SEIZIÈME LEÇON

SLR UN CAS DE MENINGITE SCITE D*OTlTK

Histoire d'un phtisique. — Incident de rérythëmo noueux. — Incident de l*otorrliée purulente. — Diag^nostic d'une otite moyenne. — Du pronostic. — Mort rapide du malade.

Résultats de Tautopsie. — Lésions de Toreille moyenne. — Carie du rocher. — Pus dans (es méninges.

Période latente des altérations pétreuses. — Du mode de production de la méningite au cas de lésions de l'appareil auditif. — Processus par contiguïté ; — par continuité. — Des lésions à distance. — Théorie microbienne.

Discussion relative au début de la méningite dans le cas actuel. — Du vomissement d'ori;;ine auriculaire. — Du vertige auditif. — Influence des canaux demi-circulaires.

Des variétés de la méningite suite d'otite, quant à la durée. — Conclusion.

Messieurs,

A deux reprises, et pour des raisons bien différentes, je vous ai arrêtés ces temps derniers auprès du malade couché au n^Sl de notre salle Jenner. C'est un homme de trente-six ans, de constitution médiocre, garçon de salle de son état, qui est entré dans le service le A août de l'année dernière. Il avait alors une pleurésie droite

symptomatique d'une tuberculose pulmonaire à son début. La pleurésie a guéri, mais l'affection tuberculeuse a progressé sans incident notable, et sans fièvre; une fois la pleurésie terminée, la température a été constamment normale, et la marche tout à fait torpide. Néanmoins, les lésions locales se sont incessamment aggravées avec une rapidité qui n'est pas en rapport avec la torpidité de l'évolution, et dès le début de janvier, on pouvait constater des cavernes multiples dans le lobe supérieur gauche, et une infiltration complète du lobe supérieur droit.

Telle était la condition de cet homme, lorsque je vous en ai parlé une première fois le 7 janvier, pour vous montrer quelques plaques d'érythème noueux développées chez lui, depuis la veille, autour des genoux et sur les jambes. Cette éruption avait été précédée de quelques douleurs articulaires vagues; le soir de son apparition, 6 janvier, la température s'était élevée à 38 degrés, mais le lendemain matin elle était de nouveau normale. Avec l'éruption les douleurs avaient cessé; quarantehuit heures plus tard, le 8 janvier, Térythème était luimême complètement éteint, et le malade était revenu à son^état ordinaire.

Peu après, le 13 janvier, je vous arrêtais encore auprès de cet homme, pour appeler votre attention sur les symptômes nouveaux qu'il présentait depuis quatre jours. En voici l'histoire jour par jour.

Le 9 janvier au matin, il se plaint d'une vive douleur dans l'oreille droite, et de surdité du même côté ; l'exa-

men de l'ouïe avec la montre confirme son dire. Vu la possibilité d'une occlusion du conduit auditif externe par un bouchon de céi umem, et quoique la douleur ne soit pas en faveur de cette hypothèse, deux injections d'eau tiède sont pratiquées dans la matinée, sans aucun résultat. Le soir apparition d'un écoulement purulent par le conduit auditif; pas de fièvre.

Le 10, l'écoulement continue, la surdité est notable ; le malade n'entend pas du tout la montre lorsqu'elle est appliquée contre l'oreille droite, mais il en perçoit le tic-tac de ce côté, lorsqu'elle est placée sur les os du crâne. La douleur a plutôt diminué , mais il y a un symptôme nouveau très marqué, c'est le vertige.

Le H janvier, même état, il y a de plus deux vomissements de matières alimentaires et bilieuses. L'apyrexie persiste, le vertige s'accentue.

Le 12, plus de vomissements, pas de fièvre, pas de douleur de tête; continuation de l'otorrhée purulente et des vertiges. La percussion est douloureuse au niveau de l'apophyse martoïde et du pariétal du côté droit.

