TRENTE-SIXIÈME LEÇON

awm UE •UB&TE BTMItCBIfCE

(*7 JaHTIEK 18B5)

Hbloire tin Jcul malulei aOeeti* 4l« lUaMU fajdntriqa«. — Hègtct du

ilUgnoiiie. — IjH'^l'oo ^' 1" •><nuUlioD. lu U pluraliU dea eipècci chiiiiiqDuda latwljorie. — Lenn caiacUrei.

— Ënuméntion du diven diib^lei.

Etlologic du diabète h)rdnirii|ue. — Eluile dcj deux Dolidei. — Clad* génértle.

Des tjmplibnei du diab'ile hydrurique. — Carôictèrei de rurine. — D« la polïdipiip.— Sp« rniipiirls OTCC la poljurtr. — P(>»ibiliti dp la poWph»gie. — Clat de la nutrilioa. ^ AbaiMemenl de la tempénture. — Sur la dlmÎDulioD de la perspiralion eutaoéeelde l'eihalatioB polmonalre.

— Dei phénomènes négiliri qui diitiuguent le diifctle bjdrurîqne de* Bulrei forme» de diabète. — Quettion de la lubenuloie.

ProDotlk. — Trailemenl.

Messieurs,

Par une sigulière coïncidence, deux hommes sont entrés dans notre service, le même jour, le 14 janvier dernier, pour une aflectioa identique, caractérisée par une augmentation considérable de la quantité d'urine rendue on vingt-quatre heures. De plus, chez tous deux, le début connu de la maladie remonte h la même époque; c'est il y a cinq ans que ces deux individus se sont aperçus qu'ils urinaient beaucoup plus abondam-

ment que de coutume, et qu'ils étaient obligés d'ingérer une quantité excessive de boissons.

Le malade qui occupe le numéro 3 de la salle Jenner est âgé de quarante et un ans; il est ébéniste de son état, et son affection semble avoir été beaucoup plus grave durant les deux premières années ; il affirme que durant cette période initiale, il rendait chaque jour de quinze à vingt litres d'urine, et sa femme confirme ce renseignement. Ce qui est certain, c'est qu'au moment de son entrée à l'hôpital, cet homme urinait de six à sept litres par vingt-quatre heures.

L'autre malade, qui occupe le numéro 5 de la même salle, est un porteur aux halles, âgé de trente-huit ans; il y a cinq ans, il a été pris, en parfaite santé, d*une aug* mentation soudaine de la soif, et il a constaté une augmentation énorme de la quantité d'urine; il ne parait pas qu'il ait jamais rendu plus de douze litres dans les vingt-quatre heures; à son arrivée ici, il urinait de 7500 à 8000 grammes par jour.

En présence de faits semblables, votre premier soin, Messieurs, doit être de vous mettre en règle avec la question de simulation. Cette précaution est d'autant plus urgente que bon nombre des individus affectés de la sorte sont des sujets nerveux, souvent même entachés d'hystérie. Une surveillance, assez incessante pour être efficace, est impossible, mais vous avez d'autres moyens de vous mettre à l'abri de cette simulation, qui consiste à ajouter de l'eau à l'urine. Faites recueillir l'urine des vingt-quatre heures dans plusieurs vases, et iM dans un seul; dans chacun des vases, doses Vxêp

devez b-ouver pour toutes les fraclions d'urine des chiffres à peu près pareils, toute réserve faite de l'influence des repas; si au contraire l'urine d'un des bocaux donne un chiffre d'urée de beaucoup inférieur, c'est que de Teau y a été ajoutée. — Vous pouvez aussi faire uriner une fois le malade en votre présence, et comparer le chiffre d'urée de celte urine avec le rliiffre de celle qui est contenue dans les bocaux. — Il semble d'abord qu'on puisse atteindre le but par un autre moyen, bien plus simple, c'ost-i-dire par la comparaison de la densité des portions d'urine réparties dans les différents Locaux; ce moyen est illusoire, car si l'individu ajoute dans chaque vase la même quantité d'eau, les densités seront sensiblement les mêmes, et la simulation sera méconnue. Il n'y a d'autre critérium fidèle que la méthode du dosage.

Nous n'avons pas manqué de l'appliquer à plusieurs reprises à l'urine de nos malades, et nous sommes certains de cette première conclusion : la polyurie est

Ce premier point établi, la seconde question h résoudre est la suivante :ranomaIiequantitative de la diurèse estelle associée à quelque altération dans la composition de l'urine?

