DIX-HUITIÈME LEÇON

SUR L4 SCLÉROSE EIV PL4Q1JES COIVSÉGIJTIVE AU^ MALADIES AIGllËS

(suite)

Du rapport entre la pneumonie et raffcction nerveuse de notre malade. — État de la question en ce qui concerne la sclérose en plaques. — Exposé des faits.

Premières observations de Westphal; — d'Otto; — d*Ebstein. — Nomenclature des observations ultérieures. — Élimination d*un certain nombre de cas, dans lesquels l'intervalle entre la maladie infectieuse et TafTection nerveuse est trop considérable.

Examen des observations au point de vue symptomatique et au point de vue anitomique. — Insurfisancc des autopsies. — Objection tirée de révolution et de la terminaison des accidents nerveux. — La conclusion anatomique n*est point justifiée. — Importance de deux observations récentes de Westphal. — Conclusion.

Messieurs,

Je vous rappelle la question de pathogénie que nous devons discuter aujourd'hui : entre la pneumonie et la sclérose spino-bulbaire de notre malade n'y a-t-il qu'une simple coïncidence chronologique? ou bien la pneumonie est-elle reliée à la maladie nerveuse par un rapport de cause à effet?

JACCOUD. — Clin, de la Pitié. — II. 19

S'il s'agissait de symptômes nerveux isolés, la réponse serait bien facile, ou plutôt la question ne devrait même pas être posée, car on sait depuis longtemps que les maladies aiguës graves , et surtout les infectieuses, peuvent donner naissance à des accidents nerveux très divers, depuis la paraplégie jusqu'à l'aphasie et à la manie transitoire. Mais, ainsi que vous l'avez vu, il ne s'agit point ici de symptômes ou de troubles nerveux isolés , il s'agit d'un ensemble symptomatique bien défini, qui caractérise une maladie nettement déterminée, la sclérose en plaques. Par suite, la question à examiner est beaucoup plus étroite, et elle doit être formulée dans les termes que voici :

La sclérose en plaques peut-elle être l'effet d'une maladie aiguë jouant le rôle de cause?

Si notre fait était unique, il n'y aurait pas lieu de songera cette interprétation; mais il ne l'est point, il Test si peu que les observateurs contemporains répondent par ralfirmative à la question posée.

Voyons donc de près les raisons qui ont dicté cette réponse; pour que vous puissiez en faire une appréciation complète et équitable, il convient que nous reprenions le sujet ab ovo; au surplus, cette revue rétrospective ne sera pas bien longue, car cette histoire ne remonte pas au delà de 1872.

En cette année 1872, Westphal publie un travail

€ sur une affection du système nerveux consécutive à la

variole et au typhus »; des cinq obsenations contenues

dans ce mémoire, quatre se rapportent à la variole, une

la fièvre typhoïde; elles montrent que des symptômes

semblables à ceux de la sclérose en plaques multiples se sont développés dans le cours ou à la suite de ces deux maladies infectieuses; trois de ces cas sont particulièrement nets en ce qui concerne le tremblement de la tête et des membres inférieurs; Le trouble de la parole est exactement celui que nous constatons chez notre malade (1).

A la suite de cette publication, et la même année, Otto (2) fait connaître un fait absolument semblable qu'il avait observé en 4869; ici la maladie nerveuse était consécutive à la variole.

A l'exemple de Westphal, Otto signale l'analogie de cet ensemble symptomatique avec celui qui caractérise la sclérose cérébro-spinale disséminée, mais tous deux s'en tiennent là, notez bien le fait, et ils ne disent point qu'il s'agit dans leurs observations d'une sclérose véritable; en d'autres termes, il ne commettent pas la faute de transformer l'analogie symptomatique en une identité anatomique.

Dans le même temps, l'observation d'Ebstein, plus complète, vient prouver que dans un cas au moins, c'est une sclérose diffuse vraie qui a été le substratum organique des troubles nerveux constatés pendant huit années. Il s'agit d'un malade affecté de tj^hus abdominal en 4804, pris à la suite de troubles de la parole et de la coordination motrice, et tué par la phtisie en 4872, les désordres nerveux ayant ainsi persisté pendant huit ans.

