TREIZIÈME LEÇON

SUR UIV CAS DE PTCLO-IVEPHRITE

Histoire d'un malade. — Méthode de rexameo. — Caractères de rurine. — £tat de Turino au moment de rémission. — Du dépôt purulent de Turine. — Caractères physiques et chimiques. — Continuité de la purulence de Turine. — Valeur diagnostique du phénomène. — Diagnostic d'une pyélite suppurée.

D'un épisode aigu survenu dans le cours de cette maladie chronique. — Interprétation. — Diagnostic du phlegmon périnéphrétique. — Association de la néphrite et de la pyéliie.

De la lithiase rénale comms cause de pyélite. — Suite de Thistoire do malade. — Coliques néphrétiques. — Rhumatisme articulaire aigu. — Rapport entre lu rétention de Tacide urique et les attaques de rhumatisme.

Suite de Tétiologie de la pyélite suppurée.

Messieurs,

Le malade qui est couché au n* 45 de la salle Jenner, depuis le 17 novembre» est un homme de cinquante-neuf ans, cordonnier de son état, qui nous offre un exemple très net d'une affection que l'on n'a pas souvent l'occasion d'observer avec un ensemble de caractères aussi démonstratifs; par là déjà il mérite de fixer Tolre attention; mais en outre cette étude aura pour vous une utî-

SUR UN US DE PTELO-HÊPHIIITE. 193

lité plus générale, car elle me permettra de vous exposer les règles et la filiation de l'examen clinique dans tous les cas de cet ordre.

Dans ces circonstances le malade se présentera toujoors à vous comme s'est présenté à nous l'homme de la salle Jenner : il vous parle ou ne vous parle pas de douleurs lombaires, mais à coup sûr il vous dit que depuis un certain temps il rend de l'urine trouble. En présence de cette alfirmation, il est inutile que vous poussiez plus loin vos investigations, du moins pour le moment; la seule chose que vous ayez â faire c'est de voir vous-mêmes cette urine; sans cette observation primordiale,qui est ici une nécessité absolue, vous ne pouvez faire un seul pas en avant dans la voie du diagnostic.

Voici devant vous le bocal qui renferme l'urine des vingt-quatre heures de notre malade ; vous voyez qu'elle s'est divisée en deux couches, l'une supérieure liquide présentant une teinte jaune verdâtre, l'autre inférieure, homogène, semi-liquide el crémeuse, d'une couleur gris verdâtre spéciale. — Voyez aussi ces verres qui contiennent de l'urine évacuée en des temps différentsdu même cathétérisme; le sédiment n'a pas dans tous la même abondance ni la même épaisseur; il est d'autant plus abondant, d'autant plus compact que l'urine appartient à un moment plus avancé de l'évacuation. La vessie du malade a rempli l'office de boca); les parties solides en suspension se sont accumulées par suite de la stagnation dans le bas-fonds, dans les régions déclives, celles qui se vident les dernières.

lUXODD. — Clin, de U Pitié. — [I. 13

Voilà un premier point acquis, il est bien vrai que l'urine du malade est trouble.

La seconde obligation est de vous assurer que Turine est rendue trouble ; il pourrait se faire en effet qu'elle se troublât seulement dans le vase, à la suite d'une décomposition quelconque, et la signification du phénomène serait toute autre. Pour acquérir cette notion,vous devez recourir à la sonde, ou vous mettre à même d'examiner l'urine immédiatement après l'émission. Le cathétérisme pratiqué chez notre malade nous a démontré que l'urine est trouble avant l'évacuation.

