DOUZIÈME LEÇON

(Fllf)

Fin de Thistoire du malade. — Incidents terminaux. — Œdème des membres inférieurs. — Pleurésie droite.

Résultats de Tautopsie. — État de la plèvre gauche ; — de la plèvre droite. — État des ganglions sous et sus-diaphragmatiques.

Cancer de la paroi antérieure et de la grosse tubérosité de l'estomac. — Description de la tumeur. — Noyau secondaire du foie.

(otégrité du pancréas. — Interprétation des symptômes dits pancréatiques observés pendant la vie.

Étude pathogénique de la pleurésie droite. — Lymphangite sous-pleurale. — Recherche des microbes. — Idendité des microbes à la surface du cancer gastrique, dans les ganglions, dans les lymphatiques pulmonaires. — Pleurésie dUnfection.

Messieurs,

Vous n'avez sans doute pas oublié le malade que nous avons étudié le 17 janvier dernier, et chez lequel nous avons reconnu un cancer de reslomac à topographie insolite, avec participation probable du foie, et participation possible du pancréas.

Je veux vous exposer aujourd'hui la fin de cette Iiistoire.

Depuis le moihent où je vous en ai parlé, cet homme n'a présenté aucun symptôme gastrique nouveau; l'hématémèse ne s'est pas reproduite, les vomissements alimentaires ont cessé, mais le marasme a continué à faire des progrès, et dès les premiers jours de février il s'y est ajouté un œdème des membres inférieurs que sa fixité ne nous a pas permis d'attribuer uniquement à l'état cachectique ; nous avons admis un œdème mécanique résultant de la tuméfaction des ganglions abdominaux supérieurs, sous Tinfluence de la lésion cancéreuse.

Vers le même temps, et tandis que nous constations toujours la présence de frottements pleuraux dans la région sous-mammaire gauche, nous avons vu se développer une plem*ésie droite, intéressant le diaphragme, qui est restée sèche pendant quelques jours, et qui s'est accompagnée ensuite d'un épanchement médiocre remplissant à peine le tiers inférieur de la cavité ; trente-six heures avant la mort, cet épanchement a subi une augmentation considérable. Dès le début de la période d'épanchement la respiration a été un peu gênée, mais il n'y a jamais eu de dyspnée proprement dite, et jusqu'au dernier jour les phénomènes de l'asphyxie lente ont manqué complètement : le malade a été tué par le marasme; il a succombé le 16 février.

Pendant son séjour dans nos salles, et bien avant l'incident de la pleurésie droite, cet homme a présenté à mainte reprise un mouvement fébrile sans régularité, qui rappelait tout a tait celui qu'on observe dans certains cas de cancer du foie ou de l'estomac.

Je VOUS présente les pièces anatomiques provenant de Tautopsie de ce malade, et je vais vous en exposer les résultats, en les rapprochant de chacune des parties du diagnostic clinique. — Pour n'avoir pas à y revenir nous nous mettrons d'abord en règle avec quelques particularités accessoires.

J'ai dit qu'en raison des frottements sous-mammaires gauches, il y avait lieu d'admettre des fausses membranes dans cette région de la plèvre. Vous voyez que le lobe supérieur du poumon gauche est libre, tandis que de la face antérieure du lobe inférieur partent des fausses membranes celluleuses, anciennes et lâches, qui vont sa fixer à la paroi thoracîque d'une part, d'autre part à la face supérieure du diaphragme en se dirigeant en bas et en dedans.

Nous avons reconnu une pleurésie droite, d'abord sèche, puis avec épanchement, intéressant le diaphragme. La plèvre diaphragmatique droite présente, comme vous le voyez, un épaississement assez notable, de plus une travée fibreuse, organisée et résistante, ayant le diamètre d'une plume de corbeau, et une longueur de 4 à 5 centimètres, s'étend du lobe inférieur du poumon au diaphragme; en avant, au niveau de la sixième côte, une adhérence assez facile à rompre fixe le poumon à la paroi thoracique ; en arrière une languette fibreuse unit le bord inférieur du lobe moyen à la paroi costale. Donc le caractère membraneux initial de la pleurésie, et la participation du diaphragme sont nettement établis.

m CLINIQUE D£ LA PITIÉ.

L'épanchement n'était pas moins réel; son abondance, 3500 grammes, ne m'a point surpris, car dans les trente-* six heures qui ont précédé la mort, nous en avions constaté Taugmentation incessante; mais la qualité du liquide n'était pas celle que j'attendais ; au lieu d*Qn liquide séreux, c'était un liquide séro-purulent laissant déposer par le repos une couche de pus assez abondante.

