HUITIÈME LEÇON

SUR L'iIVrECTIOIV BLEIVNORRHâGIQUE

Histoire d*ua malade affecté d'arthropathies multiples dans trois blennorrhagies successives. — Enseignements issus de ce fait.

De rARTHROPATHiE BLENNORRHAGiQUE en général. — Êtiologie. — Forme s cliniques. — Evolution.

De l'ENDOCARDiTE BLENNORRHAGIQUE*, — simple; — ulcéreuse.

Sur la pathogénie des accidents à distance de la blennorrhagie. — Théories anciennes. — Interprétation microbienne.

Du microbe de la blennorrhagie. — Recherches de Neisser. — ^ Démonstration de la spécificité pathogène de ce microbe. — Expériences de Bockhart, de Welander. — Présence du microbe spéciAque dans les foyers à distance.

Conclusion générale quant à l'évolution de la blennorrhagie. — Analogie avec révolution de la diphtérie.

Conséquences de la notion microbienne pour le traitement delà blennorrhagie.

Messieurs,

Nous étudierons aujourd'hui le malade couché au numéro 52 de notre salle Jenner; c'est un homme de trente-sept ans, employé de commerce, qui nous est arrivé le 12 décembre dernier. Son histoire vous paraîtra tout d'abord fort aride, car elle ne comprend guère que des renseignements de date et de durée; mais la série de

SUR L*lNFECT10iN BLEMNOiUUiAGlQUË. 143

ces données permet cependant quelques conclusions d'un réel intérêt, ainsi qu'il me sera facile de vous le montrer.

D'une bonne santé habituelle, cet homme a été pris de blennorrhagie pour la première fois, en 1879, au mois de février. Cette blennorrhagie a été légère, elle n'a duré qu'un mois à peine, elle n'a présenté aucune complication.

En 1882, au mois de janvier, deuxième blennorrhagie ; celle-ci a été grave et par l'intensité des symptômes, et par la durée, elle n'a pris fin que dans les derniers jours de mai, c'est-à-dire au bout de cinq mois. Dès le commencement d'avril, trois mois après le début de la blennorrhagie, cet homme a été pris de douleurs violentes, avec gonflement considérable, dans le genou gauche; bientôt il ressentit également des douleurs dans le talon et dans la hanche du même côté, mais c'est au genou que les symptômes ont été le plus accentués. La jointure fut immobilisée au moyen d'un appareil silicate, des vésiactoires furent appliqués au nombre de sept ou huit; le malade dut garder le lit pendant six mois. Après ce temps, il fut obligé pendant six mois encore de se servir de béquilles, puis vint la période de la canne, et, finalement, ce n'est que vers le milieu de 1883 que la marche fut tout à fait libre et normale. C'est, pour l'arthropalhie, une durée totale de quinze mois.

En 4 884, au mois de janvier, troisième blennorrhagie, également très longue, terminée par une goutte militaire. Dès la fin de janvier, à peine au bout d'un mois, le genou, le talon et la hanche gauches sont affectés comme Tautre fois. Cependant, au printemps, le malade

peut aller faire une cure à Bourbon-Lancy, et à la fin de juin il est complètement guéri ; sa santé reste parfaite de juin 1884 à juillet 4885.

En 1885^ au mois de juillet, quatrième blennorrhagie qui dure encore aujourd'hui à l'état torpide. Au mois d'août, nouvelle arthropathie siégeant cette fois dans le genou droit; peu de jours après, douleurs et gonflement dans le poignet droit, puis dans les gros orteils des deux pieds, dans les deux talons et dans les deux hanches. En septembre, le malade retourne à Bourbon-Lancy, mais il ne retire de sa cure aucune amélioration notable ; rentré à Paris, il reste confiné dans sa chambre dans un état complètement stationnaire, avec prédominance des manifestations articulaires du côté droit. Enfin, à bout de patience, il se décide à entrer à l'hôpital.

