TRENTE-TROISIÈME LEÇON
ANÉfRTSlIIES AORTIQVES
llisloirc d'une malade «ifTeclce de vertiges, de douleurs intra-thoraciques,
et du baltemciits dorsaux.
Résultats de roxamen. — Inspection. — Palpalion. — Percussion. —
Auscultation. — Diagnostic : Double anévrysme deTaorle. — Médias-
tiuite antérieure.
Des causes de Tcndaertite qui a donné lieu a la formation de ces ané-
vrysmcs. — Syphilis ignorée. — Démonstration par la perforation de
la vonto ])alaliuc.
Oc la syphilis comme cause de l'anévrysmc de l'aorte. — Relevé de
viugt-dcux observations. — Importance de cette notion étiologique.
— Pronostic spécial de l'anévrysme d'origine syphilitique. — De la
période pré-anévrysmalique. — Importance poun le traitement.
Messikuhs,
Nous L'iudierons aujourd'hui la malade qui occupe depuis le "i (irMonihre dernier, le numéro 12 de notre salle Larnnoc. lîien des Ibisje vous l'ai montrée, bien des fois je vous ai railconstaler, dans touleslcurs particularités, les pliénoménes qu'elle présente, vous pouvez donc suivre avec fruit l'exposé que je me propose de vous en faire. Cette étude ne manque pas d'une certaine aridité, en raison de la multiidicité des détails, mais le fait est d'un
A!f£f RYSMKS AORTIQUES. 519
grand intérêt clinique dans sa netteté exceptionnelle, et son utilité pour nous vaut bien le labeur que je demande à votre attention.
Cette femme, âgée de cinquante ans, cuisinière de son état, se plaignait au moment de son entrée, et se plaint encore aujourd'hui, de trois symptômes qui Gxaient immédiatement notre attention sur l'appareil circulatoire. Ces symptômes, les voici :
Douleurs intra-thoraciques prédominant dans la partie supérieure droite de la poitrine.
Sensation permanente de battements dans le dos, entre les deux épaules, el dans le côté droit du thorax au-dessous de la clavicule.
Vertiges fréquents, qui naissent ou augmentent chaque fois que la malade se baisse, ou incline la tète.
Cette femme n'accuse aucune autre incommodité; mais ces symptômes sont assez significatifs pour imposer un examen immédiat de l'appareil cardio-aortique.
Les résultats de cet examen sont aujourd'hui les mêmes qu'à l'arrivée de la malade, sauf quelques nuances que je vous indiquerai chemin faisant. Veuillez noter non seulement les faits eux-mêmes, mais aussi la méthode de mon exposé; elle doit être la règle et le guide de votre observation dans tous les cas analogues.
R^^lon antërleare. — L'INSPECTION UC montre ricn de
bien net quand la malade respire; mais lorsque la respiration est suspendue, il est facile de constater un ébranlement syslolique de la moitié droite du thorax; le mouvement, produit par cet ébranlement, est oblique en
bas et dedans, il se dirige vers Tappendice xiphoîde. Nous retrouvons là le phénomène que j'ai longuement étudié avec vous il y a deux ans, sous le nom de mouvenient de roulis; il intéresse la région du cœur et la région de l'aorte ascendante, il est causé par la transmission de la locomotion systolique du cœur à la paroi tlioracique, dans toute l'étendue où cet ébranlement est visible, et il signilie qu'il y a des adhérences entre la surface extéiieure du péricarde et la région préaorlique d'une part, et la paroi du Ihorax d'autre part; ces adhérences sont la suite d'une médiaUinite antérieure j et ce processus revendique sans doute une large p<irt dans les douleurs intra-thoraciques accusées par la malade.
L'inspection révèle encore une autre anomalie, c'est Y élévation notable des artères sous-clavièreSj dont les battements ont une énergie insolite. Ce phénomène existe des deux côtés, mais il est plus marqué à droite. La signification en est des plus claires, c'est l'indice d'une élévation anormale, c'esl-à-dire d'une dilatution de la crosse de Vaorte.
La PALPATiON montre à la pointe un léger frémissement systolique; elle constate, d'autre part, l'exagération des battements des artères sous-clavières et axillaires; enfin, lorsqu'on porte l'index derrière la fourchette slcrnale, on sent aussitôt, sans nulle difficulté, les battements de 1(1 crosse de Vaorte ; un examen plus minutieux monlre (|ue le vaisseau n'est pas seulement au niveau du bord supérieur du sternum, mais qu'il le dépasse même quelque peu. Cette portion de Taorle a donc subi une ctêvu' lion considérable, ce qui ne peut être que la conséquence d'une forte dilatation.
ANÉVRYSMES AORTIQUES. 521
Les deux méthodes d'examen employées jusqu'ici, inspection et palpation, conduisent donc aux conclusions suivantes : médiastinite antérieure; — maladie de Taorte avec élévation et dilatation de la crosse.
La PERCUSSION montre que la matité sternale s'étend jusqu'à la fourchette, et qu'elle déborde d'un bon travers de doigt le bord droit du sternum. Il est établi par là que la dilatation ne porte pas seulement sur la crosse, et qu'elle intéresse aussi Vaorte ascendante.
L'auscultation fait entendre un souffle systolique de moyenne intensité à la pointe, et un autre souffle à peu près de même force au foyer aortique, au ras du bord siernal. Je ne crois pas du tout que ces souffles soient en rapport avec des lésions valvulaires, et qu'il y ait lieu d'admettre une insuffisance mitrale et un rétrécis sèment aortique; de simples rugosités endocardiaqucs peuvent produire ces phénomènes stélhoscopiques, qui ne coïncident d'ailleurs avec aucun autre symptôme de lésion d'orifice.
