QUINZIÈME LEÇON

Histoire d'un mabdc affecté de tic douloureux. — Caractères difTérentiels de la névralgie faciale simple et du tic douloureux. — Interprétation pathogénique des irradiations motrices. — Leur siège. — Intégrité de la branche motrice de la cinquième paire. — Conséquence anatomique.

Évolution et périodes du tic douloureux. — Période des douleurs spontanées. — Période des douleurs provoquées. — Synergies vaso-motrices de la névralgie faciale.

Êtiologie et palhogénie de cette névralgie. — De la névralgie symptomatique d'une lésion intracranienne. — Examen des moyens du diagnostic entre cette névralgie et la névralgie essentielle.

Sur quelques moyens de traitement de la névralgie de la face.

Messieurs,

Je comptais vous présenter le malade dont je veux vous entretenir aujourd'hui, mais il a guéri quarantehuit heures trop tôt; les particularités remarquables dont je désirais vous rendre tous témoins, et que plusieurs d'entre vous ont pu constater dans la salle, n'existent donc plus, et cette présentation n'a plus de raison d*être. Notre malade n'est plus qu'un exemple de guérison de névralgie de la face, mais son histoire est assez intéressante pour que je ne néglige pas cette occasion

(le VOUS parler d'une affection, que vous rencontrerez peut-être bien rarement avec des caractères aussi complets, que ceux qui l'ont distinguée dans le cas actuel. D'ailleurs la guérison relativement rapide d'une telle névralgie n'est point chose commune, et pour ce seul motif ce fait mériterait de fixer notre attention.

Il s'agit d'un homme robuste, âgé de quarante-sept ans, qui est entré salle Jenner, nM4, le 15 octobre dernier. Sa santé a toujours été bonne, à ce qu'il assure, jusqu'en 1872; cette année-là, à l'occasion d'une inflammation du conduit auditif externe gauche, dont il ne peut pas bien préciser les caractères, mais qui a vraisemblablement été un simple furoncle, il a été pris pour la première fois de névralgie faciale du même côté. Cette atteinte fut légère, en moins d'un mois névralgie et otite avaient pris fin.

Sept années se passent ensuite sans aucune manifestation névralgique, sans' aucun trouble de la santé.

Dans l'hiver de 1879, à l'occasion à ce qu'il suppose d'un refroidissement, cet homme est repris de névralgie faciale gauche; mais la violence et la ténacité des douleurs furent incomparablement plus grandes; son affection nécessita un séjour de trois mois à l'hôpital de la Charité, après quoi il le quitta complètement guéri. Il importe de noter que quinze à vingt jours après le début de la névralgie un phénomène nouveau s'était ajouté aux douleurs; ce phénomène consistait en secousses convulsives des muscles de la face du côté malade, et ces convulsions persistèrent aussi longtemps que les douleurs elles-mêmes.

Après cette rude épreuve, cet homme reste quitte et en parfaite santé jusqu'au !«' septembre 1884; à ce moment, sans aucune cause pour lui saisissable, il est repris de sa névralgie faciale toujours du côté gauche; dix jours après, les phénomènes convulsifs s'associent aux douleurs, et le tableau symptomatique de l'attaque de 1879 est de la sorte exactement reproduit. Le malade se soigne d'abord chez lui tant bien que mal, mais après six semaines de souffrances toujours croissantes, il se décide à venir à l'hôpital le 15 octobre, les symptômes douloureux et spasmodiqucs étant alors à leur acmé. Les décharges douloureuses et convulsives se répétaient durant le jour avec une telle fréquence que ce malheureux n'avait pour ainsi dire pas un instant de répit; heureusement, les nuits étaient un peu plus tranquilles.

Un mois plus tard, le 1 6 novembre, la guérison était obtenue, la maladie ayant eu cette fois une durée de deux mois et demi.

Qu'est-ce qu'a eu cet homme? je dirais volontiers qu'est-ce qu'il a? car je ne puis guère croire que sa guérison soit définitive. Une névralgie de la face, une névralgie de la cinquième paire avec irradiation motrice sur les noyaux originels de la septième, d'où les mouvements convulsifs dans le territoire du facial. C'est à cette association de phénomènes qu'on donne le nom de tic douloureux de la face, dénomination qui indique très exactement les deux groupes de symptômes qui composentamaladi e.

