INSUFFISANCE DE L'ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Ainsi font pourtant ceux qui prétendent expliquer toutes les affections du cerveau par les lésions qu'ils constatentfiprès la mort. Qu'en résultet-il? Sur la parole du maître, Télève croit à la constance de cette corrélation; mais se heurtant sans cesse contre des faits qui la démentent, il se dégoûte bientôt et renonce à des recherches qui ne lui ont apporté que des mécomptes.

Plus que tout autre organe, le cerveau subit, dans l'exercice de ses fonctions, des modifications profondes, sous l'influence de la veille et du sommeil ; et certes nous avons lieu de douter qu'il se produise alors dans l'encéphale ou dans ses dépendances quelque changement assez grossier pour tomber sous nos sens.

Pouvons-nous découvrir aucune altération physique dans le système cérébro-spinal d'un animal foudroyé par Tacide prussique, ou par une décharge électrique violente? et cependant ces deux agents s'adressent directement au système nerveux (I).

Il est si vrai que Tanatomie pathologique, quoi qu'en disent les médecins français, est incapable de nous révéler la nature de toutes les affections cérébrales, qu'elle est totalement impuissante à nous faire concevoir l'action do nos remèdes les plus utiles. Quelles sont les conditions

ont fait connaître une lésion spéciale, qui semble être constante dans le tétanos, car elle existe toutes les fois que les accidents ont duré un certain temps. Je dois ajouter d'yiUeurs que cette lé>ion n'apparlieiit point exclusivement au tétanos : il faut y voir le caractère anatomique de toutes les névroses convulsives. Cette altération consiste en une prolifération rapide des éléments du lissu conjonctif ; à la suite de congestions fréquentes ou de longue durée, on voit naître, soit des éléments conjonctifs jnéexistants, soit des noyaux des capillaires, un tissu glutineux amorphe, contenant des cellules à noyau et des noyaux de cellules; au bout de quelque temps, ce tissu mou, semi-liquide pour ainsi dire, se transforme en un tissu fibrillairc plus dense et plus solide, quelquefois même en un tissu d'apparence calleuse. Par suite de cette production anomale, les cordons médullaires sont comprimés, et les tubes nerveux, bientôt complètement détruits, sont remplacés p;»r le lissu conjonctif de nouvelle formation. La moelle épinière peut paraître parfaitement saine à l'œil nu. La plupart du temps ces nodosités {Schwieleu) de tissu conjonctif >onl la suite d'une hyjtéréuue plus ou moins violente, et Ton conçoit très bien que, dans ce.> caï>-là, la j;enèse [>arle des noyaux di'S capillaires; mais Kisenmann {loc. cil.) luit rcniarquei' avec juste raison que cette liyj)èrèmie est déjà ellemême un phénumene secondaire, et que le point de départ de tous les accidents est dans les modilicalions moléculaires subies par les nerls périphériques. Cette manière de voir est jusliliee par ce fait, que dans le^ diverses névroses convulsives, la lésion centrale occupe les légions d'où émanent les nerfs qui se rendent aux parties affectées.

I \ii»t> lin 'lu k1\ ^

physiques du cerveau qui indiquent remploi deTopium dans le délire? ou, en d'autres termes, pourquoi ce médicament est-il plusefHcacedans le delirium tremens que dans toutes les autres formes de délire? Qudle est la modification physique du tissu cérébral qui nous autorise à at* tendre de si bons effets du carbonate de fer, dans la danse de Saint-Guy? Quelle est Taltéralion des éléments nerveux qui nous a engagés à donner Tarsenic dans certaines névralgies, et la strychnine dans les paralysies plombiques? Est-ce que Texamen du cerveau d'un individu atteint du mal de mer pourrait nous montrer que le seul moyen certain d'arrêter les vomissements, est de replacer le patient sur la terre ferme? Toutes ces considération^, messieurs, me prouvent que les anciens n'avaient pas tout à fait tort, lorsqu'ils pensaient que beaucoup d'affections nerveuses ne sont accompagnées d'aucune altération inatérielle appréciable, soit dans les nerfs, soit dans les organes centraux de l'innervation.