Pour répondre à cette question, il faut d'abord rechercher le sucre et l'albumine. Ces produits sont absents dans l'urine de nos deux malades:

11 faut ensuite doser l'wrée pour les vingt-quatre heures, cl cela plusieurs jours de suite. Si le taux quotidien est égal ou inférieur à la moyenne normale, vous pouvez

SUR L£ DIABÈTE HYDRURIQDE. oG'J

conclure que la polyurie n'est pas accompagnic d azolurie. — Si le taux est supérieur à la normale d'une quantité qui ne peut être imputée au régime, et si cette anomalie est permanente, vous devez conclure que la polyurie est associée à Vazoturie. — Nos deux malades ont une proportion d'urée sous-normale, de 20 à 25 grammes pour vingt-quatre heures, et cela avec l'alimentation maximum du régime hospitalier, alimentation qui est d'ailleurs parfaitement utilisée. Bien loin donc de présenter de l'azoturie, ils ont à un très faible degré de Vanazoturie; c'est Idi diabète anazoturiqiie de Vogel. Ces recherches faites, et aboutissant à la négative, vous n'êtes point encore en droit de conclure qu'il s'agit d'une pohiirie simple, ou purement aqueuse ; ainsi que je vous l'ai exposé l'an dernier, il faut alors vous mettre en règle avec \espeplones et avec les phosphates, déterminer, en un mot, s'il y a de la peplonurie ou de la phos-

phaiurie. Lorsque ces recherches sont également négatives, comme c'est le cas chez nos malades, alors vous pouvez admettre, sans crainte d'erreur, une polyurie simple ou aqueuse.

Vous voyez, Messieurs, que le terme polyurie est une expression générique qui embrasse plusieurs espèces. Or, il n'y a pas un très grand nombre d'années que la nécessité de ces distinctions chimiques est établie; pendant bien longtemps, tous les cas de polyurie indépendante de la présence du sucre et de l'albumine, ont été englobés, sans autre caractéristique, sous le chef de diabète insipide, et il résulte de là qu'un grand nombre d'observations anciennes publiées sous ce nom ne peu-

B70 CLINIQUE DE LA l'ITlE. ^V^^l

vent être utilisées aujourd'hui, Taute de qualificntioiï^ précise lelalive àl'azotune, à lapeptonui'ie, à la phos-* f phaturie, et à l'iiydrurie simple. I

La dénomination de diabète insipide ne dit rien de I plus (]iic celte de polyurie, elle exprime une simple aoo- I malie quantitative de la diurèse, avec exclusion de 1& ■ présence du sucre. 11 convient, sans nul doute, de con- ^ server le nom de diabète, comme désignation générique de toutes ces atTections qui ont en commun une augmentation de la quanliLé d'urine, mais il faut pour chaque espèce chimique une qualification précise. Si l'on accepte mon point de vue, il faut abandonner complètement le terme insignifiant de diabète insipide, el diviser le genre diabète en six espèces, savoir : le diabète sucre; — le diabète albuminenx: — le diabète aiottirique; — le diabète peptonurique ; — le diabète phospliiiti<ri(]xte: — le diabète aqueux, qu'il convient de nommer diabète hydrurique.

C'est de cette dernière espèce que nous avons actuellement deux exemples sous les yeux.

Examinons maintenant l'étiologie de cette affection, d'abord chez nos deux malades, puis d'une manière générale.

Dans bon nombre de cas, l'étiologie est réduite k signaler des coïncidences; nous sommes plus favorisés, car chez nos deux individus, nous trouvons une influence causale positive, et par un rapprochement qui complète d'une façon imprévue la similitude de ces deux malades, cette influence est la môme chez tous les deux, c'est la syphilis.

L'homme du numéro 5 présente dans ses antécédents cinq attaques de rhumatisme articulaire aigu; en 487:2, il a été atteint d'une syphilis qui parait avoir été convenablement traitée, et dont il n'a subi aucune manifestalation depuis plus de cinq ans. Or, dans les observations que j'ai consultées, je n*en ai trouvé aucune qui montre une relation de cause à effet, entre le rhumatisme et le diabète hydrurique, tandis que cette relation est plusieurs fois établie pour la syphilis. Par suite, je ne me crois pas autorisé à attacher une grande importance étiologique au rhumatisme, qui occupe une si large place dans ies antécédents du malade, et je suis plus porté à incriminer la syphilis. 11 importe de noter que cette syphilis n'a pas provoqué le diabète par l'intermédiaire d'une «ncéphalopathie; cet homme n'a jamais éprouvé le moindre accident cérébral.