L'interprétation pathogénique de cette association est

fort simple, elle est toute dans la notion des connexions inlra-bulbaires des deux nerfs intéressés. Par cela même qu'il est frappé de névralgie, le trijumeau est en état d'hyperesthésie constante, et en raison de sa conductibilité centripète, son noyau gris d'origine est soumis à une excitation anormale qui se répète et s'aggrave à chaque douleur; mais des anastomoses multiples unissent le noyau du trijumeau au noyau d'origine du facial ; par ces anastomoses l'excitation est transmise ou réfléchie, comme vous voudrez, du noyau du nerf sensible au noyau du nerf moteur, et cette excitation secondaire se traduit à la périphérie selon l'aptitude fonctionnelle du nerf, c'est-à-dire par des mouvements involontaires qui se produisent à l'occasion des douleurs, jamais en dehors d'elles.

Ces mouvements très rapides qui impriment au masque facial les distorsions les plus bizarres, ont tous les caractères des secousses cloniques; ils portent sur un plus ou moins grand nombre de muscles, suivant l'intensité et l'étendue de la névralgie, mais il n'est pas rare qu'ils affectent en totalité les muscles superficiels innervés par le facial. C'était le cas chez notre homme, les secousses agitaient tous ces muscles sans exception, y compris le peaucier.

Vous pouvez comprendre maintenant, Messieurs, combien est erronée la synonymie qui s'est peu à peu établie entre les expressions névralgie de la face et tic douloureux de la face. Pour faire un tic douloureux il ne suffit pas de la névralgie du trijumeau, il faut qu'à cette névralgie s'ajoute l'irradiation motrice sur le nerf facial; si cette association était constante au cours de la

névralgie, la synonymie pourrait à la rigueur être maintenue, mais il n'en est rien; la névralgie faciale peut évoluer, sans présenter à aucun moment les convulsions cloniques qui sont nécessaires pour constituer le tic douloureux. Gela étant, la synonymie en question est une pure erreur, puisqu'elle implique une assimilation entre deux ordres de faits parfaitement distincts.

Il est bien remarquable que les phénomènes spasmodiques du lie douloureux restent toujours limités au domaine du facial, au moins en ce qui concerne les nerfs crâniens; jamais ils ne se montrent dans les muscles animés par la racine motrice du trijumeau.

Voilà qui est bien intéressant, et ce fait pathologique, qui n'a pas éveillé toute l'attention qu'il mérite, peut trancher un point d'analomie souvent discuté; il démontre très positivement, selon moi, qu'il n'y a pas de connexion entre les noyaux originels de la grosse et de la petite racine de la cinquième paire; car si ces noyaux étaient reliés entre eux par des anastomoses comparables à celles qui existent entre le noyau de la racine sensitive et celui du facial, le domaine musculaire de la racine motrice subirait évidemment l'irradiation réflexe, qui retentit sur le nerf de la septième paire.

Dans quelques cas les secousses du tic douloureux dépassent le territoire du facial, mais alors elles portent sur les muscles du cou, et de l'épaule qui est soulevée et inclinée en divers sens, au moment de la convulsion mimique.

Il est tout à fait exceptionnel que la névralgie de la face prenne d'emblée le caractère du tic douloureux;

2SI CLINIQUE DE Li PITIÉ.

cette association des irradiations motrices avec les phénomènes de douleur n*est réalisée qu'an bout d'un certain temps, et le plus ordinairement elle implique une névralgie déjà ancienne. Notre malade a présenté à cet égard une précocité un peu insolite ; dans l'attaque de 1879, les convulsions se sont manifestées an bout de quinze jours, et après dix jours seulement dans l'attaque actuelle.

' Lorsqu'une névralgie faciale subit la transformation en tic douloureux, il est de règle que la douleur présente de notables modifications. Vous savez qu'il y a dans cette névralgie indépendamment des élancements, des décharges douloureuses qui constituent le paroxysme et portent la souffrance à son maximum, une douleur continue, profonde, plus sourde, plus facile à supporter, douleur de durée variable qui peut occuper tout l'intervalle des paroxysmes. Eh bien, dans la majorité des cas, quand le tic survient, cette douleur sourde et continue finît par disparaître, il ne reste que les élancements; c'est exactement ainsi que les choses se sont passées chez notre malade, et la rapidité avec laquelle cette modification s'est produite après l'apparition des secousses musculaires est digne d'être notée.

Lorsque les choses en sont là, la fréquence des élancements et des convulsions est variable mais bien souvent quand la maladie est à son acmé, ils se répètent tellement rapprochés que la situation du patient est un véritable martyre, et qu'il fautuneobser\ation attentive pour retrouver le caractère paroxystique de ces phénomènes; en fait ils ne sont momentanément interrompus que par l'épuisement de l'innervation. Parfois cepen*

danty le silence, le repos, l'immobilité absolue du masque facial procurent quelques instants d*un calme plus prolongé, et à moins que la névralgie ne soit d'origine syphilitique, la nuit est d'ordinaire moins tourmentée que le jour, ce qui tient sans doute et à l'épuisement nerveux, et au repos plus complet.

