VINGT ET UNIÈME LEÇON

Hutoire d'un malade affecte de mal de Pott sous-occipital. — Période

douloureuse. — Période paralytique.

Exploration de la région cervicale, ses résultats. — Attitude de la tête.

— Symptômes céphaliqucs. — État de la motilitc. — Paralysie des quatre merrbres. — Variations dans le degré de la paralysie motrice.

— Leurs causes. — État de la sensibilité.

Ëtat de l'appareil respiratoire. — Signes de tuberculose pulmonaire.

Mort subite dix>neuf Wébres après l'examen.

Résultats de l'autopsie. — Lésions des vertèbres cervicales supérieures.

— Destruction des ligaments de l'apophyse odontoïde. — Follicules tuberculeux et bacilles dans les ligaments atloïdo-axoïdiens. — Lésions du bulbe. — Conclusions.

Messieurs,

Un homme de cinquante ans, cordonnier de son état, est entré dans notre service, salle Jenner, n* 15, le 20 mai dernier; le lendemain jeudi, 21 mai, je vous l'ai montré, et après vous avoir exposé l'histoire de la maladie qui l'amenait à l'hôpital, je vous ai fait entendre les réserves les plus formelles et les plus urgentes au sujet du pronostic. Le jour suivant, vendredi 22, à cinq heures du matin, cet homme était mort.

MAL DE POTT CERVICAL. — MORT SUBITE. ZiZ

Ne fût-ce que par la rapidité foudroyante, mais non imprévue, de révolution, ce cas mériterait déjà votre sérieuse attention.

Cet homme était de forte constitution; jusqu'en ces derniers mois, sa santé avait toujours été satisfaisante ; il n'a pas subi d'autre maladie qu'une rougeole légère dans son enfance; d'un autre côté son père vit encore en bonne santé, sa mère a succombé à une affection qui n'a pu être déterminée, mais qui a été surtout caractérisée par une hydropisie générale; donc aucune tare originelle ni dans ses ascendants ni dans lui-même, et pourtant il est mort tuberculeux. Le fait en soi n'a rien d'insolite, et il n'y aurait pas lieu de s'y arrêter, sans une circonstance toute particulière : la femme de cet homme a été tuée, il y a sept ans, par une phtisie chronique. Nous n'avons pas le droit de tirer de ce rapprochement une conclusion positive, mais la transmission tuberculeuse de la femme au mari est au moins vraisemblable.

Ce qui est certain, c'est que cet individu était, au moins en apparence, dans un parlait état de santé, lorsque, au mois de janvier dernier, il a été pris dans la région cervicale posbjrieure de douleurs continues avec redoublements. Il est bien remarquable que ces douleurs n'ont jamais présenté d'irradiations dans les membres supérieurs, ni au début, ni plus tard; c'est là une différence notable avec le malade à l'arthropathie cenicale, dont je vous ai précédemment entretenus. Dès leur apparition, ces douleurs ont entravé les mouvements du cou qui était raide, et tout d'une pièce, sans qu'il y eût d'ailleurs

aucun gonflement extérieur, aucune déformation appréciable; le malade est très affirmatif sur ce point, et nous pouvons le croire, puisque pendant tout ce temps il a pu continuer son travail de cordonnier.

Les choses ont été ainsi sans changement digne d'être mentionné Jusqu'à la deuxième semaine du mois de mai; mais à dater de ce moment, les douleurs ont été plus vives, l'immobilité de la tète est devenue complète, la rigidité cervicale est invincible pour le malade, qui est alors obligé de cesser son travail : pourtant il n'éprouve aucune sensation anormale, aucune gène dans les membres. Il pense qu'il a eu à ce moment un peu de fièvre, et Finlensité des douleurs le prive de sommeil. Il vit alors un médecin qui, après lui avoir donné deux purgatifs, lui fit appliquer deux petits vésicatoires sur la région du cou.

