ESCHARES DANS LE TYPHUS FEVER. Î

ment; aussi ils changent de position et se remuent souvent dans leur lit, de sorte qu'il est impossible de fixer solidement ces emplâtres. En taîn vous les appliquerez avec le plus grand soin ; si vous revenez quelques heures plus tard, vous les trouverez, sinon enlevés, tout au moins plissés et ridés; Us deviennent alors, par suite de la pression inégale qu'ils etercent, une nouvelle source d'irritation. Que faut-il donc faire? Quels moyens puis- je vous conseiller, afin que vous évitiez d'aussi fâcheux accidents ? Vous ne sauriez avoir ici trop de vigilance ; ce n'est que par une sollicitude attentive , par Tobservance exacte des soins de propreté; ce n'est qu'en maintenant le malade dans un lit toujours sec et parfaitement confortable, que vous pourrez prévenir la formation des eschares dans les fièvres putrides prolongées. .

Dans ma clientèle particulière , j'ai toujours soin de faire placer un second lit dans la chambre du malade. A partir du onzième ou du douzième jour, je le fais changer de lit toutes les vingt-quatre heures; et plus tard, lorsque surtout il mouille ses draps, je fais faire le changement toutes les douze heures. A ce moment , on emporte de la chambre les linges et les couvertures sales, et, s'il le faut, on renouvelle aussi les matelas. Beaucoup de personnes prétendent qu'on peut arriver au môme but avec un seul lit, pourvu qu'on ait soin de bien changer le malade de place, et de le maintenir dans une sécheresse absolue, en renouvelant autant qu'il le faut les draps et les alèzes qu'il asous lui. Ce sont là des précautions qu'il faut prendre en tout état de cause; mais, sans le changement de lit, nos eff'orts resteront le plus souvent stériles. Durant le cours des fièvres à longues périodes , les parents et les gardes-malades, exténués de fatigue, tendent à se relâcher dans leur surveillance, précisément à l'époque où elle est plus nécessaire que jamais; c'est alorsau médecin à redoubler de vigilance. Il ne doit pas s'en rapporter à ce qu'on lui dit, il doit examiner et vérifier toutes choses par lui-même.

Il est à peine besoin d'ajouter que le lit frais doit être convenablement chauffé, et que si le malade est faible, on doit prendre les plus grandes précautions prmr en opérer le transport, qui doit être fait dans la position horizontale» Si vous ne négligez aucun de ces détails, vous serez surpris des résultats. On conçoit facilement, du reste, que rien ne peut être plus agréable que de passer d'un lit défait, sale et humide, dans un lit propre, sec et confortable. Combien de fois n'ai-je pas vu ce changement être suivi d'un sommeil bienfaisant ! Pour être de bons praticiens, messieurs, il ne vous suffit pas d'être des hommes de science; vous

devez connaître et remplir les devoirs les plus minutieux des gardesmalades.

Si, malgré tous ces soins, les ulcérations surviennent, ou si vous êtes appelés alors qu'elles existent déjà, voici ce que vous constatez: la peau est rouge et chaude ; elle est irritée et légèrement soulevée au centre ; souvent même il y a une abrasion superficielle qui laisse à nu une surface douloureuse et ulcérée. Que devez-vous taire alors ? Lavez les parties malades trois ou quatre fois par jour avec une solution concentrée de nitrate d'argent, soit dix à quinze grains (60 à 90 centigrammes) pour une once d'eau. Dans Tintervalle de ces lotions, maintenez une séclieresse parlaite, et les accidents s'amenderont avec une promptitude surprenante. J'ai vu employer cette méthode de traitement pour la première fois par M. Kirby : c'était dans un cas de typhus où il me paraissait impossible de prévenir la formation d'eschares considérables, et probablement mortelles. Vous ne pouvez vous faire une idée de la rapidité avec laquelle le gonflement, la chaleur, la rougeur, cédèrent h l'emploi de ce puissant modificateur. Ce moyen était nouveau pour moi; mais si nous réfléchissons à son utilité dans férysipèle, nous ne nous étonnerons que d'une chose, c'est qu'il n'ait pas été plus tôt employé contre les escharcs commençantes.

