L'EXPECTATION N'EST PAS L'ABSTENTION

fiées sur le thorax, chez le malade du numéro 16, que j'avais jusque-là traité par l'expectation, le « proloxyde d'hydrogène au jus de limon », et qui eut une bronchite rapidement envahissante dont il guérit par ces ventouses, suivies de vésicatoires appliqués pendant six heures seulement. Je vous reparlerai, du reste, de ce cas et d'autres encore, h propos de l'utilité de la révulsion dans la fièvre typhoïde. Et vous verrez alors que « l'expectateur » sait agir — et énergiquement — quand il le faut.

Est-ce à dire, messieurs, que l'expectation doive être le traitement de la fièvre typhoïde ? En aucune façon. L'expectation systématique appliquée à tous les cas de fièvre typhoïde est mauvaise et insensée, comme toute médication systématique ; mais elle est la moins mauvaise de toutes les médications systématiques parce que ne faisant rien au malade, au moins ne lui fait-elle pas de mal et lui laisse-t-elle la chance de guérir spontanément. . . s'il peut.

Or, nous verrons bientôt qu'il n'en est pas ainsi, au point de vue de l'innocuité de certaines autres médications systématiques de la fièvre typhoïde.

Toute médication systématique est mauvaise.— La pire est la plus énergique. — Traitement systématique de la dothlénentérie par les merouriaux, les émissions saugumes, les purgatifs, les bains froids, Chaoun de ces traitements peut être utile dans un cas déterminé et pendant une période limitée de la maladie.

Toute médication systématique, exclusive, est mauvaise parce qu'elle est irrationnelle. Elle s'adresse, en effet, à une abstraction métaphysique, à un être de raison créé par l'esprit, une maladie.

Ainsi pour la dothlénentérie. La dothiénentérie est une abstraction schématique, décrite comme espèce nosologique pour fixer les idées quant à un ensemble de faits où l'anatomie et la physiologie vivantes sont troublées par une cause ou un faisceau de causes supposées connues. Voilà qui est bien. Nous avons ainsi dans l'esprit un type morbide — une sorte do « patron »

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— qui nous servira à reconnaître et à comprendre un ensemble de faits anormaux et nous permettra de dire : « Celui-ci est un dothiénentérique. »

Et voilà que de suite nous sommes aux prises avec une réalité' vivante : le dothiénentérique, et non pas avec une abstraction scolastique : la dothiénentérie. Voilà que nous avons aflaire à une infection réalisée, individualisée, c'est-à-dire à un organisme qui cherche à expulser l'infectieux, s'il peut et comme il peut.

Par exemple, notre numéro 16 de la salle des hommes s'en débarrasse chaque jour par une série de petites crises, par des sueurs modérées, par des selles liquides médiocrement abondantes, et nous l'y avons aidé, comme c'était notre devoir, en le maintenant constamment à une douce température ambiante, en lui administrant chaque jour des lavements à peine tièdes et de temps à autre un laxatif léger. Ainsi ont marché les choses jusqu'à la convalescence, au cinquième jour de laquelle il a éprouvé une rechute, légère et bénigne comme la première manifestation de son mal ; rechute due peut-être à une décharge incomplète de l'infectieux. Il a eu sa fièvre typhoïde en deux éditions, de petit format chacune. Quoi qu'il en soit, nous avons usé, pour sa rechute, de la môme tactique médicale et laguérison s'en est suivie.

Nous avons fait, pour ce malade, de l'expectation vigilante, c'est-à-dire l'esprit toujours en éveil et prêt à agir suivant les indications, appliquant, par exemple, des ventouses scarifiées sur le thorax de ce même malade alors qu'une bronchite venait compliquer la situation.

Ce n'est pas de cette façon qu'agissent les médecins systématiques, qui, croyant s'inspirer de la matérialité des faits, sont en réalité de purs métaphysiciens — des métaphysiciens sans le savoir.

Ceci va ressortir de l'exposition même de leurs doctrines.

Nos devanciers connaissaient la fièvre muqueuse, la fièvre inflammatoire, la fièvre putride, la fièvre adynamique, la fièvre alàxique, qui sont les formes cliniques de la fièvre typhoïde réalisée, individualisée. Et ils traitaient chacune de cesformes sui-

vant les indications propres à chacune d'elles. Or, ils étaient plus que nous dans le vrai — car rien ne ressemble moins « cliniquement » à la forme muqueuse de la dothiénentérie que la forme ataxique de cette infection ; « thérapeuLiquement » tout doit donc être dissemblable.

