VINGT-TROISIÈME LEÇON

MAL DE POTT DORSAL ARTHRDPATHIE CERTICALE

(suite)

Suite de l'histoire de la malade affectée de mal de Pott dorsal. — Paraplégie incomplète. — Obligations multiples de Texamen clinique.

Houvemenls volontaires. — Mouvements involontaires provoqués ou réflexes. — Mouvements involontaires non provoqués ou spontanés. — Miction et défécation. — Sensibilité. — Troubles trophiques. — Conclusion.

Comparaison avec un cas de compression plus grave de la moelle par arthropathie cervicale. — Analyse symptomatique parallèle. — Diflé* rences et couclusion.

De Tapparition secondaire de l'atoxie motrice au cours d'une paraplégie en voie de guérison. — Observations.

Des phénomènes qui caractérisent la compression totale de la moelle.

Messieurs,

Pour coinpléler l'histoire de la malade au mal de Polt dorsal dont je vous ai entretenus dans notre dernière réunion, nous devons rechercher rinfluence de la lésion vertébrale sur les membres inférieurs, et par suite sur la moelle.

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d'une pièce, qu'on observe dans les membres affectés de paralysie complète. Ainsi les mouvements volontaires sont conservés, mais ils sont restreints quant à leur amplitude et à leur force. D'un autre côté, il ne sont pas altérés dans leur qualité de coordination; il est vrai que lorsque je place ma main à une certaine distance au-dessus du lit, et que je demande à la malade de l'atteindre avec son pied, elle n'y réussit pas directement, le membre présente dans sa course une ou deux oscillations latérales; mais c'est là simplement l'effet de la diminution de la force motrice, ce n'est pas de l'incoordination, et le but proposé est correctement atteint.

La station debout est possible, mais c'est tout ce qu'on peut en dire; après quelques secondes les jambes vacillent, la malade est prise de terreur, et si on ne la soutenait à ce moment, elle tomberait aussitôt. Telle étant l'instabilité de la station debout, vous comprenez très bien que l'occlusion des yeux produit instantanément ce sentiment de terreur et d'oscillation précurseur de la chute ; mais il n'y a là rien de commun avec les résultats de cette épreuve dans l'incoordination véritable.

La marche est fort compromise et dans son mode et dans sa durée; toutefois la malade marche mieux qu'elle ne se tient debout ; ce fait, d'apparence paradoxale, est de règle chez les paraplégiques qui sont encore capables de faire quelques pas. Cette femme ne fauche pas en marchant, comme cela est si ordinaire en pareille circonstance, c'est à peine si elle élargit un peu la base de sustentation par l'écartement insolite de ses pieds, elle meut ses jambes absolument en ligne droite, mais les

jàCCOUD, — Clin, de la Pitié. — II. ^

370 CLINIQUE DE LA PlTlÊ.

genoux ne se fléchissent pas, les pieds glissent sur le sol dans toute leur longeur, et le pied gauche ne l'abandonne pas du tout. Après quatre ou cinq pas, ou plutôt quatre ou cinq glissements, il faut que la malade s'arrête ou qu'elle soit soutenue ; dans ce cas elle peut prolonger encore quelques moments celte progression défectueuse. Ce mode vraiment spécial de locomotion est la dernière étape avant la suppression totale de la fonction.

Les mouvements involontaires provoqués ou réflexes sont normaux quaot aux réflexes cutanés , mais les réflexes tendineux sont tous exagérés. Il en est de même de l'un des réflexes musculaires; une pression légère sur le milieu du triceps crural provoque un mouvement instantané de trépidation dans toute la masse du muscle ; c'est là une très légère ébauche de trépidation spinale, cependant le phénomène du pied manque totalement.

Il en est de même des mouvements associés; chez bon nombre de paraplégiques, lorsqu'on provoque un mouvement réflexe dans l'un des membres inférieurs, les muscles homologues de l'autre membre qui n'a subi aucune excitation, participent plus ou moins fortement à la contraction ; ces mouvements dits associés témoignent d'une exagération très notable dans l'excitabilité du segment correspondant de la moelle; par suite de cette anomalie, l'excitation centripète parvenue dans la moelle met en jeu non seulement les éléments moteurs du côté qui a été excité, mais aussi les éléments symétriques de l'autre moitié de l'organe, conformément à la seconde des lois formulées par Pflùger, la loi de In symétrie.