Le 13 janvier, au matin, je vous fais part de ces symptômes qui se résument en un écoulement purulent par l'oreille droite, avec surdité de ce côté, vertige et deux vomissements, le tout remontant à quatre jours. Je vous explique que ces symptômes démontrent une otite moyenne, une otite de la caisse; je vous avertis que le tableau symptomatique pourrait être plus chargé, je vous signale à cet égard l'absence de la fièvre, de la céphalalgie, et même du délire qui ne sont point rares en pareille circonstance; puis j'appelle surtout votre attention sur le pronostic de cet incident ; je vous dis qu'une

olite suppurée de la caisse est toujours chose préoccupante, mais que chez les tuberculeux elle est tout à fait inquiétante, malgré le peu d'intensité des symptômes, parce que chez eux elle conduit plus facilement que dans toute autre condition à la carie du rocher, aux complications méningées ou méningo-cérébrales ; j'ajoute que le développement de ces complicalioiis pieiit être tout à fait insidieux, que le peu d'éclat et la légèrelë des symptômes ne sont point un motif valable deaifeHrilé, et que, dans le cas présent, je fais les résérres les plus formelles quant au pronostic. î

Le soir de ce jour, 1â janvier, Tétat est absolument lë même ; toujours les vertiges, toujours pas de fièvre..

Le \i au matin, la température est fébrile à 3&4| aucun autre symptôme nouveau ; — le 16 au 8ôir> lé malade meurt à onze heures, après soixante-trois lleiMs d'une fièvre continue qui n'a pas dépassé 88*,6. -

Voyez si j'avais raison de réserver le pronostic. ' •■

Pendant cette période fébrile ultime, les phénomèttMi nouveaux ont été les suivants : persistance de la flèvA, je l'ai dit ; — sécheresse et fuliginosités de la langae' al des lèvres, aspect typhoïde ; — à deux reprises dans fal journée du 15, il a semblé au malade et aux personnes qui l'entouraient qu'il allait s'évanouir, pourtant il tfy a pas eu de perte de connaissance. Gomme phénomènes négatifs des plus notables je dois vous signaler l'absence de toute manifestation délirante; le malade a été vu pour la dernière fois par M. Netter, le 16 au soir, quatre heures avant sa mort, il avait sa pleine connaissance et une entière lucidité; d'un autre côté, à ce moment, comme dans les examens précédents, on a pu constater

SUR U» US DE HËNINGITE SUITE D'OTITE. tST

l'absence de toute paralysie dans la sphère du facial, dans celle du trijumeau et dans les muscles oculaires.

Ftg. IV. -- MtHINGITE RAPIDE Sl'ITE D'OTITE.

Voici maintenant les pièces ana(omiques,et le résumé du protocole rédigé par M. de Brun au moment de l'autopste.

La cavité pleurale droite a disparu dans sa moitié inférieure, par suite de l'adhérence des deus feuillets de la séreuse considérablementépaissie. — Le iobe supérieur

JACCOUD. -- Clin, de la Pitié. — II- 1^

^j8 clinique de la pitié.

(la poumon droit est farci de granulations grises et jaunâtres infiltrées dans un tissu fortement congestionné. — Le lobe supérieur du poumon gauche est creusé de cavernes multiples dont quelques-unes atteignent le volume d'une petite noix; en outre, la partie inférieure de ce lobe et la couche supérieure du lobe inférieur présentent des granulations récentes, analogues à celles du pounion droit.

Je n'insiste pas davantage sur cette partie de Tautopsie, j'ai voulu seulement vous montrer qu'elle a confirmé de tous points les particularités du diagnostic.

Quant aux lésions crâniennes et encéphaliques, je ne puis mieux faire que de vous donner lecture de la note de M. de Brun ; vous jugerez sur les pièces mêmes de la rigoureuse exactitude de sa description.

€ A l'examen du cerveau on constate l'existence d'une nappe de pus occupant la région médiane delà face inférieure de l'encéphale, et s'étendant du chiasma des nerfs optiques jusqu'à la partie inférieure du bulbe. Cette couche de pus vient fuser sur la face inférieure du lobe gauche du cervelet, et dans la scissure cérébelleuse; elle envoie en outre un prolongement, sous forme de traînée, dans la scissure de Sylvius du côté droit.