Voici le point intéressant de l'auscultation en avant. Dans le deuxième espace intercostal droit, tout à côté du bord sternal, on entend le souffle systolique que je viens de vous signaler; si l'on écarte le stéthoscope du sternum, tout en le maintenant dans le deuxième espace, on continue à entendre ce souffle avec les mêmes caractères; puis, lorsqu'on arrive plus en dehors, à deux travers de doigt du sternum, on constate un changement subit dans le timbre et la force du souffle; la force est plus grande, le timbre est métallique, à la fois creux et musical. Une fois l'oreille familiarisée avec ce nouveau bruit, il devient facile d'apprécier qu*il se compose en
522 CLINIQUE DE LA PITl£.
réalité de deux parties ; une première, très courte, qui reproduit les caractères du souffle sternal ; une seconde, plus longue, qui est formée par le souffle creux et métallique; le premier élément est nettement systolique, le second est post-systolique. Ce souffle nouveau est perceptible, sans grande diminution dlntensité, jusque dans la région axillaire.
Par suite, il y a lieu d'admettre une dilaloUion ampullaire de Vaorte ascendante au niveau du deuxième espace intercostal droit. Je n'hésite pas à formuler ce diagnostic, quoiqu'il nous manque deux signes importants d'une semblable dilatation, savoir les battements perceptibles à la vue, les pulsations sensibles à la main. Mais l'absence de ces signes peut tenir à la profondeur et à la petite dimension de l'ectasie, ou bien encore à un dépôt de caillots, et la netteté des phénomènes stéthoscopiqucs est telle que, malgré cette lacune, je ne puis douter de la justesse de ma conclusion.
La carotide, la sous-clavière et l'axillaire droites, anormalement dilatées, présentenl un fort souffle systolique qui dépasse en intensilc celui du foyer de l'aorte.
Passons maintenant à Tcxamcn de la région postérieure. C'est là que se sont produites certaines modifications depuis que la malade est dans notre service, et je dois vous rappeler les symptômes constatés à son arrivée.
Rég^lon poMtérleure. — L'iNSPECTION montre Un SOU-
Icvementcxpansif isochrone à la systole du cœur, dans la région inlerscapulaire, aussi bien à droite qu'à gauche de la colonne vertébrale, depuis la septième
ANÊYRYSMES ÂORTIQUES. 523
cervicale jusqu'à la cinquième dorsale. — Ce phénomène a disparu depuis une dizaine de jours.
La PALPATiON superficielle ne donne rien; mais si l'on applique la main à plat dans la région susdite, en exerçant une certaine pression, on sent des pulsations profondes à droite et à gauche de la colonne vertébrale ; la zone de ces pulsations s'étend entre les deux omoplates, et s'élève jusqu'à la limite supérieure de la cage thoracique. Bien que profondes, ces pulsations sont transmissibles à un index en papier d'une certaine longueur, elles impriment du reste un soulèvement rythmique et appréciable à distance, au stéthoscope, et à la tôte de l'observateur. — Ces résultats de la palpation sont les mêmes aujourd'hui qu'à l'entrée de la malade; cependant il faut une pression plus forte pour les constater nettement.
La PERCUSSION donne une matilé complète à droite de la colonne vertébrale depuis la première côte jusqu'au troisième espace intercostal inclusivement. A gauche la matité est moins forte, et elle n'occupe que le premier espace.
L'auscultation fait entendre entre les omoplates un soufDe systolique dur, râpeux, d'une surprenante intensité. Il est si fort qu'il est propagé par la colonne vertébrale, faisant office d'agent de transmission, jusqu'au voisinage de l'occiput; quand on applique le stéthoscope sur la région atloîdo-axoïdienne, on entend parfaitement le souflle, qui présente encore là une force exceptionnelle. Par en bas il est perceptible jusqu a la septième vertèbre dorsale. — Le maximum du soufllc répond au deuxième et au troisième espace de chaque côté, entre la colonne vertébrale et le bord spinal de
Tomoplate. — Si, faisant abstraction de la question du maximum, nous envisageons dans sa totalité cette vaste région soufflante, je puis vous affirmer que je n'ai jamais rien observé de semblable.
Voilà donc la lésion principale; c'est une grosse tumeur anévrysmale née de la crosse deTaorte au voisinage du tronc brachio-céphalique ; la tumeur est née évidemment de la partie postérieure et inférieure du cylindre aortique; tout le développement s'est fait en arrière, et le pourtour supérieur de la crosse s'est élevé d'autant.
D'après les résultats de la percussion, c'est à droite de la colonne vertébrale que la tumeur est le plus rapprochée de la paroi postérieure du thorax, et les caractères du pouls nous permettent de la localiser entre l'origine du tronc brachio-céphalique et l'origine de la carotide gauche. En effet, les deux pouls radiaux sont parfaitement isochrones, mais le pouls gauche est notablement plus faible que le droit; l'exploration digitale suffit déjà pour révéler ces particularités, et nous les avons constamment retrouvées, sans modification, dans les tracés sphygmographiques que nous avons pris à divers intervalles.
Un autre fait qui est bien en rapport, avec la localisai ion spéciale que j'assigne à la tumeur, c'est l'absence de tout phénomène de conii)ression sur les organes conicnus dans les mcdiastins; nous ne trouvons chez la malade ni dyspnée, ni dysphagie; la voix est normale, il n'y a ni dysphonie, ni aphonie; enfin les phénomènes oculo-pupillaires font défiiut. — Un point cepen-
ANÊVRYSMES AORTIQUES. 525
dani doit être signalé; le sympathique droit est en état d'imminence paralytique ; la simple application du doigt sur les téguments du côté droit de la poitrine^ tant en avant qu'en arrière, est immédiatement suivie d'une rougeur très vive, qui se diffuse avec une grande rapidité; c'est rindice d'un affaiblissement considérable de l'innervation vaso-motrice.
Le diagnostic complet doit donc être formulé de la
manière suivante.
Dilatation de l'aorte ascendante et de la crosse. — Deux anévrysmes ; l'un relativement insignifiant à l'origine même de Tartëre, au-dessus des sigmoîdes ; l'autre énorme, issu de la partie postérieure de la crosse entre le tronc brachio-céphalique et la carotide gauche. — Légère endocardite mi traie et aortique. — Médiastinopéricardite adhésive dans la région supérieure droite du thorax. — Dilatation de la carotide, de la sous-clavière et de l'axillaire droites.