Le mardi matin 19 mai, cet homme s'est rendu à pied chez sa fille avec laquelle il passait les journées depuis qu'il avait cessé de travailler ; son état était le même que les jours précédents. Dans la matinée, vers dix heures, étant assis dans un fauteuil, il éprouve des fourmillements et de l'engourdissement dans la main droite, bientôt il s'aperçoit qu'il ne peut plus s'en servir; peu d'instants après, il ressent les mêmes symptômes dans la main gauche; il patiente ainsi jusqu'à midi, et pensant alors qu'il sera mieux, étendu sur un lit, il veut se lever de son fauteuil, mais ses jambes restent immobiles, il est paralysé des membres inférieurs. On le couche, il passe la nuit chez sa fille, et le matin suivant on l'amène à l'hôpital; il n'y a eu dans cet intervalle aucun phénomène nouveau, pas de perte de connais-

sance, pas de convulsions ni de contracture, pas de vomissements, pas de troubles respiratoires.

Le jeudi 21 nous trouvons le malade dans le décubitus dorsal, la tête renversée en arrière, le cou fortement saillant en avant avec une ensellure postérieure des plus prononcées, qui s'étend jusqu'à la septième vertèbre cervicale dont l'apophyse épineuse est très proéminente; la limite supérieure de Tensellure est formée par les apophyses épineuses de la deuxième et de la troisième cervicale, qui font une saillie tout à fait anormale. La colonne cervicale est complètement rigide; pourtant il m'est impossible d'y constater lemoindre empâtement sur aucun point; l'exploration du pharynx ne donne également que des résultats négatifs, de sorte que j'attribue l'immobilité rigide de la tète et du cou à l'action des muscles; et, de fait, la tête présente exactement l'attitude qui est produite par la contraction du sterno-mastoïdien du côté droit relie est inclinée vers la droite, le menton est relevé et tourné vers la gauche, ainsi que la face.

D'un autre côté, il n'y a plus de douleurs spontanées dans la région cervicale, et la pression, modérée il est vrai, n'est douloureuse sur aucun point.

En cette situation, il est bien clair qu'on pourrait facilement redresser la tête, et déterminer avec précision l'étendue des mouvements encore possibles. Mais je me garde bien de ces explorations, je vous explique qu'elles pourraient avoir pour conséquence la mort instantanée du malade, par suite de la compression du bulbe, et que le danger, toujours présent dans les cas de ce genre, est particulièrement redoutable dans celui-ci;

816 CLINIQUE DE LA I>ITl£.

puisque nos investigatrons nous amènent à conclure que la fixité des vertèbres et de la tête est uniquement due à l'aclion musculaire, sans empâtement profond, c'es^à-dire sans exsudation périvertébrale pouvant maintenir les parties dans leurs rapports actuels, et en prévenir le déplacement.

Nous voyons bien qu'il y a un mal de Polt sous-occipital occupant les articulations atloïdo-occipitales et atloïdo-axoïdiennes; nous voyons bien aussi que les désordres ostéo-arliculaires, autant que nous pouvons les apprécier, n'ont eu aucun retentissement sur les tissus périvertébraux; nous savons aussi, en raison des accidents de paralysie qui ont inopinément frappé le malade^ que la moelle cervicale supérieure a été soudainement atteinte par Parthropalhie vertébrale; mais nous né savons rien de positif quant aux altérations des surfaces articulaires et des ligaments; nous ne savons rien quant aux rapports anormaux qui ont pu s'établir entre la moelle d'une part, les arcs vertébraux et l'apophyse odontoïde d'autre part, et, dans cette incertitude qui est constante en pareil cas, tout mouvement doit être évité, puisque le moindre déplacement peut augmenter la lésion de la moelle, au point de la rendre immédiatement mortelle.