» De ce même côté une grosse goutte de pus verdâtrc est fixée sur la dure-mère au niveau du conduit auditif interne, et entoure les nerfs facial et auditif droits, au moment où ils s'engagent dans ce conduit.

» En enlevant la paroi postérieure de la caisse du tympan, on découvre une cavité remplie de fongosités pulpeuses, molles, se détachant assez facilement des parois de la caisse. A la partie supérieure et externe de

celle-ci existe une surface rugueuse, irrégulière, qui se continue en haut avec une cavité anormale creusée dans l'intérieur du rocher, cavité remplie de pus, et dont les parois, manifestement atteintes de lésions inflammatoires graves, donnent au stylet la sensation de surfaces osseuses dénudées et nécrosées.

y> Cette cavité, située à la partie supérieure et externe du rocher, au niveau de la jonction de ce dernier avec l'apophyse mastoïde est limitée supérieurement par une mince lamelle de tissu compact, tandis qu'inférieurement elle se déverse dans la caisse par un canal très étroit, et dont les parois sont également altérées.

» La membrane du tympan a disparu; on ne retrouve ni son cercle d'insertion, ni les osselets de l'ouïe. Toutefois, au milieu des fongosités qui remplissent la cavité tympanique, on trouve quelques graviers osseux, probablement les vestiges de la chaîne des osselets. Il n'y a pas trace de granulations dans les méninges. »

En résumé, phtisie pulmonaire; — otite moyenne ; — carie du rocher; — méningite suppurée secondaire limitée aux régions médianes de lu base, telle est la filiation pathogénique de cette histoire.

Ce fait est d'autant plus terrifiantqu'une pareille évolution n'est pas extrêmement rare, môme sous cette forme particulièrement insidieuse : voilà un premier enseignement qui doit être à jamais gravé dans votre esprit.

Mais plusieurs autres points méritent de fixer notre attention.

I. — En premier lieu, l'altération de l'oreille moyenne et du rocher, malgré la gravité des désordres, a été

presque entièrement latente. Il est bien évident, en effet, en présence des pièces que nous avons sous les yeux, que raffection de la caisse et du rocher n'a pas débuté le 9 janvier, jour où le malade s'est plaint de l'oreille pour la première fois; il est mort le 16, et ce n'est certainement pas en une semaine que de pareilles lésions ont pu être produites. La douleur et l'écoulement du 9 janvier indiquent simplement à mon sens, la rupture du tympan; mais la suppuration de la caisse, Taltoration nécrosique du rocher étaient à ce moment pleinement effectuées, et tout ce travail de destruction n'avait déterminé jusqu'alors aucun symptôme appréciable. Le fait est d'autant plus remarquable que dans beaucoup de cas, l'otite suppurée de la caisse marche avec un grand fracas , et un ensemble de phénomènes graves qui s'amendent après la rupture du tympan. Je pense que cette marche insolite doit être attribuée, au moins en partie, à la détérioration organique résultant d'une phtisie avancée; et, d'un autre côté, par cela même que les lésions constatées impliquent un processus déjà ancien, il est fort probable que cette otite destructive a été chronique d'emblée.

II. — Quel a été le procédé de la méningite? voilà une seconde question à examiner.

La méningite consécutive aux affections de l'oreille reconnaît deux modes pathogéniques différents.

Premièrement la propagation peut se faire par con(tguïté : au contact du rocher, altéré, la dure-mère s'enflamme; parfois cette pachyméningite est définitivement protectrice, dans d'autres cas elle n'offre qu'une bar-

SUR UN CAS DE MÉNINGITE SUITE DOTITE. 26i

rière temporaire à l'extension des désordres, et les méninges molles finissent par être intéressées. Dans notre cas ce mode de développement est inadmissible en raison de la rapidité extrême des accidents, et de l'absence de toute Irace de pachyméningite.

