VINGT-DEUXIÈME LEÇON

SUR MJN C4S DE PARALYSIE DU IVERE EACIAL

Présentation d'un malade affecté de paralysie faciale. — Obligations du

diagnostic. — Moyens de les remplir.

De rétendue de la paralysie. — Facial superficiel. — Symptômes de sa

paralysie. — Facial profond. — Des signes de la paralysie des branches

profondes.

Sur le diagnostic du siège de la cause paralysante. — Les diverses étapes

cliniques da nerf facial. — Étape cérébrale. — Étape basilaire. —

Étape pétreuse inférieure. — Étape terminale. Discussion du siège de la paralysie chez le malade. — Question de la

paralysie deTorbiculaire palperai. — Mouvements réflexes. — Réactions

électriques. — De la réaction de dégénérescence. — Des deux formes

de la paralysie terminale.

Carie du rocher. — Tuberculose pulmonaire. — Conclusion. Des modifications de la réaction sudorale dans la paralysie faciale.

Messieurs,

Le malade que je vous présente est un homme de cinquante-quatre ans, relieur de son état, qui occupe, depuis le 12 août dernier, le numéro 7 de la salle Jenner. Regardez sa figure; d'un coup d'oeil vous constatez qu'elle est tordue, je me sers à dessein de ce mot vulgaire qui est plus expressif, et que l'un des yeux est beaucoup plus ouvert que l'autre. J'invite cet homme à

fermer les yeux, il n'en ferme qu'un : celui qui est anormalement ouvert reste immobile, il n'y a pas le moindre indice de contraction dans le muscle orbiculaire palpétral. Ces phénomènes sont ici tellement accusés, que vous pouvez immédiatement les rapporter à leur véritable cause; vous êtes en présence d'une paralysie du nerf facial. L'œil qui ne peut se refermer est le droit, la torsion de la face l'a portée de droite à gauche, c'est le nerf facial droit qui est paralysé. La déviation delà face, qui en rompt la symétrie, est due à la tonicité des muscles de gauche, laquelle n'est plus équilibrée par ceux de droite devenus inactifs.

En pareille occurrence. Messieurs, vousavezà remplir plusieurs obligations, qui sont d'une importance majeure . Quand vous avez dit paralysie faciale, vous n'avez pas dit grand'chose pour le diagnostic, et vous n'avez rien dit pour le pronostic, car la situation du malade reste absolument indéterminée. Or, cette situation peut être une affection passagère sans gravité aucune, disparaissant au bout de deux à quatre semaines; — une affection grave par sa ténacité, qui ne cède qu'après une durée de trois à six mois; — une affection incurable constituant une véritable infirmité; — enfin une affection prochainement mortelle.

Pour juger entre ces éventualités, si dissemblables, vous n'avez pas d'autre moyen que de remplir scrupuleusement la série d'obligations auxquelles j'ai fait allusion, et que je vais vous exposer.

En premier lieu, il faut déterminer l'étendue de la

paralysie du nerf facial; il a, comme vous le savez, un domaine superficiel et un domaine profond. Le domaine superficiel, qui comprend l'ensemble des muscles expressifs de la face, peut être atteint en totalité, ou seulement dans l'une de ses parties, c'est-à-dire dans le facial inférieur (branche terminale cervico-faciale) ou dans le facial supérieur (branche terminale temporo-faciale). L'étendue de la paralysie dans le domaine superficiel du nerf, voilà donc le premier point à établir.