Les choses ont marché tout autrement chez le malade à\i numéro 3. Il a été atteint en 1870 d'une syphilis grave, qui a été irrégulièrement traitée, et, en janvier 1880, il a été pris d'accidents cérébraux de l'ordre le plus sérieux : cela a commencé par une attaque apoplectiforme, à la suite de laquelle il n'est resté aucun symptôme de foyer, mais bien de l'aliénation mentale. Depuis le mois de janvier jusqu'à la fin d'avril, cet homme a constamment déraisonné, et il a été plus d'une fois en proie à une violente agitation. A cette date, une amélioration lente s'est manifestée à la suite d'un traitement antisyphilitique énergique, et le malade est rentré graduellement en possession de lui-même; mais 8a mémoire est restée très affaiblie, et il est souvent obligé d'interrompre son travail d'ébéniste, non pas par

57i CLIKIQUE BE LA PITIfi.

Taiblessc musculaire, mais parce que son attention s^épuise rapidement.

L*attaque d'encéphalopathie touchait à sa fln, lorsque cet individu a été pris un beau jour d'une soif inextinguible; sa femme nous affirme que pendant les premières semaines, il buvait de 20 à 30 litres par jour; après cette explosion initiale, Tétat s*est amélioré, la quantité de boisson et la quantité d'urine se sont longtemps maintenues à 10 litres, plus tard Fintensité de la polyurie a encore diminué, et, comme je vous Fai dit, lorsque cet homme est entré à Thôpital, il ne rendait plus que 6 à 7 litres d'urine par jour, buvant en proportion.

La syphilis est ici, plus certainement encore que dans Tautre cas, la cause de Taffection polyurique, et elle Ta provoquée par Tintermédiaire d'une encéphalopalhie grave.

Si nous envisageons, d'un point de vue général, Féliologie du diabète hydrurique, nous devons signaler quant à Vàge deux maxima de fréquence, l'un de vingt à quarante ans, Tautre de cinq à quinze. Lorsque la maladie apparaît de bonne heure, de cinq à dix ans, elle est presque toujours héréditaire; elle existait chez l'un des parents, ou bien ceux-ci ont été aHectés d'accidents nerveux de nature variable.

Le .<t\rt* masculin est plus fréquemment atteint; un relové de Strauss ^de Tûbingen), qui porte sur 85 cas, comprend 57 hommes et 28 femmes.

L'intluence de Ihcrêditè est prouvée par un grand nombre de faits. Lancereaux, dans sa thèse, en a relevé

SUR LE DIABËTE HYDRURIQUE. 573

onze exemples, et il est bien remarquable que cette influence peut se faire sentir sur plusieurs générations. Ainsi Samuel Gee a observé dans une famille lapolyurie simple pendant trois générations successives, et un enfant de la quatrième génération naquit avec une polyurie congénitale. — La relation publiée par Orsi, en 1881, n'est pas moins intéressante. Dans une famille composée de neuf personnes, savoir : le père et la mère, quatre fils, deux filles, un oncle maternel, six sont hydruriques, le père et les deux filles sont seuls exempts ; la mère a quarante-huit ans, l'oncle soixante-deux, les lils de quinze à vingt-cinq (i).

Le tempérament nei'veiix est une cause prédisposante incontestable.

Dans les conditions étiologiques proprement dites, les TROUBLES NERVEUX de toutc uature occupent la plus lai^e place : les états pathologiques constitués par l'hystérie et les accidents hystériformes, les impresstows accidentelles résultants des émotions vives, des chagrins, des fatigues intellectuelles, de la frayeur, de la crainte d'une opération chirurgicale (comme dans un cas de Trousseau), voilà tout autant de causes, dont l'efficacité a été mainte fois démontrée.

Les lésions traumatiques et non traumatiques de l'encéphale et du système nerveux forment un groupe de causes, dont l'influence n'est pas moins bien établie ; les coups, les chutes sur le crâne, les traumalismes indirects

fl) s. Cco, A Contribution to the Histonj of Polfjdipsia {St,^-BarthO' Som. llosp. Rep.t 1877).

