DIXIÈME LEÇON

TRAITEillBNT DU TtPHIJS FEVER. — TYNPAIVITB. — nOf^UET.

HËNORlinACIIE INTESTIN AliE.

Importance du régime — Fâcheux effets des purgatifs drastiques dans les premières périodes du typhus fever.

Tympanitc. — Du rOle des gaz intestinaux. — Traitement de la tympanite par l'essence de térébentliine et l'acétate de plomb. — L'tilité de la térébenthine dans les liémorrhagies intestinales.

Hoquet.—- Héniorrhagies intestinales dans le typhus fever.

Messieurs,

Avant de poursuivre l'étude du traitement du typhus, j'ai quelques observations à vous faire. 11 y a actuellement dans notre salle des liévreux un homme dont Vhistoire est bien propre à démontrer la nécessité d'une attention rigoureuse et d'une vigilance incessante. Ce malade avait du délire cl d'autres symptômes d'excitation et de congestion cérébrales : je lui prescrivis une solution de tartre slibié, dans le but d'abattre l'hypersthénie vasculaire; j'apprends ce matin que le remède n'a pas été donné, et que les phénomènes morbides ont pu marcher librement depuis vingt-quatre heures. Le malade a refusé le médicament, et rinfnmier a eu la négligence de ne pas en avertir, de sorte qu'on n'a pu se mettre en mesure de réparer une omission aussi grave. Un jour entier a été perdu, et cela à la période la plus dangereuse de la lièvre. Il n'y a pas d'excuse pour cette faute, parce qu'elle aurait pu être facilement évitée: à ce moment de la maladie, en effet, il y a toujours une soif plus ou moins vive, et il eût été fort aisé, cerne semble, (le mêler une cuillerée de la solution slibiée avec du petit-lait ou de l'eau fraîche, et de la faire prendre au malade, sans qu'il s'en doutât ;

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si enfin il afaît reiiisé de boire, on aurait administré le remède sous forme delaTement. Je le répète, une telle négligence est inexcusable : rappelez-vous dans quel état sont ces malheureux; rappelez-vous leur agitation, leurs cris» leur insomnie, et vous pourrez apprécier à leur juste Taleur les conséquences toujours dangereuses et souvent fatales d'une faute de ce genre.

Dans ma dernière leçon, je vous ai parlé des aliments et des boissons, el je TOUS ai exposé mes vues sur le régime que je crois le meilleur, aux différentes périodes de la fièvre; je vous ai dit que j'attache une grande importance à cette question, et que je regarde l'observance rigoureuse de ces principes comme un des principaux éléments de succès dans le traitement de cette maladie. J'ajoute que c'est encore à cette niéthofle que nous devons de voir si peu de malades affectés de météorisme. Nous en voyons de temps en temps quelques-uns qui ont de la tympanîte et de la diarrhée, mais la plupart de ceux-là ont subi un traitement avant d'entrer à Thôpital, et ont été beaucoup trop purgés. L'usage des purgatifs di-astiques au début du typhus et dans sa période d*état est une des pratiques les plus fécondes en accidents ultérieurs; il y a peu de complications plus redoutables que la tympanite avec diarrhée, et que Tinflammation gastro-intestinale, surtout dans la dernière période de la maladie. Si vous vous informez avec soin des antécédents des malades qui présentent au plus haut degré ces divers symptômes, vous trouverez que les deux tiers au moins ont pris au début des purgatifs puissants, non pas une seule fois, mais à plusieurs reprises. Tous ceux auxquels on a donné avec une libéralité regrettable du calomel, de la coloquinte, de l'aloès ou la médecine noire, ont de la tympanite, quelquefois même à une époque très peu avancée de la maladie (1).