Depuis le début de l'épidémie que nous observons en ce moment (i), nous avons vu dans nos salles tant d'exemples de communication directe de la maladie, que nous avons été amené à la regarder comme contagieuse. Par suite du grand nombre des malades qui demandent à entrer à l'hôpital, nous sommes quehiuefois obligé de placer dans notre service de fiévreux des individus atteints d'inflammations locales avec fièvre symptomatique ; plusieurs de ceux-là ont été saisis, au moment deleur guérison , par la maladie régnante. Vous vous rappelez sans doute cet homme que nous avons fait entrer la semaine dernière dans la salle consacrée au typhus; il avait une violente pneumonie : le poumon droit était hépatisé dans toute son étendue, et la cavité pleurale était presque totalement remplie. Le cas était extrêmement grave, et l'étatdu malade ne nous laissait aucun espoir; cependant, grâce à des émissions sanguines convenables, secondées par les mercuriauxetles vésicatoires. la convalescence eut lieu, et tous les symptômes pulmonaires disparurent rapidement. L'influence mercurielle existait encore, la fièvre était nulle, la dyspnée était apaisée, la toux et presque tous les autres phé-

(I) r.eUo. observation s'applique à répi'^émie de 18:^1. ([/Ai'TFrR.)

CO.VrAGlON DU TIPIIUS rh\tK. 2^5

uoinènes morbides avaient cédé, lorsque cet homme fut subitement alteÎDt d'an typhus, identique pour la forme avec celui qui régnait dans nos salles. J'ai déjà vu six ou sept exemples de ce mode de contagion. J'ai cru nécessaire de vous présenter ces remarques, parce que vous trouverez la proposition inverse soutenue dans des ouvrages de médecine, et par des hommes d'une autorité considérable; vous verrez que, d'après eux, le typhu» fever ne se communique pas dans les hôpitaux d'un malade à un autre, et que, lorsqu'il atteint à la fois plusieurs individus dans le même établissement, le développement en est amené avant tout par le défaut de propreté et l'insuffisance de la ventilation. Or, nous pouvons affirmer que la maladie survient en dehors de ces conditions, car nous l'avons vue se développer dans nos salles, que je garantis aussi propres, aussi bien aérées qu'une salle quelconque du Royaume-Uni.

Du reste, le fait que je viens de vous rappeler nous donne encore un autre enseignement. On a dit que le mercure exerce sur l'économie une influence prophylacticjue, et (|uelques personnes (|ui ont pratiqué la médecine avec succès, des chirurgiens militaires d'une grande valeur, ontaflirméque non-seulement le mercure guérit le typhus fever, mais qu'il meta l'abri de ses atteintes. Je crains (ju'à ces deux points de vue ce médicament n'ait plus de crédit que de mérite. J'ai vu des individus en pleine saturation mercuriel le prendre le choléra et en mourir, et ici nous voyons un homme dont la bouche est encore ulcérée, dont la salivation persiste, élre pris de typhus au moment où il vient de guérir d'une autre maladie. Cela suffit, ce me semble, pour vous édifier sur les vertus prophylactiques du mercure dans le typhus contagieux. Cet agent ne peut ni guérir, ni prévenir celte maladie; loin de là, certaines fièvres empêchent l'économie d'être influencée par lui. Ainsi, dans un cas de fièvre hectique entretenue par une suppuration du foie, il nous a été impossible d'amener l'intolérance mercurielle.

Une des malades de notre salle de femmes mérite de nous arrêter quelques instants. Cette jeune femme, qui jouissait auparavant d'une bonne santé, eut les premiers symptômes du typhus après s'être exposée au froid; elle fut prise de frissons, auxquels succédèrent de la céphalalgie, de la chaleur à la peau, de la soif, des nausées et de l'accélération du pouls. Je n'ai pas l>esoin de vous exposer dans tous leurs détails les phénomènes qu'elle a présentés pendant la semaine dernière ; je veux seulement vous signaler la particularité qui a attiré mon attention samedi malin. A ce moment la fievro avi\it au^îninlé. le mal de tête et

iti CLINIQUE MÉDICALE.

