VINGTIÈME LEÇON

Exposé d'un malade affecté de tumeur cervicale et de paralysie atrophique

de l'un des membres supérieurs. — Obligations de l'examen clinique.

— Histoire de la tumeur cervicale. — Histoire de la paralysie. —

Rapports entre ces deux groupes de phénomènes. Discussion relative à la pathogénie des paralysies. — Méthode de celte

discussion. — Application au malade. — Hypothèse d'une lésion de la

moelle; — d'une lésion des troncs nerveux ; — d'une lésion des racines

spinales.

Conclusion. — Élongation ou compression incomplète des racines du

plexus brachial. — Indications et moyens du traitement.

Messieurs,

Le malade que je vous présente est un jeune homme de vingt-quatre ans, qui est couché au nMO de la salle Jenner, depuis le 7 octobre dernier.

Il suffit d'un coup d'œil pour constater qu'il présente d'une part une grosse tumeur, une véritable bosse de la région cervicale postérieure, — d'autre part uneatrophie de la main et de Tavant-bras du côté droit. A lannain, cette atrophie est tellement prononcée qu'elle peut être aisément appréciée à distance, soit par la diminution de

volume, soit par l'attitude vicieuse permanente qui résulte de la disparition de certains groupes musculaires.

L'élude clinique comprend donc évidemment ici trois parties, savoir : l'histoire de la bosse ; — l'histoire de la main; — les rapports de la bosse avec la main.

Quant au premier point, voici.

Il y a dix-huit mois, étant en parfaite santé, ce jeune homme reçut sur l'épaule gauche un pot rempli d'eau bouillante, de là deux brûlures graves dont on voit les cicatrices rayonnées, l'une sur la région deltoïdienne, Tautre en avant, immédiatement au-dessous de la clavicule. Il fallut deux mois pour amener les plaies à cicatrisation, et c'est pendant le séjour au lit nécessité par cet accident, que le malade vit se développer l'affection cervicale, qui se présente à vous aujourd'hui sous la forme de cette grosse tumeur.

Il n'était alité que depuis un petit nombre de jours, lorsqu'il ressentit pour la première fois des douleurs extrêmement vives dans la région postérieure du cou au niveau des premières vertèbres. Ces douleurs étaient continues, elles empêchaient tout sommeil, et elles étaient notablement exaspérées par les mouvements de la tête; du reste, elles présentaient des irradiations multiples en haut, en bas, dans le bras gauche, mais le malade affirme n'avoir pas souffert dans le bras droit.

Les choses allaient ainsi depuis quelques jours lors qu'aux douleurs vint s'ajouter du trismus ; il est impossible de douter du fait en présence des renseignements qui nous sont fournis : le malade ne pouvait à aucun

32i CLINIQUE DE LA PITIÉ.

degré écarter les mâchoires, pour ralimenter il fallait abaisser de force la mâchoire inférieure, et faire usage d'une théière à bec aplati. Ce trismus persista durant deux mois, après quoi il disparut sans retour.

Avant de passer outre, voyons si nous pouvons interpréter ce symptôme singulier. La chose ne me parait pas impossible.

Les douleurs cervicales postérieures avec leurs irradiations diffuses démontrent sans conteste une irritation méningo-spinale, et cette irritation s'explique aisément par l'excitation des filets nerveux intéressés dans les brûlures; or, quel est le nerf qui tient le trismus sous sa dépendance ? c'est la portion dure du trijumeau ; et où cette portion motrice a-t-elle son origine *? dans un groupe de cellules situées sur le prolongement des colonnes grises antérieures de la moelle. En raison des anastomoses multipliées qui unissent le système postérieur au système antérieur de cet organe, il est très rationnel d'admettre que l'irritation des racines et des cellules postérieures a gagné par transmission réfléchie les éléments originels de la racine motrice de la cinquième paire, lesquels obéissant à cette excitation selon leur aptitude fonctionnelle, ont déterminé la contraction tonique persistante des muscles de la mâchoire inférieure. Une seule chose est faite pour surprendre, c'est qu'on n'ait pas observé à cette occasion d'autres irradiations motrices, elles ont certainement manqué dans les membres supérieurs ; pour les muscles cervicaux postérieurs je ne puis être aussi affirmatif ; le malade était au lit, il avait constamment la tête appuyée sur l'oreiller par la région occipitale, les mouvements de la tête

étaient difTiciles et douloureux, et il est bien possible qu'il y ait eu alors un peu d'opisthotonos.

