VINGT-TROISIÈME LEÇON

SUR IJIV CAS D'ARTHROPATHIE TABÉTIQUE

Expose clinique d'un cas d'arthropathie du genou. — État de la jointure.

— Gonflement péri-articulaire. — Absence de toutes les causes ordinaires de l'arthrite. — Absence des symptdmes fondamentaux de Tarthrite Tolgaire. — Mode de développement.

Caractères distinctifs de Tarthropathie tabétiqne. — Travaux de Gharcot.

— Rapport de l'arthropathie avec les autres symptdmes du tabès. — Évolution. — Forme bénigne. — Forme grave.

Du rapport entre l'arthropathie et la lésion de la moelle. — Dissidence des opinions quant à l'influence étiologique du tabès. ~ Gonclusion.

— Traitement.

Messieurs,

La malade couchée au numéro 22 de notre salle Laënnec est une couturière âgée de trente-huit ans, qui nous est arrivée le 48 novembre dernier. Il y a donc tout près d'un mois qu'elle est dans notre service.

Si vous lui demandez d'où elle souffre et pourquoi elle est venue à Thôpital, elle vous répondra aujourd'hui, comme il y a un mois, qu'elle a mal au genou droit. Découvrez le membre et un coup d'oeil vous convaincra de l'exactitude de sa réponse; les altérations sont un peu moins marquées qu'il y a quatre semaines, mais, à

point à un travail inflammatoire. Tout cela d'ailleurs s'est passé sans fièvre, sans aucune modification de la santé générale, Tappétit même n'a pas été diminuée. Cette femme était devenue impotente de sa jambe droite par suite du gonflement du genou, et voilà tout ; voyant au bout de cinq jours que cet état persistait, elle s'est fait transporter à l'hôpital. A son entrée, nous avons constaté non seulement l'absence de fièvre et de douleur, mais aussi Tabsence de rougeur au niveau et au pourtour de l'articulation.

Vous aviez pu être étonnés de ne trouver aucune cause à cette arlhropathie, vous Têtes bien plus encore de ne rencontrer aucun des symptômes fondamentaux de l'arthrite vulgaire, ni douleur, ni rougeur, ni fièvre, et vous n'êtes pas moins surpris sans doute de Tapparition subite du gonflement, et de son état stationnaire depuis près d'un mois.

Eh bien, Messieurs, cet élonnement n'est pas fondé, tout se qui semble le justifier est, dans Tespèce, d'une régularité parfaite, cette évolution et celte manière d'être sont normales, car il ne s'agit point ici d'une arthrite commune. L'arthropathie qui procède de la sorte, est un type achevé d'une espèce bien distincte, à savoir de Tartliropathie liée au tabès dorsal, à l'ataxie locomotrice.

Lorsque celle affection articulaire présente au complet révolution spéciale que nous rencontrons chez notre malade, elle est par elle-même, et en l'absence de toute autre donnée, caractéristique du tabès; cherchez alors les symptômes de la maladie spéciale, vous les trouverez

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par un examen suffisant, et Tarthropathie correctement interprétée, sera pour vous le point de départ et le moyen d'un diagnostic précoce, qui aurait pu longtemps encore rester ignoré. Vous concevez aisément Timportance considérable de ces notions pour un pronostic qui engage au premier chef la responsabilité du médecin : il ne s'agit plus ici d'une maladie articulaire, il s'agit d'une maladie de la moelle, dont le nom est à peu près synonyme d'incurabilité.

C'est M. Charcot, vous le savez sans doute, qui en 1868 a fait connaître l'existence et les caractères des arthropathîes tabétiques ; elles ont ensuite été l'objet des travaux de Bail, de Raymond, de Michel, et de nombreuses observations publiées à l'étranger, notamment en Angleterre, ont confirmé de tous points les premières descriptions de Charcot (1).

Dans la grande majorité des cas, l'arthropathie est un

(I) Charcot, Sur quelques arthropathies qui paraissent dépendre d*un lésion du cerveau ou de la moelle épiniere (Arch, de physiol.f 1868).

BaU, Gai. hop., 1869.

AUbutt. Remarks on a Case of Locomoter Ataxy wilh Hydarthrosis (St'George Uosp. Rep., 1870).

Bourceret, Arthropathie dans un cas dataxit locom. (Progrès méd., 1875).

Raymond, Note sur les arthropathies de l'ataxie locom. {Gai. méd., Paris, 1876).

Michel, Etude sur les arthropathies survenant dans le cours de l'ataxie locomotrice. Thèse de Paris, 1877.

