OPINION DU PROFESSEUR KELSCR

Des rapports du choléra indien avec le choléra nostras. — Quoi qu'on ait pu dire, les deux choléras ne sauraient être distingués cliniquemenl l'un de l'autre. Ils ofîrent la même caractéristique, la même physionomie, les mêmes lésions, tout enfin ce qu'il faut pour n'en faire qu'une seule et même maladie.

Nous n'en voulons d'autres preuves que les doutes, que les perplexités au milieu desquels s'agite et se débat en vain le diagnostic médical au début des épidémies. Qui a oublié ce qui s'est passé à Toulon en 1884 ? N'est-ce pas une chose étonnante que devoir tout d'abord Fauvel, qui s'y connaissait certes, affirmer qu'il ne s'agissait pas du choléra indien, puis la commission officielle hésiter pendant plusieurs jours malgré les coups redoublés du lléau, enfin Fauvel maintenir jusqu'à son lit de mort sa première opinion contre la commission, qui s'était enfin prononcée en faveur du choléra asiatique, devant l'envahissement de Marseille !

Comment interpréter toutes ces hésitations? Comment concilier toutes ces contradictions émanant d'hommes également clairvoyants et éga-

l'IÈCliS JUSTll''lCATiVli3.

Icinonl aulorisés, si l'on no vcul point admoUrc qu'il y a une erreur dans la docl.rine ?

Nolons que ces pcrploxilôs de Toulon se sotiL produites au début de chaque épidémie; les premières manifcslatioiis sont invariablement considérées comme de la cholérine ou du choléra noslras, et le choléra ne devient officiel que lorsqu'il so montre envahissant, comme si ce caractère ne témoignait pas plutôt de l'intensité que de la qualité de la cause.

Dans un ouvrage récent, conçu dans le sens dualiste (1), nous lisons que le complcxus symptoniatique du choléra nostras se confond lellemenL avec celui du choléra indien, que, lorsque les deux maladies coexistent, il est impossible de les distinguer l'une de l'autre, et l'auteur ajoute, d'après cela, qu'on ne peut rapporter au choléra nostras que les cas qui se montrent dans un temps où il ne règne point d'épidémie du choléra indien (2). Il engage énergiquement à no pas faire de recherches sur cette maladie avant l'extinction de répidémieactuelle(t884) (3). Le conseil est judicieux ; il l'eût été davantage encore si l'auteur nous avait dit où finit le choléra exotique et où commence l'autre.

Établir des distinctions aussi subtiles, n'est-ce pas reconnaître implicitement l'identité de nature des deux processus ?

A la vérité, c'est moins sur la valeur des symptômes que sur la gravité excessive et la tendance à l'envahissement que l'on a fondé l'essence propre du choléra asiatique.

Mais, pour que ces caractères pussent avoir à nos yeux une valeur nosographique décisive, il faudrait qu'ils fussent rigoureux, absolus ; or, ils ne le sont pas, tant s'en faut.

Sans doute, le choléra dit nostras est en général bénin; mais, à l'occasion, il n'est pas moins cruel que son homonyme d'outre-mer ; il n'est pas sans tuer quelquefois, comme en témoigne mainte relation.

D'autre part, le choléra indien se montre-t-il donc si invariablemenl grave? Nullement ; il a ses formes et ses degrés, comme toutes les maladies infectieuses ; dans tout foyer cholérique, on peut noter tous les degrés de transition, depuis la diarrhée choléroïde ou la cholérine, j usqu'au choléra aspliyxique ou typhoïde ; et, dans la plupart des invasions générales, particulièrement dans celle de 1873, on a noté des épidémies circonscrites de cholérine, sans choléra grave, comme on voit souvent des maladies épidémiqucs communes n'aboutir qu'à leurs formes abortives.

Or, celte cholérine si étroitement unie au choléra asiatique, nu point

(1) Choiera indica und Choiera nostras, von prof. Rossbaoli, in Handbiich der Spec. Path. u. Thérapie von Ziemssen, Leipzig, 1886, p. 218.

(2) Rossbacli, loc. cit., p. 219.

(3) I\ossbacli, loc. cit., p. 224.

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de vue de la clinique, comme au point de vue de l'épidéniiologie, celle cholérine que personne n'hésite à rattacher à la maladie régnante, elle ne, diffère en rien, absolument en rien, du choléra nostras.

Aussi bien, est-ce surtout par son caractère épidémique, par ses allures envahissantes, qu'on oppose le choléra dit fmrt^içMe au choléra nostras.

Nous l'avons vu tout k l'heure, les médecins restent imdécis devant l'épidémie naissante d'une localité ; ils ne se prononcent que lorsqu'elle se répand dans le voisinage et qu'elle devient véritablement épidémique.

Mais ce caractère, au nom duquel on établit une séparation si radicale entre les deux choléras, n'a qu'une valeur subordonnée, quelque imposant qu'il soit en épidémiologie. Il peut faire défaut dans le choléra dit asiatique, et il n'est pas sans se présenter quelquefois dans le choléra dit 7iosiras.