L'examen montre une tuméfaction considérable du genou droit; la rotule est fortement soulevée, un épanchement distend la synoviale au maximum; il n'y a pas de rougeur, et les douleurs ne sont pas très vives. — Les articulations métatarso-phalangiennes des deux gros orteils sont très douloureuses, elles sont le siège d'un gonflement notable, mais la coloration de la peau n'est pas modifiée. — En revanche, il y a une rougeur très accusée dans le second orteil droit, au niveau de l'articulation de la première phalange avec la seconde, laquelle esl gonflée et douloureuse. — Le petit doigt de la main gauche est pris de la même manière, également dans l'articulation phalango-phalanginienne. — Le poignet droit est douloureux, mais il n'y a pas vestige de gonflement ni de rougeur. — Quant au genou gauche, qui a été

SUR L*1NFECTI0N BLENNORRHAGIQUE. 145

si fortement atteint dans les attaques précédentes, il est épargné cette fois-ci ; mais les mouvements sont accompagnés de nombreux craquements, la pression sur la rotule détermine un bruit de neige type.

En résumé, les arthrites multiples, dont cet homme est affecté, occupent, avec une intensité variable, à droite le {renou, le gros orteil, le second orteil et le poignet; — à gauche le gros orteil et le petit doigt de la main.

Cet état est d'ailleurs complètement apyrétique, la santé générale n'est nullement altérée, les viscères sont sains, le cœur notamment est intact, Turine est normale. — L'écoulement urétral persiste, mais il est peu abondant, et l'émission de l'urine n'est plus douloureuse.

La conclusion, Messieurs, vous l'avez déjà formulée, nous avons ici un exemple parfait des complications articulaires que la blennorrhagie peut produire ; c'est un cas type d'arthropathies blennorrhagiques multiples, accidents qui ont été longtemps qualifiés, bien à tort, de rhumatisme blennorrhagique.

Si nous envisageons dans son ensemble l'histoire de cet homme, qui 'est affecté pour la troisième fois d'arthrites blennorrhagiques, nous pouvons en retirer un certain nombre d'enseignements positifs, que je veux avant tout vous présenter sous forme de propositions.

L L'absence des manifestations articulaires, à l'occasion d'une blennorrhagie, n'implique point la même immunité pour les blennorrhagies ultérieures.

IL Par contre, la présence des manifestations articulaires à l'occasion d'une blennorrhagie implique la répé-

JACCoUD. — Clin, do la Pitié. — III. iO

lition de ces accidcnls dans les blennorrhagies suivantes.

III. La précocité des arlhropalhies par rapport au début de la blennorrhagie s'accroît avec le nombre des^ attaques. — Cette proposition, comme les précédentes, est l'expression pure et simple de ce qui s'est passé chez notre malade : à sa première attaque, l'intervalle enlre le début de la blennorrhagie et l'apparition des arthrites est de trois mois; il est d'un mois pour la seconde atteinte, de moins d'un mois pour la troisième. La prédisposition croît avec la répétition des attaques.

IV. L'arthrite blennorrhagique, souvent unique, peul cependant être multiple, et cela dès sa première manifestation.

V. Les petites jointures peuvent être prises comme les grandes.

VI. Le traitement, dit abortif de la blennorrhagie,. n'est certainement pas la cause des arthropathies, car notre malade n'a jamais subi un traitement de ce genre.

VIL Le traitement de la blennorrhagie est sans influence sur le développement des arthropathies ; notre homme s'est toujours traité exactement de la même manière; or à sa première blennorrhagie il n'a pas eu d'arthrites, et il en a été affecté aux trois suivantes.

Telles sont les conclusions fort intéressantes que nous permet l'étude de ce seul cas particulièrement instructif.

Je veux maintenant envisager d'un point de vue plus général l'histoire des arthropathies blennorrhagiques,. rechercher spécialement la modalité du rapport qui relie la blennorrhagie à ces manifestations articulaires^

SUR L'IMFIlCTION BLtI«iNORRUAGlQUE. 147

et aux autres complications qu'elle reste capable de produire.