Vov. aussi :

Lecomte, Essai sur les complications osseuses et articulaires de Vataxie locomotrice. Thèse de Paris, 1873.

Feovrier, Considérations sur les fractures spontanées dans Vataxie locomotrice. Thèse de Paris, 1873.

Schrader, Historisches und kritisches iiber den Zusammenhang uvisehen Erkrankungen des Nervensystems und Erkrankungen der Gelenke. Berlin, 1879.

phénomène précoce, qui appartient à la période préataxique du tabès. Cette règle n*est pourtant pas absolue; il est même probable que notre malade y fait exception. En raison de son état, nous n'avons pu la voir marcher, mais elle nous a raconté qu'avant d'avoir mal au genou^ellc avait une démarche irrégulière, à ce point que ses voisins lui avaient dit mainte fois qu*elle marchait comme un ivrogne. Il est donc à peu près certain que des symptômes d'incoordination ont précédé chez elle le développement de l'afTection articulaire.

En tout cas c'est là un fait exceptionnel, ce sont des symptômes d'un autre ordre qui précèdent d'ordinaire l'apparition de l'arthropathie.

Je vous signalerai, en premier lieu, les douleurs fulgurantes et les douleurs en ceinture; elles existent chez notre malade depuis plus de dix ans ; ainsi qu'il arrive souvent en pareil cas, elles ont toujours été mal interprétées, et mises sur le compte d'un rhumatisme hypothétique. Notez la longueur de celte période douloureuse, et souvenez-vous que cette durée de dix ans peut encore être dépassée.

Dans d'autre cas, les symptômes antérieurs à l'arthropathie sont les phénomènes oculo-pupillaires, associés ou non aux douleurs. Il semble d'abord que ces phénomènes font absolument défaut chez notre malade : elle n'a jamais eu de troubles visuels, jamais de diplopie, pas non plus de strabisme, et Texamen ophtalmoscopique démontre l'intégrité des papilles optiques. Pourtant elle présente un syniplôme oculaire de grande importance, c'est Timmobililé absolue des deux pupilles, quelle que soit la vivacité de la lumière. Nous avons pu

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nous assurer que la lumière intense projetée par l'ophlalmoscope ne modifie en rien l'état de Tiris. On sait, depuis les observations de Robertson, que ce phénomène est un signe positif et précoce du tabès dorsalis.

Chez quelques malades ce sont des altérations trophiques de la peau, vitiligo, zona, ou des ongles, qui ont précédé Tarthropathie.

Une antécédence bien plus fréquente est constituée parles crises gastriques; en 1881, Buzzard a publié un relevé dans lequel il a réuni 26 cas d'arthrites tabétiques, et sur ce total, 12 cas ont montré cette association symptomatique(l).

Les crises laryngées sont beaucoup plus rares; Raven en a observé un bel exemple; Tarthropalhie occupait les deux genoux, il n'y avait pas eu de crises gastriques, mais il y avait eu deux fois une crise laryngée (2).

Par exception, Tarthropathie peut-être le phénomène initial de la maladie, j'ai observé un exemple positif de ce fait; même alors le diagnostic peut-être affirmé, si raffection articulaire présente au complet cette évolution toute spéciale, dont notre malade nous offre le type parfait.

Plus rarement encore Tarthropathie est tardive, elle se montre au cours d'un tabès déjà pleinement caractérisé par l'ensemble de ses symptômes; cette chronologie est tout à fait exceptionnelle, et l'on peut dire en toute assurance que l'intérêt particulier de cette affection est dans sa précocité, qui en fait un signe révéia-

(1) Buxxard, Cases of Osseous and Arlicular Lésions in tabès dorsalU (Brit. Med, Journ., 1881).

(:2) Ravcn, A case of CharcoVsjoint-Disea^e (Drit, Med. Joum., 18P4).

leur OU confinnalif de l'alaxie locomoti-ice pro*;ressive.

Noire malade présente avec son arlhropathie trois

lômes taliéliques, les douleurs el riminobililé

luire que je vous ai d(?jà signalées, et l'abolilion du

rotulien du côté gauche.

Je veux maintenant vous exposer, plus en détail, les ictères de ces ai'ttiropalhies.

l'abord, quant au siège, elles occupent le plus soûle genou, puis avec une fréquence décroissante le, le coude, la hanche et le poignet. Les petites uures sont rarement prises, mais elles peuvent Ire, el, en 1883, Charcol et Féré ont fait connaître, is le nom de pied tabèliqtte, une altération comte constituée par la réunion de lésions osseuses rtîculaires dans la région tarso-métatarsienne (1); l'année suivante, Gaucher et Dullocq ont puhlié rohservatioa d'une arlhropathie tibio-péronéo- tarsienne gauche, datant de quatre ans, et qui n'était accompagnée d'aucune autre affection osseuse ou articulaire (2).

