VINGT-QUATRIÈME LEÇON

SUR i:n cas de rhcmatisime vertébro-mÉiviivgé

Hisloire d'un malade affecté de douleurs cervicales et de douleurs des membres supérieurs. — Diagnostic différentiel avec les névrites multiples. — Du phénomène de l'ancsthésie douloureuse. — Sa valeur séméiologique. — Diagnostic d'une localisation rhumatismale sur les vertèbres cervicales. — Efficacité du salicylate de soude. — Terminaison de cette première attaque.

Évolution de la seconde attaque. — Extension aux membres inférieurs avec arthrites multiples. — Disparition des douleurs sous l'influence du salicylate de soude. — Paralysie consécutive complète des quatre membres. — Abolition des mouvements dans la colonne cervicale. — Période stationnaire d'une durée de plusieurs mois.

Début et progrès de l'amélioration.— État actuel du malade. — Diagnostic pathogénique. — Diagnostic nosologique. — De la localisation vertébrale et vertébro-méningée du rhumatisme articulaire. — Conclusions.

Messieurs,

Lorsque je vous ai parlé dans notre dernière conférence du malade couché au n^ 7 de la salle Jenner, je Tai envisagé exclusivement au point de vue de sa paraplégie ; mais l'histoire de cet homme est aussi complexe qu'intéressante, et sa paralysie, consécutive à une compression

SUR UN CAS D£ RHUMATISME VERTÊRRO-MÉNINGË. 381

de la moelle, est survenue dans des conditions toutes particulières que je veux vous exposer aujourd'hui.

De constitution robuste, d'une santé habituellement bonne, cet homme âgé de quarante ans, et maçon de son état, est entré ici le 24 janvier dernier ; il y a donc bientôt onze mois qu'il est dans notre service.

Lorsqu'il nous est arrivé, il souffrait depuis trois semaines de douleurs, qui s'étaient développées simultanément dans les régions de la nuque, des épaules, et dans les membres supérieurs. La persistance et l'intensité croissante de ces douleurs l'avaient décidé à entrer à l'hôpital.

Ces douleurs étalent en effet d'une violence insolite. Le cou rigide était immobilisé en opisthotonos ; toute tentative de mouvement volontaire, mais surtout la flexion et la rotation, provoquait instantanément une exaspération qui arrachait des cris au patient; les mouvements communiqués n'étaient pas moins pénibles, il était impossible d'insister.

Mais quelle que fût l'intensilé des douleurs cervicales, elle était encore dépassée par les tortures que causaient les douleurs des membres supérieurs ; ce malheureux s'ingéniait en comparaisons pour donner une idée de ses souffrances, il parlait de torsion des os, de broiement des chairs. L'examen démontrait d'ailleurs que ces dou- '

leurs siégeaient dans la continuité, et dans toute la longueur des membres, surtout sur le trajet des nerfs, et qu'elles n'étaient nullement localisées au niveau des jointures. En outre, on constatait sur les membres supérieurs de nombreuses plaques d'anesthésie, et au niveau

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de ces plaques on trouvait le phénomène connu sous h nom d'anesthésie douloureuse.

En cette situation, frappé surtout du caractère des douleurs dans les membres, et ne tenant pas assez compte des douleurs cenicales, M. Brissaud^monchef de clinique d'alors, aujourd'hui mon collèg;ue dans les hôpitaux, me présentait ce malade, le lendemain de son entrée, comme étant atteint de névrites multiples. .

Je reconnais en effet que les douleurs des membres supérieurs, sans rapport avec les jointures, sont réellement localisées suivant le trajet des nerfs, mais en raison du phénomène de Tancsthésie douloureuse, j'attribue aussitôt à ces douleurs une origine plus centrale.

Permettez que je vous rappelle, avant de passer outre, la signification de ce symptôme : dans les points où une exploration méthodique fait constater une anesthésie complète, le malade accuse des douleurs spontanées plus ou moiûs vives, plus ou moins fréquentes. Vu l'abolition de la sensibilité cutanée ces douleurs ne peuvent être que les manifestations excentriques d'un travail morbide portant sur les origines des nerfs correspondants, c'està-dire sur les racines mêmes, ou sur les régions intraspinales où aboutissent ces racines.