Cette manière d'être qui représente la première période du tic douloureux peut persister longtemps sans changement notable, et même indéfmiment, dans les névralgies d'origine întra-cranienne. Une modification réelle et durable n'a lieu que lorsque l'état s'améliore, soit spontanément, soit sous l'influence du traitement.

Cette modification fort intéressante constitue la seconde période du tic douloureux. Les paroxysmes s'écartent, ils deviennent de plus en plus rares, et un moment arrive où ils ne se montrent plus spontanément, ils n'ont lieu qu'à l'occasion de certains mouvements, ou de l'allouchementde certains points déterminés, dont le malade a parfaitement connaissance. En l'absence de ces excitations spéciales, le malade ne souffre pas du tout, il jouit d'un calme complet, sa physionomie ne présente plus trace de l'expression d'angoisse et de douleur permanentes, qui caractérisait la période précédente. Cette nouvelle phase qui, dans les cas heureux, précède de quelques semaines ou de quelques mois la guérison complète, dénote que l'hyperesthésie morbide des nerfs affectés est assez atténuée pour ne plus produire de douleurs spontanées, mais qu'elle persiste cependant à l'état latent, et avec une puissance telle, qu'il suffit de l'excitation résultant du déplacement des tissus à l'occa-

sion des mouvements pour en provoquer à nouveau les manifestations.

Les caractères de cette période ont été des plus nets chez notre malade; depuis le 6 novembre, il n'a plus aucune douleur spontanée, il a des nuits parfaitement tranquilles, et il jouit de ce bien-être tant qu'il ne parle pas ou qu'il ne mange pas ; mais le moindre des mouvements nécessités par ces actes amène instantanément la douleur et la convulsion mimique, et les symptômes ainsi provoqués ne prennent fin qu'après plusieurs minutes d'une immobilité absolue. L'ingestion des boissons, nécessitant des mouvements moins étendus que l'alimentation, donne lieu à des douleurs moins durables, mais pourtant il suffit du contact du verre avec les lèvres pour réveiller les phénomènes.

En cette situation, cet homme garde un mutisme complet, et il ne prend guère que des aliments liquides ; malgré ces précautions, il est encore bien souvent tourmenté de ses douleurs en raison d'une circonstance toute particulière dont je dois vous faire part. Chez lui la névralgie a été accompagnée dès son début d'une salivation extrêmement abondante, qui a persisté lorsque la maladie est arrivée à la période que nous étudions en ce moment; instruit par l'expérience cet homme avale une partie du liquide, il le laisse d'autre part s'accumuler dans sa bouche autant qu'il le peut, mais enfin il vient un moment où il faut bien qu'il s'en débarrasse, et le simple mouvement nécessaire pour cette évacuation presque passive, suffit pour provoquer les douleurs et les spasmes.

Le même résultat est produit par Tattouchement le

SDR m CAS DE TIC DOULOUREUX DE LA FACE. 237

plus léger des trois points que voici : orifice inférieur du canal dentaire, oriûce supérieur de ce même canal, rebord alvéolaire supérieur; pour ces deux derniers points, l'attouchement provocateur doit avoir lieu sur la muqueuse.

Tel fut l'état du malade depuis le 6 novembre; mainte fois j'ai minutieusement constaté toutes ces particularités, et avant-hier encore je les ai retrouvées au grand complet avec l'ensemble de leurs caractères; de là mon projet d'amener cet homme ici pour vous en rendre témoins. Hier matin, à ma grande surprise, je trouve que tout a disparu ; aussi joyeux qu'étonné, le malade m'apprend qu'à son réveil, après une nuit tranquille comme toutes les autres, il a pu parler, cracher, boire et manger sans ressentir aucune douleur ; pour plus de sûreté, je fais répéter l'épreuve devant moi, et je reconnais qu'aucun de ces mouvements ne provoque de douleur ni de tressaillement musculaire. Je m'enquiers ensuite des points provocateurs que je vous ai désignés, et je constate que l'attouchement répété, puis augmenté jusqu'au degré de la pression reste absolument inefficace ; à peine éveille-t-on ainsi une légère sensation de fourmillement qui n'a rien de pénible; quant aux muscles ils restent dans une imperturbable immobilité. Ce matin les choses sont dans le même étal, il n'y a pas de doute possible, la guérison est complète.

Ce fait est le troisième exemple de tic douloureux qu'il m'a été donné d'observer, et dans les trois cas l'évolution a été la même à la durée près, c'est-à-dire que la guérison a été précédée d'une période d'accalmie carac-

térisée par l'absence de douleurs et de spasmes spontanés, et par l'explosion de ces symptômes à l'occasion des mouvements ou des attouchements. Mais je n*ai pas encore vu cette période intermédiaire persister aussi peu de temps que chez notre malade; elle n'a été chez lui que de quatorze jours.