Lorsque le degré de la paralysie est aussi accentué que chez notre malade, la réponse est facile et immédiate : le facial superficiel est pris en totalité. Suivez mon exposé sur la face de cet homme, vous verrez bientôt que ma conclusion es( parfaitement exacte. La face, en totalité, est tirée vers la gauche, et si nous n'avons pas ici la distorsion maximum, par suite de laquelle le côté paralysé se présente en avant, tandis que le côté sain et expressif doit être cherché en arrière, l'étendue de la déviation démontre déjà que les muscles supérieurs et inférieurs sont également intéressés : vous voyez que la bouche est entraînée vers la gauche, que la commissure labiale de ce côté est tirée en haut et en dehors, tandis que celle du côté droit paralysé est abaissée et portée en dedans; vous pouvez constater en même temps que la joue droite est affaissée et flasque, par suite de la paralysie du buccinateur, que la moitié droite du front, par suite de l'inertie du muscle frontal, ne présente pas trace de rides, tandis que la moitié gauche en est sillonnée, signe qui a fait dire à Romberg,dans son langage imagé, que la paralysie faciale est le meilleur cosmétique des vieilles femmes; enfin je

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VOUS ai déjà signalé l'ouverture permanente de ToBil droit, résultant de la paralysie de rorbiculaire palpébral.

Avant de passer outre, j'appelle votre attention sur les conséquences de cette paralysie de Torbiculaire, parce que noire malade nous en offre un exemple complet : la paupière inférieure droite est atteinte d'un ectropion que nous avons vu se former sous nos yeux dispuis le début de la paralysie ; la partie de la conjonctive palpébrale qui est ainsi exposée est rouge et tuméfiée, mais la conjonctive oculaire présente les mêmes modifications, parce que la suppression du clignement la laisse, elle aussi, exposée en permanence à toutes les impressions extérieures. Une autre cause concourt encore à celte altération de la conjonctive, c'est le renversement en dehors des points lacrymaux, conséquence de la paralysie des petits muscles de Horner; par suite les larmes s'écoulent en grande partie sur la joue et ne lubréfient plus la membrane oculo-palpébrale ; delà résulte parfois une siccité anormale de la fosse nasale de ce côté ; notre malade, interrogé à ce sujet, n'a pas fait de remarque précise sur ce point.

Lorsque la paralysie superficielle du facial est aussi complète qu'elle Test chez cet homme, les déviations et les déformations sont aisément appréciables même dans le repos complet de la face; mais lorsque la paralysie, tout en étant totale quant à l'étendue, est incomplète dans son degré, alors ces anormalies peuvent rester douteuses pendant le repos, et n'apparaître avec une évidence suffisante qu'à l'occasion des mouvements de la parole, du rire, de la mastication, etc.

Je veux maintenant vous faire apprécier de visu les

principaux troubles fonctionnels qui résultent de la paralysie complète du facial superficiel. C'est d'abord rimraobilité d'une moitié du visage qui a perdu toute faculté d'expression mimique; la bouche, mal fermée du côté malade, laisse écouler la salive; la mastication est entravée, non pas par la paralysie des muscles masticateurs qui sont innervés par la cinquième paire, mais par l'impossibilité de ramener sous les arcades dentaires les parcelles alimentaires qui tombent et s'amassent dans le sillon gingivo-labial ; cette impossibilité est surtout imputable à la paralysie du buccinateur. C'est aussi Tinertie de ce muscle qui fait que la joue est affaissée et flasque; aussi elle cède passivement à la colonne d'air au moment de l'expiration; par suite l'expuition, le sifQement ne peuvent être exécutés. La paralysie des lèvres trouble la prononciation, notamment celle des consonnes dites labiales, et rend la parole confuse et indistincte. L'aile du nez suit passivement les mouvements d'inspiration et d'expiration, elle n'est plus capable de soulèvement actif et volontaire, et c'est à cette circonstance ainsi qu'à la sécheresse anormale de la narine correspondante, qu'il faut attribuer la diminution de l'odorat. Je vous ai déjà fait voir les conséquences de la paralysie de l'orbîculaire palpébral, je n*y insiste pas davantage, et ayant ainsi établi l'existence chez notre malade d'une paralysie totale et complète du facial superficiel, je passe à la seconde question, l'état du facial profond.