Orsi, Curiosità cliniche., VI. Sei individui d*una stessa famiglia c0lpUè da idruria (Gaa. med. ital. Lombard., 1881).

ai flURiQi'Ë DE u l'iTie.

résnltant d'âne chute sur les pieds, ont souvent poiif^

eonséqDcnce l'affection que nous étudions.

D'an antre c6tâ, les altératîoiibiïitftcAogj^Ms 1w fim âiverses des centres neireift pttirMt «wner lé iBtf)Sfè b^dniriqne ainsi que les saUw è^èc«s de dtitbdte;1a natnre de l'alt^ation est ici toot i fttCliéiËffiiPtale, c'est one question de siège ; il ftirt ^'la léaioa l«l«ittîrae directement on iDdirectemàït mi' fes rCj^ons bnDioprotubérantieDes ; cette ebnditiw remidie, qn'it s'agisse de tnmenrs, de idéningites, de ramollissement on d'bémorrbagie, la pofrarie persistante pent sàrreDir. Ainsi dans les cas de Hosler, il s'i^t, d'une part, d'un gliosarcome da plancher du'quatrièmeventricidé; d'antre part, de foyers mulliples de ramollissement dtass les hémisphères et dans le quatrième ventrienle t^— dans le cas de Polain, ce sont des foyen béinorrti^iiqaeB dans le cervelet et dans son ventricule ; — dans lefait de Roberts, ce sont des tubercules siégeant dans l'hémisphère cérébral gauche et dans le lobe droit du cervelet; — dans le cas de Liouville il s'agit d'un foyer hémorrhagique dans la protubérance. Vous voyez, par ces exemples, qu'il est inutile de rauUiplier, la justesse de mon assertion quant à l'influence prédominante du siège de la lésion, abstraction faite de sa nature.

De môme que l'ébranlemenl indirect du cerveau par un ctioc qui ne porte pas sur le crâne, peut produire la polyurie, aussi bien que le choc direct, de même des lésions pathologiques siégeant en dehors de l'encéphale peuvent avoir, par suite d'une action à distance, le même effet que les lésions du centre nerveux inlra-craoien luimôiiic, Préaux a vu survenir le diabète hydrurique au

cours d'un mal de Potl ; — dans deux cas de Ralfe, il s'agit d'une compression du pneumogastrique par un anévrysme de la crosse de Taorte ; — dans le fait de Haughton, une tumeur comprimait les grands plexus nerveux de l'abdomen ; — dans une de ses observations, Schroeder a signalé une sciatique ancienne. Tous ces faits sont bien en rapport avec la pathogénie que je Wens de vous indiquer, et ils agrandissent singulièrement le domaine étiologique des influences nerveuses.

Un certain nombre d'observations mentionnent les coups et les chutes sur les reins, et sur l'hypochondre droit comme causes de polyorie; mais ces observations appartiennent à une époque où la distinction chimique des divers diabètes insipides n'était pas faite, et je ne puis vous dire si ces faits doivent être appliqués à l'étiologie du diabète hydrurique.

On a relevé dans les antécédents des hydrunques diverses conditions pathologiques auxquelles on pourrait, par suite, assigner une certaine inflaence causale; mais le caractère disparate de ces états, et leur rareté nB permettent pas d'y voir autre chose qu'une simple coïncidence ; je vous les signalerai cependant : ce sont l'hypertrophie du foie (Bridge), les tumeurs du même organe (Schroeder), la rougeole (Finlayson), la malaria et le saturnisme (Ilugonard) (1).

(I) Bridge, Diabètes insipidu* wUhAtrophy ofoplic Serve and extrême Enlargement of the Liver {New-York med. Record, 188^)/.

Schroeder, Caiuistische Beitrage iur Lehre von Diabètes insipidu». GôUingen, 1881.

Finlayson, Diabètes innipidus with great Enlargement of the liladder (Glasgow med. Joum.^ 1881).

Ilugonard, Ohs. d'un cas de diabète insipide (Lyon méd.y 18-0,.

La syphilis occupe une place plus légitime dans l'éliologie, mais comme vous l'avez vu par l'exemple de nos malades, deux ordres de faits doivent être ici distingués.