Donc en raison de l'anesthésie douloureuse, je considère les douleurs des membres supérieurs comme des phénomènes d'irradiation, et j'apporte une particulière attention dans l'examen des douleurs cervicales postérieures. Notons en passant, et sans attacher à ce fait une importance exagérée, que l'idée de névrite périphérique avait encore contre elle l'absence de toute rougeur, de toute tuméfaction sur le trajet des nerfs superficiels. Je trouve

'e COU contracture en opisthotonos, et immobilisé surtout par (les douleurs, qui semblent tout d'abord occuper avec la même intensité toute la longueur de la colonne cervicale; mais une exploration plus minutieuse me fait découvrir un foyer de douleur maximum au niveau de la cinquième, de la sixième et de la septième vertèbre ; la pression sur les apophyses épineuses de ces trois vertèbres, et surtout sur la cinquième et la sixième, provoque une exaspération douloureuse des plus violentes, et si la pression est un peu plus énergique, cette douleur provoquée s'irradie dans les épaules etdansles membres supérieurs.

Du reste aucun phénomène anormal dans le tronc, ni dans les membres inférieurs.

Prenant alors en considération d'une part l'absence de traumatisme, d'autre part l'absence de toutes les conditions constitutionnelles capables de donner lieu à un mal de Pott, je diagnostique dès ce jour-là une localisation de rhumatisme aigu sur les articulations des vertèbres cervicales, et sur les méninges correspondantes. Ce diagnostic excite une certaine méfiance ; je m'y tiens cependant, et j'annonce que la justesse en sera démontrée par les effets du traitement. Je donne le salicylate de soude à la dose de six grammes pendant plusieurs jours de suite, et, je fais faire une application de ventouses scarifiées sur la région douloureuse du cou.

En môme temps, je regrettais un peu l'absence de température fébrile, qui enlevaità mon diagnostic un élément de confirmation plus immédiate ; mais ce symptôme n'a pas fait longtemps défaut : le soir même il y a i38', le lendemain matin 39% le lendemain soir 39%4; le sur-

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lendemain matin 39%2 et vingt-quatre heures plus tard Tapyrexie est rétablie ; elle devait être définitive.

Quant aux effets du salicylate de soude, ce n'est pas trop dire que de les qualifier de merveilleux; dès le troisième jour, une sédation manifeste délivrait le malade des tortures qu'il endurait depuis plus de trois semaines ; ce premier résultat produit, l'amélioration marcha dès lors avec une certaine lenteur, mais elle ne fut point interrompue, et le 10 février, il n'y avait plus vestige de douleur ni dans le cou, ni dans les épaules, ni dans les membres supérieurs; ceux-ci avaient tous les mouvements parfaitement libres, mais il restait une raideur très marquée du cou, bien que la contracture eût totalement disparu.

Cette guérison se maintient, avec persistance de la raideur du cou, jusque dans les premiers jours de mars ; le malade s'apprêtait alors à nous quitter, lorsqu'il est repris soudainement des mêmes douleurs qu*au moment de son entrée; elle sont tout aussi violentes que la première fois, elles occupent, comme alors, le cou, les épaules et les membres supérieurs. Cette reprise est associée dès le second jour à un phénomène nouveau qui vient confirmer encore mon diagnostic : le coude gauche est le siège d'une douleur des plus vives, il est rouge, il est tuméfié, bref il est atteint d'une arthrite aiguë qui a laissé des traces définitives ; encore aujourd'hui le mouvement d'extension de cette jointure est très limité, il atteint à peine les deux tiers de la course normale.