Les symptômes indicateurs d'une paralysie des branches profondes du facial sont, pour la plupart, d'une

36% CLINIQUE DE LA PITie.

constatation très délicate, je vous parlerai d'abord des phénomènes dont l'observation est relativement facile, savoir la déviation de la langue, et la déformation du voile du palais.

Un mot d'avertissement préalable quant au premier de ces phénomènes. Liorsque la bouche est tordue par suite d'une paralysie faciale superficielle complète, et que l'on fait tirer la langue, il est aisé de croire à une déviation de cet organe alors qu'elle n'existe pas, parce que la langue obéit, au moment de la projection, à la direction vicieuse de l'ouverture buccale; il faut donc une grande attention pour apprécier exactement ce mouvement, et si l'on a quelque doute, il faut répéter répreuve en maintenant les commissures dans leur symétrie normale. Ces incertitudes n'existent point chez notre malade ; voyez, je lui demande de projeter la langue hors de la bouche, elle sort avec une rectitude parfaite. Celle première constatation n'est point suflisante; vous devez vous assurer ensuite que le malade peut relever la pointe de la langue, de manière à la mettre en contact avec la voûte palatine; ce mouvement chez notre homme est tout à fait normal. Donc les rameaux envoyés par le facial profond aux muscles de la langue sont intacts.

Un autre symptôme d'appréciation simple est la déformation du voile du palais, résultant de la paralysie du grand nerf pétreux superficiel. Celte déformation consiste dans une déviation de la luette, qui tantôt est tirée en totalité vers le côté sain, tantôt présente sa pointe déviée vers le côlé paralysé, tandis que la base est portée vers l'autre; en môme temps, le voile du palais est affaissé et flasque du côté malade, la disposition ogi-

vale tend à s'effacer, et elle est exagérée du côté sain. Cette déformation manque totalement chez notre malade.

11 en est de même de Tabolition du goût dans la moitié ou les deux tiers antérieurs delà langue, du côté paralysé; ce symptôme a donné lieu à un grand nombre de discussions, mais, ce qui est certain, c'est qu'il existe lorsque le facial est paralysé dans le rocher au-dessus de la naissance de la corde du tympan.

Les autres symptômes indicateurs de la paralysie du facial profond sont moins précis, parce que l'appréciation ne peut être basée que sur les renseignements fournis par le malade. C'est d'abord la diminution de la sécrétion salivaire et la sécheresse de la bouche, résultant, pour la glande sous-maxillaire, de la paralysie de la corde du tympan, pour la glande parotide, de la paralysie du petit pélreux. Je puis affirmer l'absence de ce phénomène, non seulement d'après le dire du malade, mais parce que, l'ayant soumis, ainsi que je vous l'exposerai plus tard, à l'épreuve de la pilocarpine, j'ai constaté de visii que la sécrétion salivaire provoquée est aussi abondante d*un côté que de l'autre.

Un dernier symptôme doit être signalé c'est le trouble particulier de l'ouïe, résultant de la paralysie du muscle interne du marteau, animé par le petit pétreux superficiel. Ce muscle est tenseur de la membrane du tympan ; lorsqu'il est paralysé, les oscillations de cette membrane, sous l'influence des ondes sonores, sont d'une amplitude anormale, et il en résulte une impression pénible, qui se fait sentir surtout à l'occasion des sons les plus bas et les plus élevés de l'échelle diatonique. Ce phénomène

esl souvent désigné sous le nom d*hyperacousie ; le nom est mauvais, car il n'y a point ici une finesse exagérée de Touïe, il y a simplement une impression désagréable et anormale à l'audition de certains sons. Je n'ai pu rechercher l'existence de ce symptôme chez notre malade, parce qu'il présente, des deux côtés, une notable diminution de l'ouïe; mais cette lacune est de médiocre importance, en raison de l'absence bien constatée de tous les autres signes de la paralysie du facial profond.

Donc, la question de l'étendue de notre paralysie est résolue comme suit : le facial superficiel est tout entier paralysé, le facial profond est intact.