Or, dans mon premier cas, cette période a duré six mois; pendant tout ce temps aucune douleur spontanée, nuits excellentes, mais l'accès éclatait infailliblement le matin, au premier mot que le malade prononçait, ou lorsqu'il approchait un verre de ses lèvres. Dans mon second cas concernant une jeune femme que j'ai soignée à l'hôpital Lariboisière, la période en question a duré cinq semaines, elle était du reste caractérisée exactement de la même manière.

D'après ce petit nombre de faits, je ne puis affirmer que cette période spéciale existe dans tous les cas de tic douloureux, mais je crois pourtant qu'elle est plus fréquente que ne l'implique le silence de bon nombre d'observateurs.

Alors même qu'elle ne développe pas les irradiations motrices qui constituent le tic douloureux, la névralgie de la cinquième paire provoque, dans la grande majorité des cas, des synergies vaso-motrices plus ou moins nombreuses. Les battements anormaux des artères, la turgescence veineuse, la rougeur du visage et de la conjonctive, l'élévation de la température, l'augmentation de la sécrétion lacrymale, nasale et salivaire sont les phénomènes les plus fréquents.

Un seul a existé chez notre malade, mais il a été

remarquablement accentué, c'est l'exagération de la sécrétionsalivaire;durant la période d'acmé une salive filante s'écoulait incessamment de sa bouche; tout en diminuant un peu d'abondance, la salivation a persisté pendant la période secondaire, si bien que, dans les derniers jours, le malade remplissait encore quatre à cinq crachoirs dans les vingt-quatre heures. C'est assez vous dire que la salivation avait lieu non seulement à l'occasion des douleurs provoquées par les mouvements ou les contacts, mais aussi dans les moments de calme complet. Cette ténacité de l'irritation nerveuse sécrétoire a été lelle ici que ce phénomène est resté, et reste encore aujourd'hui le dernier vestige de la névralgie.

Je vous ai dit qu'actuellement l'attouchement et la pression des points provocateurs restent sans effet; cela est vrai; mais cela ne doit s'entendre que de la douleur et des secousses musculaires; chaque contact est suivi d'un flux salivairc assez abondant pour que le malade soit obligé de recourir aussitôt à son crachoir. Si ce phénomène existe encore dans quelques jours, il conviendra d'y voir l'indice d'une prédisposition persistante à l'hyperesthésie des nerfs de la cinquième paire, et de rester dans une prudente réserve quant à la solidité de la guérison.

Précisons mainlenanl le siège de la névralgie chez notre malade. Pour Tatlaque première, celle de 1872, les renseignements ne permettent pas de conclure; mais pour l'attaque de 1879, ils sont des plus précis, les trois branches de la cinquième paire ont été atteintes à la fois, et il en a été de môme dans l'attaque actuelle.

Depuis une quinzaine de jours les deux nerfs maxillaires sont seuls affectés, mais jusqu'alors, la branche ophtalmique avait été également intéressée, et le rameau sus-orbi taire avait été le siège de douleurs particulièrement pénibles. Aujourd'hui donc, comme en 1879,1a névralgie a été totale, elle a porté sur l'ensemble des branches sensibles du trijumeau. Ce fait n'est pas commun, vous en apprécierez bientôt l'importance au point de vue du diagnostic pathogénique.

Cette question se confond en somme avec celle de l'étiologie, que nous devons maintenant étudier.

L'étiologie de la névralgie faciale est multiple et complexe; souvent pourtant, et malgré cette richesse bien réelle, on est obligé de reconnaître l'absence de toute cause saisissable, et d'admettre l'essentialité de la maladie, c'est-à-dire la spontanéité de Thyperesthésie morbide.

Par cela même que cette éliologie comprend un grand nombre de conditions fort disparates, il importe de procéder avec méthode dans cette série d'investigations, c'est le seul moyen d'être à la fois complet et précis. En pareille circonstance, je vous conseille de vous enquérir d'abord des causes constitutionnelles, ce sont en somme les plus faciles à saisir par l'examen médical du malade; avant tout la malaria puis la syphilis, le rhumatisme, la goutte doivent fixer votre attention; chez notre malade cette première partie de l'enquête donne des résultats purement négatifs; dans d'autres conditions d'âge et de sexe, vous devez en outre songer à la chlorose, dont la névralgie faciale est une manifestatioii

SUR un CAS DE TIC DOULOUREUX DE LA FACE. 241

encore assez fréquente; enûn vous avez à rechercher l'influence possible d'une intoxication saturnine ou mercurielle,qui ne peut pas être suspectée dans le cas actuel.