(1) Weslphal, Uebereine Affection des Xervensystemx nach Pocken und Typhus {Arch. f. Psychiatrie und Seruenkrankheitény VIII, 1872).

(2) Otlo. Casuislischer Beitrag iu den nervôsen Xuchkrankheiten der Pocken (Zeitsch. /. Psychiatrie, 1872).

Après avoir exposé les résultats de Tautopsie, sur lesquels je reviendrai bientôt, Ebstein signale la similitude complète de ces lésions avec le processus de la sclérose multiple (4).

La portée de cette observation fut grande, trop grande peut-être, car dès lors on oublia la réserve de Westphal et d'Otto, et Ton n'hésita pas à affirmer la sclérose cérébro-spinale, même en l'absence d'autopsie, et en se fondant uniquement sur l'analogie symptomalique.

A cette même année 4872 appartiennent l'observation de Schepers relative à des troubles de la parole et de la coordinationmotrice chez une petite fille de huitans,àla suite d'une rougeole légère (2) ; l'observation de Jolly dans laquelle les désordres nerveux fort complexes ont paru se rattacher à l'érysipèle de la face (3) ; enfin une des observations delalhèsedeBailly, concernant des troubles nerveux consécutifs à une lièvre typhoïde (4).

C'est un total de dix cas pour la seule année 4872.

Je ne trouve pas de faits nouveaux jusqu'en 1876, mais pour la période de 1876 à4884,les observations se multiplient, et je vais vous en présenter une nomenclature que je crois complète.

Wilson, un cas après coqueluche; — Chauffard, un

(1) Ebstein, Sprach und Coordinationsstôrung in Armen und Beinen in Folge von Typhus ab lominalis {Deutsch. Arch, f. klin. Med., Bd IX, 4872).

Le même, Sklerosis medullœ spinalis et oblongatœ aU Sectionsbefund bei einem Falle von Sprach und Coordinationsstôrung in Armen und Beinen in Folge von Typhus abdominalis (Eod. loc, Bd X, 1872).

(2j Schepers, Ein Fait von Nervenaffection bei Maseru [Derl. klin. Wochens., 1872).

(3) Jolly, Ueber multiple Hirnsklerose {Arch. f. Psychiatrie und Nervenkrankheiten 1872).

(i) Bailly, Des paralysies consécutives à quelques maladies aiguës. Thèse de Paris, 1872.

cas après lièvre typhoïde; — Clément, deux cas après fièvre typhoïde.

Dans son mémoire dont je vous parlerai bientôt, Marie compte quatre observations de Clément ; mais celles qu'il rapporte sous les numéros VIII et IX ne me paraissent pas présenter les symptômes voulus, et je n'hésite pas à les éliminer. Au surplus, vous pourrez en juger, voici le résumé textuel emprunté au travail de Marie.

Observation VIII (Clément). — Femme de vingt-deux ans; dès le début de la fièvre typhoïde, tremblement très intense, les mains ont continuellement l'air de filer de la laine ; exagération dans les mouvements intentionnels, tremblement des membres inférieurs s'exagérant par le chatouillement de la plante des pieds; dans la marche, trémulation générale de tout le corps d'une intensité extrême. Ces tremblements cessent pendant le sommeil,

Quatre accès épileptiformes avec convulsions toniques, cloniques, écume sanguinolente et période comateuse. Terminaison fatale au bout de quinze jours, pas d'autopsie.

Observation IX (Clément). — Femme, dix-huit ans. Dans le deuxième septénaire de la fièvre typhoïde, tremblement des membres supérieurs, les doigts semblent rouler un crayon, exagération dans les mouvements volontaires, tremblements dans les mouvements volontaires des membres inférieurs.

Le tremblement disparaît pendant le sommeil. Accès épileptiforme avec convulsions toniques et cloniques, et écume sanguinolente. Mort à la suite de délire et de nouveaux accès épileptiformes.

Il est juste d'ajouter que Tatlribution de ces deux observations à la sclérose en plaques, estle fait de Marie, et non pas le fait de Clémenl» qui a simplement présenté ces deux cas comme des exemples de tremblements consécutifs aux maladies aiguës.