La cause unique de ces arthropathies est la blennorrhagie vraie, contagieuse et spéciiique; les autres urétritesne peuvent les produire. — Plus fréquentes chez rhomme que chez la femme, qui peut cependant en être affectée, ces manifestations sont complètement indépendantes de toute disposition rhumatismale. — Elles sont sans rapport avec l'abondance de l'écoulement; elles apparaissent indifféremment, lorsqu'il est encore copieuXy ou lorsqu'il est voisin de son terme. — Elles ne présentent aucune relation régulière avec la date du début de la blennorrhagie ; elles se développent fréquemment entre le sixième et le quinzième jour, comme l'a montré Fournier, mais elles peuvent être beaucoup plus tardives, ainsi que le prouve l'histoire de notre homme; la vérité est que le malade y est exposé tant que dure sa blennorrhagie; tout ce que je puis admettre, d'après mes observations, c'est que la période de la deuxième à la fin de la cinquième semaine est paiticulicrement redoutable. — Contrairement à une opinion ancienne il n'est point exact que l'écoulement urétral cesse lorsque l'artbropathie se montre, il est même rare qu'il diminue. — Enfin, toute réserve faite de la différence de fréquence de la blennorrhagie aux différents âges, ces complications sont plus communes dans la jeunesse et l'âge adulte; il semble que la disposition s'éteint ou s'atténue dans les périodes plus avancées de la vie.

Le siège de prédilection de ces arthropathies est le

genou; viennent ensuite les articulations tibio-tarsiennes, les doigts et les orteils, Tarticulation coxofémorale, les poignets, les épaules et les coudes. Il convient de noter d'une manière spéciale, en raison de Timportance du fait, que les articulations des vertèbres peuvent être intéressées. Un observateur anglais, Davies Colley assigne le premier rang, comme fréquence, à l'articulation du coude (I), mais cette conclusion n'est point justifiée par les statistiques d'autre provenance.

A une certaine époque on a cru que cette arthropalhie est le plus souvent unique, c'est là une erreur qui a été redressée par l'observation ultérieure ; l'arthropathie est pol y-articulaire dans les deux tiers des cas.

La forme clinique n'est point toujours la même, et l'on peut en distinguer trois principales.

Dans certains cas, le tableau est celui d'une hydarthrose aiguë ; il n'y a pas de symptômes généraux, les douleurs locales sont plus ou moins vives, le fait dominant est un épanchement rapide dans l'articulation intéressée.

Dans la seconde forme, qui est la plus ordinaire, il y a tout l'ensemble symptomatique d'une fluxion aiguë, portant sur une ou plusieurs jointures. Les douleurs sont souvent extrêmement violentes ; la tuméfaction est considérable, elle n'est pas seulement due à l'épanchement, elle résulte aussi du gonflement des extrémités osseuses et des tissus péri-articulaires. Les premiers jours il peut y avoir de la rougeur et de la chaleur locales ; parfois on observe un léger mouvement fébrile.

(1) Davies Colley, On Acute Gonorrhœal Rheumatism (Guy's Hospital Reports, 1883).

SUR L'INFECTION BKENNORRHAGIQDE. U9

C*est cette forme qui présente la plus grande analogie clinique avec le rhumatisme articulaire aigu, mais des différences notables peuvent être signalées : alors même qu'elle est multiple, Tarthrite blennorrhagique n'arrive jamais à la diffusion du rhumatisme articulaire généralisé; — elle n'a point la mobilité caractéristique de Tar- Ihrile rhumatismale, elle est fixe; lorsqu'une nouvelle jointure se prend, les autres ne se dégagent pas, elles restent affectées comme auparavant; — on n'observe jamais les sueurs profuscs du rhumatisme ; — la fièvre est rare; si elle existe elle est de courte durée, et n'atteint pas les degrés thermiques de la fièvre rhumatismale; — l'urine n'est pas chargée d'acide urique en excès; voyez notre malade, il en rend en moyenne 68 centigrammes par vingt-quatre heures, et son urine est limpide et peu colorée; — quelques fails prouvent que le sang extrait de la veine ne présente pas la couenne spéciale du rhumatisme.

L'analogie, vous le voyez, est purement apparente.