En effet, le premier, envisagé dans ses manifestations locales, ne se montre pas fatalement envahissant. A propos de chaque grande épidémie de la France, on a signalé des localités dans lesquelles il a eu comme de la peine à se développer; à un premier cas en succédaient quelques autres à des intervalles plus ou moins éloignés, et finalement le mal s'éteignait, n'ayant fait guère plus de ravages qu'un choléra saisonnier (1).

D'autre part, c'est une illusion de croire que le choléra sporadique présente invariablement ce caractère. Bien des fois il se rapproche de son homonyme par son mode envahissant, par ses allui'es franchement épidémiques, si ce n'est pandémiques.

Dans des cas de choléra nostras étudiés à Bonn en 1884 et 1885, Finkler et Prier ont trouvé des bacilles en virgules, tout à fait semblables à ceux décrits par Koch pour le choléra indien (2). Les deux bacilles ne sont pas seulement identiques au point de vue morphologique, ils ont aussi, d'après Bachner, des prô-priétéS' biologiques à peu près semblables. Koch, à la vérité, assigne au bacille Finkler et Prier des propriétés morphologiques et vitales quelque peu différentes de celles du comma-bacille. Mais, réellement, ces différences ne sont pas telles qu'elles justifient une séparation radicale entre les deux formes; elles tendraient plutôt à faire admettre que l'une dérive de l'autre ou en constitue une simple variété.

Les recherches bactériologiques sur les deux choléras laissent donc entrevoir une solution conforme à celle qui s'impose au nom de l'épidémiologie (3).

(ly BarCIi, loc. cit., p. 308-309'.

(2) Finkler et Prior, Deiitsch. rned. Wochensc/ir. 188 'i, imd Cenlralbl. fiir allgem. Ges. — Pfl., 188».

(3) ' Kelîdh, EHolooie du choléra, m Revue d'hygiène, 1889.

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Les opinions du clinicien Kclscii se trouvent d'accord avec celles des bactérioiogues Lesage et Macaiguc, qui, dans la dernière épidémie de choléra de d892, i\ Paris,- aboutissent aux conclusions suivantes :

1° Il a existé, dans l'épidémie de choléra à l'hôpital Saint-Antoine, plusieurs variétés microbiennes de choléra qu'il était impossible de distinguer ciiniquement (choléra à « B. virgule », choléra à « B. coli », choléra polybactérien sans « B. virgule >•).

2° Dans la première variété, le « B. virgule » n'a jamais été observé pur. 11 était uni au « B. coli » ou à divers autres microbes.

3° Un certain nombre de cas peuvent être rapprochés des cas décrits sous le nom de choléra à « B. coli ».

4° Il n'existe aucun rapport entre le nombre des bacilles-virgules et la gi^avité de la maladie. Une diarrhée simple peut contenir une culture abondante de bacilles-virgules.

S» La gravité et la légèreté de la maladie sont observées dans ces diverses variétés bactériologiques. La présence du bacille-virgule n'est pas nécessaire.

6" L'eavaliissement cadavérique se fait progressivement dès les premières heures après la mort (choléra algide).

1° La réaction cholérique paraît être une infection secondaire par le « B. coli », dont on constate la présence immédiatement après la mort dans les divers organes (1).

C'est à des conclusions identiques que Nanu est arrivé dans mon service de l'hôpital Necker, dans la même épidémie de choléra de 1892 (2).

Je dois vous parler maintenant des expériences fort intéressantes que M. von Pettenkofer a pratiquées sur lui-même, malgré ses soixantequinze ans (voir Smaine médicale, 1892, p. 460). Il a absorbé un centimètre cube de culture pure de bacilles-virgules venant de Hambourg. Ce centimètre cube contenait à peu près 1 milliard de bacilles-virgules, et pour que l'expérience fût complète, M. von Pettenlcofer absorba une solution de bicarbonate de soude, afin de neutraliser l'action du suc gastrique.

Il ne prit point le choléra, mais il eut seulement un peu de diarrhée pendant un jour. L'examen de ses selles montra que non seulement les bacilles-virgules n'étaient point morts, mais qu'ils s'étaient énormément multipliés, car il en rendit dans ses selles, en plusieurs jours, plusieurs miUiards.

Comment se fait-il que l'absorption de ces cultures, malgré des écarts de régime, la consommation de fruits indigestes par l'expérimentateur, n'ait été suivie d'aucun accident?

L'explication est, suivant moi, des plus simples : c'est que M. von

(1) Aymales de l'Institut Pastvur, 2b janvier 1893.

(2) Notes sur le choléra de 1892 observés à l'hôpital NecAec, janvier 1893.

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Pettcnkofer ii'a pas absorbé des matières venant de cliolcriqucs, mais seulement une culture de bacilles cholériques. 11 a pris des bacdles atténués par le milieu môme où ils étaient cullivés. Ce qui confirme ce que je vous dis toujours : « C'est le milieu qui lait la virulence. »

Ainsi le bacterium coli sortant de l'organisme du typhique donne la dothiéncntérie parce que le milieu môme où il se cultivait était typhisanl.