La troisième chose à faire, c'est de déterminer la nature de ce trouble et du dépôt qui en est la conséquence- Pour l'urine que je vous présente, il ne peut y avoir un instant de doute; la couleur, l'homogénéité crémeuse, bref tous les caractères physiques du dépôt accumulé dans une hauteur de plusieurs centimètres, démontrent qu'il est formé par du pus. — Mais dans un grand nombre de cas, la purulence de l'urine n'arrive pas à ce degré, et l'hésitation est légitime; le sédiment d'une gravelle phosphatique peut simuler le dépôt purulent, mais dans cette circonstance l'urine s'éclaircit par l'addition d'acide nitrique. Recourez d'ailleurs, si vous avez des doutes, à l'épreuve par l'ammoniaque; versez dans l'urine une certaine quantité d'ammoniaque, et agitez le tout avec une baguette de verre; l'urine se transforme en un liquide gélatineux filant, assez exactement comparable à du blanc d'œuf cru, et ce caractère gélatineux apparaît dans toute sa netteté au moment où je trans-

vase le liquide dans un autre récipient; cette réaction est ici tellement marquée que vous pouvez l'apprécier même à une certaine distance. — Interrogeons aussi le microscope, il montre que le dépôt est presque entièrement composé de globules purulents, c'est à peine si Ton y trouve en outre quelques rares cristaux de phosphate triple et d'acide urique, et un certain nombre de cellules épithéliales.

Donc l'urine est trouble, elle est rendue trouble, le trouble est dû à la présence du pus, voilà les conclusions formelles de ces trois premières séres d'observations.

Le quatrième et dernier point à déterminer n'a pas une moindre importance. Par un interrogatoire minutieux vous devez établir si, depuis le moment où l'urine s'est montrée trouble, elle a eu constamment ce caractère à chaque émission ; ou si, au contraire, elle ne l'a présenté que par intervalles, certaines mictions étant parfaitement limpides. Dans le cas actuel la réponse est des plus positives; depuis le moment où le malade a constaté Taltération de son urine, il Ta observée régulièrement à chaque émission sans aucune exception.

Quant à l'intérêt de cette donnée, le voici : elle prouve que le pus ne vient pas du rein, car dans l'abcès rénal la purulence de l'urine n'est pas constante; une fois Tabcès vidé, il y a un intervalle plus ou moins long durant lequel l'urine reprend sa limpidité; puis, lorsque le pus s'est formé à nouveau il survient une nouvelle phase de purulence urinaire, et ces alternatives contrastent nettement avec l'état de purulence constante que présente ootre malade. Lorsqu'un pareil état date déjà d'un cer-

tain tempsy la signification en est péremptoire, le pus ne vient pas du rein.

Mais prenez-y garde, la réciproque n*est pas vraie; ratternance de la limpidité et de la pumlence ne dit rien quant à l'origine de la suppuration ; c'est un phénomène sans valeur diagnostique précise, car en pareil cas le pus peut provenir ou du rein, ou d'un point quelconque des voies d'excrétion; c'est uniquement la constance de la purulence urinaire qui est significative, et elle l'est dans la mesure que je vous ai indiquée, elle permet d'affirmer que le pus ne vient pas du rein.

Les choses étant justement ainsi chez notre malade, la conclusion s'impose, le pus provient du bassinet ou de la vessie.

Quand cet examen méthodique vous a amenés à ce point, il vous suffit de quelques questions pour déterminer si les douleurs éprouvées par le malade occupent la région rénale, ou la région vésicale, ou les deux à la fois, et vous pouvez conclure alors, sans chance d'erreur, que vous avez affaire à une pyélite, à une cystite, ou à une pyélo-cyslite, toute réserve faite bien entendu des altérations secondaires possibles du côté du rein ou du tissu péri rénal.

Voilà la méthode du jugement clinique dans tous les cas de ce genre, je vous recommande expressément de ne jamais vous en écarter, car elle vous conduit sûrement et rapidement au but.

Or notre homme a beaucoup souffert depuis des mois dans la région lombaire gauche, mais jamais il n'a souffert dans la vessie, et jusqu'à ces deux derniers jours il

n'a jamais eu de difficulté pour uriner. La vessie est donc hors de cause, notre malade est affecté d'une pyélile suppurée du côté gauche.

Dans la grande majorité des cas, la pyélite suppurée est chronique d'emblée, et alors elle ne se caractérise que par ces deux symptômes, la purulence de l'urine, les douleurs lombaires; ces deux symptômes peuvent rester les seuls dans toute la période d'état.