Par l'exemple de notre malade, vous constatez que cette forme peut intéresser les petites jointures; si l'arthrite s'y éternise, elle peut donner lieu à des déformations définitives, qui rappellent étroitement celles du rhumatisme noueux. Il y a quelques années, Huguenard a publié une observation très démonstrative à ce point de vue (i).

La troisième foryne est constituée uniquement par des douleurs, il n'y a ni gonflement, ni déformation de la jointure. Cette variété peut être associée à la précédente;

(1) Huguenard, Noie iur un cas de rhumaiisme blennorrhagique à forme noueuse (Recueil de mém. de méd. milit,<, 1879).

150 CLINIQUE DE LA VlTtt.

ainsi noire malade présente au poignet droit une artliropalhie de ce genre, et, dans ces derniers jours, une autre s'est développée dans l'articulation libio-tarsienne gauche.

L'évolution de ces arthropathies est d'une regrettable uniformité; ce qui la caractérise par-dessus tout, c'est une ténacité désespérante. Dans les cas légers les plus favorables, il peut bien arriver que la résolution soit effectuée au bout de trois ou quatre semaines ; mais ces cas sont l'exception, et, en général, c'est par mois qu'il faut compter la durée de cette affection. Ce n'est pas seulement d'après la disparition du gonflement qu'il faut la juger, il faut considérer le momoni ou le malade recouvre le libre usage de sa jointure. Chez notre homme, lors de sa première attaque, la durée ainsi entendue a été d'un an; la seconde attaque a duré six mois; l'attaque actuelle date déjà de six mois, et elle ne parait point en voie de guérison.

La résolution n'est pas la seule terminaison de la maladie; elle peut aboutir à l'hydarlhrose chronique, — à l'ankylose plus ou moins complète; notons à ce sujet que Bradford a observé deux fois l'ankylose de la colonne vertébrale (4); — enfin cette arthropathie peut donner lieu aux désordres complexes qui constituent la tumeur blanche.

Longtemps contestée, la possibilité de I'endocardite,

(1 ) Braflforl,i4nAt7/o«iso/' Ihe Spine; Ihree Cases following Rheumatism , two beinq of Gonorrhœal Origin {Anat. and Surg. AnnaL, Brooklyn, New- York, VU, 1883] .

sur. l.i.MLl TiON HLK.NNOKlîHAGIQl't:. 151

^u cours de Tarthrile blennorrhagique, est aujourd'hui parfaitement établie. L'obscrvalion a de plus révélé un ^autre fait dont fimportance est considérable : Tarthropalhie n'est pas un intermédiaire nécessaire entre la blennorrhajrie et l'endocardite; celle-ci peut se développer en l'absence de loute manifestation articulaire, parle fait seul de la maladie urétrale; le cas rapporté par Baudin en 1879 est un exemple très net de cette éventualité (I). Il résulte de là que l'endocardite est liée •directement à la blennorrhagie, et non pas aux manifeslations articulaires; elle est plus fréquente, cependant, lorsque ces dernières sont présentes, et la pathogénie de ces accidents, que nous étudierons dans un instant, rend bien compte de cette différence.

Le plus souvent cette endocardite est légère, elle se résout sans reliquat nuisible, et l'on peut presque dire alors qu'elle n'intéresse que l'oreille du médecin. Par- Ibis cependant la situation est tout autre, et la manifesialion sur l'endocarde présente la gravité et les caractères de V endocardite nkérense.

Une observation de Schedler est nettement démonstrative. Un jeune homme de vingt-deux ans est pris <l'arthritcs multiples trois semaines après le début de la blennorrliagie; ces arthrites s'éternisent, et, au bout de sept mois, apparaissent des symptômes d'endocardite. L'évolution n'a pas présenté la rapidité qui est attribuée bien à tort, ainsi que je vous l'ai dit mainte fois, à tous les ras d'endocardite infectieuse; la durée a été d'un mois, et le malade a été tué par des embolies multiples.

(1) Baudin, OH. (Vun cag d'endocardite hlennoirhagique {Recueil de mém, deméd. milit., t?79).