Lorsque la syphilis donne lieu à des accidents cérébraux, et que Thydrurie apparaît au cours de cette encéphalopathie, l'influence étiologique est certaine, la cause immédiate du diabète est la lésion cérébrale, comme dans tous les cas que nous venons de passer en revue, et la syphilis n'en est, en somme, que la cause éloignée. — Mais, lorsque l'encéphalopathie fait défaut, comme chez notre homme du numéro 5, il faut admettre que la syphilis produit l'affection polyurique, directement et par elle-même, et la relation de causalité devient plus douteuse. Le critérium tiré de l'efficacité du traitement manque d'ailleurs dans les deux groupes de faits; nos deux malades, aussi bien celui qui a présenté des accidents cérébraux que celui qui en a été exempt, sont depuis longtemps guéris de leur syphilis, mais ils ont nardé leur polyurie. J'ai vu dans mon service à Thôpital Lariboisière un homme affecté de syphilis grave sans encéphalopathie, avec diabète liydrurique consécutif; or il a parfaitement guéri de sa syphilis, mais le diabète a persisté.

Telle étant la marche des choses, il y a lieu de faire encore quelques réserves au sujet du rapport étiologique de la syphilis avec le diabète hydrurique, on ileliors des cas d'encéphalopalhie.

Une condition pathologique d'un tout autre ordre est une cause positive de notre polyurie aqueuse, c'est U' diabcle sucré. Dans les cas de ce genre, la glycosiiri',* cesse, et la polyurie persiste, soit à Tétat de polyurie

simple, soit à l'état de polyurie azoturique. Cette succession n'est pas fréquente, pourtant il y en a plusieurs exemples, et Schroeder en a encore cité un en 1881 (1).

On a encore signalé comme causes du diabète hydrurique un certain nombres d'influences accidentelles ^ mais les faits afférents à chacune d'elles sont si peu nombreux que la possibilité d'une coïncidence est tout à fait admissible; je vais cependant vous les indiquer à titre de renseignements : le refroidissement brusque, l'ingestion de liquides froids, l'immersion dans l'eau froide, l'insolation, voilà les conditions incriminées. — On a également accusé l'alcoolisme, mais je pense que c'est à tort, puisque deux des observations publiées par Oppenheim, en 1883, montrent la polyurie survenant chez des buveurs, quelques semaines après la suppression de l'alcool (2).

On doit accorder une bien plus grande valeur à l'opinion de Beneke, qui a signalé l'abus des diurétiques, des eaux minérales, du chlorure de sodium et des bromures comme une cause puissante de polyurie.

Arrivons aux symptômes; ils peuvent être bornés pendant des années à la polyurie, et à la soif qu'elle provoque.

L'urine dans le diabète hydrurique est extrêmement abondante; les chiffres quotidiens de 15 à 20 litres ne sont point rares, ceux de 7 à 15 litres sont très ordi-

(1) Schroeder, loc. cit.

(2) Oppenheim, Casuistischer Beitrag iur Polyurie {Zeitschr. f. klin.

Med., V, VI; 1883).

JACCOUD. — Clin, de la Pitié. — III. 37

578 CLISrQCE DE LA PITlÈ.

iiaires. La densité est d'autant plus faible que la poWurie estplus forte; la couleur est très pâle, il u'y a pas de sédirneots. Cette urine ne renferme ni sucre, ni albumine; la proportion quotidienne de l'urée n'est pas accnie, souvcntelleest diminuée, il y a anazoturîe. Les phosphates et les sulfates ne présentent pas d'augmentation ; seuls, les chlorures sont parfois en excès, ut cet excès peut atteindre le double du chiffre normal -, il y en avait 20*', tO dans un casde Ilugonard, et un des malades d'Oi>penheim en rendait de âG à 28 grammes par jour. Cet excès n'a rien de surprenant s"il y a polypliagie, puisque les chlorures proviennent surlout des aliments ingérés.

On a avancé que celte urine renferme toujours de Vinoxite, et sur ce fait on a créé une théorie semblable h celle qui a été émise pour le diabète sucré; l'ino^ite a l)CSoin d'une grande quantité d'eau pour être éliminée, et cette condition engendre la polyuric. La tliéorie n'est pas fondue, parce que le lait invoqué est incon^tanL; rinosite n'existe pas dans tous les cas de diabète hydrurîque ; elle manque chez nos deux malades, et cette inconstance a déjà été signalée par Gallois, par Bîirger et parPribram. Ce n'est pas tout; lorsque l'inosite est présente, elle est en très faible proportion, elle atteint à peine 2 grammes par jour, d'après les recherches de Strauss (de Tiihingen); ce n*est donc certainement pas l'élimination de cette substance qui peut être la cause de la polyurie.