Les recherches anatomiques à l'œil nu, et ces mêmes recherches au microscope, ont changé tout cela. Il y a plus d'un demisiècle qu'après bien des tâtonnements, de Rœderer et Wagler à Bretonneau, celui-ci a découvert ïunité de la lésion dans la dothiénentérie : l'altération des plaques de Peyer. De nos jours (sans hésitation), ou a cru découvrir Vunùé de la caws'e, qui serait un bacille pathogène.

L'une et l'autre de ces découvertes faisant de la dothiénentérie une maladie spécifique, infectieuse, la dothiénentérie engloba tous les types cliniques que je vous signalais tout à l'heure.

L'unité de la maladie implique, théoriquement, l'unité de la thérapeutique. Il s'en faut bien, pratiquement, qu'il en soit ainsi. Depuis un demi-siècle, on cherche infructueusement le traitement de la dothiénentérie dont on connaît la lésion; de nos jours, on cherche non moins infructueusement le traitement de la dothiénentérie dont on connaît le bacille.

A. — Il y a bientôt cinquante ans que Petit et Serres, visant la lésion intestinale, préconisaient une méthode « abortive » de Véruptmi « Peyerique » . Ils conseillaient en conséquence l'usage des mercuriaux, c'est-à-dire que, sans le savoir, ils faisaient déjà de la « microbicidie ». Ainsi, ils administraient à leurs malades le sulfure noir de mercure, à la dose de 1 gramme à 1^,50, et faisaient pratiquer tous les matins des frictions sur l'abdomen avec 8 à 10 grammes d'onguent mercuriel double. D'autres médecins s'inspirant de la même doctrine conseillaient une préparation mercurielle différente, le calomel.

Or, voici que, de nos jours, un médecin très distingué de Saint-Germain-en-Laye, le docteur Salet, se propose de détruire le microbe dothiénenlérique en administrant simultanément chaque jour du calomel et du chlorure de sodium, de façon à Peter. — Clin, méd, m.— 15

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produire dans l'organisme le bicliloruro de mercure à l'élaL naissant, le sublimé, qui est le plus puissant de tous les micro- ' ? bicides.

La mélbode aborlive de Petit et Serres n'a guère eu qu'un ts succès d'estime et a été abandonnée, môme par ses auteurs.

B. — Vers la môme époque, Bouillaud, disciple de Broussais — quant il la doctrine des localisations, non moins que quant | à la doctrine de l'inflammation — invoquant, à la fois, la lésion i intestinale et l'inflammation circonvoisine, faisait de la dolhié- ! nentérie une « entéro-mésentérite typhoïde » et la traitait en \ conséquence. Il pratiquait sur ses dothiénentériques des émis- j sions sanguines générales et locales, et nous a donné à ce sujet

sa fameuse formule des « saignées coup sur coup ».

Matin et soir, pendant les deux ou trois premiers jours du ! traitement, il faisait faire une saignée du bras à ses malheureux i malades : voilà pour la maladie inflammatoire en général ; et il leur faisait appliquer, de plus, itérativement des ventouses i scarifiées sur l'abdomen : voilà pour la localisation de l'inflam- i mation. 11 arrivait ainsi à soustraire à ses malades jusqu'à deux i kilogrammes et demi de sang.

J'ai vu cette médication mise en œuvre et je dois dire que i 'i les malades la toléraient mieux qu'on n'aurait pu le supposer, ! i tant est grande la résistance de l'organisme, tant il est vrai t que les malades sont, heureusement, plus forts qu'on ne croit. ! I Je dois môme à la vérité de dire que, chez les malades de k Bouillaud, le ballonnement du ventre était moins considérable i t et les fuliginosités do la langue moins prononcées que chez I i tels autres.

Néanmoins, cette médication systématique n'a pas eu d'imitateurs, et a été, par la suite, abandonnée, môme par le savant qui l'avait inventée. ■

C. — Vers la môme époque également, et toujours en vue de modifier l'état de l'appareil digestif, un médecin de cet hôpital Necker, le docteur Delaroque, conseillait la méthode évacuante : il commençait par administrer un éméto-catharliquc, puis il

donnait un purgatif tous les jours, soit une boulcille d'eau do Sedlilz, soit 30 grammes d'huile de ricin.

Comme les médications systématiques précédentes, la médication purgative exclusive est tombée en désuétude.

D. — Dans toutes ces méthodes systématiques, on visait à la fois et VumCé nosologique et quelque chose de plus matériel : la lésio7i. 11 était réservé à notre époque de viser une fraction de cette unité. Nos prédécesseurs visaient une abstraction morbide; nos contemporains visent une abstraction de cette abstraction, quelque chose comme la racine carrée d'une maladie : ils visent V hyper thermie. Nos devanciers voulaient au moins traiter la fièvre; nos contemporains combattent la chaleur : ils veulent « refroidir le fiévreux » .