Ce qui est certain, c'est que ce garçon était depuis plus de deux semaines soiis le coup de ses douleurs cervicales et de son trismus, lorsqu'un jour, en portant la main sur la région d'où partaient les douleurs, il y sentit une grosseur qui avait déjà alors, à ce qu'il affirme, le volume d'un œuf de poule.

Depuis lors, après la cicatrisation complète des brûlures, la tumeur n'a cessé de s'accroître lentement, et c'est seulement depuis deux mois qu'elle reste tout à fait slationnaire; quant aux douleurs, elles ont persisté avec les mêmes caractères aussi longtemps que la tumeur a progressé, et elles ont pris fin lorsque le développement de la masse est arrivé à son terme, c'est-à-dire il y a deux mois. A partir de ce moment, il n'y a plus eu vestige de douleurs spontanées, et il faut exercer sur la tumeur une pression assez forte, pour faire souffrir le malade.

Nous sommes donc aujourd'hui en présence d'un état fixe, définitivement constitué, et nous devons déterminer dans tous leurs détails les caractères de la lésion.

La tumeur, de consistance franchement osseuse, a un volume très considérable, que l'on peut comparer à celui d'une tête de fœtus à terme; elle s'étend de la deuxième apophyse épineuse à la sixième cervicale. Les deux tiers au moins de la masse sont à gauche de la ligne médiane; les téguments glissent facilement sur elle dans toute son étendue; c'est à peine s'ils présentent quelque trace de rougeur dans la portion centrale.

326 CLINIQUE DK U PlTIfi.

En examinant les choses de près, on constate entre roccipital et la tumeur un sillon circulaire assez pro* fond, vous voyez que j'y enfonce facilement les extrémités de deux doigts; ce sillon est limité en bas par une saillie anguleuse médiane qui est l'apophyse épineuse de Taxis. Reportez-vous maintenant avec moi sur le squelette que je vous montre, et vous pourrez vous rendre compte très clairement de ces détails.

Au-dessous de la tumeur, existe une courbure profonde à concavité postérieure, qui intéresse le tiers supérieur de la région dorsale. Celte forte dépression inter-scapulaire tient à une courbure postéro-antérieure, compensatrice de la déformation de la colonne cervicale, qui dans son ensemble est déjetée en arrière.

Des mensurations précises nous ont démontré que la colonne cervicale présente en outre une incurvation latérale à convexité gauche, dans toute l'étendue de la tumeur. Cette incurvation a modifié la distance qui sépare le lobule de Toreille de l'extrémité externe de l'acromion; cet intervalle mesure à gauche deux centimètres de moins qu'à droite. Par contre, les mouvements d'inclinaison latérale de la tète sont plus amples du côté droit, c'est-à-dire que, à droite, la tête peut se rapprocher de l'épaule un peu plus que de l'autre côté, la différence est de deux centimètres.

Au repos, et abandonnée à elle-même la tête est maintenue dans une attitude vicieuse ; elle incline notablement à gauche, et elle est fléchie, car le menton est trop rapproché de la poitrine; mais cette flexion ne peut guère être augmentée ni par le malade ni par l'observa-

leur; quelque effort qu'on y mette, le menton reste éloigné de quatre centimètres au moins de l'extrémité supérieure du sternum, alors qu'à l'état normal il doit arriver au contact de cet os. Le mouvement inverse, le mouvement d'extension est également fort limité par la saillie de la tumeur, et par l'immobilité de la colonne cervicale à son niveau ; ainsi dans l'extension maximum, le menton ne s'éloigne pas de plus de onze centimètres du manubrium, alors que la moyenne de cette distance dans l'extension de la tête, est de seizeà dix-sept centimètres.

Cette attitude, cette limitation des mouvements de la tète, et d'autre part l'aspect du cou qui semble comme enfoncé entre les épaules donnent l'idée d'une autre déformation; il doit y avoir certainement un élargissement de la colonne cervicale à sa base. Pour m'en assurer, je place les quatre derniers doigts de chaque main derrière le cou, puis je suis en avant avec les pouces la direction des clavicules jusqu'à ce que je rencontre la résistance des dernières apophyses cervicales; l'intervalle compris entre les extrémités des deux pouces est certainement plus grand qu'il ne devrait être , et a mensuration faite comparativement sur le malade et sur plusieurs individus normalement conformés, dénote un élargissement de trois centimètres au moins.