(1) L'opinion du docteur Stokes est en tous points conforme à la mienne : c n »*est établi dans ce pays une habitude qui ne domine que trop encore aujourd'hui, c'est celle de faire prendre au malade un purgatif tous les jours, et rela, jo le dû à re^et, alors même que l'inteslin grêle présente des ulcérations sur une grande étendue. Eh bien î je vous le demande, y a-t-il rien de plus barbare? y a-l-il un seul acte des quakers qui soit plus insensé ou plus nuisible que cette pratique? Nous avons affaire i un organe très irrité, dont la circulation est dans un état évident de surexcitation, et pourtant nous ne craignons pas de stimuler encore cet organe, et d'accroître rirritalion qui existe déjà. Ne serait -il pas absurtle de prescrire l'exercic« et le mouTement à un malade qui serait atteint d'une arthrite du genou ou du coude? We serait-ce pas, en vérité, une étrange pratique que d'appliquer des substances irritantes sur une surface excoriée ou ulcérée? L'emploi des purgatifs

Des accidents analogues, bien qu'un peu atténués, sont à craindre lorsqu'on a laissé le malade dans l'abstinence complète, pendant un long espace de temps. Le défaut de nourriture, méroeen l'état de santé, suffit pour produire de la flatulence, de la faiblesse, et pour amener la distension de l'estomac; il donne même très souvent lieu à diverses formes d'irritation gastro-intestinale. La diète absolue dans la fièvre peut faire naître les mômes phénomènes. Il en est de même de l'abus des boissons, quelque simples, quelque innocentes qu'elles soient d'ailleurs; la production de gaz, la dilatation de l'estomac, la tendance à la tympanite en sont les conséquences ordinaires. C'est là ce qui fait l'importance de la règle que je vous ai énoncée dans une précé*

violents dans la Aèvre, lorsque l'intestin est enflammé, est tout aussi absurde, tout aussi nuisible. Ce sera là une tache ineffaçable dans l'histoire de la médecine an« glaise. Le calomel, la médecine noire, lejalap môme, avec l'aloès et la scammonée, ont été prescrits à des malades qui étaient sous le coup d'une dothiénentérie grave et généralisée. Qu'en résulte-t-il? Des selles d'apparence anomale ; plus ces caractères anomaux sont évidents, plus le médecin insiste sur le calomel et les purgatifs, dans le but de les modiflcr et de les ramener à leurs conditions naturelles. Les expressions manquent pour décrire les horribles conséquences d'une telle pratique. Trop souvent, hélas ! j'ai vu des malades entrer à l'hôpital avec de la diarrhée et une inflammation de la muqueuse intestinale, causées par les purgatifs qu'ils avaient pris avant leur admission. Mais les praticiens ne veulent pas ouvrir les yeux. Ils se font une loi de donner chaque jour une purgation, méthode très facile, très riche en précédents, et qui amène les plus funestes résultats. Je reconnais volontiers que les disciples de Broussais ont été trop loin, en proscrivant l'usage de tous les purgatifs indistinctement ; mais si cette erreur leur a fait perdre des centaines de malades, les médecins anglais en ont tué des milliers par la méthode opposée. Dans les cas de fièvre, lorsqu'il n'y a pas de symptômes bien marqués d'irritation gastro-intestinale, il n'y a pas d'objection à faire à l'emploi des laxatifs, à condition qu^ils soient indiqués, et qu'on les choisisse parmi les plus doux. Vous ne gagnerez rien à recourir dans cette maladie aux purgatifs violents; bornez-vous aux agents les plus bénins, et dès qu'il y a quelque signe d'inflammation intestinale, soyez très réservés, môme à l'égard do ces derniers. 11 est un moyen do maintenir le ventre libre dont vous pourrez toujours vous servir avec avantage : c'est l'emploi des lavements. Il est bien certain qu'une accumulation de matières fécales peut se produire et devenir une cause d'irritation, mais vous devez user pour la combattre des moyens les moins dangereux- L'administration des purgatifs dans la fièvre, lorsqu'il existe des signes d'irritation dans l'intestin, est également contraire à la théorie et à l'expérience, et j'ai déjà dit qu'elle entraîne après elle d'épouvantables conséquences. » (D*" Slokes, LeclureSy American édition, p. rjOO.) (L'Auteur.)