Les mouvements involontaires non provoqués ou spontanés^ lorsqu'ils existent, consistent en crampes, en contractures passagères, en tressaillements, en soulèvements des membres paralysés, tous phénomènes nettement perçus par le malade, et qu'il est impuissant à réprimer; au maximum d'intensité, ces mouvements sont caractérisés par l'explosion spontanée de l'épilepsie spinale, c'est-à-dire par des secousses cloniques qui agitent un segment d'un membre, ou bien l'un des membres en totalité, plus rarement les deux membres inférieurs à la fois. Les phénomènes de cet ordre manquent presque totalement chez notre malade ; cependant elle aflirme que souvent ses membres inférieurs sont ramenés soudainement dans la flexion par un mouvement involontaire qui rapproche la jambe de la cuisse; c'est là, à tout le moins, un vestige de ces mouvements spontanés d'apparence, qui sont liés à l'exagération de l'excitabilité spinale.

Notre étude de la motilité dans les membres paralysés est maintenant achevée. Les fonctions de la miction et de la défécation sont normales ; — la sensibilité est intacte dans tous ses modes; — il n'y a pas de troubles trophiques.

Au terme de notre analyse, que devons-nous conclure? e'est que cette femme présente, du fait de son mal de Pott, tous les phénomènes d'une compression incomplète et partielle de la moelle dorsale, au niveau de la septième et de la huitième vertèbre.

La compression est incomplète , car l'abolition des

mouvements volontaires n'est pas absolue, et la paraplégie est elle-même incomplète.

La compression est partielle, car la sensibilité est intacte, ce qui prouve que la compression ne porte que sur le système antéro-latéral, sur le système kinésodique de la moelle.

Une autre particularité démontre encore que la compression est incomplète, c'est le peu d'intensité des mouvements réflexes; car ces mouvements sont d'autant plus exagérés en rapidité, en intensité et en étendue, que la moelle est plus complètement soustraite à l'influence cérébrale.

Nous pouvons affirmer aussi que la compression n'est pas associée à un processus phlegmasique ou irrilatif actuel dans la moelle, et cela, en raison de l'absence de tout phénomène spasmodique, et de l'absence presque totale des mouvements involontaires non provoqués.

En résumé donc, nous avons chez notre malade les accidents complets, mais au degré faible, d'une compression sur le système antéro-latéral de la moelle dorsale ; je vous dirai, si vous me permettez cette expression, que c'est le minimum de la compression de la moelle.

Le tableau symptomatique est bien difi'érent lorsque la compression est plus complète sans pourtant être totale. Je suis en mesure de vous faire apprécier ces diflérences.

Transportez-vous împrès du malade couché au n^ 7 de la salle Jenner, vous trouverez chez lui et la preuve de mon assertion, et un exemple très net d'une compression plus forte de l'axe spinal.

C'est un homme de quarante ans qui est entré dans le service le 24 janvier 1884, il y a donc tout près d'une année. L'histoire de ce malade est fort complexe, je la retrouverai à un autre point de vue, car elle mérite à tous égards de fixer votre attention ; sachez seulement que chez lui la compression porte sur la région cervicale de la moelle, et qu'elle a déterminé, il y a longtemps déjà, une paralysie des quatre membres. Laissant de côté toutes les particularités relatives à la cause de cette compression, aux conditions dans lesquelles elle s'est produite, aux péripéties qu'elle a présentées, nous n'envisagerons aujourd'hui que l'état desmembres inférieurs. frappés de paraplégie depuis plusieurs mois déjà; rapprochée de celle que nous avons faite à propos de la malade de notre salle Laënnec, cette étude ne peut manquer d'avoir pour vous une réelle utilité.

Procédons par une comparaison méthodique de chacun des groupes symptomatiques que nous avons analysés dans l'observation précédente.

Cet homme ne peut plus ni marcher, ni se tenir debout; l'abolition du mouvement volontaire est démontrée par ce seul fait plus complète que chez la femme; pourtant, l'impuissance motrice volontaire n'est pas absolue, car lorsqu'il est couché dans son lit, le malade peut encore ébaucher quelques mouvements; ce n'est bien qu'une ébauche, une tentative aussitôt avortée, car le malade peut à peine élever le pied de 15 à 20 centimètres, et dès que l'extrémité a atteint ce maximum, elle retombe brusquement , d'un seul coup , et comme une

masse inerte. Le résultat de cette épreuve est le même dans les deux membres. Il est donc certain que s'il y a un reste de motilité volontaire dans ces parties, il ne s'agit plus vraiment que d*un vestige, et d'un vestige réduit au minimum.