Je me borne en ce moment à la simple vérification des faits, nous verrons plus tard si nous pouvons interpréter d une manière satisfaisante la pathogénie de cette pleurésie terminale.

En raison de la facilité avec laquelle le cancer viscéral retentit sur les ganglions, et surtout à partir du moment où j'avais été conduit à admettre une participation des ganglions abdominaux, j'avais, à plusieurs reprises, recherché rexislence d'une tumeur ganglionnaire du médiaslin; je n'ai jamais rien trouvé qui justifiât cette présomption, et l'autopsie a montré en effet l'absence de toute tumeur médiastine. Mais nous rencontrons immédiatement au-dessus du diaphragme, au côté droit de la base de l'appendice xiphoïde, un groupe de six ganglions manifestement altérés; les plus gros ont le volume d'un haricot, les plus petits celui d'un gros pois; ils sont mous, succulents, d'apparence lardacée, et le microscope y a décelé les mômes éléments que dans la tumeur de l'estomac.

Enfin, j'ai dit que Tictère du début n'était pas lié à une condition organique définitive; en effet les voies biliaires

et l'ampoule de Yater sont parfaitement perméables « parfaitement normales.

Voilà pour les particularités accessoires, arrivons au diagnostic fondamental.

Je l'ai formulé en deux parties, l'une, absolue, que j'ai affirmée sans réserve, concerne l'estomac; l'autre, possible, que j'ai présentée, à titre de présomption rationnelle, vise le pancréas.

Par la première j'ai affirmé un cancer de l'estomac à localisation tout à fait insolite, occupant la grosse tubériorité et la paroi antérieure dans sa moitié gauche, avec intégrité des orifices et participation du foie. J'ai attribué à cette localisation spéciale, l'absence des symptômes ordinaires du cancer gastrique, et les résultats exceptionnels de la palpation qui fait sentir une tumeur exclusivement à gauche de la ligne médiane.

La vérification anatomique confirme tous ces détails.

La portion pylorique, le cardia, les deux courbures et la face postérieure de l'estomac sont complètement intacts. A partir de 3 centimètres à gauche du pylore la face antérieure de l'organe fortement indurée est adhérente au lobe gauche du foie; cette induration qui, en raison de son étendue et de sa résistance forme une véritable tumeur, se prolonge sur toute la région antérieure de la grosse tubérosité qui louche à la rate. Examinée sur sa surface antérieure cette induration est lisse et uniforme excepté dans les points où elle adhère au foie; il y a là quelques bosselures qui paraissent formées uniquement aux dépens de l'estomac.

Mais lorsqu'après avoir incisé l'organe par sa paroi

postérieure, on examine la tumeur du côté de la cavité gastrique, alors elle se présente sous un tout autre aspect : faisant vers la cavité une saillie de plus deâcentimètresy elle apparaît comme une masse à contour assez régulièrement circulaire qui mesure 1S centimètres de diamètre; le bord qui la limite est fortement saillant, cylindroïde, semblable à un gros cordon de 3 centimètres de hauteur, ayant tout à fait Taspect, la couleur et la consistance d'une circonvolution cérébrale; à la coupe et au raclage, ce cylindre fournil un liquide semblable au suc cancéreux. La vaste surface ainsi limitée est mamelonnée, et Ton voit à son centre une dépression profonde, érodée et excavée qui est recouverte d'une sanie verdâtre extrêmement fétide.

La partie centrale de celte masse cancéreuse répond à la face inférieure du lobe gauche du foie, à laquelle elle adhère intimement. Une section faite à ce niveau montre que les deux organes sont fusionnés en une seule masse dégénérée, qui n'est plus recouverte que par une mince languette de tissu hépatique normal.

Invoquant l'absence de séparation bien nette entre la matité de la tumeur et celle de la rate, j'avais émis l'idée que l'épiploon gastro-splénique participait à la dégénérescence; or il est intact; le fait physique a néanmoins été correctement apprécié, seulement l'absence de séparation tient à ce que la tumeur de l'estomac se prolonge à gauche jusqu'au contact de la rate.

Avant l'extraction de la tumeur il a été facile de constater qu'elle occupe en totalité la moitié gauche de la voûte du diaphragme, de là la disparition du tyrapanisme dans la région semi-lunaire.

Les ganglions rétro-gastriques et tous ceux qui occupent le périmètre supérieur du pancréas sont notablement augmentés de volume ; bon nombre arrivent à la grosseur d'une amande; Texamen microscopique, pratiqué par M. Netter, y montre au milieu de cellules lymphoides normales des cellules embryonnaires en abondance, et un grand nombre de cellules épithélioïdes; le cancer s'est étendu aux ganglions. Ceux que nous avons signalés au-dessus du diaphragme présentent d'ailleurs les mêmes éléments.