Le jour suivant, les membres inférieurs sont pris comme les supérieurs, mafs indépendamment des dou-

leurs irradiées dans toute la longueur des membres, il y a deux foyers très douloureux avec rongeur des téguments au niveau de l'articulation tibio- tarsienne et du genou gauche; l'arthrite du genou est pourtant moins vive que celle du cou-de-pied. Je n'ai pas besoin d'insister sur l'importance de ces déterminations articulaires, au point de vue du diagnostic.

En celte situation, le malade avait les quatre membres immobilisés par la douleur, mais lorsqu'il se résignait à subir l'exaspération résultant des mouvements, il était facile de voir que la motilité était tout à fait intacte. — Le cou était plus rigide encore que lors delà première attaque, le même foyer douloureux existait de la cinquième à la septième vertèbre cervicale.

Dès le début de cette seconde atteinte j'ai donné à nouveau le salicylalc de soude, et les résultats ont été aussi satisfaisants que la première fois, en ce qui concerne les douleurs, si bien que vers le 15 ou le 16 mars, le malade en était complètement délivré, et qu'il ne restait pas trace des lésions articulaires, excepté dans le coude gauche, et dans la colonne cervicale ; le cou est totalement immobilisé, heureusement il est fixé dans l'extension à peu près droite.

Mais à peine les douleurs ont-elles disparu que nous sommes obligés de reconnaître que la maladie est entrée dans une nouvelle phase; ce n'est pas seulement le cou qui est immobile, les membres sont frappés d'une impuissance motrice complète, ils sont allongés, flasques et inertes le long du corps ; de l'immobilité par douleur le patient a passé à l'immobilité par paralysie ; la perte de la motilité est absolue, l'anesthésie est également totale.

JACCOUD. — Clin, de la Pitié. — II. 2ô

Quinze jours plus lard, les membres inférieurs sont frappés à leur tour, et en moins d'une semaine ils arrivent au même état de paralysie complète, motrice et sensible, que les membres supérieurs. Ce mode de succession de la paralysie, début par les membres thoraciques, Tenvahissement secondaire des membres abdominaux n'est point rare dans les lésions et dans les compression de la moelle cervicale ; il résulte de ce que les éléments kinésodiques des membres supérieurs et des membres inférieurs n'occupent pas la même situation dans le système antéro-latéral de la moelle: ceux qui sont destinés aux membres thoraciques étant à la fois plus superficiels et plus antérieurs que les autres. Ils peuvent donc être atteints isolément et buccessivement par une lésion qui reste momentanément circonscrite.

Telle était donc au commencement d'avril la situation lamentable de cet homme; fixité rigide de la tête, paralysie totale des quatre membres; heureusement il n'avait aucun trouble de respiration ni de déglutition, et les fonctions végétatives demeuraient intactes.

Dès le début de la phase paralytique j'avais institué une médication par l'iodure de potassium à hautes doses, et de fréquentes applications de pointes de feu étaient appliquées sur la région cervicale postérieure.

A la fin d'avril, c'est-à-dire trois 'semaines environ après le développement complet de la paralysie, le malade présente la défécation involontaire, et la miction par regorgement; ces désordres persistent pendant quinze jours, après quoi ils disparaissent sans retour.

L'état reste le même pendant la plus grande partie du

SDR UN CAS DE RHUMATISME VERTÉBRO-MÉNINGÉ. 387

mois de mai ; à Tiodure potassique et aux pointes de feu , j'ajoute au commencement de ce mois les frictions mercurieiles quotidiennes, non pas en vue de la syphilis dont le malade est absolument indemne, mais parce que ce traitement favorise la résorption des produits inflammatoires; mon expérience me permet de vous donner le fait comme certain.

Dans la dernière semaine du mois, une lueur d'amélioration apparaît; le malade peut imprimer quelques mouvements à ses membres supérieurs, surtout à droite, et quelques jours plus tard le même changement se montre dans les membres inférieurs, où il est également plus marqué du côté droit. Mais cette ébauche d'amélioration dure à peine une huitaine de jours, et dès les premiers jours de juin, le patient retombe anéanti des quatre membres; c'est l'expression même dont il s'est servi, pour nous faire part de cette cruelle déception.