L' autopsie a d'ailleurs démontré le caractère ulcéreux de l'endocardite (i).

Purser a entretenu la Société pathologique de Dublin d'un cas analogue, dans lequel l'examen microscopique a également établi la nature infectieuse de l'endocardite (2).

Vous comprenez, sans que j'y insiste davantage, l'importance de ces faits, qui méritent assurément d'être mieux connus. Retenez donc ces deux propositions : la blennorrhagie peut donner lieu à l'endocardite, avec ou sans intermédiaire d'arthropathie. — L'endocardite blennorrhagique, généralement, légère peut prendre les caractères et la gravité de l'endocardite infectieuse.

La PATHOGÉNIE des accidents articulaires de la blennorrhagie est restée longtemps obscure, et elle a donné lieu à de nombreuses théories, qui ne sont plus aujourd'hui que des souvenirs historiques. L'idée d'une simple coïncidence entre la blennorrhagie et un rhumatisme véritable a été dès longtemps condamnée par l'évolution clinique toute spéciale de ces arthrites, et par l'absence de toute manifestation rhumatismale antérieure ou ultérieure chez les malades; — la théorie de la métastase par suppression de l'écoulement urétral est démentie par les faits qui prouvent la persistance de cet écoulement; — la théorie de l'action réflexe partie de l'urètre, qui voit dans ces arthopathies un accident urétral et non pas un accident blennorrhagique, est condamnée

(1) Schedier, Zur Casuistik der Ilena/fectionen nach Tripper. Berlin,

(2) Purscr, Dublin Jouni. of med. Se, 1877.

SUR L'INFECTION BLENNORRHAGfQOK. 153

par le rapport exclusif de cesarthropatliies avec la blennorrhagie vraie, les autres écoulements urétraiix étant incapables de les produire.

La seule interprétation qui ait subsisté, parce qu'elle a été justiiiée par Tobservation, est celle de Lasègue, qui a considéré les accidents à distance de la blennorrhagie, comme l'effet d'une infeclion purulente chronique par résorption du pus urétral. Peut-être l'idée de Lasègue eût-elle prévalu plus facilement, s'il n'avait pas employé la dénomination d'infection purulente, que l'on a l'habitude d'appliquer à des faits d'un tout autre ordre.

Mais si cette interprétation a trouvé d'abord peu de crédit en France, elle a été rapidement acceptée par les médecins danois, en raison de certaines observations qui ne permettent vraiment pas d'autre conclusion. , Dans son travail de 4880, Ilaslund rapporte l'obserAvition d'un malade qui a été atteint, au cours d'une blennorrhagie, d'une arthrite purulente du genou compliquée de phlébite poplitée; l'amputation de la cuisse a été nécessaire. — Dans un autre cas, il s'agit d'une arthrite purulente du poignet aboutissant à l'ankylose (1). Que, sous l'influence de ces faits, l'auteur ait admis l'infection purulente de Lasègue, cela n'a rien qui puisse surpendre.

Dans un mémoire subséquent, Haslund nous apprend

Çue dans onze cas d'arthrite blennorrhagique du

Konou, il a fait la ponction de la jointure à des dates

^'^ riant du deuxième au vingt-troisième jour. Dix lois le

liquide était purulent, constitué tantôt par du pus ordi-

ll)Hnsluiid, Ganorrhoisk Rheumatisme og Pijoarthrus gonorrlioïcus ^ ^VUn/l for Làgevid., 1880).

naire bien lié, tantôt par du pus plus fluide, rappelant le pus catarrhal de Volkmann. Dans un cas, le liquide était hémorrhagique, et l'auteur attribue ce fait, non sans raison, aux massages pratiqués préalablement sur l'articulation. — Par suite, il se range plus étroitement encore à l'opinion de Lasègue, et, comme lui, il voit dans l'arthrite blennorrhagique le résultat d'une infection purulente par résorption du pus urétral (1).