L'augmentation de la soif, la polydipsie, est un symptôme constant, elle est en rapport avec la polyuric; mais pourtant les observations de Strauss et de Pribram ont établi que la quantité des boissons est généralement

un peu supérieure à celle de Turine. (1) On pourrait croire que Tordre des phénomènes doit être renversé, que la polydipsie est le fait primordial, et que la polyurie est simplement la conséquence de Tingestion de liquide en excès; cette opinion ne peut être soutenue; les expériences de Falck, de Parkes et de Neuschler ont prouvé que la polyurie persiste malgré la privation de boissons; les malades, à leur grand détriment, tirent alors de leurs tissus l'eau nécessaire pour rentretien de la polyurie. C'est elle, conséquerament, qui est le phénomène primitif et fondamental.

Ce qui est bien possible, en revanche, c'est que la polydipsie ne soit pas simplement TefTet de la polyurie; si les choses étaient ainsi , on devrait trouver constamment un rapport mathématique régulier entre le chiffre de l'urine et celui des boissons ; or les recherches, minutieusement poursuivies par Kaurin sur trois malades, lui ont montré que ce rapport est variable, et bien éloigné de la régularité présumée; il conclut par suite que la polydipsie et la polyurie sont deux effets, indépendants, du trouble nerveux central qui produit la maladie (i). Ainsi présentée, la conclusion est trop absolue ; mais l'écart fréquent des chiffres porte bien à croire que la polydipsie n'est pas uniquement influencée par la polyurie, et qu'elle est directement subordonnée, pour une part, à une influence nerveuse sans rapport avec la quantité de l'urine.

Le besoin d'alimentation est variable ; tantôt il reste

(1) Strauss, Dieeinfacheiuckerlose Harnruhr. Tiibingen, 1870. Pribram, Untersuchungen ûber zuckerlose Harnruhr (Prag, Vierlel^

jahvê., 1871).

(2) Kaurin, Polyuri og Pohjdipsi (Norsk Magai. for Làgevid.t 1880).

normal, tantôt il est accru jusqu'à la polyphagie; dans ce cas, il n'est pas rare dej voir survenir une dilatation de restomac. — Les digestions restent bonnes, la constipation cependant est assez accusée, en raison de la spoliation aqueuse de l'organisme.

La nutrition semble demeurer longtemps intacte, si l'on en juge uniquement par Tamaigrissement ; mais des observations plus délicates montrent que, derrière cette apparence, il y a une perturbation réelle des actes nutritifs; je ne veux pas parler seulement de l'abaissement de la température au-dessous de la moyenne normale; ce phénomène que j'ai signalé, il y a bien des années, dans le diabète sucré, est très ordinaire dans le diabète hydrurique, lorsque la polyurie est forte ; — j'entends surtout fixer votre attention sur la diminution considérable que présentent, chez ces malades, laperspi ration cutanée et l'exhalation pulmonaire; la totalité des produits emportés en vingt-quatre heures par ces deux voies est chez l'homme sain de 2000 à 2600 centimètres cubes; or, Strauss a constaté chez un de ses polyuriques, que la quantité quotidienne était comprise entre 540 et 640 centimètres cubes; — Bûrger, comparant à cet égard un enfant polyurique à un enfant bien perlant de même âge, a trouvé que l'activité de ces deux fonctions était notablement amoindrie chez le premier; ^ Flatlen a étudié un de ses polyuriques pendant six jours, il a constaté comme minimum quotidien 732 fiiammes, comme maximum 1547; ce qui fait une moyenne de H59 grammes (1).

(1) Flalten, lieitrag %ur Pathogenese des Diabètes insipidns (Arch, f. Ps'jchialr.y 1882).

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L*bistoire STSzp4fjflaaiiq»e da dialpêie fardnrique est complélée par Tà^jé^mct de eertaïas a'^crideot^; ces phénookêses m^lift le dûtia^ucat da diabète azoluriqœ et dn dîab^ sa^ré : ot sont Yzm^^^ sèment, les phk^giaaâes ns^éraks, les gangrènes, les troubles ocolair&s, les aathrax« les Taroacles et la tuberculose.