Je reprends mon énumération.

Friedreich,un cas après pneumonie grave; — Kahler et Pick, un cas après fièvre typhoïde; — Bouveret, un cas après fièvre typhoïde; — tenhartz, un cas après dysenterie; — Stadthagen, un cas après diphtérie; — Richard, un cas après pneumonie double; — Marie, un cas après fièvre lyphoïde (4).

Ajoutons notre fait actuel, qui est consécutif à une pneumonie double, et nous avons douze cas; avec les dix de Tannée 4872 c'est un total de vingt-deux observations.

Au point du vue de la maladie aiguë antécédente, elles se décomposent ainsi : neuf après une fièvre typhoïde;

(t) WilsoD, A case of dissémina ted insular sclerosis {Brit. Med. Joum., 1872).

Chauffard, In Thèse d*agrégationée Landouzy et in Mémoire de Marie cité plus bas.

Clément, Des tremblements consécutifs aux maladies aiguës (Lyon méd,, 1877).

Friedreicli, Virchow's Archiv, LXVIII. — In Mémoire de Kahler und Pick cité plus bas.

Kahler und Pick, Beitràge »ur Pathologie und pathologischen Anatomie des Ceniralnervensystems, Leipzig. 1879.

Bouverel, Lyon méd., 1882.

Leohartz, Beitràge iur Kenntniss der acuten Coordinationsstôrungen nach acuten Erkrankungen {Ruhr) {Berl. klin, Wochens,, 1883).

stadthagen, Herdfôrmige Sclérose nach Diphtérie {Arch. /*. Kinderkranhheiten, 1883).

Marie, Sclérose en plaques et maladies infectieuses {Progrès méd. 1884).

Richard, Oburvation contenue dam le mémoire de Marie.

— cinq après une variole; — trois après une pneumonie (double dans deux cas); — une après chacune des maladies suivantes : rougeole, éryslpèle, coqueluche, dysentérie^ diphtérie. La fièvre typhoïde et la variole tiennent le premier rang, mais si Ton néglige la question de fréquence, vous voyez que la plupart des maladies infectieuses figurent dans ce tableau étiologique.

Entre les travaux que je viens de vous énumérer, il en est deux qui méritent une mention spéciale au point de vue qui nous occupe. C'est d'abord celui de Kahler et Pick, qui date de 1879; moins réservés que Westphal, les auteurs n'hésitent pas à rattacher à la sclérose en plaques les troubles nerveux spéciaux développés à la suite des maladies infectieuses, et ils donnent une théorie de cette relation pathogénique, en admettant comme condition intermédiaire, l'action tardive exercée sur les centres nerveux par les microbes propres aux maladies aiguës génératrices.

C'est en second lieu le mémoire fort intéressant de Marie, l'un des chefs de clinique de notre Faculté, dans lequel l'auteur soutient et développe les conclusions de Kahler et Pick, après avoir pris soin de joindre à son fait personnelle résumé des observations antérieurement publiées.

Tel est. Messieurs, le bilan de la question; tels sont les faits sur lesquels s'appuie la réponse qui affirme le rapport étiologique et pathogénique entre les maladies infectieuses et la sclérose en plaques.

Cet ensemble de faits est-il vraiment aussi démonstratif qu'on le dit? c'est ce qu'il convient d'examiner.

Quelques cas doivent être éliminés parce que Tintervalle entre la maladie aiguë supposée génératrice et les symptômes nerveux secondaires est vraiment trop considérable. Que voyons-nous, en effet, d'une manière générale pour les autres accidents nerveux consécutifs aux maladies aiguës? nous voyons que ces accidents apparaissent, exceptionnellement, dans le cours delà maladie aiguë, ordinairement pendant la durée, ou à Tissue de la convalescence. Ce rapport chronologique est le critérium du rapport étiologique entre les deux ordres de phénomènes. Or, tous les faits cités ne remplissent pas cette condition fondamentale.

Dans l'observation de Jolly, les premiers symptômes nerveux se sont montrés seulement six semaines après la terminaison de l'érysipèle; ce délai peut être jugé acceptable, mais comme des raisons d'un autre ordre, dont je vous parlerai bientôt, militent contre ce fait, je n'hésite pas à l'éliminer.