Et d'ailleurs, Tanatomie pathologique ne doit point avoir pour but de nous faire connaître les causes des maladies cérébrales; elle doit se borner à déterminer dans quels cas nous pouvons avec certitude rapporter les manifestations symptomatiques à des lésions saisissables. Je crains fort que les auteurs modernes niaient point suffisamment tenu compte de celte distinction, et qu'ils ne se soient voués à une entreprise peu raisonnable, en essayant de systématiser toutes les affections du cerveau et de la moelle d'après les données de l'anatoraie morbide; cette tentative est également dangereuse, et pour cette dernière science et pour la médecine pratique. Kt si mon assertion avait besoin de nouvelles prouves, il me sulflrait de rappeler les innombrables opinions qui ont éuS soutenues dans ces derniers temps sur les prétendues lésions de l'aliénation mentale. Je sais bien que toutes ces opinions paraissent justiliées par de nombreuses autopsies; mais, en réalité, elles reposent le plus souvent sur des caractères anatomiques purement liypotliéti(|ues : oïi recherche ces altérations avec une telle avidité, qu on fuit toujours par les trouver.

Le fait suivant vient encore à l'appui de ma thèse. Il s'agit d'une épilepsie qui a persisté pendant de longues années sans aucune lésion appréciable du cerveau ou de la moelle épinière. Le sujet de cette observation, M. A. B..., a été vu, durant sa maladie, par un grand nomhre de médecins, entre autres par M. Colles, par sir Philip Crampton, par M. Smyly, par le docteur Lees et par moi-même, il a succombé le 27 décembre 18:^9, à l'âge de trente ans. Pendant ses pre-

mières années, il avait eu une excellente santé; c'était un enfant aussi intelligent que robuste. Un jour, il avait alors neuf ans, il eut en sa possession cinq ou six poires dures et vertes, et il les dévora avec avidité ; quelques heures après il eut très soif, et il but une grande quantité de lait de beurre. Dans la soirée du même jour, il perdait connaissance et était pris de convulsions. Un médecin de Kilkenny, homme d'une vaste expérience et d'un grand jugement, ouvrit immédiatement l'artère temporale, et mit en œuvre tous les moyens auxquels on a recours en pareil cas; néanmoins l'enfant ne revenait pas à lui, et au bout de sept heures, on s'aperçut de l'existence d'une tumeur dure à la région épigastriquc. On songea aussitôt à quelque substance non digérée, et l'on admini^tra un lavement purgatif énergique ; l'effet en fut très satisfaisant; après quelques évacuations copieuses, la tumeur disparut et le petit malade reprit ses sens. Mais une secousse aussi violente avait profondément troublé l'appareil cérébral, et peu de temps après, on voyait survenir une nouvelle attaque; à dater de ce moment, l'enfant fut sujet à des accès d'épilepsie. D'année en année ces accès devenaient plus fréquents et plus sévères ; néanmoins l'intelligence restait intacte, mais au bout de six ans les facultés mentales commencèrent à s'obscurcir, et peu à peu ce malheureux jeune homme tomba dans une idiotie complète; il avait de temps en temps quelques lueurs de raison, surtout lorsqu'il s'agissait de sujets religieux. Il fut dès lors obligé de rester constamment chez lui, et pendant nombre d'années, il eut tous les jours des accès très violents; ie stade convulsif ne durait orJinairemt^nt ([iw trois ou quatre minutes, mais le coma persistait souvent près d'une heure.

Deux fois dans l'année, la maladie présentait une notable exaspération ; il y avait alors jus([u'à dix accès par jour, et ils étaient beaucoup plus violents que (riiabitudc. Ce paroxysme se prolongeait pendant une semaine environ, et aboutissait à une manie furieuse; l'apparition de celle-ci était un sûr indice (pie la période d'exacerbalion était terminée. Cette manie était bruyante et tumultueuse, et elle exigeait l'emploi de la camisole; cet état durait ordinairement trois jours, puis le malade relondïait dans sa condition habituelle, avec des accès rjuotidioiis lelativement plus légers.

Les cho>es allèrent ain^i pendant seize années durant lesquelles ce malheureux fut entouré des soins les plus assidus. J'ai oublié de vous dire qu'a l'arrivée d(! l'accès, il était pris d'une é[)istaxis abondante; pendant les huit ou dix minutes (pii suivaient la terminaison du stade

67/i CLINIQUE MÉDICALE.

convulsil, la respiration était toujours précipitée et irréguliëre ; pois elle devenait graduellement plus calme et plus tranquille poidanila période comateuse. Pendant les cinq dernières années de sa vie, le malade eut des accès moins forts, mais il n'en fut jamais délivré ; les attaques de manie disparurent plusieurs années avant la mort.