Exceptionnellement, cette maladie peut avoir un début aigu; alors les douleurs sont d'emblée très vives, il y a de la fièvre, souvent des vomissements, parfois de l'hématurie que l'on reconnaît, suivant son abondance, soit à l'œil nu, soit au microscope. Mais ces accidents aigus ne durent que peu de jours, et l'état chronique s'établit avec la pyurie; les allures sont dès lors les mêmes que dans les cas à chronicité initiale.

En l'absence de complications, la douleur delà pyélite chronique est sourde, continue; elle est exaspérée par les mouvements, par la pression de la région lombaire ou de la paroi abdominale antérieure; du reste elle est fixe, et ne présente pas d'irradiations.

L'altération de l'urine n'est pas bornée à la présence du pus; généralement la quantité est diminuée, la densité est faible, la réaction est neutre; il y a une diminution plus ou moins accentuée dans la quantité quotidienne de l'urée, des chlorures et des phosphates ; de ces trois modifications les deux premières sont constantes, la dernière peut manquer. Ces altérations sont réalisées au complet par l'urine de notre malade ; au surplus voici les résultats des analyses exécutées jour par jour par

notre chef de travaux chimiques, M. Berlioz; vous apprécierez par là l'importance quantitative des changements survenus dans la composition du liquide, et l'influence exercée sur la diurèse par le traitement dont je vous entretiendrai ultérieurement; ce traitement est intervenu à dater du 19 novembre.

(Période de 24 heures. 18 an 49 noremkre).

Quantité 1000 grammes.

Densité 1020

Réaction neutre.

Urée 16'",653

Chlorures 4 ,000

Acide phosphorique - 1 ,650

Albumine 3 ,000

Vous jugerez le degré de ces altérations de composition, si vous vous rappelez que la moyenne de l'élimination quotidienne normale est pour l'urée de 30 grammes; — pour les chlorures de H grammes; — pour les phosphates, évalués en acide phosphorique, de 3 grammes.

Poursuivons l'examen de nos analyses.

(Période de S4 heures. 19 au 20 novembre).

Quantité 1100 grammes.

Densité 1018

Réaction neutre.

Urée , 14«%09

Chlorures 4 ,^

Acide phosphorique 1 ,57

Albumine 3 i40

Légère augmentation de la quantité, diminution proportionnelle de la densité; diminution de Turée; légère augmentation de l'albumine; chlorures et phosphates Ht supra.

(Période de 24 heures. 20 an 21 notembre).

Quantité 1200 grammes.

Deniité 1016

Réaction neutre.

Urée 19«^,67

Chlorures 2«'.65

Acide phosphorique 1 ,19

Albumine 3 ,00

Les changements survenus ressortent clairement de la comparaison des chiffres. Voici enfin la dernière analyse pour la période de vingt-quatre heures qui finit ce matin même.

(Période de 24 heures. 21 au 22 novembre).

Quantité 1500 grammes.

Densité 1 OU

Réaction neutre.

Urée 22«',e9

Chlorures 3 ,20

Acide phosphorique 1 ,25

Albumine 3 ,10

La diurèse augmente, la densité baisse parallèlement, l'urée se rapproche de la normale, le chiffre en est même satisfaisant, étant donné le régime du malade; pas de changement notable quant aux autres éléments.

L'examen microscopique donne toujours les mômes résultats; le dépôt est presque entièrement formé de globules blancs, il n'y a pas de globules rouges; on trouve en outre quelques cristaux de phosphate triple et d'acide urique, et des cellules épithéliales provenant du bassinet, comme le prouve la disposition imbriquée qui persiste sur quelques-unes d'entre elles.

Vous avez remarqué sans doute que chacune de ces

fOU CLINIQUE DE LA PITIL

analyses démontre la présence d'une quantité très notable d'albumine. Devons-nous conclure de là que le malade, par surcroît de sa pyélite, est albuminurique au sens ordinaire du terme, qu'il est atteint de Tune quelconque des formes du mal de Bright? pas le moins du monde. Du moment que Turine est purulente, elle renferme nécessairement de l'albumine par suite du mélange du sérum du pus; et lorsque cette albumine n'a pas d'autre origine, on la voit diminuer proportionnellement à la diminution du pus lui-même, et si la guérison est obtenue, ou bien s'il y a des phases à urine non purulente, l'albumine disparaît complètement.