Avec cette constatation notre enquête sur l'état des mouvements volontaires est terminée: passons à l'examen des mouvements involontaires provoqués ou réflexes.

Les réflexes tendineux sont tous exagérés tant pour la rapidité que pour l'étendue; que la percussion porte sur le tendon rotulien, sur celui du triceps, ou sur le tendon d'Achille, le résultat est absolument le même ; cependant il n*y a pas de trépidation spinale.

Les réflexes cutanés sont également exagérés; cela est prouvé par la rapidité de la réaction motrice, même lorsque l'excitation porte sur d'autres points que la plante du pied; cela est prouvé aussi par la production constante des mouvements associés; l'excitation du tégument de l'un des membres inférieurs ne provoque pas seulement des secousses musculaires dans le membre excité, elle en produit aussi dans les parties symétriques de l'autre membre.

L'excitabilité réflexe est donc notablement accrue, et ce fait, comme l'abolition plus marquée du mouvement volontaire, prouve que chez cet homme la séparation entre la moelle et l'encéphale est bien plus complète que chez la malade de tantôt. Vous savez que lorsque cette séparation est totale, le pouvoir réflexe de l'axe spinal, supposé sain, arrive à son maximum de puissance.

Les mouvements involontaires non provoqués ou spontanés sont presque nuls ; pourtant, il arrive plu-

sieurs fois par jour que les membres inférieurs sont pris d'une rigidité qui les transforme momentanément, selon l'expression du malade, en deux barres raides; une sensation douloureuse nettement appréciée accompagne ce phénomène.

La sensibilité présente une altération qui n'est pas ordinaire dans ces circonstances ; il y a de Thyperesthésie faible, mais positive, dans toute la longueur des membres inférieurs, avec un égal degré d'hj^eralgésie. Ce symptôme n'est pas commun; lorsque dans les cas de ce genre, la sensibilité est altérée, c'est presque toujours dans le sens de l'anesthésie. Il y a néanmoins des cas analogues au nôtre sous ce rapport.

Dans le fait publié par de Jonge en 4881, la compression résultant d'une kyphose au niveau de la sixième vertèbre dorsale, a donné lieu à une paraplégie, à l'exagération de l'excitabilité réflexe, et à de l'hyperesthésie dans les deux membres avec accroissement notable dans la finesse des impressions tactiles : deux pointes d'aiguilles distantes de G millimètres sur la face antérieure de la jambe, et de 5 millimètres sur le dos du pied donnaient toujours lieu à deux sensations parfaitement distinctes (1).

Indépendamment de ces troubles de la motilité et de la sensibilité, notre malade a présenté pendant quinze jours de l'incontinence d'urine et des matières fécales ; ce phénomène n'existe plus depuis longtemps. En même temps que lui, s'était développée une large et profonde

(l) De Jonge, Ueber einen Fall von sogenannter Compressionsmyelitis mit hochgradiger Steigerung des Tastsinns der gelàhmten Unterextremitaten (Deutteh. med. Wochens., 1881.)

eschare de la région sacrée, laquelle, comme vous pouvez le constater aujourd'hui, est en très bonne voie de cicatrisation.

Voilà donc un autre cas de paraplégie par compression de la moelle, dans lequel la compression, tout en étanl encore incomplète, est cependant beaucoup plus marquée que chez la malade de la salle Laënnec; la paraplégie de rhomme diffère de celle de la femme par l'abolition plus complète des mouvements volontaires; — par une exagération plus marquée des réflexes; — par l'existence de quelques mouvements spontanés ; — par une paralysie momentanée des réservoirs; — par la présence de quelques troubles de sensibilité; — par T apparition d'une eschare au sacrum.

Chez l'homme, pas plus que chez la femme, la compression n'est associée à un processus bien vif d'irritation actuelle dans la moelle ; cependant il y en a chez lui quelques indices de plus; ces indices je les trouve dans l'exagération des rétlexes,dans la facilité des mouvemenls associés, et surtout dans les contractions toniques spontanées, qui encore maintenant transforment de temps à autre les membres inférieurs en deux barres rigides. Nous n'avons pas seulement les effets d'une compression simple, nous avons quelques-uns des symptômes d'une myélite par compression, et ce n'est pas ce me semble faire une hypothèse trop hardie que de rapporter le développement de cette myélite secondaire au moment où est apparue, après des mois de paralysie constiuée, la grande eschare du sacrum.