11 est évident, l'expression de dothiénentérie suflit à l'établir, que Stokes a eu en vue dans tout ce passage la fièvre typhoïde. Il n'ost peut être pas inutile d'ajouter qu'il est partisan de l'identité. (Note du Trad.)

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dente le^on : donner aa malade de petites quantités de liquide k la fois, ei loi prescrire de l'avaler lentement. L'usage immodéré des boissons, eau commune, petit-lait, eau d'orge^ eaux de soude et de Selfs, liquides gazeux, est une cause ti*ès ordinaire de gonflement t3nnptniqo&

Puisque j'ai abordé l'histoire de cet accident, je vais maintenant en étudier les causes, et vous indiquer la méthode de traitement que j'ai trouvée le plus efficace.

A l'état sain, la muqueuse digestive sécrète une grande quantité de gaz (1). L'utilité de cette sécrétion n'a pas encore été suffisamment étudiée, et le temps me manque pour m'arréter sur ce point ; je vous ferai remarquer toutefois que la présence de fluides aérlformes dans les intestins doit avoir une grande importance ; ces gaz doivent exercer une influence à la fois physique et chimique sur la digestion, qui consiste essentiellement dans le ramollissement graduel, la dissolution et l'absorption des aliments solides. Au point de vue physique, les gaz facilitent la progression du bol alimentaire, car ils maintiennent l'intestin dans un état de distension convenable, et sont tout prêts à prendre la place du contenu solide ou liquide qui se met en mouvement, ou qui est absorbé ; quant à l'action chimique, on sait parfaitement que certains gaz, l'acide carbonique par exemple, qui est toujours très abon-» dant dans le tube digestif, possèdent la propriété de hâter la dissolution dans l'eau de plusieurs substances solides, surtout lorsqu'ils sont en- Ci) Que la portion foui-diaphragmatique du tube digestif contienne à l'état lain une certaine quantité de gaz, cela ne peut ôire nii' ; mais que ces gaz proviennent d'une sécrétion de la muqueuse, voilà ce qui est moins bien établi. John Hunter avance que l'estomac peut en produire une grande quantité, lorsqu'il est le siège d'une détermination goutteuse anomale. Portai et Bernard Gaspard regardent la sécrétion gazeuse de l'intestin comme un phénomène constant, baumes a même prétendu quo cette sécrétion augmente lorsque la muqueuse Intestinale est irritée ou rnnammée, et Gérardin parle d'une dame qui était prise d'une tympanite subite pendant le travail de la digestion. Mais il n'y a pas d'autres preuves directes de cette exlialation de gaz à la surface de la muqueuse di{^e«îtivc que l'expérience bien connue de Mngendie et de Gérardin : une anse intestinale, liée en deux endroits sur un animal vivant, et remise dans le ventre, s'y remplit de gaz. Par conséquent cette doctrine de la sécrétion ne peut être acceptée comme explication grnérale de la présence des gaz dans l'intestin. Tout au plus pourrait-on l'invoquer pour rendre compte du météorisme qui survient dans certaines maladies, après plusieurs jours de dièt«" absolue, et il resterait encore à examiner si les liquides intestinaux ne ])euvent pas, par leur réaction réciproque, donner naissance a des gaz, comme le pensait Philippe lîérard. En résumé, les théorie» fondées sur la défrlulition «le r.«ir et «^ur la sécrt'lion de fluides

fermés avec le liquide dissolnmt dans des vasesclos, où ils sont soumis à une certaine pression ; or, toutes ces conditions sont réalisées dans l'intestin.