De nos jours, en effet, en Allemagne, un médecin sj^stématique, Brand, a proposé de refroidir le malade pour empêcher les fermentations, causes de la chaleur. Il compare le dothiénentérique à un tonneau contenant du moût de bière en fermentation, tonneau où la fermentation s'arrête dès que la température est abaissée à 14 degrés centigrades. Il propose en conséquence de plonger le doLhiénentérique dans un bain froid à 18 degrés, et cela pour arrêter la fermentation morbide.

Il n'y a là, évidemment, qu'une apparence spécieuse ; car, si l'on peut réaliser 14 degrés centigrades dans le moût de la bière, on ne le peut dans le corps humain (ce serait la mort); par conséquent, les bains froids ne peuvent physiquement arrêter la fermentation dothiénentérique. S'ils agissent — et le fait est incontestable — c'est dynamiquement qu'ils le font. Nous le verrons bientôt.

Quoi qu'il en soit, Brand fait plonger toutes les trois heures les dothiénentériques dans un bain froid, du début à la terminaison de la dothiénentérie.

La médication réfrigérante, qui a eu un précurseur, il y a cent ans, Currie, est appliquée militairement en Prusse ; mais il s'en faut bien qu'elle soit adoptée généralement en Allemagne, car, à Hambourg même, et tout récemment, on en a démontré le mal fondé et l'impuissance. Le docteur Glaeser vient de publier,

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en 1887, une « Étude sur la température dans 200 cas mortels de fièvre typhoïde avec quelques réflexions qui s'éloignent de l'opinion commune n . D'après ses observations, ce médecin est persuadé, contrairement à une opinion qui tendrait à se généraliser, que la température dans les cas de fièvre typhoïde qui se sont terminés par la mort est inférieure, en moyenne, à la température des cas qui ont abouti à la guérison. Il a eu la patience d'examiner le tracé de 3 000 cas de fièvre typhoïde dont 200 lurent mortels, de 1877 à 1887, à l'hôpital de Hambourg. Il a comparé ces tracés à celui que donne Wunderlich comme exemple d'une fièvre typhoïde d'intensité moyenne, se terminant par la guérison; la courbe aUeint 40 degrés le soir du quatrième jour, se maintient aux environs de 40 degrés jusqu'au quinzième jour et revient à la normale le vingt-deuxième jour. Sur 200 cas mortels, 15 seulement ont eu une température dont la moyenne se soit élevée au-dessus de celle donnée dans le tracé de Wunderlich.

L'auteur proteste, d'ailleurs, en terminant, contre « le fanatisme de certains médecins pour Vantipyrèse » . Il condamne la méthode des bains froids qui lui semble cruelle et inutile. L'élévation delà température lui paraît, non pas la cause, mais seulement l'indice du danger. Rien ne prouve qu'il faille quand même abaisser la température.

Ce sont là des conclusions auxquelles je m'associe formellement, d'autant plus volontiers que je les ai, dès 1877, publiquement soutenues dans une discussion soulevée par moi à la Société médicale des hôpitaux de Paris, c'est-à-dire dix ans avant le . médecin de Hambourg. Dans cette discussion, je n'avais pas • seulement dit que la médication par les bains froids était cruelle ■ et inutile, j'avais ajouté, en le prouvant, qu'elle était" péril-leuse » .

Voici la statistique mortuaire à l'hôpital Rodolphe (devienne) et à l'hôpital Bélhanie (de Berlin), à la suite du traitement de la = fièvre typhoïde par l'eau froide : à l'hôpital Rodolphe, la morla- blé a oscillé entre 15 pour 100 et 27 pour 100 (atteignant même, . en 1886, la mortalité excessive de 30 pour 100) ; à l'hôpital Bé-thanie (de Berlin), la mortalité a oscillé entre 10 pour 100 et

18 pour 100. On voit que ces chiffres ne sont rien moins que favorables à la médication réfrigérante par l'eau froide.

Les médications systématiques que je vous ai signalées tout à l'heure, avaient au moins comme excuse un prétexte rationnel ; mais la médication réfrigérante n'a pas môme ce prétexte, elle est éminemment irrationnelle. L'hyperthermie, que visent les médecins réfrigérateurs, n'est pas la cause des accidents observés; elle n'est pas plus la cause des accidents nerveux (délire ou contracture) qu'elle n'est la cause des troubles digestifs, des phlegmasies ou des hémorrhagies qui peuvent survenir dans le cours de la dothiénentérie. Il est donc inutile de la combattre.