Ainsi donc, sans parler de la déformation énorme résultant de la présence de la tumeur, la colonne cervicale présente une triple déviation : une incurvation médiane à concavité postérieure; — une incurvation latérale à convexité gauche; — un élargissement par tassement de la région de la base.

Yoili rétat des choses en ce qui concerne la tumeur; et maintenant qu'est-ce que cela?

En raison de la dureté, de Thomogénéité de la masse, on pourrait croire au premier abord à une exostose ; mais un instant de réflexion suffit pour condamner cette idée. Une exostose, de formation relativement récente, n'aurait pu déterminer les courbures de compensation que je vous ai signalées, encore moins aurait-elle pu amener le tassement des vertèbres cervicales inférieures. — Vu la saillie considérable qu'elle fait en arrière, cette prétendue exostose s'est évidemment développée d'avant en arrière vers les téguments; mais alors comment a-t-elle pu produire les douleurs et le trismus dus à V irritation de la moelle cervicale? Veut-on admettre que la tumeur en même temps qu'elle progressait en arrière vers la surface, a pris un développement parallèle vers le canal rachidien? mais alors il y aurait depuis longtemps les accidents caractéristiques de la compression de la moelle, et ces accidents font absolument défaut du premier au dernier.

Laissons une hypothèse qui ne soutient pas Texamen; il s'agit bien évidemment ici d'une tumeur cervicale, d'un mal de Polt qui a intéressé la troisième, la quatrième, la cinquième et la sixième vertèbre cervicale. Les douleurs fixes et irradiées du début, la saillie, les courbures de compensation, l'élargissement de la colonne à sa base par tassement des vertèbres sont tout à fait en rapport avec ce diagnostic. D'ailleurs, les antécédents personnels et les conditions de famille du malade confirment ce jugement ; il ne présente aucune altération pulmonaire, mais dans l'enfance et la première

jeunesse il a été affecté à plusieurs reprises de manifestations scrofuleuses ; sa sœur, plus âgée de sept ans, est morte phtisiqueilyaunan; un frère plus jeune est mort phtisique à l'âge de dix-neuf ans; enfin son frère aîné a succombé à vingt-six ans à une amputation de cuisse, nécessitée par une tumeur blanche du genou. En voilà plus qu'il n'en faut pour démontrer la diathèse tuberculeuse.

Il convient de remarquer que, dans ce cas, le mal de Pott a eu une marche exceptionnellement rapide; lorsqu'il a pris le lit pour ses brûlures, ce jeune homme ne présentait aucun symptôme cervical, lorsqu'il a quitté le lit après l'achèvement de la cicatrisation, la tumeur était constituée, et nous pouvons présumer que la déformation était effectuée, puisque à ce moment l'attitude vicieuse de la tête était déjà telle que nous la voyons aujourd'hui. Or il est resté au lit deux mois, et pendant les premiers jours il n'a point souffert du cou ; donc l'évolution du mal jusqu'à la tumeur et à la déformation comprises, s'est faite en moins de deux mois.

Cette rapidité d'allures a peut-être été une circonstance très favorable ; c'est pendant le séjour permanent au lit que la déformation et l'affaissement de la colonne cervicale se sont produits, et l'on peut penser que c'est pour cette raison que le malade a si complètement échappé à l'accident redoutable entre tous, que peut entraîner le mal de Pott cervical à marche rapide, savoir : la compression des parties supérieures de la moelle.

Arrivons à notre seconde question , Thistoire du membre supérieur droit.

Cette histoire a un début beaucoup plus récent; il y a huit mois seulement, que ce jeune homme a remarqué que ses forces diminuaient progressivement de ce côté, et bientôt il a pu constater que cet aflaiblissement élait promptement suivi d'une diminution croissante dans le volume des parties intéressées; la main et Tavant-bras droits maigrissaient à mesure que les forces s'en allaient. Avec cet affaiblissement et cet amaigrissement, a coïncidé dans les premières semaines un phénomène qui se reproduisait avec une assez grande fréquence : il survenait dans i'avant-bras et dans la main des crampes subites, durant lesquelles les doigts se raidissaient en se fléchissant vers la paume de la main ; le malade avait beaucoup de peine à vaincre mécaniquement cette contracture passagère.