Une fois en règle avec le groupe des causes constitutionnelles, il faut procéder, dans toute l'étendue où elles sont accessibles, à un examen minutieux des parties molles et dures avec lesquelles les rameaux périphériques du trijumeau sont en contact; les lésions de ces parties sont autant de causes extrinsèques, c'est-à-dire étrangères au nerf lui-même, qui peuvent déterminer des prosopalgies, remarquables entre toutes par leur ténacité et leur violence; les maladies de l'oreille, les rétrécissements, l'osléopériostite des canaux osseux traversés par les branches nerveuscb; tout à fait à la périphérie, les corps étrangers, les plaies, les cicatrices, les lésions des maxillaires et de leurs sinus, enfin les altérations des dents, voilà les conditions diverses que vous devez scrupuleusement rechercher.

Je n'ai pas manqué de satisfaire à cette obligation dans le cas actuel, mais je savais à l'avance que toutes ces investigations seraient stériles, et cela parce que la névralgie porte sur les trois branches du nerf. Toutes les causes extrinsèques directes que je viens de vous énuraérer sont des causes extracraniennes, qui ne peuvent atteindre que l'une des branches du trijumeau; elles étaient donc éliminées par le caractère total de l'affection. Si chez cet homme la névralgie est provoquée par une lésion extrinsèque, ce ne peut être nécessairement qu'une lésion intracranienne atteignant le nerf avant sa division; or c'est là un autre groupe étiologique, nous y reviendrons dans un instant.

JACCODD. — CUo. de la Pilié. — II. tô

Dans quelques cas rares, la névralgie faciale est causée par une altération propre du nerf; ce sont ces altérations que j'ai réunies sous le chef de causes intrinsèques; la névrite, Tinflammation du névrilème, signalée par Bretschneider et par Romberg, les fondations kystiques et fibreuses dans l'interstice des faisceaux du nerf, les névromes indiqués par Romberg sous le nom de iubermla dolorosa, enfin le cancer des tuniques nerveuses voilà les principales de ces altérations intrinsèques. Vous comprenez fort bien que je ne vous les signale ici que pour mémoire, car chez notre malade elles sont immédiatement exclues par le fait que la névralgie a porté d'emblée et simultanément sur les trois branches de la cinquième paire.

Lorsque cette longue enquête étiologique ne vous apporte aucun résultat, alors vous vous trouvez en présence de la question la plus importante et la plus difficile: S'agit-il d'unenévralgiecssew/teHe dont la cause la plus commune est l'impression du froid, ou bien s'agit-il d'une névralgie symptomalique d'une lésion inlracranienne? ce diagnostic est particulièrement nécessaire, et particulièrement difficile lorsque la névralige, ainsi qu'il arrive chez notre homme, affecte toute la sphère du trijumeau, car le jugement, je parle d'un jugement immédiat, est privé de son meilleur appui.

Au surplus, quoi qu'on ait pu dire, un diagnostic immédiat est absolument impossible ; d'après ce que t'ai observé, je vous affirme que le seul caractère positif de la névralgie d'origine intracranienne est dans sa ténacité et sa continuité invincibles; or ce caractère ne

peut être révélé que par une observation d'une certaine durée. Il me sera facile de justifier mon assertion en examinant avec vous les caractères indiqués par les auteurs les plus compétents comme signes distinctifs de l'origine intracranienne.

En premier lieu, la participation des trois branches du nerf; c'est une erreur, ce fait est beaucoup plus rare dans la névralgie essentielle que dans l'autre, mais pourtant il peut y être observé, je l'ai vu déjà, et nous le voyons encore chez notre malade, dont l'affection n'est certainement pas liée à une lésion intracranienne.

En second lieu, on a invoqué pour la névralgie en question le caractère fulgurant de la douleur; il est vrai, Messieurs, que ce caractère ne se montre pas constamment dans la névralgie pure; mais lorsqu'elle revêt le caractère de tic douloureux je ne l'ai jamais vu manquer; il n'a donc pas plus de valeur que le précédent.

En troisième lieu, dans la névralgie d'origine intracranienne il y a un ou plusieurs points bien connus du du malade, dont l'attouchement provoque des douleurs qui s'irradient instantanément dans toute la sphère du trijumeau. De pareils points provocateurs existent dans toutes les névralgies faciales sans exception, la douleur ainsi produite s'étend immédiatement à tout le nerf affecté, et si les trois branches sont prises, elle les parcourt avec la rapidité de l'éclair; c'est surtout dans le tic douloureux que ce phénomène est incontestable, et nous en avons encore eu un exemple saisissant dans notre cas actuel.