En 1833, ce jeune homme avait été pris d'une diarrhée difficile à arrêter, et qui revenait à intervalles très rapprochés. Ce nouvel accident parut amener une dépravation de Tappétit ; à certaines époques, le malade mangeait tout ce qui lui tombait sous la main, du pipier, de la houille, du liège, du plomb, du verre (après une mastication prolongée), des boites de pilules, de la paille, des lambeaux de livres, etc. ; il n'en éprouvait aucun mal durable. Cette malacie n'était pas régulière dans ses retours; mais vers la fin de 1833, l'amaigrissement commença, et pendant les derniers temps de sa vie H. B... était pâle, il avait les yeux hagards, la ligure cave ; il était arrivé au dernier degré du marasme, et pourtant il avait conservé le sommeil et l'appétit. Deux mois avant sa mort, la diarrhée reparut, et avec une telle violence, qu'elle enleva au malade le peu de forces qui lui restait : pour la première fois, il fut obligé de rester au lit. Tous les remèdes restèrent impuissants contre ce flu\ intestinal ; il présentait tous les caractères d'une entérite chronique avec ulcérations de la muqueuse, et il finit par amener la mort.

A l'exception du moment des accès, le pouls resta constamment naturel, lent et [mou ; il garda ces caractères jusqu'à l'avant-dernier jour. Sauf pendant les instants (jue j'ai indiqués plus haut, la respiration était toujours parfaitement naturelle; elle n'était jamais brève ni précipit^^e. Le malade ne toussa que pendant les deux nuits qui précédèrent sa fin ; il eut alors deux accès qui durèrent un quart d'heure environ, et qui furent arrêtés par une petite dose de corne de cerf admhiislrée dans l'eau. Il n'y eut jamais d'expectoration, on n'entendit jamais le moindre sifflement dans la poitrine ; en un mot, M. B... était si loin de présenter aucun signe qui pût faire songer à une affection thoracique, que pendant nombre d'années aucun des médecins qui le voyaient ne crut devoir examiner sa poitrine. Il faut ajouter cependant que depuis sa première attaque d'épilepsie, il se plaignait assez souvent d'une douleur qu'il appelait la douleur de son cœur; et même le docteur Ryan (de Kilkenny) lui avait fait appliquer, il y a dix-neuf ans, un vésicatoire sur le point douloureux. Cette douleur, que le malade rapportait invariablement au côté gauche, disparaissait quel-

ÊPILEPSIE. ê|5

quefois pendant fort longtemps ; aussi Tattribuait-on à quelque effort résultant de la violence des convulsions : mais pendant la dernière année, cette souffrance avait été continuelle. Il y a de cela trois ans, je fus appelé auprès de M. B... qui avait alors la jaunisse : cet ictère disparut au bout de trois semaines, sans aucun traitement. Il me fut impossible de découvrir la cause de celte affection ; le malade n'avait ni hépatite, ni fièvre, ni douleur à l'hypochondre.

Cette observation, j'en conviens le premier, est incomplète, mais vous pouvez croire sans réserve à son exactitude. Je tenais à vous donner cette garantie avant de vous rapporter les détails de l'autopsie. Celle-ci fut pratiquée dans les circonstances les plus favorables, et sur le désir exprès de la famille, par le docteur Lees et par M. Quinan ; M. Smyly et moi étions présents. Nous avions l'avantage d'être dans une salle bien aérée et adniirablement éclairée; c'était le matin, et à mesure que nous avancions dans la dissection, les rayons du soleil éclairaient successivement tous les organes. Je mentionne tous ces détails pour que vous iw preniez pas la peine de chercher dans quelque circonstance accidentelle la cause de l'opposition que nous avons rencontrée ici entre les symptômes observés pendant la vie et les lésions constatées après la mort. L'autopsie fut faite lentement, attentivement et elle ne dura pas moins de cinq heures.

Autopsie de M, A. B..., vingt-quatre heures après la mort. — Le corps est dans un état d'amaigrissement extrême. Le cuir chevelu, les enveloppes osseuses et membraneuses de l'encéphale sont dans des conditions parfaitement normales; le cerveau et le cervelet sont complètement sains, soit dans leur substance corticale, soit dans leur substance médullaire ; les ventricules renferment une très petite quantité de sérosité transparente; il n'existe pas d'épanchement notable au-dessous de l'arachnoïde. La moelle épinière et ses méninges sont saines. La plèvre pulmonaire droite adhère dans toute son étendue à la plèvre costale ; \o poumon dr^oit est solidifié par des tubercules dont il est infiltré de haut en bas; ces tubercules présentent tous les degrés de leur évolution, mais il n'y a pas de cavernes. Les parties du poumon qui paraissent saines sont farcies de tubercules crus.

