SUR L*[!(FECT10N PURULENTE SUITE DE PNEUMONIE
La filiation pathogéniquc est décelée avec une entière évidence par les particularités si précises de notre observation : la pneumonie aboutit à la formation de pus dans le poumon; de ce foyer initial les agents pyogènes pénètrent dans le sang, et déterminent, sur un plus ou moins grand nombre de points, des suppurations de même nature que la première. C'est un type achevé de pyohémie par migrations micro, biennes*
Si ce fait était unique, il pourrait être considéré comme une pure exception, et ma conclusion, par suite, pourrait sembler trop précoce dans sa forme générale. Mais je suis en mesure de vous rapporter un autre exemple de la filiation pathologique que je viens de vous faire connaître. Voici le cas en peu de mots.
Un homme de soixante-dix ans est entré dans mon service, salle Jenner, numéro 6, le 30 novembre 1885; quatre jours avant l'entrée, le 26 novembre, il avait été pris de frisson avec point de côté droit, fièvre forte, et il avait rendu des crachats rouges, adhérents. Le début a donc été aussi franc, aussi régulier que possible. A l'arrivée du malade nous constatons une grosse pneumonie droite occupant les deux tiers supérieurs du poumon ; les crachats sont caractéristiques, les signes stéthoscopiqucs sont au complet, la température du soir est de 38%8; le lendemain matin de 38 degrés.
Malgré l'âge avancé de cet homme, les choses ont marché régulièrement; toutefois, à partir du sixième jour de la maladie, nous avons constaté une anomalie thermique assez rare dans une pneumonie &
lU CLINIQUE DE lH PITl£.
début aussi rranchemenl aigu; la tempéralure présen-
tait jonraellemeni des osctUaiioas de deux degrés
SUR UNKECTlOil PURULENTE SUITE DE PNEUMONIE. m
en moyenne, de sorte que le chiiïre du matin est devenu normal plusieurs jours avant la défenescence.
La chute définitive de la fièvre a eu lieu le 7 décembre, onzième jour de la maladie, el la résolulion locale a fait de rapides progrès; cependant elle est restée incomplète en quelques points, car nous avons constamment retrouvé au sommet droit une respiration rude et souffrante, avec quelques râles sous-crépitants. La convalescence a été normale, et une semaine plus tard, au 45 décembre, cet homme se trouvait déjà tout . à fait bien, lorsqu'il a présente simultanément un abcès à chaque cuisse; ces abcès très superficiels, de petite dimension laissent écouler un pus bien lié; leur apparition ne trouble en rien la convalescence, elle ne donne pas même lieu à une reprise temporaire de fièvre.
Quelques jours plus tard, le 22 décembre, parait à la fesse gauche un abcès considérable, profond, du volume du poing, dont Tincision fait écouler une grande quantité de pus, et permet de reconnaître que le tissu cellulaire est mortifié. Néanmoins sous rinflnence d*uo traitement convenable, ce foyer de suppuration ne tarde pas à guérir. Cet incident fort douloureux est sans influence sur l'état général qui reste excellent, Tappétil n*est même pas diminué. Dans les premiers jours de janvier cet homme se trouvait aussi bien qu'avant st maladie, et il devait procliaiuemenl quitter ThôpitaL Les signes physiques au sommet du poumon droit persistaient sans cliangemenl.
nien grande el bien légitime fui donc la surprise de H. Netler, lorsque le 15 janvier, a sa visite du soir, il apprit que cet homme était mort subitement dans l'aprcs-
midi; c'était le cinquantième jour à partir du début de la pneumonie.
L'autopsie permet les constatations suivantes :
Au sommet des deux poumons quelques tubercules crétacés ; à la partie interne du sommet droit quelques noyaux caséeux, durs, gros comme un pois ou un haricot. Le poumon droit présente une augmentation notable du tissu fibreux; il y a en outre de nombreux ilôts purulents, et des lobules en hépatisalion grise. — Dans le poumon gauche on trouve plusieurs petites collections de pus liquide sous la plèvre viscérale; ces collections ont le volume d'un pois.
Sur le c(Bur trois plaques rouges à la face antérieure des ventricules; ces plaques ne forment aucune saillie; à leur niveau l'organe est plus dépressible, la résistance du tissu est amoindrie ; l'incision sur les plaques explique le fait, chacune d'elles répond à un foyer de myocardite suppurée, à un véritable abcès du cœur; le pus de ces abcès est tout à fait jaune. La plus grande des trois plaques a la dimension d'une pièce d'un franc. Dans toute son étendue le myocarde a une flaccidité anormale, et il présente une teinte feuille morte bien caractérisée. L'endocarde n'est nullement altéré aux points qui correspondent aux abcès, non plus qu'au niveau des valvules.
Dans les deux reins nombreux abcès miliaires.
L'ÉTUDE MICROSCOPIQUE a montré les bacilles de Koch au niveau des nodules caséeux; — des streptocoqu£s et des staphylocoques en grande abondance dans les Ilots purulents des poumons, dans les abcès du cœur, dans les abcès des reins. — Il n'a pas été possible de déceler
SIjR L*llfPK€TION PURULENTE SUITE DE PNEUMONIE. 137
d'une manière positive le microbe pneumonique dans les foyers d'hépatisation grise.