En quatrième lieu, dans la névralgie d'origine intracranienne, la douleur a un retentissement très pénible

tu CLINIQUE DE LA PmÊ.

dans les os. Ce phénomène n'a pas plus de valeur que les précédents, car ce retentissement existe dans toutes les névralgies faciales, et surtout dans celles qui occupent les branches maxillaires.

Tels sont les prétendus moyens d'un diagnostic immédiat; ils sont tous illusoires, vous le voyez bien.

Mais il y a plus, et le fait qu'on invoque d'ordinaire comme le moyen infaillible d'un diagnostic tardifs n'a point en réalité cette valeur décisive. Dans les névralgies indépendantes d'une lésion intracranienne, dit-on, jamais, quelle qu'en soit la durée, jamais l'anesthésie ne vient remplacer l'hyperesthésie douloureuse; mais dans les névralgies liées à une lésion sise à Tinlérieur du crâne, il vient un moment où cette substitution a lieu, et le diagnostic pathogénique est par là fixé.

Gela est parfaitement rationnel, mais cela n'est point exact.

D'une part la névralgie par lésion intrinsèque du nerf présente cette succession de phénomènes; d'autre part une névralgie d'origine intracranienne peut ne pas la montrer du tout jusqu'à la mort du malade.

Voyez la fameuse observation de Romberg; la névralgie trifaciale torture le patient pendant vingt-cinq années, sans perdre un instant de son acuité jusqu'au coma final; pourtant la cause était un anévrysme intracranien de la carotide irritant le ganglion de Gosser.

Une observation non moins remarquable a été publiée en 1880 par Gerhardt; névralgie durant quinze années ; l'autopsie montre une périostite de la fosse temporale moyenne, une pigmentation et de petits extravasats

SUR UN CAS DE TIC DOULOURtUX DE LA FACE. 245

sanguins dans le ganglion de Casser; jamais l'anesthésie n'avait remplacé la douleur.

11 n'y a pas à compter davantage sur l'apparition d'autres symptômes cérébraux dans le cours d'une névralgie faciale d'origine intracranienne; cette association peut être observée, mais elle n'est point constante: elle manquait, en effet, dans les deux cas que je viens de vous rappeler.

Cette discussion justifie donc entièrement ma proposition de tantôt : pour la névralgie d'origine intracranienne il n'y a pas d'autre signe certain que l'incuabililé absolue. Les nuances symptomatiques invoquées comme moyen d'un diagnostic immédiat sont sans valeur aucune, l'observation prouvant qu'elles peuvent être indifféremment rencontrées dans toutes les formes de prosopalgie.

Chez notre malade nous sommes fort à l'aise pour conclure; il y a un inters'alle de sept années entre la première et la seconde attaque de sa névralgie, un nouveau répit de cinq ans entre la seconde et la troisième; cette troisième attaque guérit comme les précédentes: il est donc bien certain que, malgré la participation d'emblée des trois branches du trijumeau, cette névralgie n'a point une origine inlracranienne. Est-elle rigoureusement spontanée, est-elle la suite de l'impression du froid? je ne puis le dire, mais c'est à coup sûr une névralgie essentielle; le furoncle ou l'abcès du conduit auditif externe, qui a été en 1872 le signal de la première attaque, a créé dans le nerf trifacial de ce côté une prédisposition défmitive, qui équivaut à un état per. manent d'opportunité morbide.

:>i6 CLINIQUE DE LA PITIÉ.

LorscjUG ce malade nous est arrivé, M. Robin avait encore la direction du service, et il a institué le traitement que voici.

Dès le 16 octobre il a prescrit la médication recommandée dans ces dernières années par mon collègue et ami Féréol, c'est-à-dire le sulfate de cuivre ammoniacal qu'il a donné en potion à la dose de vingt centigrammes par jour. C'est là sans contredit un bon médicament, mais comme tous les autres il a ses revers, et dans le cas présent il n'a produit aucun effet appréciable, quoiqu'il ait été continué pendant dix jours consécutifs.

Du 27 octobre jusqu'à ce jour le traitement a été purement externe; il a conisté en pulvérisations d*éther sur tout le côté gauche de la face; il n'y a eu qu'une séance par jeur, mais elle a été prolongée durant cinq ou six minutes; inutile de vous dire que l'œil doit être soigneusement clos pendant toute la durée de l'opération. Ce moyen est toujours utile comme palliatif, et je n'ai pas manqué de le recommander dans ma Pathologie; mais je.n'ai pas encore eu un exemple aussi net d'une action curatrice complète et relativement rapide. Dès le lendemain il y avait une modification caractérisée par un peud'éloignement dans les paroxysmes; l'amélioration s'accrut de jour en jour, et le 9 novembre, ainsi que je vous l'ai déjà dit, le malade entrait dans la seconde période, il n'y avait plus de douleurs sans provocation. — A partir du il novembre, mon chef de clinique, M. Netter, fit ajouter aux pulvérisations l'ingestion quotidienne de cinq centigrames d'extrait thébaïque ; mais en considérant que la seconde période était établie

avant cette date, et en tenant compte de la faiblesse de la dose de ce médicament, je ne puis vraiement lui attribuer aucune part dans la guérison, que je rapporte tout entière aux pulvérisations. — Si elles avaient été moins promptement efficaces, j'aurais conseillé de réduire la durée des séances à trois minutes, et d'en faire Irois dans les vingt-quatre heures; la grande expérience que j'ai de ce moyen de traitement me permet de vous affirmer que ce procédé en assure le maximum d'action.