Comme nous observons cette femme depuis plus de six semaines, nous sommes certains que le gros anévrysme postérieur est tapissé d'une couche épaisse de caillots; en effet, le 2 décembre, à l'arrivée de la malade, les battements en arrière étaient visibles, ils ne le sont plus; — une palpation superficielle suffisait pour faire sentir les pulsations, il faut aujourd'hui une palpation profonde. Ces modifications favorables ne peuvent être imputées qu'à la formation de couches stratifiées, qui ont augmenté l'épaisseur de la paroi de la poche, et en ont éloigné la partie liquide de la paroi thoracique.
Une autre preuve de celte disposition nous est fournie par l'unité du souffle entendu sur la tumeur; vu la grosseur de Tanévrysrae, le souffle serait double, si la paroi n'était pas doublée de caillots épais, qui en annihilent la rétractilité et l'élasticité.
Vous concevez toute l'importance de ces données au point de vue du pronostic.
Les renseignements fournis par la malade nous permettent de reconstituer, ainsi qu'il suit, l'histoire de cet anévrysme.
Le début remonte à plus de trois ans; c'est dans le courant de janvier 1883, que cette femme a commencé à ressentir des symptômes, tout pareils à ceux qu'elle nous a présentés à son arrivée ici : douleurs intra-thoraciques, battements dans le dos, vertiges. Ces incommodités persistant, elle est entrée au mois de février suivant, à l'hôpital Gochin dans le service de Moizard, qui a reconnu une dilatation de l'aorte, et quia institué un traitement par le lait, l'iodurc de potassium, et les vésicatoires; cinq vésicatoires ont été appliqués, deux en avant, trois dans le dos.
Après un séjour de quatre mois et demi, la malade est sortie de l'hôpital, complètement délivrée des symptômes qui l'y avaient amenée; elle était si bien, qu'elle put reprendre son travail de cuisinière, et la ménopause survenue en novembre de cette môme année 1883, ne compromit en rien l'amélioration symptomatique obtenue. Notez qu'en raison même de cette amélioration, celte femme a cessé tout traitement après sa sortie de l'hôpital Gochin, quoiqu'il lui eût été recommandé de
ANÉVRYSMES AORTIQUES. 527
reprendre de temps en temps de l'iodure de potassium.
Les conditions restèrent tout aussi satisfaisantes pendant toute l'année 1884, et les six premiers mois de 1885. En juillet, la malade commença à s'apercevoir du retour des symptômes primitifs, notamment des battements et des vertiges; le travail en devint plus pénible, mais il fut possible jusque vers la fin d'octobre. Ace moment, cette femme dut se résigner au repos, et, un mois plus tard, voyant son état empirer sans cesse, elle est entrée dans notre service. L'aggravation qui l'y a* conduite a donc succédé à une pseudo-guérison, d'une durée de deux ans.
11 a dans cette évolution un grand enseignement; la longueur de la période de rémission vous montre avec quelle réserve il faut juger, en pareille occurrence, les résultats de la thérapeutique.
Arrivons maintenant à la question étiologique.
Que les anévrysmes de cette femme soient dus à une endaortite, c'est évident; mais cette notion s'applique à tous les anévrysmes, et par suite elle ne nous apprend rien dans le cas particulier. Pourquoi cette femme a-telle été affectée d'endaorlile? voilà la question à résoudre pour déterminer l'origine de la maladie.
Je vous prie de redoubler d'attention, car nous nous trouvons ici en présence d'un fait des plus intéressants.
L'origine du mal nous resterait totalement inconnue, sans un incident qui s'est produit chez cette femme dans le mois de novembre 1885, incident dont nous avons pu apprécier la réalité au moment de son entrée. Vers le milieu de novembre, sans symptômes locaux préalables,
la malade s'est aperçue du jour au lendemain qu'elle avait un trou dans le palais (stc); et, de fait, lorsque nous Tavons vue^ nous avons constaté, à la partie postérieure de la voûte palatine osseuse, une perforation complète, dont la dimension n'était guère inférieure à celle d'une pièce d'un franc.
Guidé par cette constatation, je me mets en quête des autres manifestations de la syphilis, je n'en trouve aucune ; bien plus, les questions dont je presse la malade demeurent sans effet, elle es( dans une ignorance absolue quant aux accidents qui ont précédé la lésion du palais ; je n'ai d'ailleurs nul motif de suspecter sa bonne foi, mais la stérilité de mes recherches ne m'inspire aucun doute sur mon diagnostic, et je vous ai présenté le fait comme un nouvel exemple de syphilis ignorée jusqu'à la période tertiaire. — J'ai déjà eu l'occasion de vous dire que cetlc condition n'est pas très rare chez la femme.
Dans le cas actuel, l'efficacité du traitement a rapidement démontré la justesse de ma conclusion : après vingt-deux jours de médication par l'iodurc de potassium à la dose de 4 grammes par jour, au 25 décembre la perforation était réduite de plus de moitié, el, depuis le 5 janvier, c'est-à-dire depuis deux semaines, elle est totalement fermée, la guérison est complète.
Voilà, Messieurs, la réponse à notre question étiologique. La malade est syphilitique, la syphilis est la cause de l'endacrtile qui a abouti à la formation des anévrysmes.
N'oubliez jamais cette proposition; la syphilis est une
ANÉVRYSMES AORTIQUKS. 529
cause de l'anévrysme de Taorte; et cette redoutable lésion se montre surtout dans les cas où la syphilis n'a pas été reconnue, et parlant pas traitée. Il n'est pas besoin d'insister sur l'importance de cette relation étiologique, qui ne me paraît pas encore aujourd'hui suffisamment connue.
L'artérite syphilitique des artères de petit et de moyen calibre est dès longtemps élucidée, et son rôle dans la production de Tencéphalopathie n'est que trop bien établi.
On sait moins que l'aorte peut être affectée sous cette même influence, et que cette aortile peut conduire à l'anévrysme. Et pourtant, ce fait n'est pas très rare, car pour la période des dix dernières années, j'ai pu réunir vingt-deux cas d'anévrysme aortique, dans lesquels la syphiUs a pu légitimement être invoquée comme cause, par les observateurs.