igitaiiou étaient considérables, )b langue était sale, U soif vive, il y ut des signes d'irritation gastro-intestinale. Jusqu'ici rien d'inusité; aïs pendant œon esamen, je Ciis viveipent frappé de l'existence de tiis frissons passagers; il y en eut Iroif ou quatre dans l'espace ds lelques minutes. Je quesliopnai la malade à ce sujet, et j'appris que s frissons existaient plus ou moins fréquents depuis trois jours. Eh sn! lorsque vous rencontrerez ce symplAme, tenez-vous sur vos rdes; soyez attentifs et vigilants, soumellez le malade à un esamen iprofondi. C'est ainsi, en etiet, que débute souvent l'une des plus furstes complications du typhus, savoir: une insidieuse et fatale afiecin du cerveau. En étudiant de plus prÈs cette jeune femme, il nous t fiicile de constater qu'elle n'avait pas seulement de la céphalalgie, ais qu'elle souffruil eu outre d'une vive douleur à l'oreille gauche, int rorifiee externe était chaud et sensible au toucher. Ce n'est pas ut : l'infirmière nous apprit que la veille au matin la malade avait été udaînement prise de vomissements quelques instants après notre part. Il y avait là un ensemble de symplémcs menaçants, bien faits lur éveiller l'atlentiou de l'observateur, même le pi us superficiel. Une aladequi s'est exposée ù l'action du froid, présente les phénomènes itiaux du typhus, elle a de la céphalalgie et de l'iigitation ; puis elle cuse au niveau de l'oreille une douleur violente qui retentit à l'inté- !ur du crâne; ciiHn elle est subitement prise de vomissements. En i%ence de phénomènes aussi neis, il n'est pas difficile de formuler un iiguostic, el l'on peut à peine contester qu'il s'agisse du début d'une éningile. Ouns ces cas-là, il est très malaisé de déterminer si riunamation de:i membranes eucéplialiqiies précède l'otite externe, uu si la ik'timasic, débutant par l'oreille, se propuge aux enveloppes du cerâu; je suis porté à adopter cette dernière interprétation, que justille i le développement de la lièvre et de lu douleur, sous l'iniluence du jiil. Uuui qu'il en soit, notre jeune malade était sous le coup d'une énini^ile commençante que nous révéiaieut les Irissons, ta céphalalgie, douleur d'oreille et les vomissements.

Je dois vous dire, messieurs, que dans ces circunstances les douleurs ternes ne sont pas seulement pour moi l'indice de l'alfectioa hirne; J'y vois en réalité un signe favorable. J'ui remarqué que toutes ; fois qu'elles existent, le médecin estaverllpluspromplemcnlelplus

IBRITABILITÉ GASTRlQbË DANS LE lYPHLS FbVLK. iUl

tèra de beaucoup qu'elle soit accompagnée de douleurs extérieures; je jsuis te9ucoup moias incertain du résultat, que lorsque ce syinptdme est peu marqué ou complètement absent. Cette observation est fondée sur l'expérience.

Vous avez pu remarquer que chez la jeune femme dont je viens de vous parler, j'ai lait appliquer sans relâche des sangsues dans le voisinage de Toreille malade, jusqu'à cessation de la douleur. C'est une pratique que j'ai depuis longtemps adoptée dans le traitement des inflammations locales, et, dans la majorité des cas^ j'ai eu lieu de m'en applaudir. Quelques médecins aiment mieux appliquer à la t'ois un grand nombre de sangsues, mais mon expérience parle éloquemment en laveur du procédé qui consiste à n'en poser qu'un petit nombre, et à répéter cette application à de courts intervalles, jusqu'à ce que la violence de la phlegmasie locale soit apaisée. Si l'on procède ainsi, il suffira de prescrire à la fois six ou huit sangsues, dans la plupart des cas d'inflammation pulmonaire, cérébrale ou abdominale. Cependant, si l'aflection débute très violemment, il sera bon de mettre lout d'abord d'un seul coup quinze ou vingt sangsues; à chaque application nouvelle on en emploiera un nombre moindre qu'à la précédente. Je suis arrivé de cette façon à obtenir un écoulement de sang constant, au niveau d'un organe enflammé, pendant vingt-quatre et même trente-six heures. J'essayai en outre démettre notre malade sous l'intluence du mercure, i:i dans ce but je lui lis prendre un scrupule (1^',30) de odomel en vingt-quatre heures. Ce Irailenienr eut un elt'et favorable, et dès le lendemain l'amélioration était survenue.