De cette première notion, quelle conclusion pouvonsnous tirer relativement au siège de la cause paralysante?

Pour pouvoir procéder avec fruit à l'examen de celte question fondamentale, il faut avoir présentes à l'esprit les diverses étapes du nerf facial dans son trajet compliqué; j'entends parler des étapes cliniques, lesquelles ne sont pas entièrement semblables aux étapes anatomiques. Voici la division que je vous propose :

11 faut distinguer d'abord une étape cérébrale qui comprend les éléments du nerf facial depuis les foyers gris de Técorce jusqu'aux noyaux bulbaires. Cette étape se compose de deux parties distinctes : depuis l'écorce jusqu'au défilé optostrié, les fibres constitutives du nerf sont complètement dissociées; depuis l'extrémité antérieure du pédoncule cérébral jusqu'au bulbe, elles sont rapprochées et fusionnées; d'où résulte qu'une lésion cérébrale sise au delà du défilé optostrié pourra bien rarement atteindre la totalité des éléments du nerf, en

raison de leur éparpillement, tandis qu'une lésion située entre ce défilé et les noyaux bulbaires, peut facilement intéresser en bloc ces éléments de plus en plus rapprochés.

Je distingue ensuite une étape basilaire^ qui s*étend, depuis et y compris les noyaux du bulbe, jusqu'au ganglion géniculé dans la partie supérieure de l'aqueduc de Fallope. Dans ce trajet, le nerf facial est pleinement constitué en un cordon unique, et il n'émet aucune branche.

Je distingue, en troisième lieu, une étape pétreuse inférieure qui va du ganglion géniculé jusqu'au trou stylomastoïdien, par lequel le facial sort du rocher.

Je distingue en quatrième et dernier lieu, une étape superficielle ou terminale^ qui s'étend depuis le trou stylo-mastoïdien jusqu'à la division du nerf en deux branches terminales, la cervico-faciale et la temporofaciale.

Munis de ces points de repère, nous pouvons procéder à l'examen de la question relative au siège de la cause paralysante.

Chez notre malade, le facial est-il pris dans son étape cérébrale? évidemment non. Dans la partie supérieure de cette étape, la dissociation des fibres du facial est telle qu'une lésion peut bien à la rigueur atteindre simultanément la totalité des éléments du facial superficiel, sans intéresser les éléments du facial profond; mais en raison même de cette dissociation, cette lésion devrait avoir une g^rande étendue, et elle déterminerait des symptômes cérébraux graves qui font totalement défaut. — Dans la partie inférieure oupédonculo-bulbaire de cette étape, la

dissociation n'existe plus, du moins au même degré, et il est bien difficile de concevoir qu'une lésion intéresse la totalité du facial superficiel sans toucher aucunement aux éléments du facial profond; d'ailleurs une telle lésion amènerait nécessairement d'autres paralysies dans la sphère des nerfs crâniens, et cette association symptomatique manque complètement chez notre malade.

Vous penserez peut-être que pour éliminer l'étape cérébrale du facial j'aurais pu me borner à invoquer la paralysie de Torbiculaire palpébral; il n'en est rien, et je ne veux pas laisser passer cette occasion sans vous renseigner sur ce point. L'orbiculaire palpébral est rarement atteint dans les paralysies faciales de cause cérébrale, mais on ne doit rien dire de plus, car il peut être pris dans les paralysies de cette origine; l'observation clinique avait dès longtemps signalé le fait à titre d'exception, et Huguenin en a donné la raison en montrant que, dans rexpansion du pédoncule au niveau de la base du noyau lenticulaire, il y a des fibres du facial affectées à Tinnervation de l'orbiculaire des paupières. Ces conclusions ont été confirmées par Ilallopeau dans son intéressant travail sur le trajet intra- cérébral du facial supérieur. 11 résulte de là que la participation de l'orbiculaire à la paralysie de la ftice n'est point une raison suffisante pour exclure l'origine cérébrale de celle paralysie, et qu'une telle participation peut être observée non seulement à la suite de lésions corticales, mais aussi à la suite de lésions centrales.