De ces vingt-deux cas, deux se rapportent à l'aorte abdominale, ce sont ceux de Da Costa et de Tufnell (1). — Les vingt autres cas concernent l'aorte Ihoracique, et, dans la grande majorité, l'anévrysme siégeait sur l'aorte ascendante, ou sur la crosse.
11 est remarquable que, dans quatre de ces cas, l'anévrysme a été multiple, comme il l'est certainement chez
notre malade.
Il y avait quatre anévrysmes dans l'observation de
Vallin concernant un homme de quarante-cinq ans,
(1) Da Costa, Clinical Obs. upon Abdominal Aneurysm wiih spécial Référence to Treatment (Boston med. andsurg. Journ., 1878).
Tufnell, Aneurysm of the abdominal Aoria successfully treated by Position in a Period of Recumbence of teven weeks (Dublin Journ, of med, 5c.. 1878).
JACCOUD. — Clin, delà Pitié. —III. 34
530 CUNIQUE DE Li PITIÉ.
mort subitement par hémorrhagie dans le péricarde, après avoir présenté des lésions positives de syphilis tertiaire (i).
Les anévrysmes étaient au nombre de trois dans le fait d'Orlebar, qui concerne un homme syphilitique de vingt-neuf ans : le premier de ces anévrysmes siégeait à Torigine de Taorte, immédiatement au-dessus des valvules sigmoïdes; le second était au-dessous de Torigine du tronc brachio-céphalique ; le troisième, très petit, était au-dessus de la sigmoïde postérieure (2).
Il y avait également trois anévrysmes dans le cas de Halécot; ce fait se rapporte à un homme de cinquante* huit ans, à la fois alcoolique et syphilitique; un des anévrysmes siégeait à l'origine de Taorte, l'autre sur la crosse, — le troisième sous le diaphragme (3).
L'anévrysme était double dans l'observation publiée en commun par Rûhle, Busch et Koster. Il s'agit ici d'un homme syphilitique de quarante-cinq ans, qui portait une tumeur anévrysmale plus grosse que le poing, à droite du sternum, de la première à la quatrième côle. On fit la ligature de la carotide et de l'axillaire gauches; le malade succomba quatre jours après. — On a trouvé deux anévrysmes de la crosse, l'un avant l'origine de l'anonyme, l'autre entre l'anonyme et la carotide gauche. Le microscope a montré une artérite diffuse intense de l'aorte, surtout de la tunique moyenne. En raison de l'intensité et de la diffusion de cette artérite,
(i) Vallin, Anévrysme de Vaorte che% un syphilitique (Progrès mèd.t 1879).
(2) Oricbar, A Case of three Aneursyms arising from the asceuding Aorta (Trans. ofthe path. Soc, 187U).
(3) Malccot, Anévrysmes multiples de Vaorle (Progrès méd., 18S3).
ANÉYRYSMES AORTIQUëS. m
et aussi en raison de la présence de lésions sypiiililiquei^ exquises dans une série d'autres organes, les anUtnn concluent que les anévrysmes doivent ôtre rapportés à h syphilis (1).
Remarquez que, dans ce cas, l'un des anévrysrne» siégeait entre l'anonyme et la carotide gauche, exactement comme chez notre malade. La même similitude, quant à l'origine sur la paroi postérieure de la cros$(e, %4i retrouve dans l'observation d'Ânderson concernant un syphilitique de quarante-neuf ans ; l'autopsie a montré que l'anévrysme naissait de la paroi postérieure de l'aorte entre la carotide et la sous-claviëre gauches (2),
Ici, comme dans les autres cas qui complètent la série des vingt, l'anévrysme était unique*
Dans ce groupe, je relèverai encore Tobienration d'Ensor qui est vraiment remarquable par la similitade des accidents qui ont tué le mari et la femme. Tous deux étaient syphilitiques, tous deux ont été tués par un anévrysme aortique; chez le mari, qui nwA'/nfArtk h premier, l'anévrysme siégeait sur la croste^ au niife^n de la carotide et de la sous-claviére gaueheii ; ct^rz la femme, qui mourut quelques mois plus tard, la UiMi^tir, de forme ovoïde, occupait une grande kU:uAtif. A^t IV/rt^. thoracique (S).
Les autres observations d'anévry^rii^ %i^$ïïiiu\HHf^\*iK
(1) Râhle, AMch mé KMl«r« Ein FêU %^m AufUmmmtfftm4 ih^flm
iî) IndenoB, A C«f 44 Am^r^tm ^ iàiA ëf^k </ tt^. A^U fH¥^ f^^^ kœm^rkege (Qlgifmr mbi. /^/mrm,, U^, (3i Eiu4<, Auemrftm Kff U^e AwU '^A*n^^ im dmé^Mé 4m^ «^>/«^ ^/
iSTS). — Iftmz «M*
53t CLINIQUE DE LA PinÉ.
j*ai réunies pour le relevé précédent, ne présentent aucune particularité spéciale, indépendamment de la notion étiolog;ique ; je ne m*y arrête donc pas davantage, cette notion étant la seule qui nous intéresse en ce moment (1).
Lorsque l'anévrysme aortique est d*origine syphilitique, comporte-t-il un pronostic spécial? oui et non. Au point de vue d*une guérison complète, non; je ne vois pas, en étudiant les faits dont je viens de vous parler, une terminaison plus favorable que dans Tanévrysme de cause commune. — Au point de vue de Tamélioration temporaire résultant du traitement, oui, sans doute, le pronostic est meilleur, l'amélioration est certaine, et elle dure; elle a persisté deux ans chez notre malade, et peut-être même eût^^Ue été défini-
(1) Jo pense ôtre utile en consignant ici Findication bibliographique des observations, dont jo n'ai pas fait une mention spéciale.
Laveran, Anév. de i'aorte ouvert dans Variére pulmonaire. Aortite probablement syphiliUque (Union méd,, 1877j. — Un cas,
LQydQïi, Aneury sma des Aortenbogens (Berlin, klin. Wochenschr., 1878).
— Un cas.