Secondement, la propagation peut se faire par contU nuilé : le pus arrive directement dans les méninges parce qu'il y a communication entre elles et la cavité tympaniquequi suppure; toute pachyméningite adhésive protectrice fait défaut. Ce mode de développement est le plus fréquent, c'est celui qui a eu lieu chez notre malade : une heureuse chance de l'autopsie nous a permis de le saisir, de le toucher du doigt en pleine réalisatiqn. Nous avons trouvé à l'entrée du conduit auditif interne une goutte de pus issue évidemment de la cavité tympanique en suppuration, et démontrant la continuité entre ce foyer et la nappe purulente épanchée à la base du cerveau. L'écoulement par le conduit auditif externe n'a pas suffi, une partie du pus a fusé en même temps vers l'oreille interne, et est parvenue au méat auditif interne par l'aqueduc de Fallope.

Dans d'autres circonstances, la migration du pus qui constitue le processus de la continuité, se fait directement à travers l'oreille interne, après destruction des canaux demi-circulaires, du limaçon ou des fenêtres. Ailleurs, l'irniption du pus dans les méninges résulte de la carie de la voûte de la caisse; cette paroi est très mince, elle a moins d'un millimètre, et l'on conçoit qu'elle résiste difficilement au travail inflammatoire sous-jacent.

Il convient de savoir aussi que sans dégâts aussi gros-

Wi CLINIQUE DE LA PITIÉ.

siers, sans carie de la voûte, le pus peut arriver dans les méninges par les dépressions lacunaires qu'elle présente , d'après Biirckner, dans plus du tiers des cas, quarantequatre fois sur cent vingt. Ces lacunes que cet observateur attribue à une usure produite par les granulations de Pacchioni sont souvent complètes; elles l'étaient trente-six fois sur les quarante-quatre cas indiqués, et la perte de substance répondait au manche du marteau. Toynbee nous apprend de son côté qu'il a plusieurs fois trouvé cet osselet engagé dans un de ces orifices, et directement en rapport avec la dure-mère. Nous savons aussi par les observations de Troeltsch que de3 lacunes également complètes peuvent exister à la partie postérieure de la cavité, là où elle s'unit au processus mastoïdien.

Je n'insiste pas davantage sur ces dispositions anato* miques, dont vous saisissez facilement l'importance au point de vue de la participation secondaire des méninges aux lésions de l'oreille moyenne; vous voyez par ce court exposé combien sont nombreuses en somme les voies de la propagation par continuité.

Quoique ce procédé et celui de la contiguïté rendent compte d'un grand nombre de faits, cependant ils ne peuvent les expliquer tous; il reste tout un groupe de cas, groupe des lésions à distance^ dans lequel on ne saisit aucun rapport topographique ou pathogénique satisfaisant entre l'altération de l'oreille et la lésion méningo-cérébrale secondaire. Les faits de cet ordre ont donné lieu à plusieurs théories que je n'ai point à vous exposer ici, vous les trouverez fidèlement résumées et discutées dans la thèse remarquable à tous égards

de mon élève et ami A. Robin (1); je veux seulement mentionner la plus récente de ces théories, la théorie microbienney qui a été particulièrement défendue par Lœwenberg (2). Le pus de Fotorrhée est toujours riche en microbes qui envahissent la caisse et ses annexes; or. les lésions à distance qui ne peuvent pas être interprétées par les processus fondamentaux de la contiguïté et de la continuité, sont dues, d'après Lœwenberg, au transport de ces microbes par la voie des cellules migratrices dans lesquelles ils pénètrent facilement, et avec qui ils voal cheminer dans les espaces lymphatiques. Par suite, ils ne provoquent aucun désordre dans leur parcours, mais là où ils s'arrêtent, ils manifestent leur action nocive. Comme le dit très justement A. Robin, à qui j'ai emr prunté cet exposé, cette théorie est séduisante, mais elle n'est point encore établie sur des preuves suffisantes.

m. — A quel moment devons-nous placer chez notre malade le début de la méningite?

Est-ce le 11 janvier, deux jours après l'apparition de l'otorrhée, et les deux vomissements de ce jour ont-ils été le signal de cette complication?