Dans le cas de Richard, cité par Marie, je trouve un intervalle de quatre mois entre la fin de la maladie aiguë, et le développement des premiers symptômes imputables aune sclérose en plaques. Je ne puis, en effet, considérer comme symptôme de sclérose une paralysie du nerf cubital droit, intéressant plus sérieusement la sensibilité que la motilité, qui est apparue à la défervescence de la pneumonie; c'est seulement quatre mois plus tard que des troubles plus caractéristiques se sont montrés, alors que depuis trois mois la paralysie du cubital était assez bien guérie, pour que ce soldat eût pu être incorporé dans un régiment.

L'observation de Maiûe n'est pas plus satisfaisante

SOUS ce rapport, car l'intervalle a été de deux ans; il est vrai que l'auteur ne semble pas admettre un intervalle aussi long mais j'avoue que je ne puis m'associer à sa conclusion. Jugez vous-mêmes. La fièvre typhoïde de son malade est du mois de mars 1879, et la date des premiers troubles nerveux est indiquée dans les termes suivants : t C'est l'embarras de la parole qui semble avoir été le premier symptôme de l'affection actuelle ; cet embarras aurait débuté peu de temps après qu'il fut guéri de la lièvre typhoïde, mais le malade n'en a eu connaissance d'une façon certaine qu'en 1881» » Cela étant, je ne vois pas comment l'on peut admettre l'existence préalable d'un trouble de la parole dont le sujet n'a eu connaissance qu'en 1881 ; cette dernière date est la seule positive, et elle justifie mon assertion, quanta un intervalle de deux ans entre la maladie infectieuse et la maladie nerveuse.

Dans le fait de Stadthagen, cinq années s'écoulent entre la diphtérie et l'apparition des symptômes neiTeux imputables à la sclérose en plaques.

L'intei'valle n'est pas moins long dans le cas de Wilson où c'est la coqueluche qui est en cause.

Voilà donc cinq observations dans lesquelles la relation étiologique présumée n'est rien moins que certaine, en raison de la durée de l'intervalle qui a séparé la maladie infectieuse de la maladie nerveuse.

Mais après cette défalcation, il ne reste pas moins dixsepl cas dans lesquels le rapport chronologique entre les deux affections est tout à fait satisfaisant, et qui permettent la conclusion suivante :

Les maladies infectieuses, surtout la fièvre typhoïde, la

t38 CLINIQUE DE LA PITIE.

variole et la pneumonie, peuvent produire secondairement l'ensemble symptomatique plus ou moins complet de la sclérose en plaques.

En ces termes, la proposition est inattaquable, car elle exprime simplement un fait prouvé par dix-sept observations au moins. Mais ce n'est pas ainsi que la conclusion a été formulée ; à la notion des symptômes, qui est positive, on a substitué la notion anatomo-pathologique, et l'on a dit :

Les maladies infectieuses peuvent produire secondairement la sclérose en plaques.

Sous cette forme déviée la conclusion n'est pas acceptable, aujourd'hui du moins, et je vais vous le prouver.

Dans le total d'observations dont je vous ai présenté la nomenclature, combien y a-t-il d'autopsies?

Une, pas davantage; celle d'Ebstein en 1872. Un ouvrier de quarante-quatre ans présenta les premiers symptômes de la sclérose dans la convalescence d'une fièvre typhoïde en 1864; il succomba huit ans plus tard, et l'autopsie montra une sclérose en plaques dont la distribution était rigoureusement en rapport avec les prédominances symplomatiques ; les lésions étaient nulles dans le cerveau, disséminées dans la moelle, dominantes au niveau du bulbe, dans la région des olives et des noyaux de l'hypoglosse.

On a compté parfois comme autopsie confirmalive une observation du mémoire de Westphal, en 1872, qui est relative à une femme tuée par une pneumonie ; c'est un tort, car l'histoire de la malade prouve que la sclérose constatée existait certainement avant la pneumonie.