Rcisz, Om Aorta aneurismemes diagnose {Flospitals Tidende, 1878).
— Trois cas.
Brunniche, MeddeUlser fra Kommunehospitalets {Eodem loco, 1878j.
— Deux cas,
Henderson, Sudden death from Aneurysm by Rupture {Edinb. med. Joum,f 1879). — Trois cas à syphilis certaine,
Lunn, Three Cases of sudden death frombursting of aortic Aneurysms (Bril, Med, Joum.y 1882). — Un cas à syphilis.
Darand, Obs, d'anévrysme de Vorigine de V aorte (Lyon méd,, 188.3).
— Un cas.
Barbe, Anév, de V aorte d'origine syphilitique (France méd,^ 1884). — Un cas.
Ces faits ajoutés aux neuf cas mentionnés dans les notes précédentes complètent le total de mon relevé, vingt-deux observations. Comparez :
Leudet, De la cur&bilité de Vartérite syphilitique (Union méd., 188i).
ANÉVRYSMES AORTIQUES. 533
tive, si le traitement n'avait pas été abandonné trop tôt. Vous ne devez pas être surpris de Tidentité du pronostic de l'anévrysme syphilitique et de Tanévrysme vulgaire; une fois l'anévrysme formé, les conditions mécaniques, qui font tout le danger de cette formation, sont exactement les mêmes, quelle que soit la cause en jeu. C'est dans la période pré'anévrysmatique y dans la période de Taortite, que la notion étiologique peut avoir une précieuse utilité; les autres artérites syphilitiques sont curables, l'aortite peut l'être aussi; c'est alors tout au moins que se présentent les meilleures chances pour préserver le malade du danger de l'anévrysme; ceci n'est pas douteux. De là résulte une obligation pratique extrêmement importante chez tous les syphilitiques : il faut se préoccuper, avec une constante sollicitude, de l'état de l'appareil cardio-aortique , et au moindre symptôme suspect, il faut insister sur le traitement spécifique, encore bien que le malade ne présente à ce moment aucune manifestation extérieure de la syphilis. C'est le seul moyen de conjurer, en temps utile, le péril de la période anévrysmatique.
En ce qui concerne notre cas actuel, le pronostic reste douteux. Certes, la reprise du traitement ioduré, depuis le 3 décembre, a été des plus salutaires; je vous ai indiqué les modifications qui démontrent un changement favorable dans la constitution du gros anévrysme postérieur; et la malade, d'autre part, est délivrée des symptômes pénibles qu'elle présentait à son arrivée- Jusqu'ici donc, tout va pour le mieux, et nous pouvons espérer que cette amélioration aboutira à une solidifi-
814 CLIHIQUE DE LA PinÉ.
cation complète et définitive de la poche, ce qui, dans l'espèce, est la guérison. Mais ce n*est là, aujourd'hui, qu'une espérance, dont la légitimité ne peut être jugée qu'après une observation prolongée encore pendant plusieurs mois. Les conditions actuelles sont favorables, mais je ne puis rien vous dire de plus précis.
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Autre ' ytri-iVym i'k^irwrvmm^ 4» Imuit wistemêmayt w»*st Ujumr €-zt^ li. . — Cirit^r» ::.jiùrbct. — 1k TiOftKgisit te hvaSXA tau Tu**- TrT«:-2 a<^rl4ae. — KipaHCic Tait» jiucu» }n^i«fo UMftàt^ k U tumeur exténeart.
Traitement. — Urt îa:.!«L — £>sri-j*tv.î.tre- — Irv^i a^-f-littûy»!- — Effets itBOkédJls et ovsfëcxsiù. — Exte-ansa ^«fresme de T^Loé* Trysme. — iosa^eès àm trûiement éÀectriq[ae. — Itoplare «Uias k médiastin. — Ré^oluis de raolopsie.
Messieurs,
Le 19 janvier dernier, je vous ai parlé d'une fernme affectée d'un double anévrvsme aortique d'origine syphilitique, et je vous ai dit, en terminant, que l'état de cette malade était satisfaisant, et que nous pouvions bien augurer de la solidité des modifications favorables, constatées dans le plus volumineux de ses deux anévrysmes.
L'événement n'a pas tardé à me donner raison. Dix jours après ma leçon, vers la fin de janvier, cette femme
586 CUNIQUE DE Li PITIt.
a été atteinte d*un érysipële de la face des plus graves, qui a mis pendant plusieurs jours sa vie en péril; Thypertliermie était forte, durant toute la période d*acnié la température a été de 40* ou au-dessus, et la défervescencen^a eu lieu qu'après neuf jours. Or, non seulement la malade a parfaitement guéri de son érysipèle, mais cet incident n'a eu aucune influence fâcheuse sur son anévrysme ; nous l'avons retrouvé après la guérison tel qu'il était au début de l'érysipèle, et nous avons eu ainsi la preuve que les changements favorables, opérés dans la tumeur, avaient été assez solides pour résister aux perturbations circulatoires, issues d'une fièvre forte et prolongée.
A la suite, la malade est restée encore près de six semaines dans notre service, le traitement par le lait et riodure de potassium ayant été repris dès la convalescence de l'érj'sipèle.* Pendant ce temps, nous avons pu constater de nouveaux progrès, en ce sens que dans la région inlerscapulaire, il n'y avait plus de battements appréciables à la main, quelque profonde que fût la palpation ; le souffle persistant semblait plus lointain ; quant aux souffles antérieurs, ils présentaient toujours les mêmes caractères.
En cette situation, cette femme, qui depuis longtemps n'éprouvait plus aucun symptôme pénible, a voulu nous quitter, et elle est sortie au milieu de mars, promettant de continuer l'usage de l'iodure de potassium, et de revenir si elle ressentait la moindre incommodité. Jusqu'à ce jour nous ne l'avons pas revue, et en; raison de l'incident de l'érysipèle, nous pouvons avoir une certaine confiance dans la solidité de cette amélioration.
anévrïsmës aortiques. rai
Que la spécificité de la cause de l'anévnsme soit pour quelque chose dans cette heureuse évolution, je n'hésite pas à le croire, mais nous n'en avons pas moins là un remarquable exemple d'anévrysme aortique à marche très lente, et immobilisé par le traitement dans un état stationnaire des plus favorables.