L'étude histologique des coupes de la tumeur stomacale montre qu'il s'agit ici, comme dans la majorité des cas de ce genre, d'un épilhélioma cylindrique.

La partie fondamentale du diagnostic est ainsi complètement vérifiée jusque dans les moindres détails, non seulement en ce qui concerne l'estomac et le foie, mais aussi pour les particularités relatives aux plèvres, et à la condition palhogénique de l'œdème des membres inférieurs.

En me fondant sur la présence de la grais£e dans les selles, sur une glycosurie qui a été temporaire, car deux jours après la leçon du 17 janvier elle avait pris lin, enfin sur une pigmentation anormale de certaines régions des téguments, j'avais admis comme probable la participation du pancréas à la dégénérescence cancéreuse.

Dans l'exposé plus dogmatique que je vous ai ultérieurement présenté, je vous ai fait voir qu'aucun de ces symptômes n'est pathognomonique, et cela en raison de la communauté fonctionnelle d'autres organes, et

18S CUmQUB PA LA nTIft.

en raison de l'influence trop négligée da ganglion et du pleins solaires.

Ces réserves son t justifiées une fns de plus, le pancréas ne présente pas trace de cancer; je le crois sain. Il y a bien un certain degré d'infiltration graisseuse, mais elle ne paraît pas dépasser ce qu*on observe à l'état normal. Je puis affirmer en tout cas qu'il n'y a pas de lésion cancéreuse, et que le canal excréteur est intact et perméable.

Ici donc, coipme dans d'autres observations que je vous ai citées, nous avons eu quelques-uns des symptômes dits pancréatiques sans lésion du pancréas. Pou* vons-nous interpréter ces symptômes? je crois que cela est possible sans hypothèse téméraire.

Derrière l'estomac, et surtout tout le long du bord supérieur du pancréas existe une chaîne de gros ganglions cancéreux; au milieu de ces ganglions, et vraiment enchevêtrés avec eux sont les éléments du plexus solaire; le foDctionnement normal de ce département ner\'eux a certainement été troublé par le développement exubérant des glandes lymphatiques, et d'après les faits analysés dans notre étude sur le pancréas, nous pouvons attribuer à ce trouble de l'innervation solaire, et la glycosurie, et la pigmentation cutanée de notre malade.

Quant à la présence de la graisse dans les selles, elle me paraît tout simplement due à une incapacité digestive liée à la détéoriation organique générale, à Tétat de marasme; du reste cette impuissance digestive était à peu près absolue, le malade ne digérait pas mieux la viande que la tartine de bœurre, que nous lui faisions

SUR LE Cancer de vestomag et du pancréas. is?: prendre de temps en temps dans un but d'observation.

Au surplus, et quoi qu'on veuille penser de mon interprétation, un fait est certain : c'est que ces symptômes ne dépendaient pas d'une lésion du pancréas, puisque cette lésion n'existait pas. J'étais donc absolument dans le vrai lorsque je terminais ma leçon du 20 janvier par la décleuration suivante : Les symptômes dits pancréatiques ne sont point des signes de certitude; ce ne sont que des signes présomptifs ; naturellement ils sont plus probants lorsqu'ils sont tous réunis, mais même alors ils ne deviennent des signes certains que si l'on peut établir d'une manière positive l'intégrité de tous les autres organes digestifs.

Cette conclusion est inattaquable, et le fait que nous venons d'étudier lui apporte un nouvel appui.

Après vous avoir exposé au début de cette relation les caractères anatomiques de la pleurésie droite, je vous ai dit que nous aurions à nous occuper ultérieurement de la pathogénie de cette complication. C'est de cette question dernière que je veux maintenant vous entretenir, et grâce aux recherches persévérantes de M. Netter, je suis en mesure de vous en donner une solution de tous points satisfaisante.

Voilà une grave lésion sous-diaphragraalique, lésion qui par sa nature est capable d'extension, et de fait elle s'est étendue aux ganglions lymphatiques qui entourent l'estomac et le pancréas, et à quelques ganglions susdiaphragmatiques du côté droit. Ces faits éveillent et justifient l'idée d'une relation de cause à effet entre le cancer gastrique et la pleurésie droite, et ils dénoncent

m CLmiQOB DI LÀ PITIÉ.

les voies lymphatiques comme les agents intennédiaires de cette relation.