Dans l'intervalle qui sépare les deux mémoires de Haslund, en 1881, Holst a publié une observation non moins significative, qui montre que l'infection purulente, issue de la blennorrhagie, peut donner lieu à un état pyohémique généralisé. Il s'agit ici d'un malade qui fut pris d'arthrites multiples, alors que sa blennorrhagie touchait à sa fin. Use fil, entre autres manifestations, un épanchement abondant dans l'un des genoux. Contre toute attente, cet épanchement subit une résorption rapide, à la suite de laquelle on vit se développer un état pyohémique général, auquel le patient succomba dix semaines après le début des arthrites(2). Que l'auteur, après cela, se rattache à l'interprétation de Lasègue, j'ai à peine besoin de vous le dire.

C'est là, Messieurs, qu'est la vérité : la blennorrhagie, affection locale, peut engendrer, par résorption des produits urélraux, une affection à distance que constituent les arthropathies, plus rarement l'endocardite avec

(1) Haslund, Beitrag zur Pathogenese dei gonorrhoïschen Rheumalis" mus {Viertelj. f. Dermatologie und Syphilis. Wien, 1884).

(2) Holst, Tilfàlde af Gonorrhoe med. Pyœmi Œorsk, Magai. f. Làg., 1881).

SUR L'INFKGTION BLENNORRHAGIQUE. 195

toutes ses conséquences, et d'autres accidents encore, dont je vous ferai plus tard Ténumération.

Si cette interprétation a pu être contestée à l'époque où Ton ne pouvait en donner d'autres preuves que révolution des accidents secondaires, et la nature purulente de l'épanchement dans les jointures, elle ne peut plus l'être aujourd'hui que le lien entre l'affection urétrale et les affections à distance est découvert et isolé.

C'est en 1879 que Neisser a découvert le microbe spécial de la blennorrhagie, le gonocoque. Ces organismes se colorent très fortement par le violet de mélhyle, ils sont gros, arrondis, rarement isolés; presque toujours ils sont unis deux à deux, donnant ainsi l'image d'un organisme en 8 (diplocoques). Ils sont constants dans la blennorrhagie, aussi bien chez la femme que chez l'homme ; ils manquent dans les écoulements urétraux non blennorrhagiques. Neisser les a trouvés même dans des blennorrhagies très anciennes, ils ont manqué cependant dans un cas qui datait d'un an et demi. D'une manière générale, le traitement préalable est sans influence sur la présence des organismes; cependant, dans cinq cas traités par la solution de sulfate de zinc phéniqué, l'auteur n'a pu les trouver. 11 les a constatés également dans le pus de l'ophtalmie blennorrhagique (1).

Ces faits ont été confirmés par tous les observateurs c|ui ont suivi, et la description première de Neisser n'a /'té modifiée que sur les deux points que voici : les mi-

(I) Neisser, Veber eine der Gonorrhœ eigenthïïmliche Micrococcen^ form {CentralbL f. d. med, Wiaensch.f 1879).

crobes siègent dans l'intérieur des globules purulents, et non pas seulement à leur surface; — ils envahissent aussi les cellules épitliéliales. Neisser, et après luiBockhart, d'après une observation sur laquelle je reviendrai bientôt, avaient nié cet envahissement, mais il a été constaté par Bouchard, Comil et d'autres observateurs. Les dessins que je vous présente montrent les gonocoques recueillis par M. Berlioz chez notre malade.

Fi^. 31. — MICROBES DE LA BLENNORRHAGIE (N"» 52, salle Jenner). a). Cellule épithéliale. — b). Gonocoques réunis en amas. — c). Cellules du pus contenant des gonocoques soit isolés, soit réunis deux à deux, et même par quatre.

La spécificité du gonocoque, indirectement établie par son absence dans les liquides non blennorrhagiques, a été directement démontrée par l'expérience de Bockhart, el par celles de Welander. Ce dernier a introduit dans l'urètre de l'homme du liquide vaginal avec diverses formes de micro-organismes mais sans gonocoques, du liquide debalanite également sans gonocoques, le résultat a été négatif. Avec le liquide blennorrhagique à gono-

SUR L'INFECTION BLENNORRHAGIQUE. 157

coques il a produit l'urétrite avec microbes semblables. Prenant sur la même femme le liquide vaginal sans gonocoques, puis le liquide urétral chargé de gonocoques, il n'a rien produit avec le premier liquide porté dans Turètre de l'homme, mais avec le second, il a vu se développer l'urétrite spéciale (i).

