aurait donnés le doigt. Avec le doigt, les petites différences de son s'entendent beaucoup moins facilement. De plus, quand l'aorte est malade et que le tissu conjonctif qui l'environne se prend à son tour, la percussion avec le plessigraphe provoque de la douleur; cette douleur est des plus importantes, car elle nous indique la possibilité de la production de l'angine de poitrine. 11 faut percuter très légèrement, placer l'instrument normalement à la surface percutée et le toucher à peine. Si on laisse trop le doigt sur l'instrument, les vibrations s'éteignent.

Le malade a 6 cenlimèlres de malité aortique à la base et 9 centimètres à la crosse. A rauscultalion,on constate des bruits à timbre spécial, dont la signification est trop souvent méconnue; ce sont les bruits normaux, mais ils sont devenus secs, durs. Avec ce caractère, on peut les regarder comme révélateurs de l'altération de l'artère. Quand l'aorte est normale, le sang qui y passe produit un bruit moelleux ; quand les parois sont altérées par l'athérome, le mouvement de l'ondée sanguine amène des frottements durs, d'où le caractère de sécheresse des bruits. Au niveau de l'orifice aortique, dans une étendue très minime, nous constatons l'existence d'un souffle d'insuffisance aortique.

Ce n'est pas tout. La percussion au plessigraphe est douloureuse aux points qui répondent au plexus cardiaque; la douleur est si vive qu'elle provoque un mouvement de recul de la part du patient. Enfin, en appuyant au cou sur le trajet des pneumogastriques droit et gauche, la douleur provoquée est encore notable. La douleur de la région cardiaque, quand le malade se fatigue, se propage dans l'épaule gauche. Notre malade est donc bien près d'avoir de l'angine de poitrine ; il a l'angor au minimum.

Ainsi donc l'exploration méthodique de la région aortique nous permet de constater l'existence d'une dilatation du vaisseau, celle de bruits morbides divers, et enfin celle de la douleur sur le trajet des nerfs du plexus touchés.

J'insiste sur ces points. L'exploration doit être prolongée et méthodique, l'auscultation minutieuse. En effet, un malade vient nous trouver avec des palpitations; à la base, les bruits sont secs et durs, mais vous méconnaissez leur valeur. 11 s'ensuit que vous passez à côté de la dilatation de l'aorte et que votre pronostic est erroné. Or notre malade, dans ces conditions, peut être pris brusquement d'angine de poitrine et succomber rapidement, comme cela est arrivé à un médecin de l'hôpital Saint-Louis, chez lequel on avait méconnu la maladie de l'aorte, parce qu'il n'y avait pas de souffle ; on avait négligé les bruits durs. Il faut donc, dans ces cas, porter un pronostic très grave, bien que, par un traitement judicieux, par une hygiène sévère, vous puissiez arriver il prolonger la vie du malade.