Là ne se borne pas encore l'intérêt de ce fait. Au moment de son admission, cette jeune femme se plaignait d'une douleur à l'épigastre, que nous avons combattue au moyen de sangsues, et elle n'eut plus aucun symptôme d'irritation gastrique, jusqu'au moment où, samedi dernier, elle fut soudainement prise de vomissements. Or, toutes les fois que dans le cours d'une fièvfe l'estomac devient irritable ^ sans cause appréciable, toutes les fois que les vomissements apparaissent sans douleur à Vépigastre^ vous devez craindre, soit la congestion, soit l'inilammation du cerveau ou de ses enveloppes. Lors((ue vous éles appelés auprès d'un malade atteint de scarlatine, qui présente des vomissements fréquents, et peut-être de la diarrhée, sans soif ni sensibilité à la région de l'estomac, quelle doit être votre conduite? Tournerez-vous votre attention vers le canal digestif, pour essayer de combattre ces accidents? Npn, certes. Le vomissement dépend ici d'une congestion céphali(|ue

^ CIJNIOLli MÈDICALK.

ive, et vous pourrez, dans ces cas-là. voir survenir le coma, lescon- Isions et la mort, par suite d'une affection du cerveau. Vous savez tous e dans les plaies de tête suivies de congestion cérébrale, le vomisseint constitue Tun des symptômes les plus saillants. Il en est exacte- !ntde nïêmedans les maladies fébriles, lorsqu'il se fait une déterminan vers la tète. Vous ne devez pas conclure qu'une fièvre est gastrique, rce qu'elle débute par des nausées et des vomissements : c'est une ive erreur qui est souvent fatale, et pourtant je suis forcé de convequ'elle est commise par bien des praticiens, et ([ue je m'en suis moime rendu coupable. Dans de telles circonstances, ne perdez pas votre nps à combattre l'irritation gastrique par des boissons froides et des igsuesà l'épigastre; ne vous préoccupez pas d'arrêter la diarrhée au •yen de la chaux et de l'opium; dirigez immédiatement tous vos efforts itre la véritable source du mal, et mettez en œuvre des moyens îides et énergiques, pour diminuer la congestion deTencéphale. Lors- 'une maladie fébrile débute par des vomissements réitérés, sansphémènes évidents (i'inlîainmalion gastrique, (|u'il s'agisse d'une fièvre immne, d'une scarlatine, d'une rougeole ou d'une variole, je comînce par faire appliquer des sangsues à la télé, convaincu que de te manière je serai plus à même de prévenir une congestion céréile dangereuse. Je désire vivement q\je cette règle demeure gravée ns votre esprit, parce que je suis moi-même pénétré de son imporice, et que vous en retirerez de grands avantages, si vous ne la perdez s de vue dans le cours de votre pratique.

Il est un autre sujet dont je désire vous entretenir aujourd'hui, c'est siéj^e précis des tumeurs (pie l'on voit apparaître dans la dernière riode du typhus, et que l'on rapporte généralement à l'inflammation 5 glandes parotides ou sous-maxillaires. Il n'est pas un écrivain'parmi jx qui se sont occupés du typhus fever, (jui n'ait signalé, dans le déjrs de la maladie, la p)'éseîH*e de tumeurs (jui suppurent assez souit; tous les regardent cornuK» produites par i'inlîamm;ition du sysne glandulaire, et plus particulièrement des glandes que je vous ai liquées. Nous avons récemment observé quatre exemples de ces tuurs; dans deux cas la terminaison a été funeste. Nous avons donc étudier la nature et le siège exacts de cette lésion, et contrôler ainsi [)inion généralement adoptée.

D'après les auteurs les plus autorisés, les glandes parotides et subixillaires sont exposées, au déclin du typhus, à devenir sensibles,

TUMEURS <:ERVlCALbS DANS LE DECODRS Dt TYPHIS FËYER. 269

douloureuses et très volumineuses; tantôt la tumeur ainsi formée est un signe fatal, tantôt elle devient le siège d'une suppuration salutaire, ou même critique. Dans le premier cas, dit-on, ces tumeurs atteignent en très peu de temps un volume considérable, et disparaissent avec la même rapidité.