Cet isolement n'est point constant, plusieurs arthropathies peuvent exister simultanément chez le m£me malade, et pour vous donner une idée de la complexité possible de ces afTeclions, je vous signalerai l'observation de Boyer, qui montre, avec le pied tabétique, une luxation coxo-fémorale, des arthropalbies et des lésions

(I) Charcot et téré, Affecliont oueuMI el articulairu du pied chet Ut tabitiquei {pied tabiiique) {Proçrit mid., et Arch. de neuroiagU, 1883).

(1) Gaucher el Duflocq, Arthroptlhie Ubio-pirméo-tariiatM gaucht labiligue [Revue de mid., I88t).

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osseuses précoces, atrophiques et hypertrophiques (1).

Fort heureusement de pareils faits sont rares, et Tarthropathie est ordinairement isolée. C'est au genou qu'on peut le mieux en apprécier toutes les particularités. Dans certains cas, on peut percevoir dans la jointure des craquements préalables, mais le plus souvent tout indice précurseur fait défaut, le gonflement est le premier symptôme de l'affection, gonflement rapide qui, en peu d'heures, amène l'impuissance du membre et la déformation complète de la région, ainsi que cela s'est produit chez notre malade; ce gonflement dépasse les limites de l'articulation, il est constitué par un épanchement intra-articulaire, par l'infiltration du tissu sous-cutané périphérique, et souvent aussi par la tuméfaction des extrémités osseuses, atteintes d'ostéite raréfiante. Malgré l'importance de ces désordres, la règle est qu'il n'y ait ni fièvre, ni rougeur, ni douleur spontanée; pourtant cette règle a ses exceptions, ces trois symptômes ont existé dans un cas de Bouchard, dans un des miens, et dans un cas de Bail.

Ainsi est constitué, en un espace de temps très court, un état dont la persistance prolongée est le caractère dominant.

Qu'en advient-il? les suites varient, et il importe de tenir compte de la distinction fondamentale établie par Charcot : cette arthropathie présente une forme bénigne et une forme grave.

Dans la forme bénigne^ après une période stationnaire qui peut dépasser plusieurs mois, les désordres se

(1) Boyer, Ataxie locomotrice. Pied tabéiique; luxation coxo^fémoralCf etc. {Revue de méd., 1884).

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réparent peu à peu, sinon complètement, au moins à un degré qui permet le retour de l'usage du membre, de sorte qu'une fois parvenu au terme de cet incident, le malade peut marcher ou se servir de sa jointure, à peu prés comme auparavant.

Dans la foririe grave les choses se passent tout autrement, et Tarthropathie est le signal d'une impotence définitive. Il peut bien arriver que le gonflement extraarticulaire disparaisse, que l'hydarthrose elle-même diminue et prenne un, mais, quand ce moment est arrivé, on n'en apprécie que mieux les lésions profondes et irréparables des os et de la synoviale. Ce sont, en somme, les lésions de l'arthrite sèche, ainsi que les autopsies Pont démontré : épaississement et concrétions ossiformes de la synoviale, destruction des cartilages, raréfaction des extrémités osseuses, production d'ostéophytes, voilà les altérations multiples qui déforment à jamais Tarticulation. Il peut même se faire des ossifications à distance ; ainsi dans le cas de Dreschfeld, il y avait, indépendamment de l'arthrite du genou, une concrétion osseuse d'un pouce de long dans le muscle couturier (1). — Lorsque, dans cette forme, l'hydarthrose a complètement disparu, il peut bien en résulter une légère amélioration, mais elle est bien médiocre, et toujours insuffisante pour l'exercice fonctionnel.

Le rapport de ces arthropalhies avec les lésions de la moelle n'est pas parfaitement élucidé. Un point cependant est bien certain : comme ces accidents ne se pré-

(1) Dreschfeld, Ca$e of Locomotor Alaxy wilh Arthropaihies (The Lanceiy 1883).

SUR UN CAS D*ARTHROPATHIE TABËTIQUE. 385

sentent que dans un petit nombre de cas de tabès, il est clair qu'ils impliquent une extension particulière de la lésion tabétique au delà de son domaine ordinaire. Dans le tabès avec arthropathies, il y a évidemment quelque chose de plus que dans le tabès sans arthropathies. Mais où se fait cette extension nécessaire de la lésion, sur quels éléments de la moelle porte cette addition anatomique? voilà ce qui n'est pas déterminé.