J'ai déjà dit que l'exploration du pharynx ne faisait sentir aucune saillie, aucune déformation ; le malade n'a pas de dysphagie, et il ne présente point les symptômes oculo-pupillaires que Ton observe fréquemment dans les affections de la moelle cervicale; ces symptômes, qui résultent de l'excitation de la région cilio-spinale, consistent en une dilatation anormale et persistante de

MAL DE POTT CKRVICAL. ~t MORT SUBITE. 347

Tune ou des deux pupilles avec ou sans saillie des globes oculaires.

Voilà pour les symptômes céphaliques.

La paralysie occupe les quatre membres, et d'après le récit du malade elle s'est manifestée d'abord dans les membres supérieurs; c'est la règle dans les paralysies d'rigine cervicale. La perte de la motilité n'est pas absolument complète ; les membres supérieurs ne peuvent quitter le plan du lit, mais les doigts de la main droite exécutent encore quelques mouvements, ils sont beaucoup moins marqués à la main gauche. Les membres inférieurs sont moins atteints; à droite, le malade peut soulever la jambe de deux ou trois centimètres, et la maintenir ainsi quelques instants; à gauche, le soulèvement est moindre, et il ne peut être maintenu, la jambe retombe aussitôt comme une masse inerte. Donc aux membres inférieurs comme aux supérieurs, la paralysie motrice est plus complète à gauche qu'à droite. Les réflexes plantaires sont normaux, les réflexes rotuliens paraissent un peu exagérés.

Tandis que nous explorons ainsi la motilité, cet homme nous fait part, de son chef, d'une particularité qui mérite attention ; depuis le moment où la paralysie est survenue, c'est-à-dire depuis la veille à midi, elle n'a pas toujours été exactement la même; à plusieurs reprises, l'abolition des mouvements a été totale, et le malade nous affirme que nous le voyons dans un très bon moment; il a remarqué en outre que ces aggravations de la paralysie ont toujours eu lieu à l'occasion de quelque changement de position. Vous comprenez l'intérêt de ces détails; ils semblent))ien établir que la cause qui agit sur la moelle

est une cause mobile, susceptible de déplacement, et dont le degré d'action peut varier dans une certaine mesure, d'un moment à l'autre.

L'action du diaphragme est normale, la miction et la défécation sont régulières.

Quand je vous ai montré cet homme le jeudi matin, la sensibilité n'était pas complètement abolie, elle était très diminuée dans tous ses modes sur les membres supérieurs, un peu moins sur les membres inférieurs ; mais le jeudi soir, elle était partout totalement éteinte, et le malade racontait que. pour la première fois, il avait éprouvé quelque difliculté à uriner. Sauf ces modifications, la journée du jeudi se passa sans incident.

Notons que l'examen des poumons avait démontré une infiltration tuberculeuse des deux sommets.

Le vendredi matin à cinq heures, quand l'inOrraier entre dans la salle, le malade lui demande à boire, et quand il a bu, il prend une prise de tabac ;a-t-iléternué? je n'ai pu le savoir. Toujours est-il que l'infirmier achève la tournée de la salle, et lorsqu'il revient au lit de ce malade, il le trouve mort. La mort a été subite dans l'acception stricte du mot, et absolument silencieuse; aucun cri, aucun mouvement, nul indice n'ont attiré l'attention des voisins, qui venaient de voir cet homme boire et priser tranquillement.

Vous voyez. Messieurs, que mes craintes de la veille n'étaient point exagérées, et que si j'avais imprimé à la tête un mouvement quelconque, le patient pouvait mourir entre nos mains. Ces explorations en pareil cas doivent être complètement laissées de côté, et elles

sont particulièrement dangereuses lorsque, comme chez notre homme, il n'y a aucun signe positif d'empâtement profond ou de soudure des vertèbres.

L'autopsie fait constater la tuberculose pulmonaire et le mal de Pott cervical.