On peut le penser tout d'abord, d'autant plus que ces vomissements onr eu lieu tous deux sans nausées, sans efforts, présentant par là le caractère fondamental du vomissement d'origine cérébrale. Mais pourtant, avant

(1) A. Robin, Des affections cérébrales consécutives aux lésions non traumatiques du rocher et de l'appareil auditif. Thèse de concours, Paris,

(2) Lœwenberg, Untersuchungen ùher Auftreten und Dedeutung von Coccobacterien bei eitrigem Ohrenflusie, und ûher die durch ihre Gegenwart bedingten therapeutiKhen Indicationen, Wiesbadcn, 1881.

264 CLINIQUE DE LA VlTit.

de conclure, nous devons examiner si ce symptôme, dans les conditions où se trouvait le malade, ne peut pas avoir une autre cause.

Or la réponse est affirmative, l'otite moyenne par ellemême peut provoquer le vomissement, c'est un fait positif ; de plus une expérience faite sur lui-même par Smidekam prouve que la simple pression sur les deux tympans peutavoirceteffet(1),etsi les conclusions de Woakes sur les rapports circulatoires indirects entre le labyrinthe et l'estomac sont confirmées (2), on peut comprendre la possibilité du vomissement dans toute lésion auriculaire, capable de modifier la pression du liquide labyrinthique. Cette relation entre le labyrinthe et l'estomac serait établie de la manière suivante : le labyrinthe reçoit le sang de l'artère vertébrale, qui a pour centre vaso-moteur le ganglion cervical inférieur; or ce ganglion est uni au pneumogastrique par un filet qui naît de ce dernier nerf au niveau du récurrent; de là une relation névro-circulatoire entre le labyrinthe etl'estomac.

Quoi qu'il en soit de l'application, le fait est certain, le vomissement peut être l'effet de l'otite elle-même, donc il n'a pas dans l'espèce de signification positive comme symptôme initial de la méningite; d'ailleurs lorsque notre malade a eu ces vomissements, il était depuis deux jours dans un état vertigineux des plus marqués; or en l'état de vertige, le vomissement a lieu avec une telle facilité qu'il perd vraiment toute valeur diagnostique.

(I) Cité par A. Robin.

(S) Woakes, The connexion between stomachic and labyrinthic vertige (Americ. Joum. of Med, Science, 1878).

SUR UN CAS DE MÉNINGITE SUITE D*OTITE. SeS

Mais ce vertige, apparu le 10 janvier, ne |serait-il pas le symplôme indicateur du début de la méningite? Nullement, le vertige peut être d'origine auriculaire, et les caractères que ce phénomène a présentés chez notre malade démontrent précisément cette origine.

Le vertige auditif est un symptôme complexe qui comprend un trouble de l'équilibre — du vertige proprement dit — des mouvements involontaires. De nombreux travaux, non moins remarquables parla difficulté vaincue que par leur précision, ont établi que ces phénomènes sont sous la dépendance de la branche vestibulaire du nerf auditif, à laquelle Cyon a donné le nom de nerf de V espace. C'est par l'action bilatérale régulièrement harmonisée de ces nerfs que la tète est maintenue en équilibre dans l'espace; ces nerfs transmettent inces« samment au cerveau des impressions centripètes issues des canaux demi-circulaires, et leur excitation anormale est le point de départ d'un réflexe qui se manifeste, ainsi que je viens de vous le dire, par le trouble de l'équilibre, par du vertige et par des mouvements incoercibles; si bien que l'appareil vestibulaire est aussi nécessaire que le cer\^elet pour l'équilibration physiologique. Cyon admet qu'une lésion matérielle des canaux demi-circulaires est seule capable de provoquer ces désordres; peut-être bien en est-il ainsi pour les mouvements incoercibles qui en sont l'expression la plus forte, mais pour la perte de l'équilibre, pour le vertige, pour certaines sensations qui rappellent ces mouvements, une pareille lésion n'est point nécessaire; la pathologie enseigne qu'il suffit d'une excitation anormale du vestibule et des canaux, quelle que soit d'ailleurs l'origine

première de cette excitation, oreille moyenne, tympan, trompe d'Eustache.