Je n'ai point l'intention de vous entretenir de tous les autres moyens, dont la thérapeutique dispose pour combattre la névralgie faciale et le tic douloureux ; une journée peut-être n'y suffirait pas; mais je veux vous signaler rapidement quelques médications que je puis vous recommander particulièrement dans cette affection si rebelle, oii il est souvent nécessaire de recourir à divers traitements successifs, aucun ne pouvant être considéré comme constant dans ses résultats.

Et d'abord, en me basant sur mon expérience, j'estime que dans toutes les névralgies faciales essentielles, en dehors même de toute influence malarique, la quinine est le meilleur moyen de traitement, si bien que je vous conseille expressément de commencer toujours par là. Mais pour réussir il faut donner le médicament avec persistance et à doses fortes; c'est pour ce motif que j'emploie le bibromhydrate de quinine qui fatigue beaucoup moins l'estomac que le sulfate; par dose forte j'entends ici un gramme et demi ou deux grammes par jour. Chez cette malade de l'hôpital Lariboisière dont je vous ai

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précédemment parlé, j'ai agi ainsi pendant trois semaines consécutives, allant parfois jusqu'à deux grammes et demi dans vingt-quatre heures, et au bout de trois semaines la guérison du tic douloureux était complète, et sauf les bourdonnements et la surdité, je n'ai pas obsei*vé un seul symptôme de l'intoxication quinique. Au reste en me fondant sur ce fait et sur quelques autres cas de névralgie sans tic, je crois pouvoir vous dire qu'il y a dans cette affection à l'égard de la quinine la même tolérance exceptionnelle qu'à l'égard de l'opium, dans les maladies douloureuses en général; plus la douleur est violente et continue, plus la tolérance est grande. Néanmoins, vous le concevez de reste, cette médication doit être attentivement suneillée, la tolérance étant avant tout une question d'individualité.

Dans ces circonstances je ne donne pas la quinine de la même manière que lorsque je l'emploie comme antipyrétique; il ne s'agit plus ici d'obtenir un maximun d'effet pour un moment déterminé, il s'agit de maintenir constamment le malade sous l'influence du remède; en conséquence je divise la dose quotidienne en prises de trente ou de cinquante centigrammes, et j'en fais prendre une toutes les deux ou trois heures, selon le mode de division et la quantité totale qui doit ôtre ingérée dans les vingt quatre heures. Telle est ma méthode de prédilection, je n*en connais pas d'une aussi grande efficacité.

On réseiTe généralement Vacide arsénieux pour les névralgies palustres ; c'est à mon sens une faute, et l'on se prive ainsi d'un moyen qui peut être utile même dans les névralgies tout à fait indépendantes de la malaria.

SUR UN CAS D£ TIC DOULOUREUX DK LA FACE. Si9

Même remarque à l'égard de Viodnre de potassium; il ne fanl pas en restreindre l'emploi aux névralgies syphilitiques ; je l'ai vu réussir dans de simples névralgies congestivesa/rigfo?'^, àla dose de deux à quatre grammes par jour, et dans quelques cas de môme ordre, j'ai pu constater les bons effets de l'association de ce médicament avec une dose égale de bromure de potassium.

C'est également un tort que de réserver le salicylate de soude pour les névralgies faciales qui affectent des individus bien et dûment constitués rhumatisants par des attaques antérieures de rhumatisme articulaire normal; ce médicament peut rendre de réels services dans la névralgie a frigore^ alors pourtant que rien n'autorise à y voir une manifestation rhumatismale.

11 y a nombre d'années déjà que Watson et Turnbull ont préconisé Vaconiline dans le traitement des prosopalgies; ce médicament réussit en effet dans un bon nombre de cas, mais pas plus qu'un autre il ne peut prétendre à la constance du succès. 11 exige d'ailleurs une surveillance incessante en raison des différences impossibles à prévoir de la tolérance individuelle. 11 convient aujourd'hui d'employer Taconitine de Duquesnel sous forme de granules d'un quart de milligramme; j'estime qu'il faut donner d'abord un seul granule par jour; on peut arriver graduellement à quatre, mais je ne vous conseille pas de dépasser cette dose.

