CENT CINQUANTIÈME LEÇON

m. Exploration de la rc$;ion cervicale.

Engorgement ganglionnaire au cas de cancer d'un viscère de l'abdomen.— Douleur des pneumogastriques et des pliréniques au cas d'affection du cœur, des poumons ou de l'estomac.

Messieurs,

Je désire appeler votre attention, aujourd'hui, sur deux signes cliniques des plus intéressants, et dont la connaissance vous sera d'un très grand secours au lit du malade : c'est d'abord Vengorgement des ganglions cervicaux consécutif à un cancer viscéral de l'abdomen, puis l'existence d'une douleur des ph'éniques et des pneumogastriques à la région cervicale, également caractéristique dans le cas d'affections gastro-hépatiques ou cardio-pulmonaires.

M. Troisier nous a fait connaître, tout dernièrement, la valeur séméiologique de l'adénite cervicale gauche secondaire, au cas de cancer de l'estomac, par exemple ; et, depuis longtemps, vous le savez, j'ai signalé l'importance diagnostique de la douleur des phréniqueset des pneumogastriques au cou.

Quelques exemples, choisis parmi les malades de notre service, vont vous permettre d'apprécier la valeur de ces deux signes.

I. Le diagnostic des affections abdominales est entouré des plus grandes difficultés et, tous les jours, vous pouvez voir combien il y a d'incertitude sur le diagnostic à porter dans tel ou tel cas, intéressant le foie, l'estomac, l'intestin ou le péritoine. C'est qu'en effet les moyens d'investigation dont nous pouvons disposer, en pareille circonstance, sont très limités ; la percussion et la palpation, qui donnent une sensation presque toujours assez vague, sont les seuls procédés de recherche clinique que

ADÉNOPATHIE CERVICALE SYMPTOMATIQUE.. «08

nous puissions employer. Décidément, l'abdomen attend toujours son Laënnec.

Nous devons donc accueillir avec empressement la connaissance d'un signe nouveau, et l'engorgement des ganglions cervicaux est certainement un des plus précieux, alors qu'il s'agit d'établir la nature d'une affection stomacale ou hépatique. On a même rencontré cet engorgement dans le cas de cancer de l'utérus ou de l'ovaire.

Voici un fait à l'appui de mon dire : un homme de quarantehuit ans environ entre dans notre service il y a quelques semaines, avec une ascite énorme, de l'œdème des jambes et un amaigrissement noLable de la figure ainsi que des membres supérieurs, le tout sans ictère. Ce malade est un buveur; il buvait chaque jour un demi-litre, au moins, d'eau-de-vie, sans compter le vin. L'idée de cirrhose alcoolique était d'autant plus naturelle que la circulation veineuse collatérale était assez développée. La percussion et la palpation du foie étaient presque impossibles, en raison de la distension énorme de la paroi abdominale. On fait une ponction qui donne issue à 7 litres de liquide citrin, et on s'aperçoit alors que le foie est gros et bosselé. S'agit-il d'une cirrhose avec périhépatite; ou ne serait-ce pas un cancer du foie ? On examine de nouveau le malade avec le plus grand soin et l'on découvre, derrière l'extrémité inférieure du sterno-mastoïdien gauche, une masse ganglionnaire grosse comme une petite noix, dure, irrégulière et douloureuse à la pression. 11 n'y a plus de doute : c'est d'un cancer du foie qu'il s'agit, et ce ganglion dégénéré en est le signe révélateur. L'autopsie, pratiquée hier, nous a donné raison; c'était bien un cancer du foie, uu cancer nodulaire, consécutif à un cancer du pylore. Je dois vous dire que j'avais cru à un cancer a primitif» du foie, étant donnée l'absence de vomissements, de douleurs épigastriques et de troubles fonctionnels de l'estomac, comme des autres organes abdominaux. Un cancer du pylore sans vomissements I Tout était donc ici paradoxal et énigmatique. Quant à la tumeur révélatrice constatée derrière le sterno-mastoïdien, c'était bien une masse ganglionnaire devenue cancéreuse.

Mais comment interpréter ce fait d'une adénopathie cervi-

cale gauche, consécutive à un cancer viscéral de l'abdomen? La dégénérescence se fait-elle de proche en proche par les ganglions abdominaux et médiastins? Non, dans tous les cas, puisqu'il en est où les ganglions cervicaux étaient seuls pris. Peutêtre s'agit-il alors d'embolies cancéreuses portées par le canal thoracique jusqu'à la région cervicale? C'est l'hypothèse la plus vraisemblable. Le canal thoracique s'ouvre, vous le savez, au confluent de la veine sous-clavière et de la jugulaire gauches; il se pourrait que, sous l'influence d'un efl'ort, le sang fît refluer la lymphe dans le canal et dans les ganglions cervicaux. A la vérité, il existe une valvule à l'embouchure du canal thoracique; mais l'obstacle qu'elle pourrait apporter à ce reflux n'est pas très sérieux et, d'ailleurs, elle manque dans bien des cas. Quoi qu'il en soit de l'explication, le fait existe, et sa valeur séméiologique est indéniable.

II. Depuis 1879, j'ai appelé l'attention sur la douleur des pneumogastriques et des phréniques au cou, douleur spontanée ou provoquée par la pression.

La douleur spontanée est signalée par les malades en termes suffisamment expressifs pour qui sait les comprendre ou les connaît déjà. C'est « un tiraillement pénible », comme par « un cordon « une ficelle », « un nerf » (le malade ne sait pas si bien dire !) ; et alors il incline le cou du côté opposé, et porte la main du côté douloureux comme pour détacher sa cravate ou son col.

La douleur provoquée l'est par l'application du doigt à 2 centimètres au-dessus de la clavicule, en dehors du chef interne du sterno-mastoïdien. Une pression légère sur le nerf pneumogastrique sain produit une sensation particulière, mais qui n'est pas douloureuse ; au contraire, l'impression est très pénible et détermine un mouvement de retrait du malade, une grimace assez significative et, parfois même, si le pneumogastrique est malade ou irrité, une plainte ou un léger cri. J'ai vu une pression trop énergique faire naître, en pareil cas, une véritable attaque d'angor pectoris ou, d'autres fois, tout au moins un rayonnement de la douleur dans la région du plexus cardiaque et dans l'épaule gauche. 11 faut donc bien se garder de presser