La muqueuse digestive sécrète un autre gaz non moins important au point de vue chimique, c'est l'hydrogène sulfuré. La partie supérieure du tube digestif renferme surtout de l'air ordinaire ; dans lu partie inférieure les deux autres gaz deviennent prédominants : cette distribution n'est certainement pas fortuite, et la cause finale en est sans doute de la plus haute importance. Il parait en outre que les parties du canal alimentaire qui sécrètent des acides liquides (le chlorhydrique et l'acétique) ne produisent pas d'acides gazeux, tandis que ces derniers se rencontrent abondamment dans d'autres portions du canal digestif; ces deux sécrétions peuvent donc être considérées comme supplénrientaires.

Je ne sache pas que jusqu'ici les physiologistes aient étudié cette question dans le sens que je vous indique ici (1), et pourtant cette étude pourrait nous rendre compte de plusieurs points de pratique. Ainsi j'ai souvent remarqué, et j'appelle expressément votre attention sur ce fait, que chez les personnes atteintes de dyspepsie, lorsque le trouble fonctionnel est limité à l'estomac, la digestion complémentaire du petit intestin paraît s'accomplir avec une grande activité. Ces malades soufifrent beaucoup aussitôt après avoir mangé; ils éprouvent une pesanteur pénible àla région épigastrique, ils ont de la flatulence, leur estomac est distendu ; en un mot, ils sont très péniblement affectées jusqu'à ce que les aliments aient passédans le duodénum, où lepouvoir

gazeux par la muqueuse gastro-intestinale n'ont en leur faveur qu'un très petit nombre de faits, tandis que la doctrine de Halle et de Nysten trouve son application dans l'immense majorité des cas.

J. Hunter, Observations on certain parts of the animal economy. London, 1786. — Portai, dans le V« volume des Mémoires sur la nature et le traitement de plusieurs maladies f avec le précis des expériences sur les animaux vivants^ clc. Paris, 1825.— 6. Gaspard, Dissertation physiologique sur la gazéification vitale, 1812 (citation empruntée à P. Bérard). — Baumes, Lettres sur les causes et les effets de la présence des gaz ou vent\ dans les voies gastriques. Paris, 1832. — Gérardin, Recherches physiologiques sur les gaz intestinaux, thèse de Paris, 1814. — Halle et Nysten, Dictionnaire des sciences médicales, art. Air. — P. Bérard, Cours de physiologie. Paris, 1850. (Note du Trad.)

(1 ) Cette interprétation du rôle des gaz dans le canal alimentaire, publiée par moi en 1836, a été complètement vérifiée par les recherches subséquentes de Liebig.

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digestif a toute son énergie, toute son actifité. A peine ce passage est-il effectué, que toute sensation de poids et de distension s*évanouit, en môme temps que la flatulence disparaît à son tour. J'ai noté, en outre, que ces individus ne maigrissent pas, qu'ils ne perdent pas leurs forces; l'examen de leurs matières excréroentitielles montre que toutes les molécules nutritives ont été absorbées, et introduites dans l'économie.

Les observations de ce genre sont loin d'être rares. Il vous arrivera d'être consultés par des personnes qui auront depuis longtemps deâ troubles fonctionnels du côté de l'estomac ; cependant vous ne les trouverez point amaigries, et vous apprendrez qu'elles n'ont pas cessé un instant leurs occupations et qu'elles ont continué h déployer une grande activité physique ou intellectuelle. Ces faits vous montrent que, lorsque le travail digestif se fait imparfaitement dans l'estomac, il peut fort bien être accompli ailleurs. Si, dans ces cas, Testomac est faible et inapte à remplir son rôle, le reste du tube digestif est fort, et sécrète abondamment les fluides nécessaires à l'exercice régulier de la fonction.