Nous avons vu ensemble des faits nombreux oîi il y a eu 40 degrés sans délire ni accidents graves, non seulement dans la dothiénentérie, mais dans la pneumonie, la péritonite, le rhumatisme.

J'ajoute qu'il est, d'ailleurs, difficile de l'atteindre, cette hyperthermie, et de réaliser brusquement l'hypothermie.

La chose est surtout difficile avec les bains froids, après chacun desquels on observe un abaissement de quelques dixièmes de degré, puis un retour rapide à l'hyperthermie primitive ; d'oti la nécessité de renouveler le bain froid de trois en trois heures, du début à la terminaison de la maladie.

La chose est moins difficile — je veux dire le refroidissement du malade — par les médications réfrigérantes internes. Ainsi, par l'administration du sulfate de quinine à doses massives, de l'antipyrine, de l'antifébrine, de la thalline, de la kairine, on a brusquement abaissé la température de 2 à 3 degrés ; le malade est empoisonné; mais ce n'est pas là, à proprement parler, notre mission professionnelle. ■

D'ailleurs, la mort subite a été parfois la suite et la conséquence de cette brusque hypothermisation ; le malade avait été trop refroidi.

Ainsi, mort subite, après l'administration de 4 àb grammes de isulfate de quinine à dose massive et mort subite à la suite de l'administration de 1 à 2 grammes d'antifébrine ou de thalline ; c'est-à-dire refroidissement jusqu'à la mort.

ÏBO LUS TYPIIOlDlQUIiS.

Co sont là des faits sur lesquels je reviendrai et que je me contente d'indiquer ici dans cette vue d'ensemble des médications systématiques qui visent soit une unité morbide (la dothiénentérie), soit une fraction de cette unité (la lésion), soit l'élément pathogénique (le bacille), soit un des ellets de son action morbifique (la chaleur fébrile); — et n'oublient que le malade.

La raison de la fortune éphémère de ces méthodes systématiques se trouve, il faut bien le reconnaître, dans le besoin qu'ont certains médecins d'une formule qui satisfasse et soulage leur esprit ; de telle sorte que, étant donnée une maladie, ils n'auraient plus qu'à consulter une espèce à'aùaque {\) fournissant telle formule de traitement plus ou moins algébrique pour telle nature de maladie.

D'autre part, l'excuse des inventeurs de médications systématiques se trouve dans leur désir de bien faire et leur sincérité, non moins que dans la force de leurs convictions. Voici pour le prouver :

On sait que la doctrine médicale ultra-simple de Broussais avait pour corollaire logique une médication tout aussi simplifiée : inflammation partout — émissions sanguines toujours. Or, cette thérapeutique, il la pratiquait sans hésitation ni remords sur lui-même et les siens. Monneret m'a raconté le fait suivant : Alors qu'il était chef de clinique de Broussais, il se promenait un jour avec son maître dans les jardins du Val-de-Gràce. Un coq de combat, auquel Bi^oussais tenait beaucoup, s'y promenait aussi d'un pas chancelant et portant mélancoliquement basse une crête remarquablement pâle : « Vois-tu ce misérable coq ? il a une gastrite (!); je lui ai mis trois sangsues à l'anus et il va néanmoins de plus en plus mal. » On sait, d'ailleurs, que Broussais, atteint plus tard d'un cancer du rectum et connaissant la nature de son mal, se traita par les sangsues, convaincu qu'il était que le cancer avait une origine inflammatoire.

J'ajoute, en terminant, que tout n'est pas à rejeter de ces raé-

(1) On sait que l'abaque était — et est encore — un inslrumont dont les Orientaux, depuis Pylliagore, se servent pour compter, sans savoir un traître mot do calcul.

dicalionssysténialiques; chacune contient, en soi, une fi-acLion do vérité dont bénéficient la pratique et la science.

Et, pour ne parler ici que de la médication réfrigérante par l'eau froide, elle aura réalisé ce double bienfait : pour le médecin de lui démontrer l'utilité et l'action parfois merveilleuse des allusions et des bains froids dans les cas excessifs de fièvre typhoïde ; — pour le public, d'apprivoiser son esprit à l'application de l'eau froide, sous forme de lotions (qu'il rejetait naguère) dans le traitement de la dothiénentérie.

Le progrès, en médecine comme ailleurs, ne se fait pas par grandes enjambées ni par bonds, mais s'effectue pas à pas. C'est par petites sommes et jour par jour que la science augmente son trésor; nous n'arrivons (quand nous y arrivons) à la vérité scientifique totale que par des fractions de vérité.

LES TYPHOIDIQUES.