Chez notre premier malade , le développement rapide a été trèsremarf|uable, car nous avons vu se former, dans l'espace de quelques heures, deux tumeurs semblables, par leur situation et l'ensemble de leurs caractères, à des oreillons très volumineux. Elles étaient si sensibles que le patient criait dès qu^on y touchait, même très délicatement; il n'y avait cependant aucune rougeui^à la peau. Sans amener aucune amélioration dans les symptômes cérébraux, ces tumeurs constituèrent Je phénomène le plus saillant delà maladie; elles s'affaissèrent quelque peu avant la mort, qui eut lieu le jour suivant. La curiosité des élèves était grandement excitée au sujetde la nature de cette affection; plusieurs d'entre eux y voyaient un gonflement inflammatoire des deux parotides, tant ces tumeurs ressemblaient aux oreillons par leur siège et leur volume (1). H est vrai que la dureté n'en était pas aussi grande, mais ce seul signe ne pouvait suffire pour justifier une distinction. A l'autopsie nous trouvàmesles parotides surmontées par les tumeurs ; les glandes n'étaient pas augmentées de volume, et ne présentaient aucune altération déstructure; seulement le tissu cellulaire interstitiel était baigné d'une sérosité rougeàtre, résultat évident d'une fluxion inflammatoire violente, d'un caractère spécial et d'une courte durée. Quant aux tumeurs elles-mêmes, elles étaient dues à une infiltration séreuse toute pareille; celle-ci était très abondante dans le tissu cellulaire sous-cutahé, elle l'était un peu moins dans le tissu aréolaire des gaines musculaires, mais l'effusion était considérable dans les espaces ([ui séparent les différentes couches de muscles.

(I) Il y a dans tout ce passage une certaine obscurité. Gra\es, cinpluyaiit une terminologie vicieuse encore usitée à l'époque où il écrivait, se sert tics mois parotides et oreillons comme parfaiteincnt synonyme-^, ce qui n'est point exact. Il importe donc de ne pas s'en laisser imposer par les termes, el d'aller au fond des choses. Or le professeur de Dublin veut simplement combattre ici l'opinion qui attribue les tumeurs rétro-auriculaires el cervicales des lièvres graves, à l'intlammation des glandes parotides ou sous-maxillaires, tumeurs qu'il attribue pour son compte à la fluxion ou à l'inflammation du tissu cellulaire de toute la région ; en d'autres termes, et pour rendre aux mots leur véritable sens, il se refuse à voir dans i os tumeurs des parotiditeSy et il les rapporte, ainsi que la cynnnche parotidea^ à la phlegmasie du tissu cellulaire, c'esl-à-dirc aux oreillons profuemenl dits. 'Note du Trad.)

On objectera peul-étre que c^s engorgements étaient d*uiie autre iture que les (mneurs suppurées qu'on observe dans le typhus; mais dentité est prouvée par le cas d'un jeune homme nommé Connor^qui 'ésenta, si;(jour$ avant sa mort, des tumeurs entijèrement semblables, La durée plus longue du processus inflamnnatoire avait produit une tération de structure quelque peu différente, içais qui n'était évidement qu*nn degré plus avancé de la lésion que je viens de vous décrire ; s'agissait clairement ici de tumeurs suppurées. Il est à remarquer le chez Connor, le gonflement du côté droit occupait, au quatrième ur de son apparition, la même situation /{u'un oreillon, et présentait ut à fait la même dureté; tand4s qu'à gauche, la tumeur, née deux urs plus tard , était située plus bas, et était beaucoup moins dure. )utes deux s'affaissèrent notablement quelques heures avant la mort, î tissu cellulaire n'était pas seulement infiltré de sérosité, comme dans cas précédent, mais cette sérosité était partout mêlée à du pus, et le su lui-même, devenu dense et friable, était rougeâtre, ou plutôt d'une uleur de chair. Les glandes parotides et sous-maxillaires étaient intéssées, et concouraient pour une part à la formation de ces tumeurs; ais loin d'en constituer la totalité, elles n'en représentaient même pas partie la plus considérable.