Au surplus, la paraplégie de ce malade a été pendant

longtemps plus totale qu'elle ne Test aujourd'hui ; depuis plusieui-s semaines il est positivement en voie d'amélioration ; jusqu'où ira cet amendement ? observerons-nous dans les membres inférieurs la même guérison que nous avons constatée pour les membres supérieurs ? je n'oserais l'affirmer; mais je vous ferai remarquer que les progrès non interrompus dans la cicatrisation de Tescharc, constituent un élément de pronostic tout à fait

encourageant.

Nous avons vu que chez la femme de la salle Laënnec le système spinal postérieur n'est point intéressé par la compression ; il l'est certainement chez l'homme de la salle Jenner, l'hypereslliésie et l'cschare sacrée le prouvent. 11 est donc possible que la coordination motrice soit altérée à un degré quelconque; mais nous ne pouvons l'apprécier, parce que la motilité volontaire est trop gravement compromise. N'oubliez pas que le phénomène coordination et le symptôme ataxie motrice se rapportent à une qualité particulière du mouvement volontaire; en conséquence, la première condition pour quecette qualité apparaisse, normale ou troublée, c'est que la motilité volontaire soit conservée au moins au degré nécessaire pour une ébauche de locomotion, ou pour des mouvements étendus et soutenus dans le décubitus horizontal. Si l'impuissance motrice est plus accusée, il n'y a plus même la possibilité de rechercher le symptôme ataxie; c'est justement ce qui a lieu chez notre malade.

Aussi dans les cas de ce genre, qui aboutissent à la guérison, n'est-il pas extrêmement rare de voir la phase d'amélioration présenter deux étapes bien distinctes ; la

première est marquée par le rétablissement graduel de la motilité, la seconde par une ataxie motrice plus ou moins prolongée ; le retour du mouvement volontaire a démasqué le trouble de coordination, qui ne pouvait se manifester durant la période d'immobilité.

Il y a peu de temps, en 1883, Kast a publié deux exemples très remarquables d'une pareille succession symptomatique.

Dans le premier, il s'agit d'un homme de vingt-six ans atteint de fracture de la colonne vertébrale. A la suite, myélite de compression de la moelle dorsale, paraplégie motrice complète, troubles de sensibilité peu marqués. Peu à peu la motilité reparait, et la paralysie fait place à une ataxie type des membres inférieurs. Le malade a fini par guérir à peu près complètement.

Le deuxième cas concerne un homme de vingt-deux ans affecté de myélite transverse aiguë ; les principaux symptômes étaient une paralysie motrice totale, une paralysie presque complète de la sensibilité dans les membres inférieurs, rincontincnce de Turine et des selles. A la suite d'un érysipèle et d'une fièvre typhoïde grave, amélioration notable qui alla croissant, si bien qu'au bout d'un an et demi la guérison était complète. Ici encore le retour de la motilité a mis en évidence une ataxie prononcée, sans altération saisissable du sens musculaire. L'auteur fait remarquer que chez ces deux malades, pendant la période alaxique, les réflexes tendineux étaient conservés, et présentaient même une certaine vivacité (i).

(l)Kast, Ueber Bewegungtataxiebti acutenQuerschnittterkrankungen des nûckenmarks {Festschrift iur 56 Xaturfoncher Versamml. su Freiburg, 1883).

Veuillez noter à propos du second de ces malades rinfluence favorable des maladies aiguës intercurrentes, érysipèle et fièvre typhoïde, sur le processus myélitique; ce n'est certainement pas là une coïncidence fortuite, car dans deux cas, Erb a vu une fièvre typhoïde et une scarlatine exercer une influence favorable sur la marche ultérieure de la maladie spinale.

Après l'étude que nous venons de faire je n'ai pas besoin d'insister longuement sur les phénomènes qui sont observés dans les cas de compression vraiment totale de la moelle épinière, dans larégion dorsale, par exemple: abolition complète de tout mouvement volontaire, de toute sensibilité, hyperkinésie réflexe et spontanée au maximum d'intensité, paralysie des réservoirs, et plus tard contractures permanentes, liées à une dégénération secondaire descendante qui paraît au bout de trois à quatre mois.