Alors apparaît l'eschare sacrée; dans les premiers jours elle fait d'énormes progrès, et du côté gauche, où elle a débuté, gagne rapidement la ligne médiane, qu'elle épasse pour empiéter sur le côté droit.

De juin en septembre il ne survient aucun changement dans les membres, la paralysie est toujours aussi complète; mais à partir de juillet le cou commence à se dégager, et recouvre graduellement la mobilité satisfaisante que vous pouvez constater aujourd'hui. La rotation de la tête est normale, la flexion est assez étendue, sans permettre cependant le contact du menton avec la région antérieure du cou; les mouvements de latéralité sont possibles mais très limités, le mouvement d'exten-

38S aiNIQUE DE LÀ PITIÉ.

sion est de beaucoup le plus imparfait; cela se comprend aisément, car une exploration attentive que j'ai mainte fois répétée devant vous démontre qu'il n'y a pas trace de mobilité de la cinquième à la septième vertèbre cervicale. Comme cet état est exactement le même aujourd'hui qu'à la fin de septembre, je crains bien qu'il ne soit définitif, et que le malade n'ait rien à gagner de ce côté; tel qu'il est néanmoins, le bénéfice est des plus notables.

En septembre, M. A. Robin, qui me suppléait pendant les vacances, constatant l'état complètement stationnaire de la paralysie des quatre membres, change la médication depuis longtemps instituée, et donne la strychnine. Peu après ce changement, l'amélioration se dessine.

Convient-il de l'attribuer en totalité à l'intervention de la strychnine? je ne le crois certainement pas; je pense que la médication iodo-mercurielle et le temps écoulé ont contribué, plus que cet agent, à la résorption partielle des produits inflammatoires qui compriment la moelle ; je pense que cette résorption était la condition sine qua non d'une amélioration réelle, et que la strychnine intervenant au moment opportun a réveillé l'excitabilité des éléments nerveux compromise par une longue inertie. La justesse de mon interprétation est bien prouvée par ce fait, que la restitution des mouvements du cou a précédé le changement de la médication.

L'amélioration a débuté par les membres supérieurs, ainsi qu'il arrive d'ordinaire dans les paralysies d'origine cervicale, et c'est le membre droit qui a bénéficié le premier du retour de la motilité; un peu plus tard les

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membres inférieurs ont participé à cette heureuse modification, qui a débuté également par le côté droit. Aujourd'hui la molilité est bien restaurée dans les membres thoraciques, mais il y a toujours une différence au profit du membre droit; le malade amène 15 au dynanomètre avec la main droite, il n'amène que 10 avec la main gauche. Les membres abdominaux ont recouvré une molilité partielle, au degré, que je vous ai décrit dans notre dernière réunion, les progrès y sont donc beauconp moins marqués que dans les bras.

L'anesthésie a disparu et a fait place à une hyperéslhésie légère ; l'eschare sacrée marche à grands pas vers une cicatrisation complète, et pour ces raisons j'espère que l'état actuel de cet homme n'est pas encore le dernier mot de l'amélioration.

Du reste il n'y a pas d'atrophie des muscles, la contractililé électrique est partout normale ; le cœur et les poumons sont intacts, l'urine est sans altération.

Telle est. Messieurs, l'histoire de notre malade. Que faut-il en conclure? qu'est-ce que ce fait si complexe dans sa longue évolution?

En ce qui concerne le diagnostic pathogénique, il n'y a place pour aucune incertitude, et je n'hésite pas à le formuler ainsi :

Arthrites cervicales avec méningite concomitante et irritation des racines postérieures ; — première phase, phase douloureuse de la maladie ;

Compression secondaire delà moelle par des exsudais méningés, et myélite de compression dans la région cer-

aOO CLINIQUE DE LÀ PITIÉ.

vicale inférieure ; — seconde phase, phase paralytique de la maladie ;

Diminution de la compression et résolution de la myélite; — troisième phase, phase d'amélioration dans les paralysies, avec immobilité persistante dans les articulations de la cinquième à la septième vertèbre cervicale.