Le vertige produit dans ces conditions est généralement objectif; quant aux mouveinents ce sont des mour vements de rotation, de manège ou de culbute; les recherches de Cyon établissent qu'en cas de lésion du yestibule le mouvement a lieu dans un plan parallèle à celui du canal lésé : ainsi la section du canal horizontal provoque des mouvements de la tète et du corps dans un plan horizontal, c'est-à-dire lé mouvement de manège; tandis que la section des deux canaux verticaux postée rieurs produit des mouvements anormaux dans un plan vertical, c'est-à-dire des mouvements de culbute. H s'agit, en somme, de mouvements involontaires automa-» tiquement commandés par les foyers moteurs cérébraux, excités par une impression réflexe, émanée des canaux demi-circulaires. Quelques physiologistes placent dans les couches optiques le point d'arrivée et le centre de réflexion de ces impressions.

Je ne vous donne là qu'un résumé fort succinct de celte question complexe, mais il suffit pour vous renseigner sur la réalité et les caractères du vertige auditif; or ces caractères nous les avons manifestement retrouvés chez notre malade; il avait perdu la sensation de l'équilibre, non seulement dans la marche, mais au repos dans son lit; il était tourmenté par un vertige objectif des plus prononcés, tous les objets lui paraissaient tourner autour de lui, et lorsqu'il était debout, il pensait tomber, parce que le sol se dérobait sous ses pieds; il n'avait pas de mouvements involontaires, mais il éprouvait fréquemment une sensation qu'il a toujours décrite de la

SUK LN CAS DE MÉNIiNGlTE SUITE D*OTITE. 26T

même manière, il lui semblait qu'il tournait sur lui* même d'avant en arrière, il avait donc la sensation d'un mouvement de culbute anléro-postérieure.

En ces conditions, vous le voyez, le vertige, pas plus que le vomissement, ne peut être considéré comme IC; signal de la méningite; du 9 au 13 janvier, le malade n'a présenté que des symptômes auriculaires, et le pi'emier phénomène imputable à la méningite est l'élévation de température constatée le 44 janvier au matin. Je rapporte donc à ce moment le début de la complication méningée.

IV. — L'évolution totale de cette maladie comprend donc trois périodes, savoir :

Une première période dont la durée est indéterminée, période latente de la lésion du rocher ;

Une période préméningilique constituée par l'otorrhée purulente, et d'une durée de cinq jours ;

Une phase méningitique allant du 14 au maiin au 16 à onze heures du soir, d'une durée de soixante-trois heures.

Donc au point de vue de la méningite terminale^ l'évolution a été à la fois rapide et latente, car sauf la fièvre il n'y a pas eu un seul symptôme nouveau, on n'a pu constater que la persistance et l'aggravation des réflexes auriculaires. Retenez ce fait, et gardez-vous de l'erreur qui consiste à associer Tidée de rapidité à celle d'un grand fracas symptomatique. Tout dépend en; pareil cas des conditions préalables de l'individu affecté de cette méningite secondaire, et du siège de celle-ci; ainsi chez notre malade, le silence symptomatique et la

268 CLINIQUE DE LA PlTlE.

précipitation de la marche tiennent évidemment d'une part, à l'anéantissement des réactions organiques par la phtisie pulmonaire avancée, d'autre part à la localisation des lésions sur la région médiane de la protubérance et du bulbe.

Dans des conditions différentes on peut voir coïncider l'ensemble des symptômes éclatants de la méningite avec une durée relativement longue.

Ainsi un homme de trente-trois ans que nous avons observé l'an dernier, fut pris à la suite d'une otite moyenne, dont il avait subi impunément plusieurs atteintes dans les années précédentes, d'une méningite cérébro-spinale qui s'affirma par la totalité de ses symptômes, et qui ne devint mortelle qu'au bout de douze jours. Mais cet homme était robuste, il n'était point tuberculeux, et l'autopsie a montré que la suppuration portant sur la convexité et sur les parties latérales de la base laissait intactes les régions bulbo-protubérantiellcs; les méninges spinales étaient également altérées, la production purulente était au maximum au pourtour du renflement lombaire. — Cet homme nous était arrivé au cinquième jour des accidents cérébraux, nous l'avons observé pendant sept jours, et la température, bien différente de celle de notre cas actuel, s'est toujours maintenue entre 39 et 40"*; en voici le tracé (fi g. V).