La spécificité pathogène du gonocoque est donc démontrée.

La diffusibilité, la migration du microbe au delà de' l'urètre, fait capital pour la question des accidents à distance, n'est pas moins bien établie. Déjà Schedler, en 1880, chez son malade à l'endocardite infectieuse a constaté la présence des microbes dans le liquide blennorrhagique, dans les végétations de l'endocarde et dans les foyers emboliques (:2).

Un peu plus tard, en 1882, Martin a trouvé les microcoques caractéristiques dans les foyers purulents d'origine blennorrhagique (3).

L'année suivante, Pétrone a constaté, dans deux cas, la présence du gonocoque de Neisser dans le liquide des articulations malades (4).

Une constatation semblable a été faite dans un cas par Kammerer (5).

(1) Welander, Quelques recherches sur les microbes pathogènes de la hlennorrhagie(Nordisk, med. Arkiv, Stockholm. ^Gai. mécf./Paris, 1884).

{i} Schedler, Zur Casuistik der Henaffectionen nach Tripper, Berlin, 1880.

(3) Martin, Etude sur les métastases suppuratives d'origine blennor^ rhagique (Reu, méd. de la Suisse romande^ 1882).

(i) Pétrone, Sulla natura parasitaria delVartrite blevnorragica {Hivista clinica di Bologna, 1883).

(5) Kammerer, Ueber gonorrhoische Gelenkenliiindung (Centralbl. f. Chirurgie, 18^4).

158 CLINIQUE DE LÀ PlTIÊ.

La migration est encore prouvée par la remarquable observation de Bockhart, qui mérite de vous être rapportée avec quelques détails, bien qu*il ne s'agisse pas^ d'arthropalhies. Voici le fait.

Le 10 juillet 1882, à deux heures et demie de Taprèsmidi, Bockhart introduit dans l'urètre sain d'un homme de quarante-cinq ans, affecté depuis trois ans de démence paralytique, et dont la fm était prochaine, le produit de culture de la quatrième génération de gonocoques. Le matin du 12, l'orifice externe de l'urètre était légèrement rouge, et la pression en faisait sourdre quelques gouttes de liquide muqueux, sans cellules purulentes ni gonocoques. Le lendemain malin, 13, on put faire sortir par pression une goutte de pus jaune.

Le patient ayant bu de la bière, l'écoulement augmente rapidement, et le 15 juillet on put recueillir 17 centimètres cubes de pus. Les choses continuent ainsi, et le 20 le malade meurt d'une pneumonie hyposla tique.

Du 13 au 19 le secretum urétral a été journellement examiné au microscope, et dans toutes les préparations sans exception, on a trouvé des amas de gonocoques de Neisser.

En ce qui concerne la blennorrhagie et ses suites, l'autopsie a révélé les lésions que voici : abcès multiples dans le rein droit; cystite du trigone avec quelques points nécrosés; cessation de l'inflammation dans la partie prostatique du canal. — A partir de l'orifice externe de l'urètre, la muqueuse, dans une longueur de six centimètres, est recouverte d'un exsudât visqueux, sanguino-purulent, qui est au maximum sur la paroi

SUR L'1NF£CT10N BLENNORRHAGIQUE. i^X^

inférieure de la fosse naviculaire. Tout le corps caverneux est gonflé et gorgé de sang. — Le pus des abcès du rein est chargé de gonocoques. Dans la fosse naviculaire, il y en a des amas énormes; ils sont dans les noyaux des globules blancs, et non pas dans le corps de la cellule; leur nombre pour chaque cellule varie de quatre à douze. L*épithélium n'en contient pas. Les gonocoques sont au maximum de confluence sur les lymphatiques; ces vaisseaux et les interstices conjonctifs en sont complètement thromboses (1).