Je puis maintenant vous présenter un cas absolument opposé; j'ai à vous entretenir d'un anévnsme de l'aorte dont la marche a été très rapide, incesssamment extensive, si bien que nous n'avons pas pu obtenir un seul moment d'état stationnaire, quoique le traitement le plus actif soit intervenu. Le contraste entre ces deux cas est vraiment saisissant, et si une telle expression m'est permise, je dirai que le premier est un type d'anévrysme bénin; — le second un type d'anévrysme malin.
Voici l'histoire de ce second malade.
C'est un homme de quarante ans, marchand de bois, de forte constitution, d'une santé habituellement bonne. Dans le mois de septembre 1885, il a été pris, sans cause appréciable, de douleurs dans le côté droit de la poitrine ; lorsque ces douleurs étaient très fortes, elles causaient un peu de gêne respiratoire, mais le fait était assez rare. Au premier octobre, cet homme est entré à la maison municipale de santé, où il a fait un séjour d'un mois; ses douleurs furent considérées comme des névralgies intercostales, et traitées par des topicjues et des révulsifs.
A la fin d'octobre, le malade retourne à Chûlons-sur- Marne, sa résidence ordinaire; ses douleurs sont moins
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fréquentes et moins fortes, il n'éprouve d'ailleurs aucun autre symptôme, si bien qu'il peut travailler comme à son ordinaire pendant les mois de novembre et décembre, et jusqu'au milieu de janvier. Retenez cette période relativement lon^e, durant laquelle l'anévrysme ne ae manifeste que par des douleurs simulant la névralgie inter* costale; cette situation trompeuse est on ne peut plus fréquente en pareille occurrence ; ce n'est que par des examens répétés et minutieux qu'on peut éviter la faute de diagnostic et de traitement, à laquelle elle donne lieu, si l'on s'en tient à l'apparence.
Au milieu de janvier 1886, les douleurs reprennent une telle intensité et une telle continuité, que cet homme est obligé d'abandonner immédiatement tout travail. Les soins que lui prodigue son médecin, le docteur Flamain, lui procurent à peine quelque soulagement, et les choses vont ainsi, sans nul symptôme nouveau, jusqu'à la fin de février; à cette date, à roccasion d'une friction, le malade constate, sur le devant de sa poitrine, une grosseur, dont le développement a clé soudain, car il est certain qu'elle n'existait pas les jours précédents. 11 s'empresse de la faire voir à H. Flamain, et ce distingué confrère, avec sa compétence parfaite, reconnaît aussitôt qu'il s'agit d'une tumeur anévrysmale.
Après quelques jours de tergiversation, il décide le malade à se rendre à Paris, et il me fait l'honneur de me l'adresser.
C'est ainsi que cet homme est arrivé dans mon service, où il occupe, depuis le 10 mars, le numéro 22 de la salle Jenner.
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A son entrée, je constate, dans la partie interne du deuxième espace intercostal droit, une tumeur saillante présentant exactement la forme d'une calotte sphérique, avec un diamètre de i centimètres. L'inspection y montre des battements isochrones au pouls, la palpation fait sentir des pulsations expansives, la percussion dénote une matité absolue, l'auscultation fait entendre deux claquements nettement frappés, tout à fait analogues aux deux tons normaux du cœur ; il n'y a pas trace de soufQe, et je vous dis une fois pour toutes qu'il n'y en a jamais eu.
Cette absence de soufQe est la règle dans Tanévrysme de l'aorte ascendante, et elle persiste tant que la paroi de la poche a une surface uniforme, et qu'elle conserve sa rétractilité et so. 'lasticité normales; c'est là un fait séméiologique de majeure importance, sur lequel je n'ai cessé d'appeler l'a!' tion depuis mes premières leçons sur l'anévrysme aoriique, il y a vingt ans, dans ma CKniquedela Charité. Le même caractère négatif peut être observé dans l'anévrysme de la crosse, mais il est plus rare. — Si Ton ignore cette éventualité, si l'on attend le sounie pour admettre un anévrysme, on le méconnaîtra le plus souvent, lorsqu'il s'agit de l'aorte ascendante.
Nous avons donc ici, saillante à l'extérieur, une tumeur anévrysmale du segment initial de l'aorte, présentant au complet, et avec une grande netteté, les signes caractéristiques. Cette tumeur naît évidemment de la paroi antérieure du cylindre artériel.
Mais dès mon premier examen, j'ai été amené à penser que cette formation anévrysmale n'était pas seule, qu'une seconde tumeur devait avoir pour point de dé-
part la paroi postérieure du vaisseau, ou tout au moins que la saillie extérieure n'était qu'une partie d'une tumeur plus vaste se dirigeant dans la profondeur d'avant en arrière. Cette présomption m'est inspirée par l'examen des poumons; à gauche tout est normal; à droite, il en est de même en avant; mais en arrière, il y a à la base des râles sous-crépitants, et, à la partie moyenne, une zone où la respiration est manifestement rude et soufflante.
Il y a donc lieu d'admettre un certain degré de compression de Tune des divisions de la bronche droite; or, ce n'est certainement pas la tumeur extérieure qui peut produire cette compression, et il faut conclure de toute nécessité, ou qu'il y a deux anévrysmes indépendants l'un de l'autre ; ou que l'anévrysme, s'il est unique, présente un diverticulum profond. J'incline plutôt vers cette dernière interprétation, qui répond à l'éventualité la plus fréquente.
Les examens successifs m'ont d'ailleurs démontré la persistance des phénomènes pulmonaires, dont je viens de vous parler.
La raison de cette endaorlite anévrysmale est resiée un peu vague; le malade n'est point alcoolique, il n'a pas eu la syphilis, il n'a pas été aflectc de rhumatisme ; bref, aucune des causes communes de celte altération n'est saisissable. Tout ce que je puis relever, c'est que le père de cet homme a été tué à l'âge de soixante-trois ans par une attaque d'apoplexie cérébrale; il y a donc dans la famille une certaine prédisposition aux lésions vasculaires.