Dans ce fait la méningile par son évolution et sa durée, a été franchement aiguë; — chez le malade que nous venons d'étudier elle a été rapide; ce sont là deux modalités distinctes de la méningite et de la méningo-encéphalite, consécutives aux lésions de l'oreille.

SUR DH CAS DE ll£!tlNGlTE Sl'lTE D'OTITE. M

Hais ces deux modes ne sont pas les seuls que démootre la clinique : il convient de distinguer en outre une rorme foudroyante, dans laquelle la phase nténingo-cérébrale

Fig. V. -

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dure moins de vin»t-qualre lieuri::. ou vin^'t-quati>r heures uit [iltis ; dnn^ ces conditioQ> 1» piocessu? linal est parfois él ranger à la lUt^ningitc, c'est une li;droctphalie aiguë, ainsi que j'en ai rapporté un esempl>- il y a déjà bien des années, ou bien l'épancliement subit du pus dans le cerveau ou à sa surface ; mais souvent aussi, et malgré l'évolution foudroyante des accidenls, l'aulopsie révèle des lésions anciennes, méningo-encéplialites ou abcès du cerveau, et il est de toute évidence alors que ces altérations sont demeurées latentes pen-

dant un temps indéterminé. En pareille occurrence, la mort peut être tellement imprévue et tellement rapide qu'elle donne lieu à un soupçon d'empoisonnement; c'est ce qui eut lieu dans le cas d'Arnold (de Montréal) rapporté par A. Robin; les seuls symptômes observés pendant les vingt heures que dura la maladie, furent une céphalalgie aiguë, des mouvements convulsifs et du coma. Il s'agissait d'une femme de vingt ans, affectée d'otorrhée gauche depuis un an , Tautopsie a montré un foyer de ramollissement cérébral, et, sur le rocher^du pus communiquant avec Toreille interne. '

Enfin à côté de ces trois formes de i^pidité croissante; il faut distinguer une forme lenlCy dont l'évolution, de durée souvent fort longue, est caractérisée par une série de rémissions et d'aggravations.

Telles sont en résumé les diverses modalités cliniques de la méningite consécutive aux lésions auriculaires; vous voyez qu'elles ne sont ni moins variables, ni moins insidieuses que celles de la méningite tuberculeuse.

Une fois développées, lesafleclionsméningo-cércbrales provoquées par l'otite sont justiciables de la thérapeutique ordinaire, vous savez combien il y a peu à y compter ; je vous rappelle simplement les émissions sanguines, le calomel, les frictions mercurielles, l'iodure et le bromure de potassium, le sulfate de quinine et les révulsifs.

Mais il Y a pour ces affections un véritable traitement prophylactique, qui consiste à traiter l'otorrhée avec énergie et persévérance. C'est une erreur de croire qu'il faut respecter l'écoulement par l'oreille externe; c'est une erreur non moins redoutable de croire que tant que

SCR r5 CAS DE llL^iNClTC SUITE D'OTITE. 271

•l'écoulement persiste, on est à I*abri d<?s oomplicalioDS méningo-cérébrales ; le foyer purulent qu»? «.et êojuleinent dénonce est un danger permanent, et tous ]es efforts de la thérapeutique doivent tendre â le taiir; c'est le seul moyen de prévenir les lésions s^-jondaires du rocher, et la migration inlracranienne de rinilammation ou du pus. De grands progrès ont été réali^s à cet égard dans ces dernières années, et, sans i«arier i*fs opérations proprement dites, le remplacement des injeclions et des pansements astringents par des pansements et des injections antiseptique>. acide pLèniqu^, acide borique, résorcine, est une réforme dt-s plus >aJataires, et qui a déjà fait ses preuves.