Quelques jours après, un gonflement semblable survint cIxpz un garn, du nom de Byrne, qui occupait le lit voisin de celui de Connor; lis ici un seul des côtés de la face fut pris, et le maximum de U tuîfaction ré(K)ndait à la parotide; à partir de ce point, la tumeur allait diminuant de volume, mais elle s étendait assez loin en bas et en '1ère. Elle se mita suppurer, et un abcès se forma ; mais il était beauiip plus superficiel que la masse principale de la tumeur, et ne paraist pas avoir de rapport avec elle; car, lorsqu'il eut été vidé, la dureté le gonflement de la région parotidienne ne parurent pas sensiblement ninués. Cependant la suppuration ayant continué, la tuméfaction céda j à peu, et finit par disparaître.

^u même moment, une femme de notre service des fiévreux eut un îident semblable, mais il était facile de constater ici (jue la tumeur répondait ni à la parotide, ni à la glande sous-maxillaire; elle était litée au tissu cellulaire sous-cutané, qui est immédiatement au-desis de l'oreille; la suppuration fut d'ailleurs prévenue par une appliion de sangsues.

Ces faits, messieurs, sont assez concluants, je pense, et démontrent } ces tumeurs qui, dans le typhus, présagent quelquefois la mort, et

TCMEURS CEBYICALES DANS LE DÉCOURS DU TYPHUS PEVER. 251

qui aoDODcent dans d'autres cas le retour à la santé, ne proviennent point exclusivement, comme on Ta supposé jusqu'ici, de Tinflaromation de la parotide ou de la glande sous-maxiliaire ; loin de là , la phlegmasîe et ses produits occupent le tissu cellulaire de toutes les parties environnantes, de sorte que le gonflement est indépendant, au moins dans la plus grande proportion, de toute lésion des glandes. Il serait témémirit aass doule d'étuiuire ceê ûooclusiont à l'histoire des oraillons, cynanche parotidêmt cependant je me permettrai de faire remarquer que nous sommes loin de connaître avec certitude le siège des tumeurs qui portent ce nom. Il est si rare que la mort survienne dans ce cas, que je ne puis me rappeler aucun fait où Ton ait pratiqué Texamen nécroscopique. L'analogie doit donc être ici notre seul guide : or, si nous tenons compte de la ressemblance que présentent les tumeurs du typhus fever et les oreillons, ressemblance qui se traduit, non-seulement par les caractères extérieurs et la situation, mais encore par la rapidité du développement, et,suivanl les auteurs, par la rapidité non moins grande de la délitescence ; si nous nous rappelons que nos tumeurs, comme lesoreillons, présentent une tendance marquée à sévir épidémiquement, nous ne pourrons nous empêcher de reconnaître qu'il y a là de nombreux points de contact, sans compter que dans les deux cas, la disparition subite de la tumeur est toujours une source de danger. On dira peut-^re queTinflammation sympathique des mamelles ou des testicules, qui succède si fréquemment à la rétrocession des tumeurs dans la cynanche paroi idea, vient déposer contre celle analogie, et révéler la pâture glandulaire des oreilloiîs. Cepenrlant nous ne connaissons aucune glande qui, sous l'inlluencede l'inilamniation, puisse acquérir un volume aussi considérable que celui que présente la parotide dans les oreillons (si toutefois celte affection porte sur la glande seule); en fait, l'inflammation des autres glandes n'amène jamais une tuméfaction comparable à celle desourles; le gonnenient y est liniilé, plus circonscrit, etn'est point sujetaux rétrocessions subites delà cy/iâ//f///'7>aro^/c/etf. En outre, il est pour le moins singulier que le liquide saiivaire ne soit point notablement altéré dans celte dernière affection; et pourtant, si elle consiste réellement en une intlammation des parotides, nous devrions observer unesuppression delà sécrétion, tout au moins une altération de sa quantité ou de sa qualité. Telles sont, messieurs, les idées que je désirais vous exposer sur la nature de ces lésions; je n'ai d'aqtre but, en vous les soumettant ici^ que de vous encourager à de nouvelles recherches sur ce point d'anatomie pathologique.