La pommade à la vératrine, un gramme de vératrine

pour trente gramme d'axonge a été recommandée par

Turnbull qui l'employait de la manière suivante : on

fait une friction au moment de l'accès, et on la prolonge

jusqu'à ce que la chaleur et le fourmillement ainsi pro-

iôO CLINIQUE DZ LÀ PITIÉ.

duits soient aussi pénibles que la douleur névralgique elle-même. Dans les quelques cas où j'ai eu recours à cette médication externe, il m'a été impossible de lui reconnaître d'autre effet qu'une action palliative temporaire.

Il n'en est plus de même d'une pommade trop ignorée, que j'ai employée plusieurs fois avec un succès complet; elle a pour base Véther chlorhydriqve chloré et elle est ainsi formulée : éther chlorhydrique chloré six grammes, axonge trente. On emploie cette pommade en frictions et en applications.

Les douleurs dans certains cas sont tellement intolérables qu'un soulagement immédiat, ne fût-il que de quelques minutes est un bénéfice réel pour le patient; ce résultat est obtenu par la compression de la carotide primitive du côté affecté; il semble même d'après trois observations rapportées par Seifert, en 1881, que cette compression répétée peut amener la guérison de la névralgie. 11 est bien remarquable que celte pratique peut produire l'interruption de l'accès, môme alors que la névralgie est sous la dépendance d'une lésion intracranienne; cela ressort très nettement de l'observation de Gerhardl, dont j'ai déjà eu l'occasion de vous parler.

V électricité donne des résultats fort variables suivant le procédé d'application; avec les courants induits on réussit moins bien que dans d'autres névralgies, la sciatique par exemple; cependant on obtient parfois des guérisons durables; en revanche, avecles courants constants la guérison a lieu, selon Benedikt, dans toutes les névralgies qui ne dépendent pas d'une lésion matérielle.

Les injections sous-cutanées d'eau purCy employées

par Bonnemaison (de Toulouse), dès le mois de mai 1871, ont donné d'assez nombreux succès, pour que je sols autorisé à vous les signaler. — Enfin dans des cas tout à fait rebelles, on pourrait recourir au moyen proposé par Valleix, c'est-à-dire à la cautérisation transctirrente avec le fer rouge.

N'ayant point l'intention, ainsi que je vous l'ai dit, de vous exposer au complet le traitement de la névralgie faciale, je me borne à vous rappeler encore les médications classiques par les opiacés, par les préparation belladonées, et je termine par quelques remarques sur le traitement chirurgical, c'est-à-dire sur la résection et sur Télongation du nerf.

La résection, ressource suprême de la thérapeutique, n'est justifiée que dans les névralgies superficielles qui n'intéressent qu'un rameau nettement déterminé du nerf; encore faut-il que le couteau puisse atteindre ce rameau entre le point de départ présumé de l'hyperesthésie et l'encéphale; dans les prosopalgies superficielles qui ne répondent point à cette condition, dans toutes celles qui ont une origine profonde, l'opération est inutile, parce qu'en vertu de la loi de l'excentricité, les douleurs persistent, comme par le passé, dans les rameaux terminaux du nerf sectionné ou réséqué. Il est bien probable qu'une erreur dans ce diagnostic pathogénique de première nécessité, est la cause des nombreux insuccès de cette opération.

Dans ces dernières années on a tenté de substituer Vélongalion du nerf à la résection, mais jusqu'ici les résultats sont peu satisfaisants.

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Dans deux cas ainsi trailés par Buzzard, les effets ont été si peu marqués que Tauteur n'hésite pas à donner à la préférence à la résection. — La même année, en 1 883, Pozzi, étudiant comparativement la valeur de Télongation, de Tarrachement, et de la névrcctomîe dans le traitement de la névralgrie sous-orbilaire, déclare que pour une guérison définitive, Télongation avec arrachement éventuel du bout périphérique ne vaut pas la résection régulière. — Même conclusion de la part de Dumont dans le travail qu'il a publié, à la même date, dans \^ Deutsche Zeitschrift fur Chirurgie. — Mouchet a entretenu la Société de chirurgie d'une guérison obtenue par l'élongationdu nerf dentaire inférieur du côté droit; mais l'opération ne datait alors que de deux mois, et ce délai n'est pas assez long pour juger de la solidité de cette guérison. En effet, dans le cas de Longuet l'élongation du nerf dentaire inférieur droit par la voie buccale, a été suivie de la disparition des douleurs, mais au bout d'un mois et demi, il y avait récidive.

Au total donc, en ce qui concerne la cinquième paire, l'élongation est évidemment inférieure à la résection régulière.