Rappelez-vous que l'injection urétrale a été faite ici avec les gonocoques de la qualrième culture, et vous reconnaîtrez comme moi que cette expérience défie toute contestation, et qu'elle fixe nettement, ainsi que Fauteur, du reste, a eu soin de le montrer, la pathogénie des accidents à distance de la blennorrhagie. La diffusion et la survie, après migration, des microbes spéciliques, voilà les conditions et les moyens de ces accidents secondaires.

Ces enseignements imposent la conclusion suivante : La blennorrhagie est une maladie infectieuse locale capable de généralisation. Elle présente donc deux périodes : une période d'infection locale qui est rarement dépassée, — une période d'infection diffuse dont les effets se manifestent sur les yeux, sur les articulations, sur les tissus péri-articulaires, sur le cœur, sur les nerfs, notamment sur le sciatique, et peuvent aboutir exccp-

■') Bockitart. Beilragiur ^tiologieund Path.des Ilamrôhrentrippen. ^^der Klinik von Prof, von Rinecker in Wunburg (Vierle{j. f. Der- ^^' und. SypUilis, Wien, X; lS83j.

tîonnellement à un état pyémique généralisé, ou à une péritonite rapidement mortelle, ainsi que j'en ai vu récemment un exemple.

Nous retrouvons là, le fait vaut la peine d'être noté, l'évolution de la diphtérie angineuse, avec cette seule différence que pour celle-ci, la période d'infection diffuse est aussi commune qu'elle est rare pour la blennorrhagie. Tl y a nombre d'années, à une époque où cette conception était tellemement nouvelle qu'elle m'a valu de nombreuses critiques, j'ai montré que la diphtérie est une maladie infectieuse toute locale à son début, qu'elle peut conserver ce caractère jusqu'à la lin, et que les accidents graves, qui la rendent si redoutable, sont la conséquence d'une infection diffuse secondaire. La question de fréquence de la période de généralisation étant réservée, l'identité d'évolution est absolue.

Ces notions si précises sur la nature de la blennorrhagie n'ont pas eu, jusqu'ici du moins, sur la thérapeutique, l'influence que l'on pourrait supposer. Il semblerait tout d'abord que ces notions nouvelles justifient dans tous les cas le traitement abortif, et que l'on doit compter sur le succès; il n'en est rien pourtant; on ne peut instituer le traitement abortif que lorsqu'on voit une goutte de pus; or, lorsqu'on la voit, les gonocoques remplissent les lymphatiques, comme l'observation de Bockhart Ta bien montré; ils sont donc hors de portée, et le résultat attendu fait défaut. — D'un autre côté, certains agents, auxquels on aurait pu attribuera priori une action destructive sur les gonocoques, ont été trouvés par l'expérimentation dépourvus de toute efficacité ;

SUR L'lllP£CTI01f BLENNORRHAGIQUK. 161

tel est le cas pour Tacideborique, le nitrate d'argent, Tiodoforme, reucalyptos, et même pour le sublimé ; Eklund a constaté en effet que, dans une solution de sublimé à 10 p. 100, les gonocoques ne perdent leui*s mouvements qu'après plusieurs heures (i). Les seuls agents antiparasitaires, dont l'utilité soit établie, sont l'eau phéniquée et le chloral ; Eklund en recommande l'emploi en injections dans la proportion de i sur 600 pour l'eau phéniquée, et de 2 sur 300 pour le chloral. Mais ces moyens ne dispensent nullement de la médication interne, et aujourd'hui, comme auparavant, les agents fondamentaux du traitement sont le copahu et le cubèbe.

fl est bien remarquable que ces médicaments ont aussi leur utilité dans le traitement de la diphtérie, qui présente avec la blennorrhagie cette identité d'évolution que j'ai indiquée tout à l'heure. Je ne veux tirer de là aucune conclusion quant à une afOnité quelconque entre les microbes des deux maladies, mais le fait m*a paru assez intéressant pour être signalé.

(1; Ekland, Note êur les microbes de la blennorrhagie {Ann, de der^ mK. et de sypkilis, 1S82).

JiCCOOD. — Clla. de U Pitié. * 111. H