Ces symptômes ont persisté pondant deux mois, la faiblesse et l'atrophie faisant des progrès incessants, mais des progrès sur place, c'est-à-dire qu'elles ne se sont pas étendues à d'autres régions que celles qui avaient été primitivement atteintes; au bout de ces deux mois, l'inertie et l'atrophie étaient au degré maximum que vous pouvez constater aujourd'hui; depuis lors, depuis six mois par conséquent, l'état est absolument stationnaire, il est fixe; depuis le même temps les crampes ont cessé, et les doigts sont invariablement maintenus dans la position vicieuse que nous allons bientôt préciser.

L'examen du membre supérieur droit révèle les particularités que voici :

Le bras est normal, il ne présente ni amaigrissement ni affaiblissement. — L'avant-bras est déformé, il est creusé d'un méplat profond qui occupe toute la région postérieure.

La déformation de la main est encore plus frappante, elle est due à l'affaissement total des éminences thénar et hypolhénar, et àla dépression des espaces interosseux; le premier de ces espaces dont la constitution est plus facile à apprécier, est pour ainsi dire réduit à l'enveloppe cutanée; si Ton saisit cet espace entre le pouce et l'index et qu'on rapproche ces deux doigts, il semble qu'ils ne soient séparés que par les deux feuillets tégumentaires accolés Tun à l'autre.

Ces déformations qui tiennent à la disparition de certains muscles ont naturellement pour conséquence une attitude vicieuse de la main et des doigts; la main est maintenue en permanence dans une flexion forcée résultant de l'action isolée des fléchisseurs qui sont intacts; à peine le malade peut-il ébaucher avec grand effort un mouvement de redressement, qui reste inefficace. Les doigts sont entraînés en bloc dans le sens de la flexion ; mais tandis que les phalangines et les phalan* gctles sont fléchies entre elles et sur les phalanges au point que les extrémités de l'annulaire et de l'auriculaire sont au contact de la paume de la main, les phalanges sont à peine fléchies à angle droit sur le métacarpe. Au pouce, la position de la phalange est à peu près la même, mais la phalangine ne présente qu'une flexion très légère. En somme, l'attitude de la main, dans son ensemble, reproduit exactement un des types de flexion qu'on observe dans l'atrophie musculaire progressive.

38t CLINIQUE DE LA PITIÉ.

Les mouvements sont nuls ou extrêmement limités ; aucun effort volontaire ne peut redresser les phalanges les unes sur les autres, le mouvement d'opposition du pouce est totalement impossible, c'est seulement dans les articulations métacarpo-pbalangiennes qu'il existe un reste de mobilité d'ailleurs très restreinte.

Cette analyse minutieuse, qui est absolument indispensable dans les cas de cet ordre, nous permet de conclure que le malade est affecté d'une paralysie atrophique portant sur les extenseurs des doigts, sur les interosseux, sur les muscles thénar et hypothénar.

Les parties ainsi atteintes présentent un phénomène fort intéressant sur lequel j'ai le premier attiré l'attention, il y a bien des années, dans mes leçons sur l'atrophie musculaire qui font partie de ma Clinique de la Cluirité. La main malade est d'un rouge livide, et froide au contact, et de fait une observation thermométrique, mainte fois répétée, montre que la température de cette main est toujours inférieure à celle de l'autre, la différence moyenne étant d'un degré et demi. Mais * indépendamment de ce refroidissement constant, il y a de véritables accès de refroidissement, dont le malade a parfaitement conscience, et durant lesquels la température de la main droite s'abaisse jusqu'à quatre degrés au-dessous de celle de la main gauche. Ces accès ne durent guère plus d'une heure, et ils ne sont pas fréquents; ils ont toujours été séparés jusqu'ici par un intervalle de plusieurs jours.

J'ai donné de ces phénomènes Tinterprélation que voici : le refroidissement constant est l'expression pure et simple du déchet matériel des parties; il y a moins

de tissus, partant moins d'échange nutritif, partant moins de chaleur; mais l'accès de refroidissement est un élément mobile qui ne peut être imputé qu'à des contractions vasculaires temporaires, à une ischémie paroxystique, résultant de l'excitation momentanée des nerfs vasculaires.