M. de Brun, notre chef des travaux anatomiques, après avoir enlevé le cerveau et pratiqué la coupe du pharynx, procède à l'ablation de l'occipital et de la colonne cervicale. Pendant ces diverses opérations, il remarque qu'à chaque trait de scie, à chaque coup de marteau, l'apophyse odontoïde de l'axis, complètement libre par en haut, bascule d'avant en arrière et vient toucher la face antérieure du bulbe. Ce mouvement implique la destruction des ligaments occipito-odontoïdiens, et du ligament annulaire.

En effet, lorsque l'ablation est achevée, on constate que tous les ligaments supérieurs de l'apophyse odontoïde ont disparu, et que le ligament annulaire n'est plus représenté que par deux moignons, l'un droit, l'autre gauche ; quant à la partie moyenne de ce lien, il n'y en a pas vestige. Les moignons qui occupent les point d'insertion du ligament sur l'atlas sont épaissis, gonflés, comme pulpeux, et ils n'ont qu'une très faible résistance.

Les lésions osseuses portent principalement sur les corps vertébraux de la deuxième à la sixième vertèbre inclusivement, et elles sont au maximum sur la face postérieure de ces corps. Celui de l'axis est altéré dans loute sa hauteur, la surface est dénudée, inégale, rugueuse, le stylet donne la sensation très nette d'une

SâO CLLNIQUE DE LA PlTIÊ.

surface osseuse nécrosée. Mêmes altérations, même sensation sur la face postérieure et sur la face latérale gauche de Tapopliyse odontoide ; cette éminence présente en outre à sa base une perte de substance, qui la sépare comme par une entaille profonde du corps de la vertèbre.

L'ostéite continue avec les mêmes caractères sur le corps de la troisième, de la quatrième^ de la cinquième et de la sixième vertèbre ; la septième est intacte ; il en est de même de l'atlas et de l'occipital.

Les fibro-cartilapfes intervertébraux sont profonde* ment altérés, ils sont ramollis, et celui qui sépare la troisième de la quatrième vertèbre a en grande partie disparu.

Néanmoins les vertèbres ont conservé leui's rapports normaux, elles ne présentent aucun déplacement; et cela s'explique par l'intégrité relative des apophyses articulaires ; elles no présentent que des altérations de surface, les ligaments sont encore conservés. La surface la plus atteinte est celle de la masse latérale gauche de l'atlas au niveau de son articulation avec l'occipital, elle est fortement rugueuse et dépourvue de cartilage ; des lésions semblables, mais moins accusées, se retrouvent de chaque côté sur les surfaces articulaires latérales de la deuxième, de la troisième et de la quatrième vertèbre; elles ne descendent pas plus bas, conséquemmeut l'altération des apophyses articulaires est moins étendue que celle des corps vertébraux.

Ainsi que nous en avions jugé pendant la vie, toute lésion périvertébrale fait défaut; il n'y a pas d'ab:ès,

pas d'infiltration purulente, pas d'épaississement du tissu cellulaire.

La nature tuberculeuse de ces ostéites, indirectement établie par l'existence de la tuberculose pulmonaire, est directement prouvée par Tétude de coupes qui portent sur les moignons du ligament annulaire, et sur les ligaments atloïdo-axoïdiens. M. Netter conclut de ses rechorches qu'ils sont infiltrés de follicules tuberculeux tout à fait types, avec de nombreuses cellules géantes ; plusieurs de ces cellules renferment des bacilles. Vous pouvez voir les préparations dans notre laboratoire.

Passons à l'examen des parties supérieures de la moelle.

Les méninges sont un peu déprimées au niveau du bulbe, mais elles sont absolument saines ; il n'y a donc pas eu propagation d'un travail inflammatoire des vertèbres au tissu nerveux, car dans ce ras les membranes intermédiaires seraient elles-mêmes altérées à un degré quelconque.

La mort a été certainement l'eifel d'une action mécanique.