Mais quelle est la nature de ces arthrites qui ont été le point de départ de tous les accidents? quel est le diagnostic nosologique?

Ici encore je ne vois pas de place légitime pour le doute ; je considère les heureux effets du salicylate de soude constatés à deux reprises, je considère les symptômes articulaires de la seconde attaque au cours de laqueUe trois jointures ont été prises, et je conclus qu'il s'est agi au début d'arthrites rhumatismales, d'une localisation d'abord fixe et unique de rhumatisme articulaire sur les articulations cervicales inférieures, en un mot d'un rhumatisme vertébro-méningé. S'il est vrai, comme le malade l'a tant de fois affirmé, que les douleurs des épaules et des membres supérieurs ont apparu en même temps que les douleurs cervicales fixes, il faut admettre que les méninges ont été affectées au même moment que les articulations ; mais même si vous ne voulez pas attacher une valeur absolue à ce renseignement, nous sommes obligés de conclure, d'après ce que nous avons vu, que la participation des méninges a été tout à fait précoce.

Entre les arguments que j'ai invoqués à l'appui de ma conclusion touchant la nature rhumatismale des arthrites cervicales, l'efficacité du saHcylate de soude est de beaucoup le plus puissant, je f iens à vous le dire ; en l'absence

de cet élément de jugement, je n'oserais pas à beaucoup près être aussi affirmatif,malgré l'apparition des arthrites de la jambe et du coude lors de la deuxième attaque; en effet, ces arthrites pourraient être considérées, comme des arthopalhies d'origine myélitique, d'autant mieux qu'elles ont siégé toutes les trois du même côté. C'est là une cause d'erreur que vous ne devez pas oublier.

Mais, dans l'espèce, et en raison, je le répète, de l'action rapide et complète de la médication salicylée déjà dans la première attaque, alors que les arthrites vertébrales étaient seules en cause, je maintiens sans hésiter mon interprétation.

Le caractère exceptionnel du fait que nous venons d'étudier est dans l'unité de la localisation rhumatismale au début, et non pas dans le fait de cette localisation ; en effet, au cours du rhumatisme polyarticulaire,il n'est pas très rare d'observer des signes positifs de localisation sur les vertèbres lombaires ou dorsales, et surtout sur les cervicales; nous en avons eu un bel exemple riiiver dernier, et chez ce malade les manifestations vertébrales ont guéri sans laisser de traces, en même temps que l'attaque rhumatismale elle-même. Mais, je le répète, il est tout à fait exceptionnel de voir le rhumatisme porter sur les vertèbres cervicales à l'exclusion de toute autre jointure, et cela pendant une attaque de plus de quatre semaines de durée. Si notre homme avait eu l'habitude de porter de lourds fardeaux sur sa tête, on aurait pu trouver dans cette fatigue répétée de la colonne cervicale, une raison plausible de cette singulière localisation ; aussi n*ai-je point manqué

de m'enquérir du fait, et cela avec d'autant plus de soin qu'il s'agit d'un maçon, mais les réponses obtenues ont toujours été négatives, et j'ai dû renoncer à cette explication.

Une autre particularité non moins insolite de notre cas actuel est la participation simultanée des méninges au processus morbide; les douleurs cervicales articulaires et les douleurs irradiées imputables aux racines nerveuses ont apparu en même temps. Je disque c'est là un fait complètement insolite parce que je n'ai pu en trouver un autre exemple; je puis bien, me bornant aux observations récentes, vous signaler quelques cas de rhumatisme vertébral, mais dans aucun d'eux je ne vois la moindre trace d'une localisation co7itemporaine sur les méninges.

Le fait de Bergeaud concerne un individu tué par la maladie de Bright, après avoir présenté un mal de Pott d'origine rhumatismale; il n'est point question de méningite ijiitiale. — Même remarque pour le cas de Moore relatif à des arthrites rhumatismales dorsales et lombaires. — Même conclusion enfin pour les trois cas de Bradford, dans lesquels les accidents vertébraux ont été jusqu'à l'ankylose. — Quant au fait d'Epting, la lacune est inverse; l'auteur rapporte les accidents observés chez son malade, au cours d'un rhumatisme articulaire de longue durée, à une méningite spinale, et il n'est point fait mention d'arthrites vertébrales (1).