Notons enfin que, dans le bras et l' avant-bras, la sensibilité est parfaitement intacte, mais que, à la main, elle est abolie dans tous ses modes, et nous aurons achevé l'étude de notre seconde question, l'histoire de la main et de l'avant-bras.

Voyons maintenant les rapports qui peuvent exister entre l'arthropathie cervicale et cette altération secondaire du membre supérieur droit; en d'autres termes, recherchons la pathogénie de ces paralysies atrophiques limitées.

Je ne laisserai point passer cette occasion sans vous rappeler à nouveau, avec toute l'insistance que le sujet mérite, la méthode que vous devez suivre dans les discussions de ce genre ; cette méthode, que j'ai formulée dans ma Clinique de la Charité à l'occasion de l'atrophie nerveuse progressive, repose entièrement sur la solution d'une question primordiale, qui doit être examinée avant toute autre.

Cette question fondamentale qui renferme tout le diagnostic pathogénique est la suivante : Quelle est la distribution des paralysies par rapport aux organes nerveux centraux ou périphériques? Tout est là; cette question se décompose en plusieurs étapes successives, mais quand vous êtes arrivés à la réponse finale.

aSi CLINIQUE DE U PITIÉ.

VOUS êtes par cela même en possession de la conclusion cherchée.

' Au surplus, Tapplication complète que je vais faire de cette méthode à notre cas actuel, vous en montrera à la fois l'emploi et refGcacité.

Chez notre malade, les paralysies atrophiques occupent le membre supérieur, c'est-à-dire le domaine du plexus brachial, bien; première question : ces paralysies occupent-elles toute la sphère de ce plexus? non; les branches collatérales $ont absolument hors de cause, car il n'y a pas vestige de paralysie ni d'atrophie dans le muscle grand dentelé, pas plus que dans les sus- et sous-épineux, pas plus que dans les pectoraux, le grand dorsal et le deltoïde.

Les paralysies occupent-elles au moins toute la sphère terminale du plexus, c'est-à-dire l'ensemble des branches qui se distribuent au membre supérieur ? pas davantage, puisque les muscles du bras sont parfaitement intacts.

Ces deux réponses négatives nous permettent de formuler une première conclusion, qui nous avance d'un grand pas vers la solution finale : les paralysies ne sont pas sous la dépendance de la moelle.

D'une manière générale et pour tous les cas possibles, il est bien difficile d'admettre qu'une altération de la moelle soit assez limitée pour atteindre quelques-uns des éléments originels du plexus brachial en laissant les autres intacts ; mais dans le cas particulier, cette difficulté devient une impossibilité, et cela pour une raison fort intéressante que voici : admettons un instant que la moelle elle-même soit ici en cause, et nous sommes obligés d'admettre du même coup que cette lésion sup-

posée de la moelle, bien loin d'être limitée, occupe toute la hauteur du renflement brachial. En effet, pour circonscrites qu'elles soient, les paralysies intéressent en somme trois déparlements nerveux, le radial, le médian et le cubital. Or, il y a bien longtemps que Remak l'ancien a établi que les centres gris originels de ces nerfs ne sont pas à la même hauteur dans la moelle, ils sont échelonnés les uns au-dessus des autres, le centre du radial étant le plus élevé.

C'est pour celte raison anatomique, ainsi que j'ai eu soin de le noter dans ma Pailiologie, qu'il est si fréquent d'observer dans la pachyméningite cervicale des paralysies limitées au médian et au cubital, le radial restant intact. Mais chez notre homme, les trois nerfs sont pris, force est donc, vous le voyez, dans l'hypothèse d'une lésion de la moelle, d'admettre que cette lésion intéresse toute la hauteur du segment qui donne naissance au plexus brachial ; et comme, d'autre parl,rintégrité de quelques-unes des branches du plexus démontre péremptoirement une lésion spinale très limitée, l'hypothèse d'une altération de la moelle est dans l'espèce une véritable impossibilité.