Les douleurs lombaires, les altérations de l'urine qui sont, je le répète, les seuls symptômes constants de la pyélite non compliquée, sont-ils vraiment les seuls phénomènes qu'ait présentés ou que présente notre malade? si oui, le diagnostic est achevé, il s'agit d'une pyélite isolée; si non, le diagnoslic n'est pas complet, il faut poursuivre l'examen.

Or, six jours avant l'entrée à l'hôpital, lei 1 novembre, alors que cet homme bien que souffrant depuis longtemps n'était pas encore alité, un incident nouveau est survenu qui en quelques instants en a fait un malade confirmé; la douleur de la région lombaire gauche s'est soudainement accrue, il s'y est joint de vives douleurs dans le ventre, bientôt suivies de diarrhée abondante et de vomissements copieux de couleur verdâtre, l'urine est devenue tout à fait rare, si bien qu'en raison de l'épidémie régnante les personnes qui ont amené cet homme à l'hôpital ont parlé de choléra. Nous ne pou-

vons savoir si ces symptômes ont été accompagnés de fièvre, mais ce qui est certain c'est que depuis que le malade est dans notre service sa température est toujours inférieure à la normale. Les vomissements n'ont duré que trois jours, la diarrhée persiste encore aujourd'hui, mais elle est considérablement diminuée. La douleur lombaire reste plus forte qu'elle ne l'était avant cet incident, mais les douleurs abdominales, déjà fort atténuées le 18 novembre, n'existent plus en ce moment.

Il n'est pas admissible que ces accidents marquent le début de la pyélite, l'abondance exceptionnelle du dépôt purulent de l'urine au moment de l'entrée, c'està-dire six jours plus tard, implique un processus pathologique beaucoup plus ancien; sur ce point il n'y a pas de doute possible. Par contre, il est bien certain qu'il y a eu ce jour-là quelque chose de nouveau, quelque chose d'aigu, et j'ai le droit de dire quelque chose d'inflammatoire, car le travail quelconque qui s'est produit alors dans la région rénale gauche, a retenti sur la plèvre du même côté.

En effet dès le soir de l'entrée, M. Netter, notre chef de clinique, a constaté l'existence d'une pleurésie gauche s'accusant par tous les signes réguliers de l'épanchement, et occupant le quart inférieur de la cavité pleurale. Aujourd'hui le liquide est en voie de diminution, mais tous les phénomènes stéthoscopiques sont encore présents.

Il est donc absolument certain que l'incident du 11 novembre est un incident inflammatoire, et que cette inflammation a intéressé par contiguïté la partie la plus voisine de la plèvre.

Quelles sont donc les diverses éventualités qui peuvent rendre compte d'un tel ensemble symptoma tique? c'esl là ce que nous devons maintenant examiner.

La première éventualité qui se présente à Tespiît, parce que c'est celle-là en effet qui, dans de pareilles circonstances, est le plus fréquemment réalisée , c'est l'inflammation secondaire du tissu périrénal, ou périnéphrite, inflammation qui aboutit au phlegmon périnéphrélique. Cette périnéphrite est une complication fréquente de la pyélite, il faut y penser toujours, et avant toute autre chose. Mais dans le cas particulier, il n'est pas besoin d'une longue discussion sur cq sujet, car les raisons s'accumulent pour faire rejeter ce diagnostic.

La première de ces raisons est tellement importante qu'elle est suffisante à elle seule, c'est l'absence de fièvre; ce phénomène est constant et souvent très accusé dans la périnéphrile suppurée; il peut bien arriver que la fièvre cesse lorsque la collection purulente est complètement formée, mais jusque-là, la fièvre est persistante, et elle a dans la majorité des cas le caractère rémittent, parfois elle est intermittente, ainsi que j'en ai vu un très bel exemple.

En second lieu, la douleur de la périnéphrite est plus aiguë, plus lancinante que celle dont souffre le malade, et cette douleur présente presque toujours des irradiations descendantes ou ascendantes, qui manquent complètement ici.