Indépendamment des raisons indirectes que j'ai fait valoir pour éliminer chez notre malade l'origine cérébrale de sa paralysie, je dois maintenant vous signaler

une raison directe qui sufQt à elle seule pour commander cette exclusion.

Cette raison est fournie par Texamen des mouvements réflexes et des réactions électriques dans le côté paralysé.

Les mouvements réflexes sont complètement abolis; or ils sont conservés lorque le facial est atteint dans son étape cérébrale.

Les réactions électriques ne sont plus normales; or elles restent telles dans la paralysie d'origine cérébrale. L'anomalie est complexe, voici en quoi elle consiste : le courant faradique ne provoque plus aucune contraction musculaire, mais, en revanche Texcitabilité, au courant galvanique, est plus forte du côté paralysé que du côté sain. Cet ensemble de caractères constitue ce que Ton appelle la réaction de dégénérescence ; cette anomalie exclut l'origine cérébrale de la paralysie, et elle implique une dégénération du nerf; de là le nom de paralysies dégénératiove donné par Bàrwinkel à celles qui présentent ce phénomène.

Pour juger de la suppression d'action du courant faradique, il suffit de constater que les muscles ne se contractent plus sous son influence; c'est là un fait simple qui ne demande pas d'autres détails. Pour ju^^er du degré de l'excitabilité galvanique il faut procéder par comparaison sur les muscles homologues des deux côtés, et déterminer pour chacun d'eux quel est le minimum d'éléments nécessaires pour provoquer une contraction ; Pcxcitabilité est plus forte là où il faut un nombre moindre d'éléments.

Quelques détails de l'exploration galvanique que nous

avons pratiquée chez notre malade vous montreront combien la diitérence d'un côté à l'autre peut être accusée. Le pôle positif d'un appareil à courant constant étant placé au niveau dutroustylo-mastoidien, et le pôle négatif sur le muscle interrogé, huit éléments ont suffi pour faire contracter, à la fermeture du courant, l'élévateur des lèvres du côté droit, côté paralysé; il en a fallu dix-huit du côté gauche; le muscle sourciller de droite s'est contracté avec dix éléments, quinze ont été nécessaires à gauche; même rapport pour le mentonnier et le triangulaire des lèvres; enfin l'orbiculaire palpébral droit s'est contracté avec huit éléments, tandis que nous avons dû en employer douze pour l'orbiculaire gauche. Ainsi est constituée la réaction de dégénérescence, dont nous avons ici un type très net. La présence de cette réaction et l'abolition des réflexes excluent sans réserve l'étape cérébrale du facial.

Le nerf est-il atteint dans sa seconde étape, dans son étape basilaire dont je vous ai tantôt indiqué les limites? assurément non ; car dans ce trajet le nerf est constitué en un tronc unique et il n'émet aucune branche; si donc il était atteint dans ce parcours, la paralysie serait totale, elle porterait également sur les branches profondes et sur les branches superficielles. Or ,nous avons établi que, chez notre malade, le facial profond est intact. J'ajoute, pour ne laisser aucune lacune dans mon exposé, que dans les paralysies dont la cause porte sur l'étape basilaire du nerf, les caractères des mouvements réflexes et des réactions électriques sont précisément les mêmes que nous coni<talons chez notre homme.

Arrivons à l'étape pétreuse inférieure. Au-dessous du ganglion géniculé, dans la partie descendante de l'aqueduc de Faliope, les branches profondes du facial ont pris naissance; une paralysie qui atteint le nerf dans cette partie de son parcours ne portera donc que sur les branches superficielles qui seront intéressées en totalité. Déplus, si la paralysie a seulement huit à dix jours de date, les phénomènes réilexes seront abolis, et la réaction de dégénérescence commencera à se manifester. Voilà pour le coup le tableau exact de notre malade; tout concorde, la topographie de la paralysie, les signes réflexes et électriques; donc dans notre cas, le facial peut être atteint dans son étape pétreuse inférieure.