Je tiens à vous dire que je serais moins absolu dans ma conclusion, si les paralysies atrophiques ne remontaient comme début qu'à trois ou quatre semaines ; dans cette condition, en effet, on pourrait penser que si le processus morbide est encore très limité, c'est parce qu'il est récent, et l'on pourrait supposer que dans les progrès de son évolution, il atteindra les éléments nerveux et les muscles qu'il a respectés jusqu'alors. Cette réserve serait d'autant plus légitime que l'altération de la

moelle qui pourrait être supposée est, de sa nature, envahissante et progressive; lorsque, en effet, le mal de Pott cervical est compliqué de myélite, ce qui implique généralement comme intermédiaire une pachyméningite interne, cette myélite porte sur la substance grise antérieure, c'est une variété de la poliomyélite antérieure, téphromyélite de Gharcot.

Mais dans l'espèce je n'ai point à compter avec cette éventualité; les paralysies atrophiques ont huit mois de date, et depuis six mois elles sont rigoureusement stationnaires, telles que vous les voyez aujourd'hui. Après cette discussion nécessaire, qui, je l'espère, ne sera pas pour vous sans utilité, je maintiens sans réserve ma première conclusion de tantôt, ce n'est pas la moelle qui est en cause. Reprenons maintenant dans l'ordre logique la série de nos questions.

Ces paralysies atrophiques qui ont laissé le bras intact, occupent-elles tout l'avant-bras et toute la main ? non; certains reliefs musculaires de Tavanl-bras sont normaux, et les mouvements correspondants sont conservés. Donc la cause, quelle qu'elle soit, n'agit pas sur la totalité des nerfs qui animent les muscles de l'avantbras; là même où elles existent, les paralysies et les atrophies sont partielles.

Tout en étant partielles, les paralysies atrophiques occupent-elles, pour un nerf déterminé, toute la sphère de la distribution de ce nerf? cette question plus étroite à laquelle nous conduisent logiquement les étapes successives de notre examen, est la dernière que nous ayons à résoudre, mais c'est la plus décisive. Dans la réponse est contenue la conclusion finale.

Cette réponse est négative, et je le prouve.

Le nerf médian est certainement intéressé, car tous les muscles thénar sont pris; mais le fléchisseur superficiel est sain, donc le médian n'est pas atteint en totalité.

Le nerf cubital est certainement intéressé, car l'adducteur du pouce, tous les muscles hypothénar, tous les interosseux sont pris; mais le cubital antérieur et le fléchisseur profond sont sains, donc le cubital n'est pas atteint en totalité.

Le nerf radial est certainement intéressé, car les extenseurs sont pris; mais le long supinateur et les radiaux externes sont sains, donc le radial n'est pas atteint en totalité.

En résumé, aucun des nerfs affectés n'est atteint dans l'ensemble de sa distribution; donc la cause paralysante ne porte certainement pas sur les cordons nerveux euxmêmes; elle agit nécessairement en une région où les filets constitutifs de ces cordons sont assez dissociés, assez séparés, pour pouvoir être lésés isolément.

Or il y a pour chaque nerf deux régions de ce genre, la région des racines, et la région des branches terminales.

Circonscrit entre ces deux termes, le problème est résolu : il n'y a chez notre malade aucune espèce de raison pour songer à des lésions disséminées sur les rameaux ultimes des nerfs, tandis qu'il y a, sous forme de tumeur vertébrale, une grave raison pour admettre une lésion des racines spinales antérieures; lésion partielle, évidemment, qui a atteint un certain nombre de ces racines sans toucher aux racines voisines.

JACCOUD. — Clin, de la Pitié. ~ II. ^

838 CLINIQUE DE LÀ PIT lÊ.

Je n'hésite donc pas à attribuer les paralysies atrophiques de l'avant-bras et de la main à l'influence de p'arthropathie cervicale sur quelques-unes des racines les nerfs radial, médian et cubital.

Comment s'est exercée cette influence, en quoi consiste-t-elle? il n'est pas très facile de le déterminer.

L'inflammation des enveloppes de la moelle, la pachyméningite externe ou interne, est de règle dans le mal de Pott; et la première idée qui se présente à l'esprit c'est que des fragments d'exsudat méningé compriment un certainnombre de racines; cette idée est rationnelle, je ne la repousse pas, mais par une raison que je vais déduire, je suis obligé d'admettre que la compression n'est pas complète.