M. von Pcttenkofer reconnaît dans son travail le rôle capital du milieu interne dans la pathogénie du choléra. Telle a toujours été ma doctrine.

Je disais, au commencement de i892, que le choléra était la résultante de deux facteurs au moins, avec ou sans bacille : d'abord l'altération du milieu interne de l'organisme; puis l'altération du milieu extérieur de l'atmosphère. L'organisme — surtout celui d'un débile ou d'un débilité, d'un vieillard ou d'un alcoolique, d'un pauvre ou d'un surmené — soumis aux chaleurs longtemps prolongées et à des conditions analogues à celles de l'Inde, l'organisme devient susceptible de faire des maladies d'Indien, de faire du choléra. C'est ce que M. von Pettenkofer résume dans la formule suivante : pour que le choléra se développe, il faut la réunion de trois facteurs x,y et z : x étant le germe, y la modification spéciale de l'organisme, z les conditions atmosphériques particulières.

Pour moi, je dis que x, le germe de M. von Pettenkofer, c'est nous qui le douons de ses propriétés malfaisantes ; c'est notre milieu interne, devenu malade, qui l'imprègne d'une humeur virulente fabriquée en nous et par nous. La preuve en est fournie par le bacterium coli, de saprogène rendu pathogène et devenant colporteur de dissémination, charriant la dothiénentérie, la dysenterie ou le choléra, suivant le milieu morbide d'où il sort.

M. le docteur Emmerich a répété sur lui les expériences de M. von Pettenkofer (toujours avec des produits de culturepure de bacille-virgule), et avec les mêmes résultats négatifs, c'est-à-dire sans se donner le choléra.

Notez que, dans toutes ces expériences, il ne s'agit que de l'ingestion deciiUures de bacilles-virgules, et non de l'ingestion de matières cholériques provenant directement d'un cholérique ; c'est-à-dire qu'il s'agit de l'ingestion de bacilles-virgules dépaysés, ayant changé le milieu cholérique pour le milieu gélatineux et s'y étant dépouillés d'une partie ou de la totalité de leur virulence d'imprégnation.

Mais avant M. von Pettenkofer, M. Bouchard avait institué des expériences bien autrement probantes, quant à la puissance morbifique des évacuations sorties du corps des cholériques et quant à l'impuissance morbifique des produits de culture du bacille-virgule. En voici la preuve.

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Dans une première série d'expériences, il a injecte à des lapins, aux nus de l'urine filtrée, aux autres des évacuations alvines provenant do cliolériqucs, et il a pu, par ces injections, déterminer chez les animaux en expérience tous les symptômes d'un choléra typique : diarrhée, crampes, hypothermie, rétrécissement pupillaire. L'injection, au contraire, de cultures pures de bacille-virgule ne déterminait aucun symptôme cholérique.

J'en tire naturellement cette conclusion que ce n'est point le bacillevirgule qui sécrète spontanément le poison cholérique.

M. von Pcttenkclcr, qui cite ces expériences de .M. Bouchard, en lire la déduction suivante : « Il semble donc qu'il en est pour le microbe du choléra comme pour les levures, qui ne produisent de l'alcool qu'en présence de certains sucres. »

M. von Pettenkoffer lait remarquer à ce sujet que l'eau ne doit pas être incriminée dans tous les cas comme véhicule du choléra, mais que les conditions atmosphériques et individuelles jouent le plus grand rôle dans la genèse de cette affection.

En terminant, je vous ferai remarquer que la découverte du bacille cholérique ou tuberculeux n'a point donné les résultats qu'on en espérait aussi bien au point de vue thérapeutique que prophylactique; que c'est l'organisme qui tient toujours la première place dans la genèse des maladies, et qu'enfin la spécificilé vient du malade et non point du bacille.

En résumé, la même épidémie de choléra de 1892 a donné les mêmes résultats à M. Nanu, mon élève, pour les cas observés dans mon service de Necker, et à M. Lesage, dans le service de M. Hayem, à Saint-Antoine.

Ainsi M. Lesage déclare n'avoir jamais trouvé, même dans les ca? graves, le bacille-virgule pur et isolé, à fexclusion de tout autre microbe, bactcrium eoli surtout.

De son côté, M. Nanu, sur quarante-huit cas de choléra examinés au point de vue bactériologique, n'a pu trouver que onze fois, soit dan? un quart des cas, le bacille-virgule isolé, seule cause des trouble? observés.

D'autre part, la gravité des cas ne parait pas dépendre du bacillevirgule, puisque M. Lesage nous dit « qu'il n'y a aucun rapport entre le nombre des bacilles-virgules et la gravité de la maladie. -Bien plus, une diarrhée simple peut contenir une culture abondante de bacillesvirgules. »

En outre, les diverses variétés bactériologiques peuvent chacune produire des cas très graves ou très légers. Il semble donc bien résulter de ces travaux récents, faits avec le plus grand soin,, que le bacille-virgule n'a pas ou n'a plus la valeur spécifique qu'on lui avait reconnue, bien à tort, à la suite des travaux de Koch. Le baderium coli

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