On admet généralement que les grandes cellules des cornes grises antérieures sont des centres tropliiques non seulement pour les nerfs moteurs et les muscles, mais aussi pour les os et les articulations.il semble donc tout naturel de conclure que dans le tabès à arthropathieSyil y a, comme addition à la lésion fondamentale du système spinal postérieur, une altération de ces cellules antérieures; et, de fait, trois autopsies de Charcot et Joffroy, Charcot et Pierret, Charcot et Gombault ont établi la réalité de cette lésion. Malheureusement pour la solution de la question, cette lésion n'est pas constante, et Charcot lui-même a mentionné des cas négatifs. Cette inconstance de la lésion des cornes antérieures ne saurait surprendre, si Ton songe que ces cellules tiennent sous leur dépendance la nutrition des muscles, et que l'atrophie musculaire n*est point commune dans le tabès dorsal; il n'est même pas établi qu'elle existe dans tous les cas à arthropathie.

Faut-il donc admettre que les centres présidant à la nutrition des jointures siègent ailleurs, et incriminer par exemple les ganglions spinaux, centres trophiques des nerfs sensibles? faut-il admettre une lésion du sympathique, dont les ganglions ont été trouvés altérés par

JACCOUD. — Clin, de la Pilié. — III. 25

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Raymond et Arthaud dans deux cas de tabès (1)? Je ne puis le dire, el la question reste encore indécise.

Je resterais incomplet si je ne vous disais que la relation directe entre Tarthropathie et le tabès n'est pas universellement admise. L'Angleterre est certainement avec la France le pays qui a fourni le plus grand nombre de cas de ces affections articulaires, et pourtant dans une discussion qui a eu lieu à la Société clinique de Londres, en 188Sy discussion à laquelle ont pris partOrd, Paget, Ilumphry et d'autres médecins encore, les opinions sont restées partagées sur la question de savoir si ces affections sont vraiment le fait de la maladie spinale (2); et la même année, White, écrivant pour son compte, conclut que ces arlhropathies sont indépendantes du tabès, qu'il n'y a là qu'une association fortuite, et que tout ce que l'on peut admettre c'est que l'affection articulaire est peut-être modifiée par la maladie nerveuse (3).

Ces dissidences n'ont probablement pas d'autre cause que la difficulté de l'interprétation anatomo-pathologique, car je vois Westphal, qui déjà, en 4881, a contesté le rapport de ces arthropathies avec le tabès, présenter cette incertitude anatomique comme raison principale de ses hésitations, el cela en des termes qui ne permettent aucun doute sur sa pensée : on n'a pas la moindre idée, dit-il, du rapport qui peut exister entre ces arthrites

(1) Raymond et Arthaud, Examen du système ganglionnaire dans deux cas de tabès dorsalis (Compt, rend, de la Soc. de biologie, iS%t).

(2) Joint Disease in Connection with Locomotor Ataxy {Soc. clin, de Londres. — Brit. Med. Journal, 1884).

(3) While, On CharcoVs joint Disease (The Lancet,\9»i).

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et la dégénérescence grise des cordons postérieurs (1). — Évidemment ce n'est pas là un argument ; la modalité anatomique de ce rapport est ignorée, c'est vrai, mais quant au fait il est absolument certain; on ne peut pas invoquer une simple coïncidence entre l'affection articulaire et le tabès, puisque, dans les cas réguliers, cette arthropathie a une évolution et des caractères tout spéciaux, qu'on ne retrouve dans aucune autre forme. — La relation pathogénique établie par Charcot est donc incontestable; il est fâcheux que nous ne soyons pas encore en mesure de l'interpréter complètement, mais cette lacune ne peut diminuer en rien ni la certitude, ni l'importance du fait.

Nos moyens d'action sur ces arthropathies sont assez limités : l'immobilisation de la jointure, les applications répétées de pointes de feu, l'iodure de potassium à l'intérieur constituent le traitement le plus utile. Dans les cas exceptionnels où il y a des douleurs, il convient d'associer le bromure à l'iodure. Vous ne manquerez pas, dès que vous serez bien fixés sur le diagnostic, de renseigner le malade sur la longue durée de cette affection; elle se compte par mois, même dans la forme bénigne.

(1) Wettphal, Gelenkerkrankungen bei Tabe$ (Berlin, klin. Wochenschr., 1881).