En eff'et, je rencontre chez notre malade un phénomène qui, d'après tout ce que je connais jusqu'à ce jour, est inconciliable avec une compression complète des racines intéressées; ce phénomène, que je ne m'attendais certes pas à observer, c'est la conservation de la contraclilité faradique dans un bon nombre des muscles paralysés et atrophiés. Or, il est de règle que dans les paralysies par compression des nerfs cette propriété disparaisse rapidement en même temps que l'atrophie se prononce.

Chez notre jeune homme l'abolition de la contractilité éleclrique n'est totale que dans les interosseux et dans les muscles Ihénar; le courant induit porté au maximum d'intensilé ne provoque aucun vestige de contraction, et le malade n'en a point conscience. Mais sur les muscles hypothénar, sur les extenseurs, la contractilité est seule-

ment diminuée; si l'on augmente peu à peu la force du courant, il vient un moment où les muscles répondent à Texcitation par des contractions non douteuses.

Ce fait, rapproché de l'âge des paralysies, ne me permet pas d'admettre que la compression soit complète, au moins en ce qui concerne les racines correspondantes aux muscles qui ont conservé un reste de contractilité, et pour celles-là je me trouve contraint de supposer que, par une dérogation dont je ne sais pas d'autre exemple, la compression a été assez forte pour amener la paralysie et l'atrophie, tout en ne Tétant pas assez pour amener lasuppression de la contractilité faradîque. La chose estelle possible? ne l'est-elle pas? en vérité, je ne saurais vous le dire.

Ce qui est certain, c'est que cette singulière conclusion m'a conduit à rechercher si nous ne pouvions pas invoquer une aulre cause que la compression pour l'altération des racines ; or j'en trouve une qui mérite, au moins de vous être signalée à titre d'éventualité. La plus grosse masse de la tumeur cervicale, je vous l'ai dit, est à gauche de la ligne médiane, et les désordres périphériques occupent le membre droit; cela semble paradoxal au premier abord, mais la colonne vertébrale à ce niveau a subi, entre autres déviations, une incurvation latérale à convexité gauche; il est donc rationnel de penser qu'un certain nombre de racines spinales du côté droit ont éprouvé, par suite de ce déplacement, un tiraillement, une élongation qui en ont compromis à des degrés divers, la conductibilité anormale.

J'avoue que cette interprétation me semble plus satisfaisante que la compression incomplète de tout à

rheure. Au surplus entre la compression incomplète et rélongalion des racines, la distance n'est pas bien grande; et cette incertitude est de médiocre importance.

Je crois avoir scrupuleusement rempli mon programme : je vous ai exposé l'histoire de la tumeur vertébrale, l'histoire de la main, et les rapports qui relient l'altération cemcale à l'altération de la main. Mal de Pott cervical à marche rapide avec paralysies atrophiques partielles de l'avant-bras et de la main du côté droit, par élongation ou par compression incomplète des racines spinales correspondantes, voilà en somme le diagnostic complet.

L'arlhropathie vertébrale est slalionnaire et torpide depuis deux mois, au moins; c'est uneguérison, et nous n'avons actuellement aucun motif de douter de sa solidité. — Les conditions du membre supérieur sont restées les mêmes depuis six mois, et il n'y a aucune raison de penser que cette fixité doive être interrompue par une aggravation nouvelle ; nous sommes donc en présence des reliquats d'un processus morbide, qui est complètement éteint.

Devons-nous, par suite, nous maintenir dans une inertie thérapeutique absolue? je ne le pense pas. Il est permis d'espérer qu'un travail de résorption peut encore s' exercer sur les produits inflammatoires déposés dans les tissus mous à l'occasion de l'arthropathie vertébrale ; conséquemment il convient de pratiquer des applications répétées de pointes de feu au niveau et au voisinage de la tumeur, et d'instituer une médication prolongée par

riodure de potassium à la dose quotidienne de deux à quatre grammes.

D'un autre côté, puisque quelques-uns des muscles atteints réagissent encore un peu sous le courant induit, il faut procéder à Télectrisation régulière des muscles paralysés en vue de conserver et d'accroître, s'il se peut, cette activité nutritive persistante.

Par cet ensemble de moyens, je pense que nous pouvons être utile au malade dans toute la mesure du possible.