Pour la tnbereolose cepeadant, je fais d'expresses résenres; eUe est beaucoup phis rare dans le diabète aqueux que dans le^ autres diabètes, mais je ne puis aller au delà de cette concluiion ; Lancereaux a rapporté deux cas de luberculo^e chez des hydruriques; un de mes malades de l'hôpital Lariboisiêre est devenu tuberculeux sous mes yeux; enfin, notre numéro 3 d'aujourdliuiy présente aux deux sommets des signes de tuberculose commençante; et si vous vous rappelez que le diabète remonte chez lui à cinq ans au moins, vous reconnaîtrez, comme moi, que, ici encore, la tuberculose est postérieure à la polyurie.

cimvn DE LA mit.

Notons aussi ipi'il y a an moins on eiem^ de foronenlose, c'est le cas dn malade de Flalten.

Le pronostic est moins griTO qœ celai des antres diabètes, mais il varie suivant lliygiine du malade, et Fétat de ses fonctions digestives; cela s*eBtend de soi-même. Le pronostic est bien pins sérieux ches renfimt, Taflection étant alors le plus souvent héréditaire. On a même avancé que, chez Tenfant, le diabète insipide devient mortel au bout de neuf ans au plus; cette sentence, formulée par d'éminents observateurs, doit être revisée, car ils n*ont pas distingué le diabète hydrurique des autres diabètes insipides.

Cette bénignité du pronostic doit être entendue uniquement de la gravité de la maladie, et non point de sa curabilité; à ce point de vue, le pronostic est loin d^ètre léger, car la ténacité est désespérante. On réussit assez rapidement à diminuer le chiffre de la polyurie dans une proportion des plus encourageantes, puis quand on est arrivé aux chiffres d'un diabète faible, 3 litres 1/2 à 5 litres par exemple, le mal s'éternise, et il est vraiment rare qu'on arrive à en triompher complètement.

Le régime de ces malades doit être fortement azoté; il faut en exclure les féculents et les boissons diurétiques, comme le lait, le café pur, la bière et les vins blancs. On cura soin d'activer les fonctions de la peau, et toutes les bis que Tétat de l'individu le permet, il faut recourir à vothérapie suivie de frictions sèches.

les médicament.s, je considère l'opium, sous

forme d'extrait ihébaîque, comme le plus efficace; les doses doivent être assez élevées, de 8 à 12, et même 15 centigrammes par jour, selon Teffet et la tolérance.

Le bromure de potassium réduit rapidement la polyurie jusqu'à un certain cbifTre, qui représente une amélioration considérable, mais il perd bientôt son efQcacité, et la réduction obtenue reste stationnaire ; c'est du moins ce que j'ai observé plusieurs fois, et encore maintenant cbez notre malade du numéro 5; avec le bromure de potassium à la dose de 5 grammes par jour, la polyurie est tombée en peu de temps de 8 à 4 litres; mais pour obtenir une nouvelle diminution, j'ai du recourir à l'extrait thébaïque, lequel, du reste, n'a pu ramener le chiffre normal de la diurèse.

Les préparations de valériane occupent une place importante dans ce traitement; on peut employer l'extrait de valériane, dont la dose quotidienne doit être portée jusqu'à 6 et 10 grammes, ou bien, à Texemple de Prior, donner le valérianate de zinc à la dose de 2 à 12 grains (10 à 60 centigrammes) trois fois par jour.

En Angleterre, on a également conseillé l'ergotine, à haute dose; je n'ai pas eu occasion de l'employer. Dans deux cas, en revanche, j'ai eu recours au jaborandi et à la pilocarpine, à l'exemple de Laycock,et je n'en ai pas obtenu le moindre résultat.

Je vous signalerai enfin l'électricité comme un moyen de traitement qui a fait ses preuves. Elle a été employée selon trois procédés différents, savoir lafaradisation de la région des reins, à laquelle Clubbe a dû un succès; — la galvanisation de la région occipitale, conseillée

is el Finlayson qui Tonl employée avec avantage; 1 la galvanisation permanente de la colonne vorpar un courant ascendant, méthode qui apparà mon éminent collègue et ami, le professeur Le . Il commence par l'application de deux éléments, il en avijmente graduellement le nombre jusqu'à I a pu ainsi, on trois semaines, réduire la polyurie I *es à lil litrps: au bo"' de deux mois, elle était

jlti ,ua par ces divers procédés d'élect ri-

1 sont certainement encourageants, et en raison de

enacilédu mal, je pense qu'il convient d'associer cette

ode de traitement aux médications donl je vous .ii

tenus.