M. Nettera ensemencé des tubes de peptone-gélatine et d'agar-agar avec le pus du poumon ; on a vu se développer des colonies jaune soufre qui ont conservé la même apparence dans les cultures successives, et qui
Pig. 27. ^INFECTION PUBULENTE SUITE DE PNEUMONIE. ~ MICROBES
DU PUS DU POUMON (N* 6, salle Jeûner).
Fig. 28. — mAme malade. — microbes du pus des abcès du cceur.
étaient constituées par des grains arrondis identiques à ceux qui existaient dans l'abcès.
Un rat inoculé dans la plèvre avec le produit d'une de ces cultures a été tué rapidement, et l'on a retrouvé dans la plèvre et dans le sang des organismes semblables en grande abondance.
138 GLlNIQUt; DE LA PITIÉ.
Voici les dessins de M. Nelter.
Semblable au précédent quant au fond, ce second cas diffère du premier par l'absence de suppurations articulaires, par la présence d* abcès sous-cutanés et d'abcès du cœur, et par la modalité clinique de l'infection qui a
Fig. 29. — MÊME MALADE. — MICROBES DU PUS DES ABCÈS DES REINS.
Fig. 30. — MÊME MALADE. — RÉSULTATS DE LA CULTURE.
a). Abcès du poumon ; culture après Si heures.
b). Poumon; hépatisation grise. Culture après 24 heures.
Clé lorpide et vraiment latente au point de vue de l'état général ; nettement aiguë chez le premier malade, la pyohémie est restée silencieuse chez le second, jusqu'au jour où les abcès du myocarde ont causé la mort subite par paralysie du cœur. Notons que, dans les deux cas,
SDR L*»FECTI0N PURULENTE SUITE DE PNEUMONIE. 13»
rhépatisaUon grise a été associée à des foyei^ pulmonaires firanchement puralents, à contenu liquide. Dans les deux cas, enfin, Tinfection générale a été due à la pénétration dans le sang des éléments pyogènes contenus dans le poumon.
Cette suite possible de la pneumonie n'a pas encore été signalée.
n y a bien dans la littérature médicale quelques observations qui, par certains côtés, se rapprochent des nôtres, et les plus notables de ces faits ont été analysés par M. Bourcy dans son excellente thèse Sur les déterminations articulaires des maladies infectieuses (4); mais les auteurs de ces observations ne les donnent point comme des exemples de pyohémie; leur interprétation est toute différente, et cela se conçoit, puisque dans ces faits il n'y a pas eu de suppurations viscérales, pas d'abcès mélastatiques, et que l'on n'a pas toujours trouvé du pus dans le poumon.
Ces faits, différents des nôtres, et qui, en tout cas, ont reçu des observateurs une interprétation tout autre, ne peuvent donc entamer en rien la priorité que je m'attribue.
Même remarque pour une observation de la clinique de Schû tzenberger publiée par Bœckel en 4 872 (2); Schû tzenberger a bien reconnu que c'est l'infection purulente qui a tué le malade, mais il n'a point considéré cette infec-
(1) Bourcy, Dçs déterminations articulaires des maladies infectieuse» {Pseudo-rhumttitmes infectieux). Thèse de Paris, 1883.
(2) Rœckel, Deux observations de pneumonie infectieuse recueillies à la clinique de M. le professeur Schûtienberger (Gai. méd. de Strasbourg, 1872).
lion comme engendrée par la broncho-pneumonie, dont cet homme avait été atteint trois mois auparavant.
Reste l'observation publiée par Kûssner en 1875 (1); ici c'est autre chose; l'interprétation est bien la mienne, mais le fait en lui-même n'a point du tout la signification qui lui est assignée. D'abord le malade a guéri, donc aucun contrôle du diagnostic, sans compter que cette guérison est, par elle-même, un motif suffisant d'un doute légitime sur la réalité de l'infection purulente; en second lieu les symptômes sur lesquels se fonde l'auteur pour admettre la pyohémie chez son malade n'autorisent nullement une telle conclusion ; ces symptômes, en effet, ont consisté simplement en des accès fébriles intermittents, et en une éruption cutanée hémorrhagique, que l'observateur attribue à des embolies capillaires ayant leur source dans la suppuration du poumon. Le fait concerne un ouvrier fondeur de fer, âgé de quarante-deux ans. — Ces quelques détails suffisent, je pense, pour établir que celte observation ne doit pas prendre place dans l'histoire de l'infection purulente suite de pneumonie.
Les deux observations que je vous ai présentées, en les entourant d'un ensemble complet de démonstrations anatomiques, microscopiques et expérimentales, sont donc bien en réalité les premières en date, et le fait qu elles établissent est vraiment un fait nouveau, signalé et démontré pour la première fois.
La pneumonie aiguë non traumatique peut amener l'infection purulente; l'intermédiaire de l'une à l'autre
(!) Kussner, Ein Fall von geheilter Pyàmie nach Pneumonie {Berlin, klin. Wochensch., 1875).