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11 convient en outre de tenir compte des efforts répétés que le malade a fails pendant nombre d'années, par suite de son travail de marchand de boi^.
L'étiologie, en somme, n'est pas complètement nulle; dans bien des cas de ce genre, vous ne trouverez pas des raisons aussi rationnelles, pour expliquer la production de Tanévrysme.
A l'arrivée du malade, j'ai basé ma détermination thérapeutique sur les]considérations suivantes : plus de douleurs depuis l'apparition de la tumeur ; — pas de dyspnée, aucun phénomène de compression ; — intégrité parfaite des téguments et des couches sous «cutanées au niveau de la saillie; donc, aucune urgence. — D'autre part, j'ignorais à ce moment si la tumeur resterait stationnaire, ou si elle présenterait une marche extensive; l'intervention énergique nécessaire dans cette seconde éventualité, était tout à fait inopportune dans la première. • Pour ces raisons, je me contentai de prescrire le traitement auquel j'ai constamment recours dans les circonstances analogues : repos absolu dans le décubitus dorsal ; — régime lacté exclusif; — iodure de potassium, i grammes par jour.
Malgré ce qu'a de pénible la prescription relative au repos, le malade, soutenu par un ardent désir de la guérison, se soumet rigoureusement à ce traitement; il ne souffre pas, il est calme, il est satisfait, et pendant une dizaine de jours les choses sont au mieux, je ne vois aucune raison valable pour une modification thérapeutique.
Mais à partir du 20 mars, je suis obligé de reconnaître
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que malgré cette excellente apparence, la tumeur augmente, et qu'elle augmente sans prendre plus de consistance. Une observation de quelques jours me démontre en outre que cet accroissement est continu, et comme je ne trouve aucun signe de formation de caillots à Tintérieur de la poche, je conçois les craintes les plus sérieuses au sujet de l'amincissement croissant de la paroi par distension progressive; en tout cas, j'ai la preuve que l'anévrysme est extensif, et par suite, je n'ai plus le droit de m'en tenir à la médication primitive.
Je la maintiendrai, car bien qu'insuffisante, elle est certainement utile, mais j'y ajouterai un traitement direct, qui provoque la formation rapide d'une couclie de caillots dans la poche; par là, je soutiendrai la paroi et compenserai l'amincissement; en outre, celte stratification, si elle est solide, opposera un obstacle efficace à l'extension de la tumeur.
Le traitement qui remplit cette indication est Télectrisation du contenu de l'anévrysme par un courant constant après ponction delà paroi; c'est la méthode électroly tique, ou méthode de l'électropuncture.
La tumeur est nettement circonscrite; il n'y a pas trace d'irritation à sa surface ni à son pourtour; il n'y a pas de douleurs; pas de troubles fonctionnels graves par compression; les conditions sont vraiment aussi encourageantes qu'on peut le souhaiter, je me décide à recourir à l'élcctrolyse, j'en préviens le malade en ayant soin de le renseigner clairement sur les accidents qui peuvent survenir iiu cours même du traitement, cuibolics, abcès de la paroi, etc.
Après quelques jours de réllexion, le malade m'an-
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nonce son consentement, et je m'assure le concours éclairé du docteur Boudet de Paris, dont la compétence et l'habileté en électrothérapie sont dès longtemps et légitimement établies. Cet éminent confrère m'a assisté avec un zèle et un dévouement dont je ne puis assez le remercier ; c'est lui qui a pratiqué l'opération à chaque fois que nous avons jugé utile d'y recourir, c'est lui qui a pris la peine d'exposer aux assistants tous les détails de l'application, et qui leur a démontré in vitro la coagulation de l'albumine sous l'influence du même courant qui traversait la tumeur.
La première application a eu lieu le 30 mars. M. Boudet de Paris enfonce verticalement deux aiguilles sur la partie la plus saillante de la tumeur, à un centimètre et demi, l'une de l'autre ; ces aiguilles sont en or, recouvertes d'un vernis isolant sur presque toute leur longueur, sauf au voisinage de la pointe, où le métal est à nu dans une étendue de 15 millimètres environ.
Cela fait, la tète d'une des aiguilles est mise en rapport avec le pôle positif d'un appareil à courant constant de Gaiffe; le pôle négatif correspond à de larges plaques métalliques qui sont fixées sur les cuisses du malade. Le courant est porté progressivement à une intensité de trente milliampères ; on le laisse passer alors pendant dix minutes, puis on le diminue graduellement, de manière que la durée totale de l'application soit de vingt minutes
Dès que la première aiguille esl dégagée, on répète l'application sur hi seconde, mais nous n'avons pas cru devoir hi mainlenir jusqu'au bout; dès le début du pas-
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sage du courant, il s'est formé tout au pourtour de Taiguillc une large zone d'un rouge violacé, et le malade, qui, pendant la première application, n'avait accusé qu'un léger picotement, s'est plaint d'une sensation pénible de brûlure. Par prudence, nous avons aussitôt suspendu le courant, et les aiguilles ont été retirées, sans autre incident que l'apparition d'une ou deux gouttçs de sang, et de quelques bulles de gaz.
Aussitôt après l'opération, on peut constater que la tumeur est plus consistante, les battements sont plus lointains, le mouvement d'expansion est moins net, il semble que la masse esl soulevée, et non plus traversée, par le courant sanguin. Ces modifications favorables qui dénotent la formation de caillots à la surface interne de la poche, ont persisté pendant huit jours pleins, durant lesquels le malade a joui d'un calme complet.
Après cet intervalle nous avons vu peu à peu diminuer la dureléde la tumeur, bientôt elle reprit ses caractères primilifs, et, à dater de ce moment, elle présenta un nouvel accroissement. Pour ces raisons nous décidons, M. Boudet de Pûris et moi, qu'il y a lieu de répéter réleclrisation.