(i) Bergeaud, Observation d*un cas de maladie de Bright, suite et complication d*un mal vertébral de Polt d'origine rhumatismale; mort (Union méd., 1883).

Moorc, Dorsal and lumbar vertebrœ shoumg rheumatic arthritis {TheLancety 1883).

Vous le voyez, l'arthrite vertébrale d'origine rhumatismale, allant jusqu'au mal de Pott et à l'ankylose, est plusieurs fois signalée, mais il n'y a aucun indice de méningite simultanée.

J'appelle votre attention sur l'intérêt tout spécial des observations de Bradford; dans deux de ses cas, le rhumatisme vertébral qui a abouti à l'ankylose était d'origine blennorrhagique. C'est là une éventualité des plus rares, mais il importe de la connaître.

Au terme de ce long exposé, je crois utile de vous présenter sous forme de conclusions les renseignements multiples qui se dégagent du fait que nous venons d'étudier.

Le rhumatisme articulaire peut frapper les articulations des vertèbres, particulièrement dans la régionc ervicale.

Cette localisation doit toujours être soigneusement recherchée, en raison de la gravité possible de ses suites.

Cette localisation peut être la première manifestation delà maladie; si un peu plus tard elle est accompagnée d'autres déterminations articulaires présentant les caractères des arthrites rhumatismales, l'interprétation nosologique est nette et précise.

Si au contraire, la localisation vertébrale reste isolée, la nature rhumatismale en est plus douteuse, surtout si le malade en est à sa première attaque ; il n'y a guère

Bradford, Ankylosia of the spine ; three cates following rheumatitm iwo beeing of gonorrh^al origin {Ann. of Anat. and Surg., 1883).

Kpting, Acuter GeAenkrheumatismus complicir mit Meningiiii spi^ nalis iWûrttemb. med, Correip, Blatt., 1881).

alors que le résultat du traitement par le salicylate de soude qui peut trancher la question. Le jugement peut être plus immédiat s'il s'agit d'un malade déjà constitué rhumatisant par des attaques antérieures, et si l'on constate l'absence de toute cause traumatique ou constitutionnelle d'arthrite vertébrale.

D'après les quelques faits que j'ai pu réunir, cette localisation vertébrale du rhumatisme n'a pas de tendance à intéresser secondairement les méninges; — mais le cas de notre malade prouve en revanche que la double détermination sur les articulations vertébrales et sur les méninges peut être simultanée.

L'arthrite vertébrale jusqu'à Tankylose consécutive peut être observée dans le rhumatisme blennorrhagique.

Dans le rhumatisme vertébral les effets analgésiques du salicylate de soude sont aussi rapides et aussi complets que dans les formes communes de la maladie; mais malgré cette efficacité, le médicament n'a rien pu pour prévenirles exsudais méningés qui ont réduit cet homme à l'état d'infirmité que vous savez. C'est là une nouvelle preuve de la proposition que j'ai longuement développée dans une de mes leçons de l'année dernière : toutpuissant pour dissiper les douleurs articulaires de nature rhumatismale, le salicylate de soude ne peut rien sur les déterminations viscérales de la maladie, que ces déterminations soient bornées aux séreuses des viscères, ou étendues aux viscères eux-mêmes; il est incapable de les prévenir, incapable de les atténuer si elles sont déjà réalisées; bref les manifestations viscérales du rhumatisme articulaire ne sont point justiciables de la médication salicylique.

Dans les cas semblables ou analogues au nôtre, il faut agir localement sur les régions vertébrales atteintes au moyen des ventouses scarifiées, des vésicatoires, des pointes de feu, et dès que le salicylate de soude a produit l'apaisement des douleurs, il convient de recourir aux mercuriaux intus et extra, puis à Tiodure de potassium.