Mais cette conclusion est-elle absolue? pouvons-nous sans crainte d'erreur nous en tenir là? non, Messieurs, car si le facial est pris dans son étape terminale, en dehors du rocher, entre le trou stylo-mastoïdien et la division en deux branches, la paralysie peut avoir exactement et au complet les mêmes caractères.

Les paralysies de cette origine, paralysies faciales superficielles, présentent deux formes bien distinctes : une forme légère qui guérit rapidement entre deux et quatre semaines, et qui présente des réactions électriques normales; — et une forme grave, qui dure plusieurs mois, qui parfois est définitive, et qui présente l'abolition des réflexes et la réaction de dégénérescence. C'est encore là le tableau fidèle de l'état de notre malade. Même topographie, mêmes phénomènes réflexes et électriques. Donc sa paralysie a deux origines possibles : la partie inférieure du trajet intra-pétreux, d'une part, — la partie terminale extra-pétreuse d'autre part.

JACCOUD. — Clin, de la Pitié. — III. 24

Pour juger entre ces deux éventualités, nous n'avons plus rien à attendre de la paralysie elle-même ; elle ne peut nous fournir aucun caractère différentiel. La solution de la question doit être demandée au malade.

Or, cet homme est sourd de Toreille droite depuis un an 9 et quelque temps après, il a été pris d'un écoulement purulent qui persiste encore aujourd'hui. Il a donc été atteint, sans grand éclat symptomatique, d'une otite de la caisseavec perforation de la membrane du tympan. La cause de cette altération est facile à saisir. En même temps qu'il constatait la perte de l'ouïe du côté droit, cet homme a commencé à tousser et à maigrir, et aujourd'hui, après un an, il présente au sommet des deux poumons les signes classiques d'une tuberculose à la période de ramollissement; les crachats contiennent d'ailleurs de nombreux bacilles tuberculeux.

Je dois à ce propos vous faire part d'une particularité fort intéressante, qui a été constatée par M. Netter; le liquide purulent qui s'écoule par le conduit auditif externe ne renferme pas seulement les microcoques de la suppuration, il présente des bacilles de Koch en nombre, d'où il résulte que la lésion du rocher n'est point une simple inflammation chronique de la caisse, c'est une lésion tuberculeuse.

Par suite, il est évident que nous devons éliminer la paralysie faciale terminale, et localiser la cause de cette paralysie dans l'aqueduc de Fallope, au-dessous de la naissance des branches profonde du nerf. Le diagnostic complet peut dès lors être formulé en ces termes : tuberculose pulmonaire, — altération tuberculeuse du rocher, — paralysie faciale incurable par compression

€t atrophie du nerf dans l'étape pétreuse inférieure.

Celte paralysie date maintenant de trois mois; le malade est entré dans le service le 12 août pour son aifection pulmonaire et son otorrhée purulente, il n'avait alors aucun indice de paralysie de la face; au <5inquième jour qui a suivi son entrée, sans refroidissement, sans incident nouveau, il s'est aperçu qu'il avait la figure tordue, et qu'il était gêné pour manger et pour parler; la paralysie était constituée dans la même étendue que nous lui voyons aujourd'hui.

En raison de l'ancienneté de cette paralysie, de la certitude du diagnostic quant au siège de la cause paralysante, en raison enfin de la netteté parfaite de la réaction de dégénérescence, ce cas est très favorable pour étudier le phénomène connu sous le nom de réaction SUDORALE, et je n'ai pas manqué de l'utilisera ce point de vue, afin de pouvoir vous renseigner sur ce fait intéressant.

Je vous rappelle d*abord en quoi consiste le phénomène.