D'un autre côté, nous voyons des personnes qui n'ont pas d'éructations acides, qui ne ressentent ni douleur, ni flatulence, ni pesanteur, ni distension à l'estomac, et qui sont fréquemment incommodées par des sensations pénibles dans l'abdomen ; elles ont de la constipation, ou bien les fonctions intestinales sont très irrégulières ; il survient do la diarrhée, des coliques, delà tympanite ; les évacuations sont fétides et anomales; l'urine est rare et haute en couleur. Ces malades se sentent indisposés non pas aussitôt après le repas, mais trois ou quatre heures plus tard; ils perdent leurs forces, ils s'amaigrissent; ils portent sur leur visage pAle et blême une expression maladive. Ici la dyspepsie est intestinale; l'estomac fonctionne bien et s'acquitte parfaitement de sa lâche; mais lors(|ue la masse alimentaire entre dans l'intestin grêle, un malaise très marqué survient, parce (jue ladigesiion supplémentaire pervertie ne peut plus se faire qu'avec peine et dilTiculié.

Dans quelques cas, et ce sont les plus liklieux, ces deux formes dtî dyspepsie sont réunies; mais en dehors de ces faits exceptionnels, elles ont l'une et l'autre une individualité parfaitement distincte. Le malade dont l'estomac fonctionne normalement peut souffrir de la perversion digestive de l'intestin grêle, de même quecelui dont la digestion intestinale s'accomplit régulièrement peut être affecté d'une dyspepsie purement gastrique. Nous sommes donc fondés à admettre que lorsqu'une perturbation fonctionnelle ou une lésion organique a annihilé

presque complètement Tactiott de l*estomac, les fonctions de l'intestin prennent une énergie supplémentaire : c^est la seule interprétation qui permette de concevoir l'absence d'amaigrissement chez certains malades, chez l'empereur Napoléon 1'', par exemple, dont l'estomac était tellement désorganisé, qu'il ne prenait certainement plus aucune part au processus digestif.

Quoique ces considérations ne paraissent pas au premier abord se rapporter au sujet qui nous occupe, elles y ont cependant directement trait. 11 est évident, en effet, que la sécrétion de gaz qui se fait à la sur^ face de la muqueuse intestinale en l'état de santé, peut augmenterra* pidement sous une influence morbide, et amener ainsi la tympanite. C'est précisément ce qui a lieu, toutes les fois que l'intestin est enflammé ou congestionné; et ces états sont très fréquents dans le typhus. Lorsque la tympanite se montre au début de la maladie , elle dépend invariablement de l'inflammation , et elle est précédée de douleurs et d'autres phénomènes anomaux, qui révèlent une phlegmasie abdominale. Celte complication doit être attaquée par des émissions sanguines locales abondantes, et l'administration de petites doses (le poudre de Dover unies à des doses plus considérables A'hydrargy^ rum rumcrrto. Tous les purgatifs actifs doivent être laissés de côté, mais les lavements émoUients sont souvent utiles.

Lorsque la tympanite survient dans la période d'état ou dans le déclin d'une fièvre prolongée, elle peut être encore un phénomène d'inflammation, mais elle provient plus souvent alors de la congestion veineuse. Dans cette condition qui affecte une grande partie de la muqueuse de l'intestin grêle, celui-ci regorge de sang, devient livide, et sécrète, entre autres produits morbides, une grande quantité de gaz. Dans ce cas, on n'observe ni douleur, ni sensibilité abdominales, du moins au début ; mais la tympanite est souvent précédée de sensations pénibles dans les intestins; cet état de choses peut môme se montrer un ou plusieurs jours avant le météorisme. Lorsque celui-ci s'établit rapidement, le ventre devient sensible et douloureux, en raison môme de cette distension soudaine, et un observateur superficiel pourrait alors attribuer la tympanite à une inflammation réelle.

Si ces phénomènes surviennent à une époque de la maladie où la débilité est très grande, lorsque les forces vitales sont déji\ presque épuisées, et f|ue l'application de quehjues sangsues amène une faiblesse alarmante, il est évident que le traftemenl doit différer de celui que je vous ai indiqué tout h l'heure.