En troisième lieu, dans le phlegmon périrénal les mouvements du membre inférieur sont de bonne heure

SUR UN CAS DE PYÉLO-NÊPHRITE. 203

fort entravés par la douleur, et bien souvent il prend la position qui caractérise Tinflammation du psoas, flexion et abduction de la cuisse avec rotation en dehors. C'est bien à tort que quelques écrivains ont contesté ce phénomène; il n'est pas constant, c'est vrai, mais il ets fréquent, je vous l'affirme. Au surplus lorsque cette attitude vicieuse n'est pas réalisée avec la totalité de ses caractères, elle l'est au moins partiellement, 3t la fleiion de la cuisse sur le ventre est observée dans le plus grand nombre des cas ; si je m'en rapportais uniquement à ce que j'ai vu, je dirais qu'elle est constante, et cette assertion a été également émise par Roberts dans son travail de 1883 sur l'abcès pérînéphrétique. — Or, chez notre malade le membre inférieur gauche n'a aucune attitude fixe, les mouvements volontaires sont tous faciles, les mouvements communiqués ne provoquent aucune douleur; seule, la rotation du tronc augmente la douleur lombaire.

En dernier lieu enfin, la périnéphrite produit assez rapidement des phénomènes locaux; je n'entends point parler, cela va sans dire de la fluctuation profonde et de l'œdème sous-cutané, ce sont là des signes tardifs qui ne peuvent pas exister aujourd'hui ; je veux parler simplement de la déformation, ou plus précisément encore de l'asymétrie des deux régions lombaires, symptôme trop négligé dans l'espèce, et qui est très précoce. Pour le rechercher avec certitude procédez comme vous m'avez vu procéder moi-même : faites coucher le malade à plat sur le ventre, une inspection comparative vous révèle alors à coup sûr la moindre saillie, la moindre disparité unilatérale. A ce

204 CLISflQDE DE LA PITIÉ.

premier mode d'examen ajoutez des mensurations répétées sur trois hauteurs différentes de la région ; si les chiffres sont les mêmes des deux côtés, ainsi que cela a lieu dans le cas actuel, vous êtes bien certains qu'il n'y a pas de gonflement. — Le malade étant maintenu dans cette même position, une palpation méthodique des deux régions vous permet de constater facilement si la résistance des tissus est la même des deux côtés. — En recourant enfin à un dernier mode d'investigation, vous pouvez acquérir les notions les plus précises touchant la souplesse et la mobilité respectives des tissus dans les deux régions lombaires : placez le malade dans la station assise, le dos et les lombes complètement découverts, placez-vous vous-mêmes successivement à côté de lui et derrière lui, et faites-lui faire des inspirations profondes; il vous suffira d'un coup d'œil pour savoir si les mouvements transmis aux régions dorso-lombaires par l'acte respiratoire ont la même amplitude et la même forme des deux côtés; si la conclusion est en faveur de la similitude parfaite, vous pouvez être assurés qu'il n'y a ni déformation unilatérale, ni empâtement dans les tissus. Je vous recommande expressément ce procédé d'exploration qui m'est, je pense, tout à fait personnel.

Chez notre malade toutes ces recherches concourent à démontrer une conformité absolue entre les deux régions lombaires, et par suite j'élimine radicalement l'éventualité d'une périnéphrîte secondaire. La seule circonstance qui militerait ici en faveur de cette hypothèse, c'est la pleurésie survenue du côté affecté; cette complication est plus fréquente en effet dans le phleg-

SUR UN CAS DE PYÊLO-NÊPHRITE. 205

mon que dans toute autre affection rénale, mais cette donnée pathologique ne peut prévaloir contre les raisons cliniques que je viens de vous exposer.

L'autre éventualité qui peut être invoquée pour l'explication des accidents aigus du 11 novembre est celle d'une néphrite; rien de plus commun que l'association de la pyélite avec la néphrite, et de fait la pyélite isolée est vraiment rare. Il n'est guère vraisemblable pourtant que cet épisode syroptomatique si fortement accentué réponde au premier début d'une néphrite; la vivacité de ces symptômes soudainement développés, la rapidité de l'amendement qui en a suivi l'explosion plaident également contre cette interprétation. Mais il est fort possible en revanche qu'il y ait eu à ce moment une exacerbation brusque d'une néphrite associée depuis un temps indéterminé à la pyélite; et nous savons par l'enseignement des faits analogues que cette exacerbation a pu être causée soit par la distension rénale résultant de l'extension d'un foyer purulent intra-rénal, soit par la rupture d'un tel foyer dans le tissu du rein, ou dans le bassinet.