Après ablation des méninges on constate sur la face antérieure du bulbe un ramollissement évident, voisin de l'attrition, qui en occupe toute la longueur, et qui commençant en haut, à 5 ou 6 millimètres au-dessous des olives, s'étend jusqu'à l'origine de la troisième paire cervicale. 11 ne descend donc pas assez bas pour intéresser le nerf phrénique, non plus que la région ciliospinale; ces deux ordres de symptômes, vous vous

35i CLINIQUE DE LA PITIE.

le rappelez sans doute, ont manqué chez le malade.

Ce ramollissement a été la cause de la paralysie et de la mort ; il est purement mécanique, car l'examen microscopique des parties fraîche^n'y a fait voir qu'un très petit nombre de corps granuleux; l'abondance de ces éléments eût été infiniment plus grande, s'il se fût agi d'un ramollissement inflammatoire.

Ce n'est pas tout : la coupe du bulbe montre une hémorrhagie capillaire centrale qui présente seulement quelques millimètres de largeur, mais qui a une longueur de 0'",02; elle commence en haut un peu audessus de la partie inférieure du quatrième ventricule. Ce foyer longitudinal n'occupe pas exactement l'axe médian du bulbe, il porte principalement sur le côté gauche, disposition qui est bien en rapport avec la prédominance des accidents paralytiques de ce côté. Encore aujourd'hui, vous pouvez facilement apprécier cette lésion hémorrhagiquc, elle se montre à vous sous forme d'une large strie longitudinale, dont la couleur noire contraste nettement avec la teinte blanche normale de la substance nerveuse qui l'entoure.

Tels sont les faits anatomiques; voyons comment ils rendent compte de la phase ultime de la maladie. Il y a ici deux points à considérer : premièrement le développement soudain d'une paralysie généralisée aux quatre membres en moins de deux heures, — secondement la mort subite.

En ce qui concerne l'explosion de la paralysie, la condition pathogéniquc première, dans l'ordre chronologique, est la mobilité anormale de l'apophyse odontoïde,

et le début de la paralysie indique le premier contact de celle apophyse avec le bulbe ; ce contact a donc eu lieu le mardi matin; à dater de ce moment Téminence osseuse a exercé sur la moelle une compression mobile que les méninges ont supportée sans s'altérer, tandis que le tissu nerveux sous-jacent s'est ramolli par attrition jusqu'au degré que nous avons constaté. De légères variations dans le degré de cette compression au début, ont été la cause des modifications d'intensité des phénomènes paralytiques.

A un moment qu'il est impossible de préciser, mais qui se place certainement avant le jeudi matin, la compression, ou pour mieux dire le frottement bulbaire, a déterminé la rupture de quelques capillaires; de là l'hémorrhagie, dont la prédominance gauche est en rapport avec la prédominance de la paralysie de ce même côté, fait qui a été constaté à notre examen de jeudi. Il n'est pas probable que cette hémorrhagie ait été d'emblée aussi étendue que nous l'avons trouvée; il est plus vraisemblable qu'elle s'est accrue peu à peu, sous l'influence persistante de l'action mécanique.

Quanta la mort subite, deux interprétations sont possibles; ou bien, à l'occasion de quelque mouvement brusque, vous vous rappelez que le malade venait de boire et de prendre une prise de tabac, l'apophyse odontoïde a soudainement exercé une compression plus forte précisément sur le nœud vital; — ou bien l'hémorrhagie s'est étendue subitement de bas en haut, atteignant alors la limite supérieure que nous lui avons reconnue, c'est-à-dire la partie inférieure du quatrième ventricule. L'hémorrhagie n'étant pas exactement

JACCOUD. — Clia. de la Pitié. — II. 23

médiane, j'incline vers la première interprétation, tout en reconnaissant que les éléments d'une solution absolue font défaut.

La possibilité de la mort subite dans le mal de Pott sous-occipital est bien connue; mais en somme cet accident est rare; l'observation tj'pe que nous venons d'étudier doit graver dans votre esprit cette redoutable éventualité, et elle doit vous prouver une fois pour toutes la nécessité d'une extrême prudence, dans l'examen de ces malades.