Le 13 avril, l'opération est pratiquée avec des résultats plus satisfaisants encore que la première fois ; le courant est dirigé successivement par les deux aijïuilles sans aucun incident inquiétant, et la tumeur subit instantanément un cliangement total : elle devient phis saillante, mais tout à fait dure, elle ne montre plus trace de battements ni d'expansion, elle est seulement soulevée à chaque pulsation artérielle, les claquements sont |)lus profonds, la masse dans son ensemble présente
A^ÉTRYSMES lORTiQUES. 315
absolument faspect d*im gros thrombus sous-cutané. Quand nous voyons ces caractères persister les jours suivants, nous nous croyons vraiment en droit de nous féliciter de notre intervention.
Mais vers le 23 avril, alors que la tumeur est encore dans rétat que je viens de dire, le malade a été pris d'une toux quinteuse, extrêmement pénible par la violence et la fréquence des quintes; je n'ai pas besoin d'insister sur le danger de ce symptôme en pareille circonstance; je me hâte de le combattre au moyen du bromure de potassium à haute dose, et je réussis à obtenir une certaine sédation.
A ce moment, l'expectoration prend un caractère tout à fait inquiétant; les crachats avaient été jusqu'alors purement muqucux, ils deviennent sanguinolents et restent tels pendant plusieurs jours. La quantité de sang est minime, mais chaque crachat en contient un peu.
Je vous ai expliqué alors que ce phénomène devait faire craindre une rupture prochaine dans les voies aériennes : les orifices de communication des poches anévrysmales avec les bronches, comme avec l'œsophage, peuvent rester longtemps à l'état de simple pertuis, et, dans ce cas, la rupture finale est précédée, pendant des jours et même des semaines, du rejet d'une insignifiante quantité de sang, soit par les crachats, soit par le vomissement. J'avais d'autant plus lieu d'admettre cette interprétation, que les phénomènes stéthoscopiques indicateurs d'une compression bronchique au niveau du bile du poumon droit, s'étaient notablement accentués. — Cependant, on n'entendait dans celte
JACCODD. — Clia. de la Pitié. — III.
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postérieure aucun bruit anormal d*origine vasculaire.
Mes craintes ne se sont pas réalisées ; après une durée de huit jours, l'expectoration sanguinolente a cessé.
Vers le 28 avril, le malade, toujours tourmenté par la toux, a été repris de douleurs dont l'intensité a été journellement croissant; il affirme que ces douleurs ont tout à fait le même caractère que celles du début, une sensation de dilacération à l'intérieur de la poitrine, en est le trait dominant. Les injections de morphine ont été dès lors nécessaires pour procurer un peu de calme.
Pendant ce temps, les modifications favorables de la tumeur se sont effacées, la mollesse a reparu, la saillie augmente, et dans les premiers jours de mai, le périmètre de la masse est notablement accru. Notons que depuis le retour des douleurs, l'état général du malade s'était fort altéré.
Néanmoins comme l'état de la peau sur la tumeur restait normal, nous avons profité d'une période d'accalmie, pour faire le 15 mai une troisième application de Télectropuncturc.
Nous n'employons qu'une seule aiguille, tout se passe au mieux en tant qu'opération ; à la suite, la saillie est modifiée dans le même sens que précédemment, mais â un degré moins marqué.
Le changement d'ailleurs est beaucoup moins durable, après quatre jours il n'en reste plus vestige, et la tumeur reprend sa marche extensive plus rapide que jamais.
Décidés à lutter jusqu'au bout, nous avions résolu, de concert avec M. Boudet de PAris, de faire une quatrième application d'électricité le 28 mai; mais dans les jours
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précédents les douleurs ont repris avec une telle violence, malgré le bromure et la morphine, que nous avons cru sage de nous abstenir. Bien nous en a pris, car le soir même de ce 28 mai, le patient a ressenti des douleurs plus atroces que celles qu'il avait jamais éprouvées, le sentiment de la dilacération arrivait à la torture, et le lendemain matin, nous trouvons la tumeur augmentée du double, deux côtes au moins ont cédé. Par suite, l'amincissement de la paroi est notable, et il n'est pas uniforme ; il a deux maxima sur deux points peu distants l'un de l'autre.
Tout traitement curateur doit dès lors être abandonné ; je continue les médicaments, et je fais appliquer sur la tumeur des couches épaisses de coUodion, afin de soutenir les téguments, et de prévenir la rupture que l'état de la peau rend imminente. Malgré cette précaution, le soulèvement s'accroît encore, et je fais faire par-dessus le collodion des applications permanentes de glace. Pour des raisons que je vous ai exposées dans mes leçons d'il y a deux ans, je n'aime pas beaucoup ces applications, mais ici nous n'avons pas d'autre ressource, le melius anceps quamnullum doit être notre guide.
Soit coïncidence, soit effet réel de la glace, le fait est que l'état des téguments est moins menaçant à partir du troisième jour; ils sont toujours amincis, cela va sans dire, mais la coloration est bonne, il n'y a nul indice du travail inflammatoire qui précède l'ulcération et la rupture.
Cependant le malade tousse toujours, il a de l'oppression, et si nous sommes plus tranquilles en ce qui concerne l'ouverture à l'extérieur, nous devons considérer
su CLINIQUE DK LA l'ITlE.
comme prochaine la rupture dans les bronciies, ou dans le médiastin, car il est certain que la partie postérieure de ranévrysme s'étend dans la profondeur, en propor^ U<m du développement de la tumeur extenie. Le délai de cette rupture ne peut être précisé, mais il n'y a plos rien i faire, le malade est p^du.
L'insuccès du traitement électrique mérite tonte notre atieniioD^
Trois applications en ont été faites sans aucun des accidents qui en compromettent souvent les résultats ; — chaque fois le traitement a produit les effets favorables que l'on peut en attendre; — mais chaque fois ces effets ont été temporaires, et l'aortite, encore en activité, a détruit tes coagulations salutaires provoquées par le courant. — Notons encore que la fragmentation secondaire des caillots a dû être littéralement moléculaire, puisqu'à chaque fois nous les avons vus disparaître, sans vestige aucun d'accidents emboliques.
Il y a l un enseignement de grande importance pour l'appréciation exacte du traitement des anévrysmes aortiques par l'électropuncture.