Ce dernier accident est en somme le plus probable vu le peu de durée des symptômes graves et il est bien en rapport r.vec le retentissement sur le péritoine; n'oubliez pas en effet qu'il y a eu des douleurs abdominales, des vomissements, de la diarrhée, tous phénomènes qui, s'ils n'indiquent pas à coup sûr une péritonite véritable, démontrent à tout le moins un péritonisme des plus accentués. Cette irritation du péritoine au voisinage du rein a été sans aucun doute

206 CLINIQUE DE LÀ PlTIÊ.

Torigine de la pleurésie développée par conltguité. Telle est à mon sens la filiation des accidents^ telle est la cause de l'épisode aigu du H novembre dernier; épisode qui, en tant que période d'exacerbation, a pris fin le 18 du même mois, les symptômes étant déjà bien atténués le 16 et le 47.

A propos du diagnostic du phlegmon périnéphrétique j'ai longuement insisté sur Tabsence de tuméfaction dans la région lombaire; en conséquence il est certain que noire malade n'est point encore arrivé à la période de tumeur, qui forme dans un grand nombre de cas la dernière étape de la pyélite chronique. Mais je ne crois pas m'avancer trop en vous disant qu'il est dès mainte* nant en chemin vers cette période ultime; en effet la quantité de pus éliminé par l'urine à chaque émission est tellement abondante, tellement semblable d'un jour à l'autre, que nous pouvons affirmer l'existence d*une dilatation déjà considérable du bassinet; cette dilatation, comme vous le savez, est la condition initiale de la tumeur lombaire en pareille circonstance. Cet élément est assez important pour prendre place dans l'énoncé du diagnostic.

Enfin depuis deux jours un phénomène nouveau est survenu dont il faut également tenir compte; jusqu'alors, je vous l'ai dit, il n'y a eu aucune douleur au niveau de la vessie, et la miction était libre et régulière; la situation reste encore la même aujourd'hui en ce qui concerne les douleurs, mais, depuis quarante-huit heures, la miction volontaire n'est plus possible, il faut sonder le malade, la rétention est complète. Cette participation

SUR UN CAS DE PYÉLO-NÊPHRITE. 207

secondaire de la vessie est loin d'être rare au cours de la pyélite.

Pour cette fois nous sommes au terme de notre examen^et le diagnostic complet doit être ainsi formulé : Pyélo-néphrite suppurée gauche avec dilatation du bassinet et cystite secondaire; — pleurésie gauche.

L'étiologie de la maladie a ici toute la netteté désirable, et nous trouvons chez notre. homme la cause la plus puissante, la plus commune, je dirais presque la seule cause bien positive de la pyélite suppurée. Cette cause c'est la lithiase rénale.

II y a cinq ans et demi environ que ce malade a été pris pour la première fois de colique néphrétique, dont les symptômes ont été tellement complets qu'il n'y a pas à douter un instant de la justesse de cette dénomination; douleur lombaire gauche soudaine et violente, irradiation dans l'abdomen jusqu'au testicule du môme côté, qui était lui-même très douloureux et remonté vers lanneau, voilà les détails tout à fait démonstratifs que notre homme nous raconte avec une rare précision. Ces paroxysmes ont eu une durée variable de quelques heures à un jour ou deux, mais les premiers ont été à la fois les plus longs et les plus pénibles. Le malade ne se rappelle pas avoir eu des vomissements à l'occasion de ces accès, et il ne pense pas avoir jamais rendu avec l'urine un gravier d'un certain volume. Mais il sait très bien, il se plaît du moins à l'affirmer, que l'urine dans l'intervalle des paroxysmes déposait en abondance du sable rouge ou rouge brique, que ce dépôt n'existait plus au moment de l'accès, et que l'urine devenait alors

SOS CLINIQUE DE LA PlTIÊ.

très rare et très épaisse; une fois l'attaque finie, le sable se montrait à nouveau^ mais depuis deux ans il aurait totalement disparu.