Si chez un individu sain on pratique une injection d'un centigramme de pilocarpine sur la ligne médiane du corps, par exemple au niveau de la première pièce du sternum, on constate que l'eflet sudoral se produit au même instant et avec la même abondance des deux côtés de la face; d'où cette conclusion de quelques physiologistes que la fonction sudorale est une fonction symétrique.

Or, Straus, à qui revient le mérite d'avoir inauguré ce genre de recherches^ a montré que les choses ne se passent plus de même, lorsqu'il y a une paralysie unila-

•r-: r.i Nrû^ I^K la PiTit.

•'vthm!/- f>i jv^âclion :i«li«indb' ifnite^erfe ses cjiracar^s * V^Hr j^abondance sur ks <l«m\ «ràles de la Ë»ce : tsnjii

^p ri^tts les paralysies supertic*HUl(^ « frii^i^y de ]a vxir tité ^rrD%«, c'est-à-dire dans celles qui prèsenleAt la réacuiui ^ dégénérescence, la sueur se uHMilne plus tardivimunl sur le côté paralysé que sur ^autn^^ et qu'elle y e:$;i nuim abondante; le retard peut aller jusqu'à plsaùiu?^ minutes.

Ce phénomène est dû à ce que le nerf facial rentf^mnL*.. après son émergence du bull>e> des tibias excito-tsuiiu^ raies, lesquelles sont paralysées comme les autres éum les paralysies terminales à réaction de dègénéresoeffiiih S'il y a simplement retard dans l'apparition de la satmi en d'autres termes, si malgré la paralysie des libres 5oA>raies du facial, la sueur finit par se produire, c'est qu^ la face reçoit par le trijumeau des libres sudorales enco^r'e plus nombreuses.

Les faits signalés par Straus pour les deux groupe? de paralysies faciales qu'il a observées, paralysie cérébrale, paralysie terminale grave, sont inattaquables, el le retard de la sueur provoquée dans cette dernier paralysie est un symptôme nouveau qui peut avoir son intérêl.

Mais on a forcé la signification de ces faits, et de ce que les paralysies terminales qui ont la réaction sudoraie retardée présentent la réaction de dégénérescence, on a conclu, par une généralisation non motivée, que toutes les paralysies faciales à réaction de dégénérescence doivent présenter le retard de la réaction sudorale.

S'il en est ainsi, notre malade, avec sa paralysie dégénérative datant de trois mois, doit présenter au maximum ce phénomène du relard. Or il manque entièrement ; bien plus, la sueur est apparue un peu plus tôt du côté paralysé. J'ai pratiqué deux expériences, le 4 et le 7 novembre, nous avons tous suivi la marche du phénomène la montre à secondes à la main, et sans aucun doute la sueur est apparue dans la première expérience une demi-minute plus tôt sur le côté paralysé, et, dans la seconde, l'anticipation de ce côté a été de deux minutes. De plus, dans les deux observations, la sueur a été plus abondante du côté paralysé que du côté sain.

Voilà donc une exception formelle à la règle séméiologique hâtivement établie sur les faits de Straus ; voilà une paralysie dégénérative à réaction de dégénérescence type, qui, au lieu de présenter le retard et la diminution relative de la sueur, présente les phénomènes inverses.

Du reste, il existait déjà un cas réfractaire, de tous points semblable au nôtre quant à l'origine de la paralysie; c'est l'observation cinquième de la thèse soutenue par Bloch, en 1880, sur la physiologie normale et pathologique des sueurs. Cette observation porte le titre suivant : € Paralysie faciale grave chez un tuberculeux, occasionnée par une carie du rocher. » Or, dans ce fait comme dans le nôtre, le retard a manqué, et la sueur a été jugée plus abondante du côté paralysé. Pour sauver la règle menacée, l'auteur a invoqué la date récente de la paralysie qui ne datait que de huit jours; et il a fait remarquer que la dégénération du nerf pouvait n'être pas encore pleinement réalisée. Mais ici ce recours est impossible, puisque notre paralysie date de trois mois.