On a compté également comme preuve anatomique cette observation de Jolly dont je vous ai parlé, dans laquelle les symptômes nerveux se sont montrés six semaines après la terminaison d'un érysipèle de la face. C'est encore une faute, et pour deux raisons. En premier lieu les symptômes extrêmement complexes ne sont vraiment pas ceux de la sclérose en plaqués; vers la fin de la vie de la malade sont survenus des symptômes analogues à ceux de la paralysie glosso-labio-laryngéc, mais Kussmaul et Nothnagel, dans leur rapport sur cette obsei^vation pour V Annuaire de Canfislatty font remarquer que le trouble de la parole n'était pas celui de la sclérose en plaques. En second lieu, les lésions multiples constatées à l'autopsie ne sont pas non plus celles de la sclérose, et les commentaires très développés dont Jolly fait suivre la relation de son observation, ont précisément pour but de fixer l'attention sur l'existence de tous les symptômes de la paralysie bulbaire, sans lésion macroscopique ni microscopique du bulbe. Les altérations du cerveau étaient profondes, mais je n'y vois pas les caractères de la sclérose en plaques; du reste, en voici le résumé : atrophie de cerveau, dégénérescence étendue de la substance blanche, la voûte à trois piliers est transformée en un tissu de cuir, tout le pourtour des ventricules latéraux est sclérosé et atrophié. Plus bas, il y a quelques points d'induration dans les parties antérieures des pédoncules cérébraux. Dans la moelle, dégénérescence des parties postérieures des cordons latéraux. . Je ne puis accepter ce fait, et j'ai peine à comprendre qu'on ait pu y voir un exemple de sclérose en plaques.

En résumé, sur le total des observations actuellement

connues, je ne trouve qu'une seule autopsie; ce n'est vraiment pas assez pour justifier la substitution du point de vue analomique au point de vue symplomatique. De par les faits, nous sommes autorisés à dire que Ton peut observer à la suite des maladies infectieuses des symptômes semblables à ceux de la sclérose en plaques, mais nous ne sommes point autorisés à affirmer qu'il s'agit d'une véritable sclérose.

Je trouve une autre objection à cette conclusion prématurée dans révolution des accidents, que l'on attribue sans preuve suffisante à une sclérose en plaques anatomiquement constituée. Que voyons-nous, en effet, dans les cas invoqués?

Un seul décès, celui du malade d'Ebstein; et dans les seize autres observations, l'affection nerveuse est slationnaire au moment de la publication du fait, bien que parfois, comme dans le cas d'Otto, cette publication n'ait eu lieu que plusieurs années après le début des accidents; ou bien, elle est en voie d'amélioration (trois cas, un de Kahler, un de Westphal et le nôtre), ou bien elle est guérie (cinq cas, un de Schepers, un de Friedreich, un de Bouveret, deux de Clément).

Ce n'est point ainsi, vous en conviendrez, que procède la sclérose en plaques, et cette évolution favorable rappelle bien plutôt le pronostic ordinairement bénin des autres désordres nerveux qui peuvent être consécutifs aux maladies infectieuses. Imposer à tous les cas du groupe que nous étudions la qualification anatomique de sclérose en plaques, c'est afflrmer une présomption qui n'est pas sans témérité.

Voyez le mémoire publié par Kûhn en 4883 sur V aphasie transitoire qui succède aux maladies infectieuses (4); il renferme trente cas rien que pour la fièvre typhoïde, et quelques autres pour les fièvres exanthémaliques. Dans tous ces cas Taphasie a guéri comme l'indique au surplus le titre même du travail. Eh bien! dira-t-on en substituant la notion anatomique à la notion symptomatique que tous ces malades ont eu une lésion de la troisième circonvolution frontale gauche? Nul ne l'oserait, je suppose; il y a eu simplement dans ces cas-là un trouble fonctionnel temporaire, qui, en tant que symptôme, est semblable à celui qui résulte d'une altération anatomique de la région en cause.

Mais, dira-t-on peut être, ce qui est admissible pour un phénomène unique, pour un symptôme isolé, n'est guère vraisemblable pour un ensemble symptomatique nettement défini dans sa complexité. Et pourquoi non? déjà je vous ai signalé celte autopsie de Jolly qui avec des lésions multiples de Taxe cérébro-spinal montre l'absence de toute lésion dans le bulbe, alors qu'on avait observé durant la vie les symptômes très nets de la paralysie bulbaire.