Les attaques se sont répétées pendant cinq ans, il n'y a que six mois qu'elles ont cessé ; mais c'est surtout durant les deux premières années qu'elles ont été particulièrement fortes et fréquentes. Les années suivantes, elles ont diminué d'intensité à mesure qu'elles se sont éloignées davantage.

Il est bien remarquable que dès le début et jusqu'à la fin les accès de colique ont toujours siégé à gauche.

Voilà pour la lithiase urique ; vous voyez que nous pouvons en reconstituer l'histoire avec une précision tout à fait satisfaisante.

Parmi les détails de cette histoire il en est un qui offre un intérêt considérable, lorsqu'on a soin de le rapprocher d'un autre état pathologique qu'a présenté notre malade. Permettez que pour mieux frapper votre attention je vous rappelle les données chronologiques de cette lithiase urique :

Pendant cinq ans coliques néphrétiques. — Pendant les trois premières années de ces cinq années, sable urique pour ainsi dire en permanence dans l'urine. Depuis deux ans et demi plus de sable; notre homme est tellement affirmalif sur ce point que je ne puis pas douter de l'exactitude de son renseignement.

Or depuis deux ans et demi cet individu, qui n'avait jamais eu de rhumatisme, a dû faire quatre séjours à l'hôpital pour des attaques de rhumatisme articulaire subaigu, qui ont été guéries toutes les quatre par le

SUR UN CAS DE PYÉLO-NÊPHRITE. 209

salicylale de soude. Il m'est impossible de ne pas établir une relation de cause à eflfet entre la disparition du sable urique et les manifestations articulaires de la maladie rhumatismale.

Que signifie cette disparition du dépôt uratique qui était habituel? ou bien la formation excessive d'acide urique a pris fin ; ou bien elle a continué mais il y a eu rétention du produit dans le rein et par suite dans l'organisme. Or comme le malade a continué à souffrir de coliques néphrétiques pendant deux ans après la disparition du dépôt ordinaire de l'urine, nous sommes bien autorisés à penser que c'est la rétention qui est ici en cause, et par suite il est rationnel d'attribuer à cette rétention succédant à une élimination continue les attaques de rhumatisme articulaire, dont cet homme avait été exempt jusqu'alors.

Ce fait me paraît avoir une réelle importance pour la pathogénie générale du rhumatisme articulaire; aussi n'ai-je pas voulu passer sous silence celte partie de l'histoire de notre malade, bien qu'elle soit sans rapport avec sa pyélo-néphrite actuelle.

A côté de la lithiase rénale, mais avec une fréquence beaucoup moindre, il faut donner une place dans l'étiologie de la pyélite suppurée aux maladies de la vessie et de la prostate; si nous ajoutons que cette pyélite est surtout observée chez l'adulte et chez le vieillard, qu'elle est notablement plus fréquente chez l'homme que chez la femme, nous aurons indiqué toutes les données positives relativement aux causes de cette affection.

JAGCOUD. — Clin, de la Pitié. — H. 1^

210 CLINIQUE DE LA PlTlÊ.

L'inflammation du bassinet peut il est vrai se développer secondairement dans le cours d'une urélrîle, notamment del'urétrite blennorrhagique; elle peut, plus rarement encore, être la conséquence de l'élimination de substances irritantes, telles que la cantharide, le eubèbe, etc; mais ces causes ne donnent ordinairement lieu qu'aune pyélite catarrhale, maladie toute différente de la pyélile chronique suppurée dont nous nous occupons en ce moment. Il importe de noter toutefois que la pyélite catarrhale peut perdre le caractère d'affection aiguë et temporaire qu'elle présente habituellement, et aboutir peu à peu à la suppuration chronique du bassinet .

Dans notre prochaine réunion je vous exposerai l'évolution et le traitement de la pyélile suppurée, et je vous ferai part des modifications survenues dans l'état de notre malade sous l'influence de la médication à laquelle il est soumis depuis vingt-quatre heures.