En terminant, je dois vous mettre en garde contre une confusion terminologique : le rhumatisme vertébroméningé que nous venons d'étudier n'est point celui qui est désigné sous le nom de rhumatisme spinal; cette dénomination est appliquée aux localisations du rhumatisme sur les méninges ou sur la moelle, en dehors de toute participation des jointures vertébrales. Ce rhumatisme spinal, qui serait mieux nommé méningé, est certainement plus fréquent que le vertébral, à en juger du moins par les nombreuses observations publiées sous ce chef; mais certainement aussi, il est d'une interpré tation plus équivoque que la forme vertébro-méningée dont je viens de vous entretenir.

Plusieurs mois après cette leçon, ce malade a succombé à la tuberculose pulmonaire, sans avoir présenté de changement notable ni dans son arthopathie cervicale, ni dans sa paralysie.

Le développement de cette maladie terminale pouvait inspirer des doutes sur la nature de l'affection des vertèbres cervicales; l'autopsie les a dissipés en montrant sur les surfaces articulaires des vertèbres supérieures

des lésions tout à fait différentes de celles qui caractérisent la tuberculose osseuse de date ancienne.

J'extrais textuellement du protocole rédigé par M. de Brun la description de ces lésions.

Les surfaces arliculaires de la colonne cervicale sont diversement altérées.

La surface cartilagineuse des condyles occipitaux présente des plaques d'un rouge vif à bords irréguliers, tranchant nettement sur la coloration blanche des parties voisines; sur toute leur étendue, ces cartilages sont atteints d'un léger degré d'altération velvétique.

Les surfaces articulaires correspondantes de Vallas présentent la même lésion, et sont bordées d'une zone rouge, alors que la partie centrale est blanche. — Les surfaces inférieures des masses latérales de l'atlas sont d'un rouge vif dans toute leur étendue, elles sont atteintes d'une altération velvétique des plus prononcées.

Les surfaces correspondantes de l'avis sont également d'une teinte rouge vif; de plus, celle de gauche présente une érosion ayant les dimensions d'une lentille, au niveau de laquelle le cartilage a disparu ; à ce niveau, l'os dénudé est irrégulier et rugueux. Les surfaces articulaires inférieures de celte même vertèbre sont beaucoup moins atteintes, elles ont presque conservé leur coloration normale.

Les autres vertèbres cervicales offrent, sur leurs surfaces articulaires, une rougeur annulaire périphérique, qui va diminuant à mesure qu'on se rapproche des vertèbres inférieures. La septième cervicale est à peu près intacte.

Les corps vertébraux présentent sur les surfaces arti-

SUR UN CAS DE RHUMÀTISiME YERTÉBRO-MÉNINGÊ. 397

culaires une rougeur anormale qui est toutefois moins prononcée.

Les ligaments des arliculations cervicales sont absolument sains; le tissu cellulaire du voisinage n'est ni épaissi, ni induré.

Les synoviales sont intactes; il n'y a ni rougeur, ni épanchement, ni fongosités.

L'étude histologique a démontré l'absence de tout élément tuberculeux ; il n'y a là que les lésions de surface de l'arthrite simple, cl pour les raisons développées dans le cours de la leçon, cette arthrite doit être considérée comme rhumatismale.

L'autopsie est malheureusement stérile en ce qui concerne la moelle; un accident de préparation en a empêché l'examen après durcissement. Ce qui est certain c'esi que les méninges cervicales étaient saines, il n'y avait pas trace de pachyméningite; la moelle paraissait également saine à l'œil nu ; en conséquence les accidents de paralysie n'ont pas été uniquement l'effet d'une compression, ils ont été entretenus par une myélite secondaire développée sous l'influence des inflammations articulaires. L'ordre chronologique des symptômes ne permet absolument pas de penser que la moelle a été prise en même temps que les articulations vertébrales. On s'en convaincra facilement si l'on se reporte à l'exposé clinique du malade.