D'autre part, songez à la paralysie agitante ; ne sait-on pas de longue date qu'elle peut tuer, sans que Ton trouve à l'autopsie aucune altération de la région bulbo-mésocéphalique, qui est le siège physiologique et pathogénique de la maladie?

Enfin, et sans sortir de notre sujet, je puis vous fournir une preuve plus directe, plus décisive de mon affir-

(1) Kulin, Ueber transitorische Aphasie bei Typhus abdominalii {Arch. f. klin. Med., 1883;.

mation. Cette preuve je la trouve dans les deux observations publiées par Westphal en,1883 (1).

Il s'agit de deux malades qui ont présenté pendant neuf ans l'ensemble symptomatique de la sclérose en plaques; les symptômes étaient bien caractérisés; le trouble de la parole, le tremblement, la démarche spasmodique, le phénomène du genou, la contraction paradoxale étaient présents dans les deux cas. Durant cette longue période, il y a eu plusieurs alternatives de rémission et d'aggravation. Or, quand l'autopsie est venue, elle n'a montré aucune lésion de sclérose en plaques. Par suite, Westphal formule la conclusion suivante sur laquelle j'appelle toute votre attention :

f II existe donc une névrose qui, dans ses symptômes et'dans sa marche, ressemble complètement à la dégénérescence grise cérébro-spinale disséminée, et qui ne peut en être distinguée pendant la vie ».

Cette conclusion est également exprimée dans le titre du travail qui est formulé en ces termes : € Sur une affection du système ner^^eux central, semblable au tableau de la dcgéncrescenee grise cérébro-spinale, sans lésion anatomique, avec quelques remarques sur la contraction paradoxale. »

Dans un appendice à ce travail, Westphal signale l'atrophie du nerf optique comme un moyen de diagnostic entre la sclérose nnatomiquement constituée et

(I) Weslplial, Ueber eine den Dilde der cerebrospinalen granuen Dege" neiation dhnliche Erkrankung des centralen Neruenssystems^ ohne anatomischen Defund, nebst einigen Bemerkungen ûber paradoxe Contraction {Arch. f, Psych., Bd XIV, 1883).

la névrose qu'il a décrite, et il cite un cas de Kilian dans lequel on n'a trouvé aucune lésion de la moelle chez un individu qui avait présenté le tableau symptomatique de la sclérose multiple. — Je vous rappelle que chez notre homme l'examen ophthalmoscopique a montré l'intégrité parfaite des parties profondes de l'œil.

L'importance de ces faits pour la question qui nous occupe apparaît d'elle-même; puisqu'une affection cliniquement semblable à la sclérose en plaques peut durer neuf années sans présenter les lésions anatomiques de la sclérose, à plus forte raison, en l'absence d'autopsie, doit-on admettre cette absence de lésion pour tous ces cas où l'affection nerveuse reste indéfiniment stationnairc, ou bien s'améliore, ou bien guérit. L'observation d'Ebstôin est la seule jusqu'ici qui prouve la sclérose; aussi la durée et la terminaison ont-elles été toutes différentes de ce que nous voyons dans les autres cas, qu'on a voulu assimiler à celui-là.

Il résulte de cette discussion que le titre donné par Westphal à son premier mémoire de 1872 est encore aujourd'hui le seul admissible : « Sur une affection du svsteme nerveux consécutive à la variole et à la fièvre typhoïde > voilà ce qu'il a dit; voilà ce qu'a dit à son tour Otto, en rapportant son observation; voilà ce qu'il faut dire, et rien de plus.

La situation est exactement la même que pour les autres troubles nerveux consécutifs aux maladies infectieuses. L'observation des treize dernières années nous enseigne que dans un certain nombre de cas, ces troubles nerveux

sont constitués par un complexus sjmptomatique semblable à celui qui caractérise la sclérose en plaques, mais elle ne nous a point enseigné, jusqu'ici du moins, qu'il s'agisse en pareille occurrence d'une véritable sclérose en plaques, anatomiquement réalisée.