Yoas voyez en effet sur les deux lobes inférieurs du poumon droit un exemple type de lymphangite pulmonaire superficielle ; les lymphatiques considérablement dilatés sont nettement visibles en raison de la couleur jaunâtre et de la consistance du contenu qui les distend, et ils décrivent un réseau complet autour des lobules primitifs qui en sont comme enserrés. Lorsqu'on incise en travers un de ces vaisseaux on fait sourdre de la surface de section un magma fibrineux, qui a l'apparence d'un vermisseau jaunâtre. L'examen microscopique montre que ce magma est constitué par des globules blancs, et par des microbes extrêmement abondants.

Cette lymphangite sous-pleurale rapprochée de l'altération des ganglions suffit pour établir la pathogénie de la pleurésie; c'est une pleurésie d'infection dont le point de départ est le cancer de Testomac.

Mais la démonstration est parachevée par l'étude des microbes, car on les retrouve identiques à la surface ulcérée du cancer, dans les ganglions, dans les lymphatiques pulmonaires, dans le contenu liquide et dans les fausses membranes de la plèvre droite.

Ces organismes sont fort analogues au microcoque de la suppuration ; ce sont des microbes arrondis, disposés en chapelet, et quelques-uns de ces chapelets ont jusqu'à douze grains. Entre ces éléments et ceux qui se retrouvent dans les diverses suppurations, les nuances morphologiques sont difficiles à établir; cependant M. Netter, dans sa note, signale les suivantes :

1* Les grains sont plus gros;

2^ Ils sont moins nettement ronds, et ressemblent un peu à de courts cylindres dont on aurait arrondi les extrémités;

3"" La chaînette est moins flexueuse, elle est générament étendue;

4*" Les grains ont une tendance marquée à se grouper deux à deux, et la chaînette est formée par T union de ces segments accouplés, plutôt que par Tunion de grains séparés.

Les mêmes grains, associés en diplococcus ou eu cha* pelel, existent en grande abondance sur la surface ulcérée de l'estomac; mais là ils sont mêlés à d'autres organismes, savoir des grains beaucoup plus fins, et des éléments allongés très longs à diamètre uniforme, filaments de leptothrix.

La filiation est ainsi établie de la manière la plus complète : l'infection est partie de la surface ulcérée du cancer, on suit sa marche dans les ganglions et les vaisseaux lymphatiques sous-pleuraux, et on la saisit à son arrivée dans la plèvre droite, envahie par les mêmes microbes que les stations précédentes.

Je ne crois pas qu'une évolution pathogénique puisse être démontrée d'une manière plus convaincante.

Un dernier point doit être examiné.

Pourquoi cette pleurésie d'infection s'est-elle développée à droite et non pas à gauche, alors que la grosse lésion de l'estomac est à gauche, et que la plèvre gauche est en état d'opportunité morbide par suite de la pleurésie sèche ancienne, dont nous avons constaté les reliquats?

190 CLUUQCE »E LA FITIÊ.

Cette apparente anomalie lient au trajet et à la terminaison des vaisseaux ljm[4iatiques de Festomac. Pour pouvoir vous renseigner sûrement sur ce pouit, je me suis reporté i rautorilé supérieure en pareille matière, à Touvrage de mon éminent colique le professeur Sappey, et voici le résumé de cette question anatomique.

Les lymphatiques de Festomac forment plusieurs groupes : le groupe des vaisseaux coronaires se dirige de droite à gauche pour aboutir aux ganglions sus-pancréatiques; — le groupe des vaisseaux gastro-épiploîques gauches va finir, comme les lymphatiques delà rate, dans les ganglions sus-pancréatiques et dans le canal thoracique; — le groupe des vaisseaux gastro-épiploîques droits marche de gauche à droite, et se confond derrière la première portion du duodénum, avec les lymphatiques du foie dont il partage le mode de terminaison ; or les plus importants de ces lymphatiques, les profonds ascendants, traversent le diaphragme par Fouverture de la veine cave inférieure (c'est-à-dire à droite de la ligne médiane) et se jettent dans les ganglions sus-diaphragmatiques.

11 résulte de là que les seuls lymphatiques de Festomac qui arrivent au-dessus du diaphragme pénètrent dans la poitrine à droite de la ligne médiane; et de fait les ganglions sus-diaphragmatiques que nous avons trouvés altérés étaient à droite du sternum. La pleurésie d'infection, dont la source est dans le cancer gastrique, devait donc nécessairement siéger à droite, quoique la lésion originelle fût à gauche.

Telle est au complet cette histoire éminemment ins-

SUR LE CANCER DE L*fiSTOMAC ET DO PANCRÉAS. 191

iructive à bien des points de vue divers. Les difficultés du diagnostic clinique, le rapprochement des lésions et des symptômes, la genèse des complications terminales sont particulièrement intéressants ; j'espère avoir tiré pour vous de ce fait remarquable tous les enseignements utiles qu'il renferme.