Dans le tiers inférieur de l'iléum, daiis le c«cum et dans le côlon, la mu(|ueuse, épaissie et vascularisée, est criblée d'ulcérations. Le foie est normal ; les parois de lu vésicule biliaire sont épaisses; la cavité, qui ne dépasse pas le volume d'une noix, est complètement remplie par

Lorsque je traiterai de la phthisie, je vous rappellerai œ fait qui est un bel exemple de la forme latente de cette maladie , mais il est digne d'intérêt à d'autres points de vue. Nous voyons ici une épilepsîe très violente persister pendant vingt et un ans et amener l'idiotie, sans qu'il nous soit possible, malgré l'examen le plus attentif, de découvrir la moindre altération matérielle dans l'axe cérébro-spinal Cette fonnidablc affection du cerveau dure pendant de nombreuses années ; elle détermine chaque jour plusieurs accès convulsits, elle donne lieu à des attaques de manie aiguë; elle anéantit une intelligence parfaitement développée, et finalement on ne trouve, pour en rendre compte, aucune modification de structure. Voilà certes de quoi surprendre, et ce fait est une arme puissante contre la doctrine des pathologistes modernes,' qui prétendent expliquer toutes les perturbations des fonctions cérébrales par une lésion anatomique. Quant à moi, je me joins sans réserve à ceux qui soutiennent que l'épilepsie, la manie, la démence et l'idiotie peuvent se développer sans altération de structure appréciable dans le cerveau ou ailleurs (1).

(1) S'il est hors de doute que Tépilepsic peut 5c développer sans altération de stnicture appréciable dans les centres nerveux, il n'est pas moins certain que lorsque la maladie dure depuis un certain temps, elle entraine des modifications persistantes dans la moelle allongée. Le travail récent du professeur Scliroeder van df r Kolk est très concluant, et je crois devoir en faire connnître les principales conclusions. Après avoir rappelé que les données physiologiques conduisent à placer dans la moelle allongée le point de départ des convulsions de l'épilepsie, l'auteur montre que l'étude de l'accès lui-môme justifie cette localisation : les convulsions sont bilatérales ; elles occupent d'abord les régions animées par les nerfs qui partent de la moelle allongée (facial, glossopharyngien, hypoglosse et spinal); l'accùs prcscnlc la soudaineté et la durée limitée des manifestations motrices qui reconnaissent pour cause une irritation de cette partie delà moelle. Dans les cas réconls on trouve constamment à l'anlopsic une hypérémie de la moelle allongée avec dilatation des vaisseaux, et cela même chez des sujets qui ont succombé dans l'intervalle de deux accès. Tant que les lésions n'ont pas dépassé ce premier degré, le malade peut guérir. Mais cette dilatation des vaisseaux sanguins devient pour les cellules ganglionnaires une cause permanente d'irritition, et comme cet accroissement de volume augmente à chaque accès, il en résulte que chaque attaque est la cause occasionnelle d'un accès ultérieur. Plus tard, enfin, des lésions persistantes se sont produites : la dilatation des vaisseaux est suivie d'une exsudation albumineuse, les parois vasculaires s'épaississent et s'indurent, les éléments nerveux eux-mêmes participent à cette induration , puis , subissant une transformation régressive, ils s'engraissent et se ramollissent : la maladie est dès lors incurable-

Les convulsions épileptiques appartiennent à la classe des phénomènes réflexes ; la cause occasionnelle de la maladie est une irritation plus ou moins éloignée des centres nerveux, qui, transmise d'nbord au cerveau, reteniit ensuite sur la moçUo et sur le

ÉPIL£PSi£«

En résumé, messieurs, ot ]e ne veux point ici rabaisser la valeur légitime de Tanalomie pathologique, les faits que je vous ai rapportés,

grand sympalhique. Cette irritation prûvient tantôt du cerveau lui-même {irriialion psychique) t tantôt de l'appareil générateur, ou des reins, ou de la peau (blessures). Si l'irritabilité de la moelle allongée est très développée, i) suflit d'une cause occasionnelle peu puissante pour déterminer un accès : c'est cette irritabilité anomale de la moelle cervicale qui constitue la cause prédisposante de la maladie.

Vers la même époque M. Brown-Séquard a fait coimaître les résultats de ses recherches sur l'épilepsie, et il a exposé de la façon suivante le mécanisme et la succession des différentes périodes de l'accès :